PERSPECTIVĂ MANAGERIALĂ

Resursele umane şi competenţele

 Human resources and competencies

Marius  Mărginean

First published: 26 mai 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/MED.123.3.2018.1736

Abstract

One of the most important values of a medical practice is the human resource. Therefore, medical offices, smaller or larger, need to have some knowledge about human resource management. We also need to know and observe the development of medical education system because it prepares the professionals with whom we will inherently collaborate. The interest in what happens in medical education should not disappear once we have completed our vocational training. We need to be involved in developing regulations for the acquisition of new skills and the way they can be practiced safely.

Keywords
human resource management, health education for professionals, competence-based education, medical skills, the limit of competence

Rezumat

Una dintre cele mai importante valori ale unui cabinet me­di­cal este resursa umană. De aceea, cabinetele medicale, mai mici sau mai mari, trebuie să aibă câteva noţiuni le­ga­te de managementul resurselor umane. De asemenea, tre­bu­ie să cunoaştem şi să urmărim sistemul educaţional, de­oa­rece el pregăteşte profesioniştii cu care, în mod inerent, vom colabora cu toţii. Interesul faţă de ceea ce se întâmplă în educaţia me­di­cală nu trebuie să dispară odată ce am ter­mi­nat pregătirea vo­ca­ţio­nală. Trebuie să ne implicăm în dez­vol­tarea unui sistem care să reglementeze dobândirea de noi competenţe şi moda­li­tatea în care ele pot fi practicate în si­gu­ranţă.

Una dintre sarcinile managementului unui cabinet este cea legată de managementul resurselor umane. Desigur, în funcţie de mărimea unităţii sanitare, cu mai mulţi angajaţi şi cu specialităţi sau chiar profesii diferite, sarcinile sunt mai mari. Oricum, fiecare antreprenor ar trebui să aibă câteva noţiuni legate de managementul resurselor umane (MRU).

Managementul resurselor umane este acea activitate organizaţională care permite folosirea cea mai eficientă a oamenilor (angajaţilor) pentru a atinge scopurile organizaţionale, de grup şi individuale.

Obiectivele managementului de resurse umane sunt, în general, legate de utilizarea cât mai eficientă a resurselor umane, asigurarea unui mediu colaborativ între toţi membrii instituţiei, precum şi dezvoltarea profesională a fiecărui angajat. Astfel, se descriu 5 mari funcţii ale managementului de resurse umane:

  1. Planificarea

  2. Achiziţia de personal – ocuparea posturilor

  3. Dezvoltarea profesională

  4. Reţinerea şi motivarea personalului instituţiei

  5. Administrarea personalului.

Prin planificarea resurselor umane se încearcă în permanenţă găsirea unor soluţii care să permită asigurarea continuă cu resurse umane a unităţii medicale, în funcţie de nevoi şi de obiectivele propuse. Ocuparea posturilor este o funcţie importantă, prin care se face recrutarea şi selectarea candidaţilor pentru posturile libere. Sunt selectaţi candidaţii cu cele mai bune calificări, conform fişei postului respectiv. Dezvoltarea profesională începe imediat după angajare, cu o primă orientare şi formare a noului angajat pentru o cât mai rapidă adaptare la cultura organizaţională, regulamente, program de lucru etc. De asemenea, ar trebui să existe un proces de dezvoltare profesională continuă, prin care profesioniştii să-şi menţină cunoştinţele şi abilităţile la zi sau să achiziţioneze altele noi. Funcţia de menţinere şi motivare a personalului începe cu evaluarea performanţelor şi continuă cu motivarea şi recompensarea. Evident, fiecare organizaţie încearcă să menţină angajaţii şi colaboratorii valoroşi. În fine, managementul resurselor umane are şi o funcţie pur administrativă, de păstrare a documentelor privind personalul, de verificare a autorizaţiilor de liberă practică, de menţinere şi aducere la zi a contractelor de muncă, înregistrarea schimbărilor pe parcursul activităţii profesionale, conform legislaţiei în vigoare.

În urmă cu vreo două decenii se utiliza termenul de „serviciu personal”, care se ocupa de evidenţa lucrătorilor, fiecare având locul şi rolul său bine determinat. Trecerea la managementul resurselor umane subliniază schimbarea de concept. Angajaţii nu mai sunt priviţi ca un capital fix sau mobil, ci sunt o plusvaloare pentru organizaţie, dacă li se oferă condiţiile necesare. Managementul resurselor umane îi învaţă pe manageri cum să stimuleze angajaţii să „producă” mai mult, prin oferirea unui mediu organizaţional în care aceştia să-şi poată atinge maximul de potenţial.

Desigur, ajungem la întrebarea: „Care sunt elementele resursei umane importante pentru activitatea profesională desfăşurată?”. Este destul de greu să găsim un răspuns simplu la această întrebare, care devine complexă prin faptul că într-o instituţie avem diverse specializări. În principiu, se pare că există două elemente general valabile pentru resursele umane: competenţa şi performanţa(1).

COMPETENŢĂ = CUNOŞTINŢE + APTITUDINI + ABILITĂŢI PRACTICE

Prin cunoştinţe înţelegem informaţiile teoretice adunate în urma unui proces educaţional pe care fiecare individ îl parcurge. Desigur, la nivelul unui profesionist, ne referim la pregătirea într-un anumit domeniu. Dar, în activitatea de la locul de muncă, cabinet medical sau altă instituţie, sunt necesare şi cunoştinţe cu caracter general, obţinute, poate, la nivelul învăţământului nespecializat, poate chiar preuniversitar.

Aptitudinile sunt calităţi native ale individului. Ele nu pot fi, în principiu, create, învăţate. Ele pot fi, eventual, activate sau dezvoltate. Probabil, unele ţin şi de personalitatea individului şi îi poate ajuta mai ales în comunicare, atribut extrem de important în sectorul medical, în toate domeniile care implică o comunicare cu pacientul.

Abilităţile sau deprinderile rezultă din punerea în practică a cunoştinţelor teoretice şi, uneori, facilitate de existenţa unor aptitudini. În domeniul medical se vorbeşte mai mult despre experienţa profesională, în general sau în specialitate, scoţându-se în evidenţă întotdeauna partea de cunoaştere teoretică (diplomele dobândite). De obicei, se face o corelaţie directă între vechimea în muncă şi creşterea veniturilor sau a salariului.

Însă nu este suficientă doar competenţa pentru a avea rezultate profesionale foarte bune, ci mai este nevoie de ceva, şi anume de ATITUDINE! Ca atare, putem discuta despre următoarea formulă(1):

PERFORMANŢĂ = COMPETENŢĂ + ATITUDINE

Dacă din punctul de vedere al managementului resurselor umane putem acţiona destul de mult pe partea de competenţă prin diverse programe de formare, atitudinea este un atribut personal al angajatului.

Atitudinea, din punct de vedere profesional, reprezintă intenţia unui angajat de a munci, de a se face cât mai util la locul de muncă, de a încerca să-şi pună în valoare întreaga competenţă profesională. Atitudinea este influenţată de caracteristicile personale, cum ar fi conştiinciozitatea, dorinţa de a da ceva în schimb pentru recompensele primite de la organizaţie, dar şi de elemente externe care ţin de angajator, de superiori, de relaţiile cu colegii, accesul la resurse şi autoritate conform specificului muncii sale, sau cultura organizaţională.

PERFORMANŢĂ = CUNOŞTINŢE + APTITUDINI + ABILITĂŢI + ATITUDINE

Deci, pentru a ajunge la performanţă, trebuie să avem în vedere cele patru caracteristici. Cum am mai menţionat, aptitudinile nu prea pot fi influenţate, ele fiind înnăscute. Evident, putem să încercăm să descoperim noi „talente” ale angajaţilor, care pot fi utile organizaţiei. Rezultă de aici că este foarte important ca un manager, sau cel puţin responsabilul cu resursele umane, să cunoască foarte bine angajaţii.

La atitudine, fiecare poate lucra, prin cursuri de dezvoltare personală, unde se pune accentul pe adoptarea unei „atitudini pozitive”, ca mod de abordare a problemelor. Studiile par a demonstra că optimiştii au o atitudine care le permite abordarea dificultăţilor cu mai mare încredere şi siguranţă de sine, cu dorinţa de a merge înainte. Se consideră că atitudinea pozitivă este esenţială atât pentru succesul de moment, dar şi pentru clădirea unor relaţii solide cu membrii unei echipe de succes în proiectele viitoare. Optimismul se poate învăţa, mai ales dacă găseşti un formator cu experienţă. Richard Bundler a pus bazele unei noi metode de dezvoltare personală, numită NLP – programare neurolingvistică. NLP este o metodă care se bazează pe un anumit set de tehnici care te învaţă să-ţi stimulezi capacitatea de stăpânire a propriilor stări asupra propriului creier(2). Desigur, NLP este doar una dintre metodele de a cultiva această atitudine specifică. Conceptul american PMA – Positive Mental Attitude – vine să confirme importanţa atitudinii pozitive în dezvoltarea performanţei individuale.

Dar cel mai mult trebuie investit în partea de cu­noş­tin­ţe şi abilităţi, mai ales cele profesionale. Şi aici putem avea discuţii pe mai multe planuri.

Formarea profesională

Toţi profesioniştii din domeniul sănătăţii trebuie educaţi pentru a oferi îngrijiri centrate pe pacienţi ca membri ai unei echipe interdisciplinare, punând accentul pe practicile bazate pe dovezi, pe abordările de îmbunătăţire a calităţii şi pe informatică.
 

Figura 1. Suprapunerea celor cinci competenţe de bază ale profesioniştilor din sănătate(3)
Figura 1. Suprapunerea celor cinci competenţe de bază ale profesioniştilor din sănătate(3)

Cele cinci competenţe de bază ale lucrătorilor din sănătate(3) se regăsesc în figura 1.

  • Oferă îngrijiri centrate pe pacient – ceea ce implică identificarea, respectarea şi îngrijirea valorilor, preferinţelor şi nevoilor pacienţilor cu care intră în contact; alină durerea şi suferinţa pacienţilor şi coordonează îngrijirile continue; au capacitatea de a asculta, dar şi de a comunica şi transmite toate informaţiile relevante pentru pacient, participând astfel la un proces de educare a pacienţilor; au capacitatea de a gestiona informaţiile pacientului şi de a lua deciziile adecvate, împreună cu acesta; coordonează în mod continuu prevenirea bolilor, promovarea unui stil de viaţă sănătos.

  • Pot lucra în echipe interdisciplinare – personalul medical trebuie să aibă capacitatea de a coopera, colabora şi comunica, integrându-se în echipe multidisciplinare pentru a se asigura că îngrijirea este continuă şi fiabilă.

  • Trebuie să-şi bazeze activitatea pe dovezi – trebuie să integreze rezultatele celor mai bune cercetări cu experienţa clinică şi cu valorile pacientului, pentru o îngrijire optimă. Trebuie să participe în permanenţă la activităţi de învăţare şi cercetare.

  • Trebuie să se preocupe de îmbunătăţirea calită­ţii: trebuie să identifice erorile şi pericolele care apar în procesul de îngrijire, să înţeleagă şi să pună în aplicare principiile fundamentale legate de siguranţa pacientului; să înţeleagă continuu şi să măsoare calitatea serviciilor de îngrijire şi rezultatele în raport cu nevoile pacientului şi ale comunităţii.

  • Trebuie să utilizeze sistemele informatice – personalul medical trebuie să fie capabil să comunice, să gestioneze informaţiile, să poată diminua apariţia unor erori, folosind puterea tehnologiei informatice.

Aceste cinci competenţe de bază sunt deziderate relativ noi, pe care viitorii profesionişti în domeniul medical ar trebui să le deprindă încă din timpul studenţiei. Ele au fost enunţate în 2003, deci discutăm de o perioadă destul de lungă în care ar fi fost cazul să fie deja introduse în mod explicit în toate universităţile. Medicina bazată pe dovezi este greu acceptată şi inclusă în programele educaţionale. Evaluarea critică a literaturii medicale ar trebui să fie o abilitate a oricărui student şi medic, nu este predată aproape niciunde. Ghidurile de practică sunt dezavuate de lideri de opinie importanţi ai comunităţii medicale. Noţiunile de bază legate de calitate, de îmbunătăţirea calităţii, ca să nu mai vorbim de managementul calităţii sau de acreditare, sunt necunoscute total, iar medicii se simt ameninţaţi doar la pronunţarea acestor termeni. Deşi personalul medical aparent utilizează diverse aplicaţii pe computer sau dispozitive mobile,  deşi comunică prin Facebook sau e-mail, accesul la informaţii medicale de calitate este încă greoi. Personalul medical a deprins utilizarea programelor de cabinet, chiar dacă circa 40% din cabinete, mai ales cele cu principii „solide”, folosesc încă programul gratuit pentru SIUI, total neadecvat pentru managementul in­for­maţiei la nivelul unui cabinet medical. Deşi utilizarea semnăturii digitale extinse este obligatorie de mai mulţi ani şi utilizată de toţi medicii, semnarea electronică a unui document este o sarcină mult prea dificilă. Cât despre îngrijirile centrate pe pacient, ele sunt încă studiate de grupul de lucru pentru modele inovative de practică în medicina familiei, aşa că mai este de aşteptat până vor ajunge la cunoştinţa tuturor medicilor. Toate acestea ar fi trebuit să fie asimilate cel puţin de către ultimele cinci generaţii de absolvenţi de Medicină, dar şi ceilalţi medici ar fi trebuit să se pună la punct cu ele.

Aceste cinci competenţe de bază ar trebui să fie învăţate în primii ani de pregătire medicală şi apoi exersate în permanenţă. Peste ele vin apoi celelalte multe cunoştinţe medicale şi proceduri, metode etc., care constituie partea clinică. Dar medicina, în general, şi medicina familiei, în special, nu înseamnă doar partea curativă. Pacienţii au nevoie de îngrijiri, de comunicare, de empatie, astfel încât personalul medical trebuie să fie pregătit în aceste direcţii.

Într-un sistem de sănătate normal, personalul medical cu o pregătire de bază care să includă cele cinci competenţe de mai sus, plus o pregătire medicală corespunzătoare, ar putea fi performant şi ar putea îndeplini cele 10 reguli de performanţă (tabelul 1).
 

Tabelul 1. Zece reguli de performanţă într-un sistem de sănătate(4) (adaptat după Institutul  de Medicină, 2001)
Tabelul 1. Zece reguli de performanţă într-un sistem de sănătate(4) (adaptat după Institutul de Medicină, 2001)

Modelul de educaţie bazat pe durată

Formarea profesională a medicilor se face în cadrul celor 6 ani de facultate şi ulterior prin programul de Rezidenţiat, care durează 4 ani pentru specialiştii de Medicină de Familie, conform curriculumului aprobat în 2016.

Într-un articol foarte interesant, publicat în 2010, B.D. Hodges(5), profesor la Facultatea de Medicină de la Universitatea din Toronto, prezintă cele două modele de dezvoltare a competenţelor care sunt utilizate astăzi în învăţământul universitar: un model tradiţional, construit în jurul noţiunii de timp, şi modelul bazat pe rezultate. La primul model, accentul se pune pe admiterea în procesul educaţional şi pe designul curriculumului. La al doilea, accentul se pune pe capacităţile funcţionale ale absolventului, rezidentului sau practicianului.

Hodges foloseşte ca metaforă „modelul infuziei de ceai”(5). Studentul este „scufundat” într-un program de formare pe durata unei perioade fixe, până devine un „practician competent”. În contrast, metoda de educaţie bazată pe rezultate permite ca fiecare student să evolueze în propriul ritm până deprinde toate sau majoritatea competenţelor studiate(6).

Pregătirea universitară medicală a fost încă de la început împărţită în două perioade distincte: una în cadrul universităţii, urmată de o perioadă fixă de practică medicală, de obicei pe baza unor parteneriate cu unităţi medicale din afara universităţilor. Durata acelor perioade de formare a variat uşor de-a lungul timpului, în Europa fiind în general de 4+2 ani, cu mici variaţii locale. Interesant este că această structură bazată pe durată a suferit doar mici modificări în ultimii 100 de ani.

Învăţământul postuniversitar este, de asemenea, bazat pe parcurgerea unui program de formare cu o durată fixă, de la doi la şase ani, în funcţie de specialitate, cu parcurgerea unor stagii cu durate fixe, în unităţi medicale (în România, în prezent, durata rezidenţiatului a crescut, fiind între 4 şi 6 ani).

Rezultă din cele prezentate mai sus că încă trăim cu con­vin­gerea că un interval de timp fix este suficient pentru dez­voltarea competenţei globale. Conform metaforei cu in­fuzia de ceai, punem studentul (ceaiul) în şcoala medica­lă (apa caldă) pentru o perioadă fixă de timp şi rezultă clinicianul competent, precum un ceai bun! Dar, dacă ne gândim mai în detaliu, putem vedea că perioadele de stagiu la diverse specialităţi sunt mai lungi sau mai scurte, în funcţie de manevrele politice, de negocierile cu fiecare specialitate şi, până la urmă, de raportul de forţe existente. De altfel, se poate vedea şi la nivelul catedrelor din universităţi, unde întâlnim Medicală I, II, III, IV, Chirurgie I, II, III, dar niciodată nu veţi găsi Medicină de Familie I, II, III! Dacă există la nivelul universităţii o disciplină de Medicină de Familie, ne putem declara mulţumiţi! Acest lucru se întâmplă în condiţiile în care, în sistemul de sănătate, în Medicina de Familie lucrează cei mai mulţi medici!

Dacă ne întoarcem la evoluţia învăţământului medical, putem observa că singurele modificări mai importante au fost legate de curriculum şi, eventual, de accesul studenţilor din anii mai mici la stagii scurte în clinici.

Pentru specialitatea Medicină de Familie, o problemă spinoasă legată de modul tradiţional de învăţământ este cea a expunerii studenţilor preponderent la mediul spitalicesc, ceea ce sădeşte în mentalul acestora dorinţa de a avea o carieră în spital, cu tot ce implică acest mod de viaţă.

În ultimele decenii, modificări repetate au fost legate de modul de admitere în facultate şi de conţinutul curri­cu­lumului. Dacă ne întoarcem la metafora lui Hodge, ambele ar fi legate de modul de preparare a ceaiului. Admiterea este precum schimbarea frunzelor de ceai. Există discuţii despre cum trebuie să se facă admiterea în facultate. Pe de o parte, există ţări precum Franţa unde se face un triaj serios după primul an de studiu premedical şi doar 17% continuă facultatea, dar nu mai există alt examen final de absolvire sau licenţă. Sau ţări unde se dau examene atât la intrare, cât şi la absolvire, urmate de alte examene de intrare în rezidenţiat şi de absolvire a rezidenţiatului, ca la noi.

O altă credinţă populară spune că schimbarea curriculară este importantă, precum la ceai este importantă temperatura apei. Se zice că ceaiul îşi eliberează aroma doar când îl introduci în apă fierbinte. Pentru mulţi, modul în care se petrec lucrurile în procesul educaţional este determinant.

Studenţii sunt motivaţi, dornici de a asimila, astfel încât accentul important trebuie pus pe conţinut şi pe procesele care se desfăşoară în interiorul şcolilor medicale. Se menţionează chiar existenţa unor curriculumuri ascunse şi informale(7), precum şi a diferitelor activităţi de socializare în diverse universităţi. Astfel, se definesc trei tipuri de curriculumuri:

  1. Curriculumul declarat, oficial şi aprobat (de exemplu, curriculum „Aceasta este ceea ce facem”).

  2. O formă nespecificată, predominant ad-hoc, bazată pe relaţiile interpersonale de predare şi învăţare care iau naştere între cadrele didactice şi studenţi (curriculum informal).

  3. Un set de influenţe care funcţionează la nivelul structurii şi culturii organizaţionale (curriculum ascuns).

Putem interpreta că aceste forme particulare, informale şi ascunse fac diferenţa între diferitele universităţi medicale. Pe de altă parte, putem să ne întrebăm dacă nivelul de pregătire şi rezultatele finale vor fi egale la nivelul absolvenţilor diferitelor universităţi. Iar dacă încercăm să ne gândim la experienţele româneşti, am putea să ne explicăm de ce, în ciuda faptului că avem un curriculum destul de bun, totuşi pregătirea studenţilor şi mai ales a rezidenţilor variază destul de mult.

Învăţarea bazată pe rezultate

Al doilea mare model de educaţie la nivel academic este cel dezvoltat prin anii ’90 − învăţarea bazată pe competenţe. Discuţiile au pornit după publicarea Piramidei lui Miller(8), unde performanţa şi acţiunea erau mai presus de cunoştinţe (figura 2). De altfel, Miller afirmă în articolul său că „nu este nimic mai inutil decât un om doar informat”, în sensul că, dacă nu ştie cum să folosească şi să pună în practică informaţia, acesta este de fapt un „savant idiot”(8). Absolvenţii trebuie să ştie, printre altele, cum să adune informaţiile din diverse surse, din anamneză, din rezultatele unor investigaţii şi analize, să le analizeze şi să le interpreteze şi, în final, să genereze un diagnostic corect, urmat de un plan terapeutic. Miller susţine că, deşi metodele de evaluare a cunoştinţelor au evoluat mult, examenele academice care verifică doar cunoştinţele teoretice nu pot dovedi ceea ce studenţii vor face atunci când se vor confrunta cu problemele unui pacient real, adică atunci când vor trebui să demonstreze nu numai că ştiu şi că ştiu cum se face, dar şi că pot face cu adevărat acele lucruri. Miller susţine că evaluarea performanţei elevului nu este prea bine făcută, deşi cadrele didactice susţin cu tărie că fac asemenea judecăţi de valoare în timpul activităţii elevilor la patul pacientului sau în cabinetele medicale.
 

Figura 2. Cadrul evaluării clinice − Piramida lui Miller
Figura 2. Cadrul evaluării clinice − Piramida lui Miller

Identificarea competenţelor generale reprezintă o provocare a proceselor educaţionale, deoarece este extrem de important să definim ceea ce ar trebui să ştie şi să poată face cadrele medicale. Una dintre lucrările importante privind definirea competenţelor, Health Professions Education: A Bridge to Quality – publicată în 2001, prezintă ca esenţiale pentru toţi clinicienii cinci competenţe de bază care ar trebui incluse în orice curriculum educaţional(2).

Identificarea competenţelor este primul dintre paşii pe care ar trebui să-i facem pentru a ne asigura de faptul că studenţii sunt pregătiţi să furnizeze servicii medicale de calitate. Odată ce am stabilit competenţele, cunoştinţele, abilităţile şi atitudinile care stau la baza fiecărei competenţe, ele  trebuie să fie incluse în curri­cu­lumurile de pregătire, împreună cu toate detaliile legate de procesul educaţional. În final, modalităţile de evaluare trebuie să corespundă fiecărei competenţe pen­tru a evalua rezultatele, cu dovezi că obiectivele au fost realizate(9,10). Această detaliere a ceea ce ar trebui să poa­tă face studenţii şi a educaţiei bazate pe rezultate este ade­sea menţionată ca o educaţie bazată pe competenţe.

Epstein şi Hundert(11) au încercat să motiveze de ce rezultatele evaluării sunt importante pentru cursanţi, instituţii academice şi public:

  • Pentru elev – stimulează învăţarea, inspiră încrederea şi sporeşte capacitatea de automonitorizare.

  • Pentru curriculum – certifică realizarea obiectivelor curriculare şi creşte coerenţa.

  • Pentru instituţiile academice – demonstrează valoarea procesului educaţional, serveşte la dezvoltarea facultăţii şi furnizează date pentru cercetarea educaţională.

  • Pentru public – atestă competenţa absolvenţilor şi oferă date comparative privind calitatea programelor educaţionale.

Hendricson şi Cohen(13) prezintă trei întrebări la care instituţiile de învăţământ ar trebui să răspundă înainte de a implementa educaţia bazată pe competenţe pentru profesiile din domeniul sănătăţii:

  • Ce cunoştinţe, aptitudini şi valori profesionale/personale ar trebui să posede absolventul, astfel încât să fie pregătit pentru următorul nivel de formare (de exemplu, un an postuniversitar) sau să fie pregătit să funcţioneze independent ca medic la nivel de bază?

  • Ce metode de învăţare trebuie utilizate pentru ca studenţii să dobândească aceste competenţe?

  • Ce dovadă sau dovezi sunt necesare pentru a stabili că un student a dobândit competenţă? Hendricson şi Cohen menţionează că un curriculum bazat pe competenţe trebuie să aibă trei trăsături: (1) planificarea de sus în jos, bazată pe analiza nevoilor de îngrijiri medicale ale pacienţilor; (2) un model bazat pe pregătire în care elevii avansează prin curriculum în funcţie de capacităţile lor individuale şi (3) o structură curriculară în care elevii să progreseze trecând prin module de competenţă ordonate ierarhic după nivelul de dificultate.

Cu toate acestea, s-a acordat puţină atenţie definirii standardelor pentru astfel de competenţe. Există şi şcoli în care se utilizează standarde de bună practică, cu indicatori de calitate pentru predarea medicinei de familie (de exemplu, Canada).

Evaluarea competenţei a fost întotdeauna o problemă în modelele bazate pe timp. Evaluarea intrinsecă este subiectivă, există probleme de validitate şi un număr mic de măsurări, ceea ce înseamnă că deciziile grele sunt adesea amânate pentru examenele cu mize mari la sfârşitul stagiului sau anului, sau chiar la sfârşitul ciclului educaţional.

Cea mai mare problemă a acestei abordări este lipsa feedbackului semnificativ în urma examenelor cu mize mari. Însă experţii în evaluare din întreaga lume solicită o limitare a examinărilor finale la toate nivelurile şi punerea unui accent mai mare pe evaluarea continuă a competenţelor în mediul clinic(13).

O altă problemă este că majoritatea studenţilor la Medicină au probleme de reţinere a cunoştinţelor şi mai târziu nu îşi pot activa cunoştinţele în activitatea clinică. Cercetările arată clar că predarea ştiinţelor de bază ar trebui să aibă loc foarte apropiat de momentul aplicării în practică(14).

De asemenea, cantitatea de cunoştinţe continuă să crească şi, în ciuda existenţei Internetului, care aparent ar trebui să ajute, informaţiile sigure sunt mai greu de accesat. Pentru a complica şi mai mult lucrurile, există îngrijorarea că ceea ce numim ştiinţe de bază sunt subiecte identificate acum 100 de ani, înainte de evoluţia disciplinelor precum psihologie, sociologie, antropologie, economie şi altele, care contribuie la performanţa unui medic sau a unei echipe în ziua de astăzi.

Prin urmare, dacă modelul bazat pe timp rămâne dominant, punerea în aplicare a reformelor va depinde de modalităţile prin care curriculumul actual poate fi adaptat. Problema este că majoritatea reformelor ante­rioare au vizat adăugarea la programe deja excesive. Tot adăugăm cunoştinţe şi competenţe noi, fără să le scoatem pe cele care au fost deja expirate.

Modelul nou de învăţare, prin gândire critică

Gândirea critică este procesul de judecată şi ajungere la o concluzie după o analiză obiectivă a tuturor aspectelor problemei(15). Fiecare problemă este disecată, analizată, fiecare soluţie posibilă, uneori chiar şi cele mai puţin posibile sunt analizate, încercând să înţelegem fenomenele şi să alegem care este cea mai bună soluţie, putând aprecia/evalua critic orice dovadă ştiinţifică în timp real. Evident, pentru acest lucru este nevoie de exerciţiu şi antrenament în ceea ce priveşte gândirea analitică, de deprinderea câtorva tehnici de căutare şi evaluare a literaturii medicale, de fapt cele enunţate mai sus, cele cinci competenţe de bază (figura 1).
 

Figura 1. Suprapunerea celor cinci competenţe de bază ale profesioniştilor din sănătate(3)
Figura 1. Suprapunerea celor cinci competenţe de bază ale profesioniştilor din sănătate(3)

Pregătirea vocaţională în medicina de familie din România

Medicul de familie este medicul care îşi asumă responsabilitatea profesională pentru îngrijirea holistică a pacienţilor, neselectaţi, cu probleme nediferenţiate şi care se adresează persoanei indiferent de vârstă, sex sau boală.

Prin anii 2007-2011 s-a derulat un proiect extrem de interesant, iniţiat de Centrul Naţional de Studii pentru Medicina de Familie şi Catedra de Medicina Familiei de la Universitatea de Medicină Craiova(16). Cu ajutorul partenerilor din proiect – Vrje University din Amsterdam, a fost pus la punct şi testat un model de pregătire a rezidenţilor de medicină de familie. A fost creată o metodologie de pregătire şi monitorizare a rezidenţilor de către Catedra de Medicina Familiei, cu ajutorul medicilor formatori de medicină de familie din Craiova şi împrejurimi. Medicii rezidenţi au fost monitorizaţi inclusiv în timpul stagiilor de la celelalte materii. Formatorii au fost instruiţi şi au utilizat metoda învăţării bazate pe problemă (problem-based learning).

Un mic detaliu a rămas o mare enigmă, răspunsul pare că nu-l cunoaşte nimeni. Ministerul Sănătăţii plăteşte universităţilor pregătirea rezidenţilor, dar nimeni nu pare să cunoască în ce fel se întâmplă acest lucru. Rezidenţii de medicină de familie parcurg diverse stagii, unde, de multe ori, nu li se predă materia respectivă conform curriculumului pentru medicină de familie, rezidenţii participând la cursurile comune adresate şi rezidenţilor din specialitatea respectivă. Problema cea mai mare este, evident, în stagiile de medicina familiei, unde pregătirea se face de multe ori în cabinete de medicina de familie neadaptate unui proces educaţional şi nerecunoscute de universitate. Ministerul Sănătăţii, de fapt, ar trebui să impună universităţilor, cărora le plăteşte pentru pregătirea rezidenţilor, condiţii clar specificate, în cabinete medicale sau centre de training pentru medicina familiei, cu medici formatori de medicină de familie acreditaţi şi cu experienţă în pregătirea rezidenţilor. Îndrumătorii de rezidenţiat care nu sunt cadre didactice beneficiază de 40 de credite de educaţie medicală continuă în domeniul specialităţii pe care o practică pentru fiecare an de activitate de instruire(17). Acest lucru se face, evident, cu acordul Colegiului Medicilor, care a acceptat de ani buni această situaţie nefirească. Aparent, cele 40 de credite, care reprezintă numărul necesar de puncte de Educaţie Medicală Continuă, ar încuraja neparticiparea la programe de formare, când, logic, aceşti formatori de rezidenţi ar trebui să fie cât mai bine informaţi şi la zi cu toate cunoştinţele medicale! Universitatea, care este plătită de Ministerul Sănătăţii pentru pregătirea rezidenţilor, ar trebui să-şi organizeze şi o reţea corespunzătoare de cabinete medicale universitare, dotate, cu personal plătit pentru activitatea didactică, aşa cum sunt toate celelalte discipline. Aşa cum universităţile investesc, uneori, sume impresionante pentru achiziţionarea de aparatură de mare performanţă, ar putea să doteze şi centre de medicina familiei cu materiale didactice şi cu tot ce trebuie. De asemenea, centrele universitare ar putea organiza şi centre de permanenţă, în care rezidenţii să poată să-şi completeze pregătirea sub coordonarea unor medici formatori. Aceste lucruri sunt de bun-simţ şi ar fi putut fi puse în practică de mult timp, cu puţină deschidere din partea universităţilor.

La fel, în stagiile pe care rezidenţii în Medicină de Familie le efectuează în spital pregătirea trebuie adaptată curriculumului pentru medicii de familie, cu tot ce decurge din aceasta, cu metode educative adaptate etc.

Din 2017, curriculumul de pregătire a fost adaptat pentru durata de 4 ani de rezidenţiat şi au fost introduse cerinţe noi care nu existau în curriculumul precedent. Problema care se pune imperios în acest moment rămâne organizarea procesului educaţional, găsirea ofertei de predare şi pregătire pentru toate competenţele incluse în curriculum. De asemenea, găsirea unor modalităţi de evaluare continuă a rezidenţilor pe toată durata parcurgerii rezidenţiatului.

Este pregătirea specifică de medicina familiei importantă? Pregătirea studenţilor trebuie să pregătească viitorii medici şi să-i orienteze spre toate specialităţile. Universitatea nu este un showroom unde se prezintă diverse stiluri de viaţă. Scopul principal trebuie să fie formarea de bază a viitorilor medici şi oferirea de informaţii corecte privind activitatea în fiecare specialitate. De aceea, toate specialităţile trebuie să fie predate corect de cadre didactice din acea specialitate. La aproape 30 de ani de la înfiinţarea rezidenţiatului în Medicină de Familie, foarte multe cadre didactice în disciplinele de Medicină de Familie nu practică în mod curent medicina familiei. Dacă acum 30 de ani justificarea a fost că nu existau medici de familie suficient pregătiţi pentru o carieră didactică (deşi ştim cu toţii că nu era adevărat), nici până astăzi lucrurile nu au fost rezolvate. De aceea, organizaţiile profesionale de medicină de familie trebuie să facă presiuni mai mari pentru a convinge universităţile să organizeze şi să susţină catedrele de medicină de familie, inclusiv dezvoltarea unei reţele de medici formatori colaboratori în cabinete universitare de medicina familiei.

Unde sunt competenţele noastre?

Peste tot se discută de competenţele medicilor (inclusiv de medicina familiei). Pentru celelalte specialităţi, delimitările par destul de clare. Dar care sunt competenţele medicilor de familie? Limita competenţelor clinice pare că se întrepătrunde cu cea a altor specialităţi. Cine le stabileşte, cine le ţine evidenţa, cine preia propunerile de modificare sau introducere de noi competenţe?

Dicţionarul explicativ al limbii române defineşte competenţa ca fiind capacitatea de a se pronunţa asupra unui lucru, pe temeiul unei cunoaşteri adânci a problemei în discuţie, sau capacitatea unei autorităţi, a unui funcţionar de a exercita anumite atribuţii. Expresia „a fi de competenţa cuiva” înseamnă a intra în atribuţiile cuiva. Expresia „a-şi declina competenţa” înseamnă a se declara lipsit de autoritate (legală) sau fără pregătirea necesară pentru a judeca o chestiune sau pentru a se pronunţa într-o problemă.

În Codul de deontologie medicală din 2016(18), articolul 9 se referă la principiul specializării profesionale: „Cu excepţia unor cazuri de urgenţă vitală, medicul acţionează potrivit specialităţii, competenţelor şi practicii pe care le are.” La articolul 26 sunt prezentate limitele angajamentului profesional:

(1) În orice situaţie, angajamentul profesional al medicului nu poate depăşi competenţa profesională, capacitatea tehnică şi de dotare a cabinetului sau a unităţii sanitare ori baza materială afectată, inclusiv prin convenţii sau colaborări ferme cu alte unităţi sanitare.

(2) Dacă medicul nu are suficiente cunoştinţe ori experienţa necesară pentru a asigura o asistenţă medicală corespunzătoare, acesta va solicita un consult adecvat situaţiei sau va îndruma bolnavul către un astfel de consult la o altă unitate medicală. Aceleaşi dispoziţii se vor aplica şi în cazul în care dotarea tehnică şi materială a unităţii în care are loc consultul sau intervenţia medicală nu este adecvată consultului, stabilirii diagnosticului sau intervenţiei medicale.”

De asemenea, la articolul 28 (alineatul 2), referitor la colaborarea cu alţi specialişti, se menţionează:

(2) Recomandările formulate de alţi specialişti în scris, inclusiv sub forma scrisorii medicale, nu au caracter obligatoriu pentru medicul curant, acesta având libertate de decizie, conform propriilor competenţe profesionale şi situaţiei particulare a pacientului.”

Toate semnele conduc către faptul că undeva există menţionate aceste competenţe. Altfel, de unde să ştim dacă am depăşit sau nu competenţele? Desigur, cu toţii am absolvit un proces educaţional în care am achiziţionat o serie de cunoştinţe, am învăţat diverse proceduri, tehnici etc. Uneori, ele sunt menţionate explicit pe diplomă sau în curriculumul de curs. Alteori, nu.

Regulamentul de efectuare a pregătirii prin reziden­ţiat în specialităţile prevăzute de Nomenclatorul spe­cia­lităţilor medicale, medico-dentare şi farmaceutice pen­tru reţeaua de asistenţă medicală din 28.06.2007(17) pre­ci­zează la articolul 1 că:

(3) Pentru fiecare specialitate, programul de rezidenţiat se desfăşoară după un curriculum de pregătire şi un barem de manopere, proceduri, tehnici diagnostice şi terapeutice, obligatorii şi unice pe ţară.

(4) Curriculele sunt propuse de instituţiile de învăţământ superior cu profil medico-farmaceutic uman acre­ditate (Bucureşti, Cluj-Napoca, Târgu Mureş, Iaşi, Ti­mi­şoara, Craiova, Arad, Oradea, Sibiu, Braşov, Con­stan­ţa), prin Centrul Naţional de Perfecţionare în Domeniul Sa­nitar Bucureşti, avizate de Colegiul Medicilor din România, Colegiul Medicilor Dentişti din România, Colegiul Far­maciştilor din România şi comisiile consultative de spe­cialitate ale Ministerului Sănătăţii Publice şi aprobate de Ministerul Sănătăţii Publice şi Ministerul Educaţiei, Cer­cetării şi Tineretului.

Deci, conform precizărilor de mai sus, reiese că avem un curriculum şi o listă de proceduri care au fost propuse de universităţi (deşi ar fi fost mai normal să fie propuse de Colegiul Medicilor sau de Ministerul Sănătăţii). Colegiul Medicilor însă a avizat acest curriculum.

Pe de altă parte, problemele de malpraxis sunt analizate de Colegiul Medicilor. Deci, în funcţie de speţă, se poate ajunge la problema depăşirii limitelor de competenţe. Mai ales în aceste cazuri, trebuie să ştii exact care sunt aceste limite pentru a putea judeca o eventuală depăşire. De aceea, ne-am fi aşteptat ca la Colegiul Medicilor să existe, sub o formă sau alta, o listă de competenţe, cu toate manevrele şi tehnicile pe care le poate face un specialist de o anumită specialitate clinică. Tot Colegiul Medicilor, ca organism profesional, ar putea să arbitreze eventualele solicitări de restrângere sau lărgire a competenţelor unei specialităţi. Ar fi mai normal ca acest lucru să fie făcut de Colegiul Medicilor, decât de un organism dependent de Ministerul Sănătăţii. În prezent există o listă de competenţe pe care le poate face fiecare specialitate, destul de restrictivă. Dar în afară de aceste competenţe – ca formă de pregătire, mai putem discuta de o serie de tehnici, unele chiar noi, la limita dintre specialităţi, care eventual implică tehnologie modernă. Tot Colegiul Medicilor ar putea să se autosesizeze şi să analizeze condiţiile în care se poate practica acea procedură. 

În Franţa, de exemplu, există un referenţial al specialităţilor medicale gestionat de Consiliul Na­ţio­nal al Ordinului Medicilor(19,20). În Canada, Colegiul Medicilor de Familie gestionează Profilul profesional al medicilor de familie(21), în cadrul unui program mai mare, iniţiat în 1990, în cadrul Colegiul Medicilor şi Chirurgilor, pentru a avea o evidenţă a specialităţilor.

Evident, în afară de competenţa profesionistului (medic sau asistent medical) se mai poate discuta şi de condiţiile în care se poate desfăşura acea activitate, de dotările necesare, de cunoaşterea posibilelor riscuri etc. Acestea probabil ar trebui verificate de cei care autorizează cabinetele respective.

Evident, discuţia despre depăşirea limitelor de com­petenţă este interesantă pentru specialiştii în domeniul juridic. Discuţiile se poartă în jurul teoriei riscurilor, care ar fi de interes şi în documentaţia legată de siguranţa pacienţilor. Prof. dr. Curcă explică destul de clar(22): „Riscul ilegitim este cel care apare în alte situaţii [...], cum ar fi riscul impus de depăşirea competenţei sau riscul în cazul încrederii exagerate în forţele proprii. Atitudinea faţă de riscuri nu poate fi apreciată decât pe baza ideii de greşeală. În acest mod se confirmă cucerirea unei autentice libertăţi profesionale în faţa justiţiei şi a societăţii. Temeritatea profesională constă în practicarea unor acte medicale neconsacrate şi oarecum riscante faţă de pregătirea proprie şi de condiţiile obiective de lucru. Acest lucru este de preferat faţă de neasumarea riscurilor utile bolnavului, care constituie o gravă greşeală. În stările de necesitate se impune în mod imperios să se accepte riscurile utile, iar orice medic cu vocaţie autentică va deveni în mod conştient temerar la nevoie. În scopul reducerii la minimum a eşecurilor profesionale, medicul trebuie să dea dovadă de scrupulozitate ştiinţifică, prudenţă, scepticism obiectiv şi entuziasm limitat.”

Concluzii

Pregătirea profesională a celor din sănătate este extrem de importantă pentru sistemul de sănătate. Ne interesează pe toţi cei care lucrăm în acest sistem, deoarece trebuie să colaborăm, să lucrăm în echipe interdisciplinare. Deoarece beneficiarul serviciilor medicale este pacientul, întreaga activitate de pregătire a resurselor umane din domeniul îngrijirilor de sănătate este supusă unor reglementări destul de stricte. Totuşi, există probleme, şi nu puţine, care trebuie remediate. Organizaţiile profesionale trebuie să supravegheze întreg ciclul de pregătire al resursei umane, atât în universităţi, cât şi în timpul pregătirii de specialitate şi în programele de educaţie medicală continuă.

Mai nou, inclusiv programul de acreditare a calităţii face referire la diverse aspecte legate de pregătirea resursei umane, de dezvoltarea profesională continuă, de luarea de măsuri legate de depăşirea limitei de competenţă şi de pregătirea personalului legat de siguranţa pacientului. Trebuie totuşi menţionat că există subiecte care încă nu au o documentare ştiinţifică temeinică şi nu au fost încă incluse în programele de pregătire nici universitară, nici vocaţională sau de educaţie medicală continuă. Este nevoie de pregătirea unui curriculum naţional pentru siguranţa pa­cientului care să fie agreat de instituţii academice şi inclus în programele de pregătire la toate nivelurile. De asemenea, aspecte precum cele legate de limitele de competenţă trebuie analizate şi gestionate, cel mai probabil de Colegiul Medicilor (respectiv de OAMGMAMR, Colegiul Dentiştilor, Colegiul Farmaciştilor etc.), care trebuie să ţină evidenţa competenţelor fiecărui profesionist din sănătate.  

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Dodu M, Raboca H, Tripon C. Managementul resurselor umane. Curs An III. Universitatea Babes-Bolyai, Cluj-Napoca. 2012. Accesat la https://www.apubb.ro/wp-content/uploads/2011/03/Managementul_resurselor_umane.pdf la data de 5.05.2018
  2. Craft A. Neuro-linguistic Programming and learning theory. The Curriculum Journal. 12:1, 125-136. 2001.
  3. Greiner AC, Knebel E. (eds.). Health professions education: A bridge to quality. National Academies Press. 2003.
  4. Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, DC:National Academy Press. 2001.
  5. Hodges BD. A tea-steeping or i-Doc model for medical education? Academic Medicine, 2010;85.9:S34-S44.
  6. Oandasan I, Saucier D. (Éds.) Rapport sur le Cursus Triple C axé sur le développement des compétences – Partie 2: Faire progresser la mise en oeuvre. Mississauga, ON: Collège des médecins de famille du Canada. 2013. Accesat la: http://www.cfpc.ca/uploadedFiles/Education/_PDFs/TripleC_Rapport_2.pdf. în 20.05.2018
  7. Hafferty FW. Beyond curriculum reform: confronting medicine’s hidden curriculum. Academic Medicine: journal of the Association of American Medical Colleges. 1998;73.4:403-407.
  8. Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance. Academic Medicine. 1990;65.9:S63-7.
  9. Carraccio C, Wolfsthal SD, Englander SD, et al. Shifting paradigms: From flexner to competencies. Academic Medicine. 2002; 77(5):361-67.
  10. Calhoun JG, Davidson PL, Sinioris ME et al. Toward an understanding of competency identification and assessment in health care management. Qual Manag Health Care.  2002; 11(1):14-38.
  11. Epstein RM, Hundert EM. Defining and assessing professional competence. JAMA. 2002;287:226-235.
  12. Hendricson WD, Cohen PA. Oral health care in the 21st century: Implications for dental and medical education. Academic Medicine. 2001; 76 (12):1181-206.
  13. Van der Vleuten CPM, Schuwirth LWT. Assessing professional competence: from methods to programmes. Medical education. 2005;39.3:309-317.
  14. Woods N. Science is fundamental: The role of biomedical knowledge in clinical reasoning. Med. Educ. 2007;41:1173-1177.
  15. Gambrill E. Critical thinking in clinical practice: Improving the quality of judgments and decisions. John Wiley & Sons, 2006.
  16. Enăchescu V. (sub red). Caietele VuniCrEd. 2006-2011. Ed. Sitech, Craiova. 2011.
  17. Ministerul Sănătăţii. Ordinul nr. 1.141 din 28 iunie 2007. Anexa I - Regulament de efectuare a pregătirii prin rezidenţiat în specialităţile prevăzute de Nomenclatorul specialităţilor medicale, medico-dentare şi farmaceutice pentru reţeaua de asistenţă medicală. Monitorul Oficial nr. 671. 2007
  18. Colegiul Medicilor din România. Codul de deontologie medicală. Monitorul Oficial, Partea I nr. 981 din 7.12.2016.
  19. Ordre Nationale des Medecins Conseil National de l’Ordre. Document de Références en Medecine Generale à l’usage des Commissions de qualification du CNOM. 2008. Accesat la https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/referentielmg.pdf 15.05.2018 
  20. Samuelson M. et al. Pour un référentiel métier du médecin généraliste. Collège de Basse Normandie des Généralistes enseignants. 1997.
  21. Shaw E, Oandasan I, Fowler N, éds. CanMEDS-MF 2017: Un référentiel de compétences pour les médecins de famille dans tout le continuum de formation. Mississauga, ON: Collège des médecins de famille du Canada; 2017.
  22. Curcă GC. Elemente de drept medical privind răspunderea profesională şi juridică a medicului. [Accesat la http://www.legmed.ro/doc/08-raspundereaprofesionalsijuridicaamedicului.doc 10.05.2018]