SUPLIMENT DERMATOLOGIE

Soarele – prieten sau duşman?

 The sun – friend or foe?

Şef lucrări dr. Mihaela Daniela Baltă

First published: 23 septembrie 2019

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/MED.130.4.2019.2516

Abstract

During the last years, there has been an emphasis on the adverse effects of exposure to solar radiation and especially on the effects on the skin and eyes, on early skin aging and the promotion of skin cancers. However, favorable as­so­cia­tions were found between direct sunlight, vitamin D le­vel in­di­rectly, regarding the protection or delay of certain di­seases – cardiovascular, bone, muscular diseases, multiple scle­ro­sis, certain cancers (colon, prostate, breast, non-Hodgkin lym­pho­ma, bladder), Alzheimer’s disease, and depression. There is evidence that the formation of nitric oxide, melatonin, serotonin, endorphins, and the immunomodulation (effects caused by chronic exposure to solar radiation) have beneficial effects on the functioning of the body and delay the onset of various diseases. On the other hand, the increased incidence of skin cancer in the last period is due to the increase of intermit­tent and incorrect exposure to the sun, and the use of modern tanning devices. Currently, the prolonged exposure to the sun and the insufficient exposure to ultraviolet radiation are both considered harmful. 

Keywords
ultraviolet radiation, skin cancer, vitamin D

Rezumat

În ultimii ani s-a pus accentul pe efectele nefavorabile ale expunerii la radiaţiile solare şi în special pe efectele asupra pielii şi ochilor, îmbătrânirea precoce a pielii şi favorizarea apariţiei cancerelor de piele. S-au descoperit însă asociaţii noi, favorabile, între lumina soarelui direct, nivelul de vitamină D indirect, în ceea ce priveşte protecţia sau întârzierea anumitor boli (boli cardiovasculare, osoase, musculare, scleroză multiplă, anumite cancere – de colon, prostată, sân, vezică urinară, limfom non-hodgkinian; boala Alzheimer, depresie). Există dovezi că formarea de oxid nitric, melatonină, serotonină, endorfină şi imunomodularea (efecte determinate de expunerea cronică la radiaţiile solare) au efect benefic pentru funcţionarea organismului şi întârzierea apariţiei diferitelor boli. Pe de altă parte, incidenţa crescută a cancerelor de piele din ultima perioadă se datorează creşterii expunerii intermitente şi incorecte la soare şi utilizării dispozitivelor moderne de bronzare. În prezent se consideră dăunătoare atât o expunere prelungită la soare, cât şi o expunere insuficientă la radiaţia ultravioletă.

În ultimii ani, în paralel cu reducerea expunerii la soare s-a constatat creşterea îngrijorătoare a procentului persoanelor la care se identifică niveluri scăzute şi foarte scăzute de vitamină D. De aceea, evaluarea beneficiilor şi a riscurilor expunerii la razele solare constituie o preocupare actuală de sănătate publică. Beneficiile expunerii moderate la soare (care nu determină arsuri, în orele cu intensitate redusă a radiaţiilor) se manifestă nu doar la nivelul sistemului osos, ci şi în ceea ce priveşte bolile cardiovasculare, diverse tipuri de cancer, boala Alzheimer/demenţă, miopie, degenerescenţă maculară, diabet zaharat, scleroză multiplă(1). Pe de altă parte, efectele nocive ale radiaţiilor solare asupra pielii şi ochilor sunt importante (în special creşterea incidenţei cancerelor de piele), ceea ce a determinat autorităţile şi lumea medicală să recomande evitarea expunerii la soare şi mijloace de protecţie cât mai eficiente. 

De peste 4 miliarde de ani, soarele oferă planetei noastre radiaţiile sale benefice, dar în ultimii ani se pune frecvent problema efectelor nefavorabile ale acestora. Soarele emite trei tipuri de radiaţii, clasificate în funcţie de lungimea de undă în:

  • UVA cu lungime de undă de 340-400 nm, clasificate la rândul lor în UVA de tip I (340-400 nm) şi UVA de tip II (320-340 nm). Radiaţiile UVA însumează 95% din radiaţiile care ajung la suprafaţa pământului şi reprezintă una din cauzele îmbătrânirii precoce a pielii, apariţiei ridurilor şi a pigmentărilor. De asemenea, radiaţiile UVA sunt incriminate în apariţia leziunilor precanceroase şi a cancerelor de piele. Radiaţiile UVA sunt prezente cu intensitate egală la orice oră din timpul zilei şi pe tot parcursul anului. Pot penetra norii şi sticla. UVA pătrund în straturile profunde ale pielii (mai profund decât UVB) şi afectează keratinocitele din stratul bazal al epidermei, ţesutul conjunctiv şi vasele de sânge. Radiaţiile UVA sunt responsabile de bronzarea pielii după expunerea la soare sau la lămpile de UV, colorarea brună a pielii reprezentând de fapt o reacţie de apărare (sinteza crescută de melanină de către melanocitele stimulate de UVA) faţă de acţiunea nocivă a razelor solare, încercând astfel limitarea mutaţiilor la nivelul ADN-ului din stratul bazal al tegumentului.

  • UVB cu lungime de undă de 290-320 nm reprezintă un mic procent (5%) din radiaţiile care ajung pe pământ. Radiaţiile de tip UVB afectează îndeosebi straturile superficiale ale pielii, producând arsurile solare, şi contribuie în mod esenţial la apariţia cancerului. Penetrabilitatea UVB este mult mai redusă faţă de UVA, afectând în special straturile superficiale ale tegumentului. Intensitatea radiaţiei UVB variază în funcţie de sezon, momentul zilei, precum şi de locaţie. În România, intensitatea maximă a radiaţiei UVB este întâlnită în perioada aprilie – octombrie, cu vârfuri între orele 10.00 şi 17.00, perioadă în care ar trebui evitată expunerea la soare. UVB au intensitate mare la altitudine mare sau cu cât ne apropiem de ecuator. UVB nu penetrează plafonul de nori şi, de asemenea, trec greu prin sticlă; sunt reflectate de zăpadă şi gheaţă în proporţie foarte mare (85%) şi într-o măsură mai mică de apă şi de nisip, astfel încât efectul lor nociv se manifestă de două ori asupra pielii (raza directă şi raza reflectată).

  • UVC cu lungime de undă mai mică de 290 nm sunt absorbite de stratul de ozon şi în mod normal nu ajung la suprafaţa pământului.

Este cunoscut faptul că soarele are efecte benefice asupra organismelor, oferind căldură şi lumină necesare în desfăşurarea proceselor metabolice. Astfel, sinteza vitaminei D (previtamina D3) are loc la nivelul pielii, sub acţiunea razelor solare (UVB), fiind suficientă o expunere de scurtă durată, de 10-15 minute zilnic, a mâinilor, feţei şi decolteului. Pentru a produce cantitatea de vitamină D necesară se consideră că persoanele caucaziene cu tipul 2 de piele, care trăiesc la latitudine de 40 de grade, ar avea nevoie să se expună anual cu faţa, braţele şi picioarele la soare doar câte 15 minute, de două-trei ori pe săptămână; persoanele cu piele închisă la culoare ar avea nevoie de mai puţină expunere la soare pentru a produce vitamina D suficientă, dar în acelaşi timp prezintă şi risc mai scăzut de cancer de piele, iar persoanele cu piele deschisă la culoare de tip 1 trebuie să stea un timp mai redus la soare, având un risc mai crescut de cancer. Indiferent de culoarea pielii, trebuie evitate arsurile solare şi reţinut faptul că actualele creme protectoare nu fac decât să întârzie apariţia arsurilor, neavând un efect protector aerosol împotriva dezvoltării cancerelor tegumentare. Expunerea moderată la soare este la fel de eficientă ca expunerea prelungită la soare pentru producţia de previtamină D, creşteri suplimentare ale expunerii la UV nedeterminând creşterea cantităţii totale de previtamină D3. Scăderea marcată a nivelului seric de vitamină D determină creşterea nivelului seric de PTH, creşterea resorbţiei osoase şi fracturi consecutive. Vitamina D are roluri multiple în organism, intervenind în reglarea metabolismului fosfocalcic, dezvoltarea oaselor şi în imunitate. În absenţa unei doze suficiente de vitamină D, copiii dezvoltă rahitism, iar adulţii osteomalacie; nivelurile mai scăzute de vitamină D au fost asociate cu un risc crescut pentru mai multe tipuri de cancer – de colon, cancer de sân, cancer de prostată, limfom non-hodgkinian; boli de inimă şi boli autoimmune; scleroză multiplă. Metabolitul activ 1,25(OH)D are un efect antiproliferativ şi de scădere a markerilor inflamatori, ceea ce explică faptul că deficienţa de vitamină D poate juca un rol important în patogeneza bolilor autoimune, cum ar fi scleroza multiplă, diabetul zaharat de tip 1 şi cancerul(1). Niveluri scăzute de vitamină D au fost asociate şi cu riscul de recidivă şi cu exacerbarea clinică în boala Crohn şi colita ulcerohemoragică(2). Prezenţa vitaminei D este necesară unei activităţi musculare normale, studiile demonstrând faptul că nivelul de 25(OH)D este corelat cu performanţa fizică. Expunerea la soare prin efect de producere a vitaminei D, dar şi prin alte mecanisme (oxidul nitric indus de UV, vasodilataţie arterială şi scăderea presiunii arteriale) explică parţial efectul benefic de reducere a bolilor cardiovasculare şi mortalităţii prin boli cardiovasculare(1). De asemenea, numeroase studii au arătat o corelaţie inversă între nivelul de vitamină D, expunerea la radiaţiile ultraviolete şi prevalenţa obezităţii, a diabetului zaharat de tip 2 şi nivelul hemoglobinei glicate; pe de altă parte, suplimentarea cu vitamină D nu a fost urmată de un efect benefic, faţă de expunerea la soare, care a fost urmată de ameliorarea parametrilor(1). Asocierea între scleroza multiplă şi expunerea la soare a fost îndelung studiată şi s-a demonstrat faptul că nu doar nivelul scăzut de vitamină D, ci şi alţi factori legaţi de expunerea scăzută la UV (independenţi de vitamina D) determină creşterea incidenţei sclerozei multiple(1). O metaanaliză recentă, ce a cuprins mai multe studii, a arătat că expunerea la radiaţiile ultraviolete poate reduce dezvoltarea ficatului gras nonalcoolic, prin mecanisme dependente de vitamina D şi prin sinteza crescută de vitamină D la nivelul tegumentului, efectele nefiind observate la suplimentarea per os cu vitamină D(4).
 

Figura 1. Lungimea
Figura 1. Lungimea

Prezenţa soarelui este indispensabilă pentru o bună funcţionare a sistemului nervos, în zonele şi perioadele lipsite de lumină solară, astenia, depresia şi disfuncţiile psihice fiind mult mai frecvent întâlnite. Unele studii au corelat ameliorarea stării de spirit indusă de expunerea la lumină solară cu creşterea nivelului de endorfină(1) şi cu activitatea serotoninergică a creierului. Deficitul de serotonină a fost asociat cu sindromul de moarte subită la sugari, cu tulburări afective sezoniere, depresie, schizofrenie, boala Alzheimer şi migrenă.

Deşi în mod clasic se consideră că expunerea la razele solare determină ameliorarea imunităţii, studiile au demonstrat că supraexpunerea la radiaţiile UV (în special la UVB) reduce eficienţa sistemului imunitar, permiţând infecţiilor dormante să se acutizeze. Astfel, de exemplu, virusul herpes simplex poate redeveni activ sub acţiunea radiaţiilor ultraviolete, ceea ce duce la apariţia erupţiei caracteristice. Se crede că radiaţiile UV sunt absorbite de molecule localizate în piele, care determină schimbări în distribuţia şi activitatea unora dintre principalii factori moleculari şi celulari ai sistemului imunitar.

Radiaţiile ultraviolete au şi utilitate terapeutică în practica medicală, existând afecţiuni tegumentare în care terapia PUVA este utilizată pentru ameliorarea semnelor şi simptomelor (psoriazis, vitiligo); terapia are un succes destul de mare, dar creşte riscul de dezvoltare a carcinomului cu celule scuamoase, cel mai frecvent tip de cancer de piele.
 

Figura 2. Penetrarea tegumentului de către UVA şi UVB
Figura 2. Penetrarea tegumentului de către UVA şi UVB

Mecanismele prin care radiaţiile ultraviolete determină modificări la nivelul tegumentului sunt multiple. UVB stimulează sinteza de melanină nouă, ceea ce duce la o colorare închisă a pielii (bronzare) în câteva zile, iar acest bronz poate persista un timp relativ îndelungat. UVB stimulează, de asemenea, celulele pentru a produce un strat epidermic mai gros. UVA creşte stresul oxidativ în celule; ca urmare, pielea îşi pierde treptat elasticitatea şi începe să se rideze. De aceea, dozele mari de UVA provoacă îmbătrânirea prematură. UVA activează, de asemenea, pigmentul de melanină existent în celulele straturilor superficiale ale pielii (bronz cu durată scurtă).

Este dovedit faptul că radiaţiile solare UV determină modificări la nivelul ADN-ului celular al pielii, producând mutaţii genetice, care duc în final la leziuni canceroase de tip non-melanom (carcinom bazocelular, carcinom cu celule scuamoase). De asemenea, se consideră că UV joacă un rol-cheie în apariţia melanomului, o formă de cancer agresivă, care ucide peste 8000 de persoane în SUA anual. Mecanismul exact al modului în care UV iniţiază sau promovează cancerul nu este încă deplin cunoscut. S-a constatat, de exemplu, că persoanele care suferă de xeroderma pigmentosum, o boală de pigmentare rară, prezintă alterarea capacităţii de a repara alterările ADN cauzate de expunerea la radiaţii UV. Rata mult mai mare a cancerului de piele la aceşti pacienţi sugerează faptul că mecanismul de dezvoltare a cancerului este legat de efectul direct al radiaţiilor UV asupra ADN-ului celular. Persoanele cu piele mai deschisă la culoare (mai puţină melanină) sunt mai sensibile şi mai expuse riscului de a dezvolta malignităţi, în timp ce persoanele cu piele închisă la culoare prezintă un risc mai scăzut de a dezvolta leziuni canceroase şi necanceroase la nivelul tegumentelor, putând tolera un nivel mai ridicat de radiaţii ultraviolete fără a prezenta arsuri. Pe de altă parte însă, riscul de afectare a ochilor şi efectele nocive asupra sistemului imunitar sunt aceleaşi ca şi în cazul celorlalte persoane.

Efecte la nivelul tegumentelor

Razele solare determină manifestări multiple la nivelul tegumentelor, începând cu apariţia petelor pigmentare (lentigo solar), a arsurilor, a reacţiilor alergice solare, îmbătrânirea prematură a pielii, până la favorizarea apariţiei cancerelor de piele.

Expunerea excesivă şi prelungită la soare determină îmbătrânirea prematură a pielii şi apariţia precoce a ridurilor. UVB stimulează proliferarea celulelor din stratul superficial al pielii, determinând îngroşarea epidermei în timp. UVA penetrează straturile profunde ale pielii şi afectează formarea ţesutului conjunctiv, astfel încât pielea îşi pierde treptat elasticitatea. De asemenea, se produce deshidratarea pielii sub acţiunea razelor solare, lucru care accentuează efectul de îmbătrânire şi uzură a pielii. În timp, fibrele conjunctive ale pielii se rup, iar pielea începe să se deformeze, îşi pierde capacitatea de a reveni la forma normală şi apar ridurile. Studiile au arătat că peste 80% dintre semnele îmbătrânirii pielii la adulţi şi apariţia cancerelor de piele sunt rezultatul şedinţelor de bronzare din perioada copilăriei, până la 18 ani(4). Studii efectuate pe gemeni monozigoţi care au trăit în zone cu expunere diferită la radiaţia solară au arătat că persoanele care au fost expuse timp îndelungat (peste 40 de ani) la radiaţia solară prezentau un aspect mai îmbătrânit al pielii cu aproximativ 15 ani faţă de fraţii lor, care au trăit în zone cu radiaţie solară redusă.
 

Tabelul 1. Efectele UVA şi UVB  asupra pielii
Tabelul 1. Efectele UVA şi UVB asupra pielii

Carcinoamele non-melanomice sunt tumori maligne ale pielii, localizate de obicei la nivelul tegumentului expus la soare (faţă, gât, urechi, antebraţe). Deşi nu există un consens, studiile au demonstrat că arsurile solare sunt asociate atât cu un risc crescut de melanom, cât şi cu un risc crescut de carcinom spinocelular şi carcinom bazocelular; expunerea la soare cumulată este asociată cu un risc scăzut de melanom, dar cu un risc crescut de carcinom spinocelular în unele studii, bazocelular în altele sau cu ambele tipuri de carcinom(1).

Carcinomul spinocelular este întâlnit cu o incidenţă de 6-12/100000 de persoane în Europa şi cu incidenţă mai crescută în America şi Australia. Poate apărea la nivelul tegumentelor sau al mucoaselor, dezvoltându-se la nivelul unor leziuni precanceroase (keratoze actinice, leucoplazie, cheilite) sau cicatrice, sub acţiunea unor factori favorizanţi, a expunerii la radiaţii solare şi la alţi agenţi carcinogeni (gudron, arsenic, imunosupresoare). Clinic apare un nodul dur, cu suprafaţă neregulată, ce creşte în dimensiuni şi se ulcerează, cu localizare pe suprafeţele fotoexpuse (faţă, decolteu, braţe, buza inferioară); leziunile prezintă dezvoltare mai rapidă decât a carcinomului bazocelular, putând metastaza (în special formele slab diferenţiate, cele dezvoltate pe cicatrice sau leziuni precanceroase şi leziunile cu diametru mai mare de 2 cm şi grosime mai mare de 4 mm)(1).

Carcinomul bazocelular prezintă o incidenţă de aproximativ 150/100000/an în Europa, apare în special la persoane cu piele deschisă la culoare, expuse intens la radiaţii solare, precum şi la persoane în vârstă, cu oarecare predominanţă la femei. Leziunile sunt localizate în special în cele două treimi superioare ale feţei (80%) sau pe trunchi (nu apare pe mucoase); iniţial apar papule şi plăci eritematoase cu suprafaţă netedă lucioasă, ce cresc lent în dimensiune şi pot avea un chenar de papule lucioase (perle epiteliomatoase). Leziunile se dezvoltă lent şi foarte rar metastazează, dar pot recidiva local după excizare, prezentând şi risc de apariţie a unui carcinom cu altă localizare tegumentară. Formele sclerozante, micronodulare şi infiltrative pot determina în timp leziuni profunde distructive tegumentare, cartilaginoase sau oasoase(2).

Melanomul malign are o incidenţă în creştere (12/100000 în Europa) şi afectează în general adulţii de vârstă medie, care s-au expus timp îndelungat la soare; femeile, deşi sunt mai frecvent afectate, prezintă prognostic mai bun. Studiile au demonstrat faptul că expunerea la radiaţiile solare, în special în copilărie, favorizează apariţia melanomului. De asemenea, persoanele care au nevi pigmentari sau istoric familial de melanom prezintă un risc crescut. Nevii pigmentari apar în copilărie, adolescenţă sau cu ocazia modificărilor hormonale (sarcină). Nevii care apar la adulţi sau care îşi modifică forma, dimensiunea şi culoarea în timp vor fi urmăriţi cu atenţie, deoarece prezintă risc mai mare de malignizare. Mecanismele apariţiei melanomului nu sunt pe deplin cunoscute, pe lângă factorii genetici fiind incriminată expunerea la radiaţiile ultraviolete. Există în prezent controverse, întrucât sunt studii care au arătat că expunerea la soare care nu determină arsuri este asociată cu un risc redus de melanom, în timp ce arsurile solare sunt asociate cu dublarea riscului de melanom. UVB şi mai puţin UVA induc leziuni ale ADN-ului, prin crearea de dimeri pirimidinici, şi produc deteriorare oxidativă, prin crearea radicalilor liberi. Organismul uman se apără împotriva acestor modificări prin mecanisme de reparare a ADN-ului, inhibiţia ciclului celular şi a creşterii, sensibilitate crescută la apoptoză, îmbunătăţirea diferenţierii celulare şi efecte antiinflamatorii, mecanisme care sunt corelate cu un nivel corespunzător de vitamină D, produsă sub acţiunea razelor UVB. De aceea, se consideră că expunerea cronică la soare care nu produce arsuri determină adaptare fotoprotectoare prin melanizare crescută şi îngroşare epidermică, precum şi prin inducerea producerii unor niveluri mai mari de vitamină D. Creşterea alarmantă a incidenţei melanomului (de exemplu, de 23 de ori între anii 1935 şi 2012 în SUA) a fost pusă pe seama epuizării stratului de ozon, a construcţiilor cu ferestre mari în clădirile de birouri, a utilizării pe scară largă a dispozitivelor de radiaţii ultraviolete artificiale, dar, în mod paradoxal, şi pe seama scăderii sintezei de vitamină D la nivelul tegumentelor, din cauza petrecerii timpului tot mai mult în interiorul clădirilor şi mai puţin afară. Expunerea la radiaţii solare ce determină arsuri solare şi, în mod paradoxal, utilizarea produselor de protecţie solară chimică, ce protejează doar împotriva arsurilor solare, sunt considerate factori importanţi ce contribuie la creşterea incidenţei melanomului(1). Clinic, melanomul malign se prezintă fie ca pete de coloraţie maro neomogenă, noduli proeminenţi pigmentari sau tumoră nepigmentată proeminentă sau ulcerată (melanom acrom). În 60% din cazuri, melanomul poate apărea pe tegumente normale. Diagnosticul este susţinut de aspectul clinic, dermatoscopie şi excizia leziunii, urmate de examenul histopatologic şi analiza histoimunologică. Sunt obligatorii investigarea prin palpare a ganglionilor regionali şi ecografia ganglionilor regionali, iar în cazul melanoamelor cu grosime mai mare de 1 mm se practică biopsia ganglionului limfatic santinelă. Imagistica abdominală (ecografie, tomografie computerizată, rezonanţă magnetică) şi toracică va completa examenul de bilanţ, alături de celelalte investigaţii (hemoleucogramă, transaminaze, VSH, LDH). Fiind o formă de cancer agresiv, cu metastazare (cutanată, ganglionară, cerebrală, pulmonară, hepatică), tratamentul preventiv de supraveghere clinică şi dermatoscopică a nevilor pigmentari, în special la persoanele considerate la risc, este esenţial şi ar trebui efectuat anual sau la 6 luni. Leziunile considerate suspecte se examinează histopatologic şi nu se temporizează(3).

Alte efecte ale razelor solare sunt reprezentate de reacţiile alergice, care apar însă la un procent mic de populaţie, expunerea la o doză minimă de radiaţii ultraviolete fiind suficientă pentru a declanşa o reacţie alergică, erupţii cutanate şi arsuri solare severe. Pentru confirmarea alergiei solare sunt necesare teste de specialitate, cum ar fi testarea luminii ultraviolete (photo-testing), constând în cercetarea reacţiilor tegumentului la diferite lungimi de undă ale luminii ultraviolete. Trebuie subliniat faptul că fotosensibilitatea este uneori asociată cu utilizarea anumitor medicamente (antiinflamatoare nesteroidiene, analgezice, tranchilizante, antidiabetice orale, antibiotice, în special chinolone, antidepresive), anumite alimente sau produse cosmetice (creme, săpunuri, loţiuni).

Efecte la nivelul ochilor

  • Razele soarelui pot deteriora grav ochii şi tegumentele din jurul lor, ochii deschişi la culoare prezentând un risc crescut (melanină mai puţină). Radiaţia solară poate favoriza dezvoltarea mai multor tipuri de leziuni la nivelul ochilor:

  • Expunerea directă a ochilor la soare (în special la UVB) contribuie într-o proporţie de 10% la apariţia şi dezvoltarea cataractei.

  •  Efectul cumulativ al radiaţiilor UV asupra retinei în timp se manifestă prin favorizarea apariţiei degenerescenţei maculare, cu pierderea vederii în timp.

  • Cancerele pleoapelor reprezintă 5-10% dintre cazurile de cancer de piele, la acest nivel întâlnindu-se carcinomul bazocelular (90%), carcinomul cu celule scuamoase (5%) şi melanomul (1-2%). Cel mai frecvent, cancerul apare la nivelul pleoapei inferioare, care este expusă acţiunii razelor solare în măsură mai mare. Carcinoamele apar în general la persoane care se expun timp îndelungat la soare, în timp ce melanomul poate să apară în urma expunerii intensive la radiaţiile UV. Problema carcinoamelor localizate la nivelul pleoapelor este aceea că pot să se extindă la nivelul globului ocular, de aceea fiind necesare depistarea precoce a leziunii şi tratamentul chirurgical de excizie. Orice inflamaţie cronicizată, persistentă, orice leziune pigmentară nou apărută, o mică papulă apărută la nivelul pleoapelor sau pierderea inexplicabilă a genelor reprezintă motive serioase pentru a solicita consult oftalmologic şi dermatologic de specialitate, mai ales în absenţa unei simptomatologii.

  • Radiaţiile solare pot favoriza şi apariţia melanomului intraocular, o tumoră cu originea în tunica medie a globului ocular (iris, coroidă); pacienţii pot prezenta tulburări de vedere (înceţoşarea vederii), modificări la nivelul irisului, schimbarea formei pupilei. Se impun diagnosticarea cât mai precoce şi tratamentul chirurgical.

  • Cancerul conjunctival, deşi mai rar întâlnit, a crescut în incidenţă în ultimii ani, în special la persoanele caucaziene care prezintă nevi pigmentaţi în număr mare.

  • Keratita reprezintă efectul de arsură a corneei drept consecinţă a expunerii excesive la radiaţiile UV (soare, saloane de bronzare); necesită examen de specialitate şi tratament pentru evitarea apariţiei cicatricelor corneene.

Diagnostic

  • Antecedente (leziuni precanceroase, terapii imunosupresoare, expunere la agenţi carcinogeni, expunere îndelungată la radiaţii solare).

  • Aspect clinic sugestiv (al leziunii şi examinarea întregului tegument), identificarea adenopatiilor.

  • Biopsie din leziunea tegumentară, respectiv excizia tumorii şi examen histopatologic.

  • Ecografia ganglionară, excizia şi examenul histopatologic al ganglionilor.

Persoane expuse la efectele radiaţiilor solare:

  • Lucrătorii din agricultură.

  • Copiii care îşi petrec mult timp afară, fără a se proteja.

  • Salvamarii, persoanele care efectuează sejururi prelungite la mare, cu stat la soare multe ore.

  • Schiorii, salvamontiştii.

  • Sudorii şi alte persoane expuse prin profesie radiaţiilor ultraviolete (persoane care lucrează cu lămpi de UV: stomatologi, personalul din saloane de cosmetică).

Măsuri profilactice

Evitarea expunerii îndelungate la soare, îndeosebi între orele 10.00 şi 17.00, în special în timpul anotimpului călduros. Se indică adăpostirea la umbră în cazul în care este necesară activitatea în aer liber. Expunerea cronică moderată la soare nearzător este însă benefică, întrucât permite sinteza unei cantităţi corespunzătoare de vitamină D, cu multiple efecte benefice în organism, inclusiv cu rol în protejarea împotriva unor cancere(1).

Se contraindică bronzarea la saloanele de cosmetică. Cabinele de bronzare de înaltă presiune utilizate în saloane emit doze de UVA de 10-12 ori mai mari decât radiaţiile solare, astfel încât aceste persoane au risc să dezvolte carcinom cu celule scuamoase de 2,5 ori mai mare, respectiv un risc crescut de 1,5 ori să dezvolte carcinom bazocelular faţă de persoanele neexpuse. De asemenea, cercetări recente au arătat un risc de melanom crescut cu 75% în cazul expunerii la cabinele de bronzare.

Utilizarea cremelor de protecţie SPF pentru UVB nu reprezintă o măsură a protecţiei faţă de radiaţiile UVB, ci doar prelungesc durata de timp până la apariţia eritemului solar. Ele filtrează între 93% (SPF 15), 97% (SPF 30) sau 98% (SPF 50) din UVB şi prelungesc timpul de apariţie a eritemului de 15, 30 sau 50 de ori. Pentru a fi eficiente, produsele cosmetice trebuie să conţină ingrediente care să asigure protecţie atât împotriva UVB, cât şi împotriva UVA. Pentru protecţia zilnică se recomandă cel puţin SPF 15, în timp ce în cazul expunerii îndelungate se recomandă factor SFP de 30 sau 50. Produsele cosmetice pot conţine filtre chimice care creează o peliculă fină pe piele ce absoarbe radiaţiile UV înainte de a pătrunde în piele sau filtre fizice care creează o peliculă fină pe piele ce reflectă radiaţia UV. Cremele de protecţie se aplică cu 30 de minute înainte de a ieşi afară, iar în cazul expunerii prelungite la soare trebuie reaplicate la fiecare două ore sau de câte ori este nevoie în cazul transpiraţiei excesive şi înotului. Copiii mici vor necesita protecţie faţă de razele solare cu SFP 50 la fiecare două ore, cremele de protecţie având indicaţie a fi utilizate de la vârsta de 6 luni(4). Este bine de ştiut faptul că simpla utilizare a cremelor de protecţie solară nu scade riscul de cancer dacă nu se evită expunerea la soarele arzător.

Fotoprotecţia activă este un concept relativ nou, care constă în utilizarea protecţiei solare topice cu antioxidanţi şi lipozomi, ce conţin enzime care repară ADN-ul celular (fotoliaza, endonucleaza şi 8-oxoguanina glicozilaza), acestea având rolul de a creşte puterea de protecţie a produselor tradiţionale(9,10).

Prezentarea la un consult dermatologic cel puţin o dată pe an ar putea depista leziuni ale pielii în faze incipiente. Acest consult periodic ar trebui conştientizat atât în rândul populaţiei, cât şi al medicilor.

O altă măsură este purtarea ochelarilor cu lentile absorbante de UV (cu filtru UV încorporat, lentile polarizante, lentile fotocromatice activate).

Se recomandă adăugarea unor filtre de protecţie UV la geamurile laterale ale autoturismelor sau la geamurile caselor şi birourilor pentru a proteja de UVA, care pătrunde prin sticlă, precum şi evitarea construirii unor clădiri cu geamuri foarte mari (clădiri de geamuri). Aceste filtre pot absorbi până la 99,9% din radiaţiile UV.

O măsură benefică este purtarea unor haine protectoare (Ultraviolet Protection Factor cât mai mare) din ţesături speciale de către cei expuşi la razele solare prin prisma meseriei. Hainele de culoare neagră sau strălucitoare reflectă radiaţiile UV în măsură mai mare decât hainele de culoare albă sau pastelate.
 

Figura 3. Efectul diferitelor tipuri de filtre de protecţie UV
Figura 3. Efectul diferitelor tipuri de filtre de protecţie UV

Studii din ultimii ani au demonstrat efectul fotoprotector al dietei bogate în carotenoizi, în special -carotenul, licopenul, luteina şi astaxantina; aceste substanţe au efecte fotoprotectoare, nu doar prin proprietăţi directe de absorbţie a luminii, ci şi prin efectele lor antioxidante, precum şi prin reglarea expresiei genice induse de lumina UV şi modularea semnalizării dependente de stres şi/sau suprimarea răspunsurilor celulare. Persoanele care au alimentaţie bogată în carotenoizi prezintă scăderea sensibilităţii la eritemul indus de radiaţiile UV. De asemenea, efectele benefice ale acestei diete se reflectă şi în prevenirea îmbătrânirii precoce a pielii (ameliorează elasticitatea şi textura pielii, hidratarea, întârzie apariţia ridurilor şi petelor de vârstă). În privinţa rolului protector al caroteizilor în fotocarcinogeneza pielii sunt necesare studii suplimentare(9).

În concluzie, expunerea la soare este necesară pentru a menţine un nivel seric suficient al vitaminei D, de minimum 30 ng/ml 25(OH), şi pentru funcţionarea aparatelor şi sistemelor organismului uman. Expunerea la soare se va face cu precauţie, evitând orele din mijlocul zilei din anotimpul însorit, ţinând cont de toate măsurile de precauţie. Expunerea îndelungată la radiaţiile solare sau expunerile care au ca rezultat arsurile solare favorizează producerea leziunilor tegumentare şi oculare şi în mod special a cancerelor de piele. 

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.

Bibliografie

  1. David GH, Marianne B, Frank RdG, Michael FH. The risks and benefits of sun exposure. Dermatoendocrinol. 2016 Jan-Dec; 8(1).
  2. Lips P. Vitamin D physiology. Prog Biophys Mol Biol. 2006 Sep;92(1).
  3. Lopez-Munoz P, Beltran B, et al. Influence of Vitamin D Deficiency on Inflammatory Markers and Clinical Disease Activity in IBD Patients. Nutrients. 2019 May 11;11(5).
  4. Gorman S, Black LJ, et al. Can Skin Exposure to Sunlight Prevent Liver Inflammation? Nutrients. 2015 May;7(5).
  5. Levins P, Carr D, Fisher J, Momtaz K, Parrish J. Plasma beta-endorphin and beta-lipoprotein response to ultraviolet radiation. Lancet. 1983 Jul 16; 2.
  6. Balks SJ. Ultraviolet radiation: a hazard to children and adolescents. Pediatrics. 2011 Mar; 127(3).
  7. Carcinomul spinocelular - Ghiduri terapeutice Societatea Română de Dermatologie.
  8. Ghid de diagnostic si tratament pentru carcinomul epitelial cutanat - Ghiduri terapeutice Societatea Română de Dematologie.
  9. Protocol de diagnostic si tratament pentru melanom - Ghiduri terapeutice Societatea Română de Dermatologie.
  10. Guidelines P. The Skin Cancer Foundation. [Online]; 2019.
  11. Megna M, Lembo S, Balato N, Monfrecola G. "Active" photoprotection: sunscreens with DNA repair enzymes. G Ital Dermatol Venereol. 2017 Jun;152(3).
  12. Lim HW, Arellano-Mendoza M, Stengel F. Current challenges in photoprotection. 
  13. J Am Acad Dermatol. 2017 Mar;76(3S1).
  14. Balic A, Mokos M. Do We Utilize Our Knowledge of the Skin Protective Effects of Carotenoids Enough? Antioxidants (Basel). 2019 Jul 32;8(8).
  15. Sivamani R, Crane L, Dellavalle R. The benefits and risks of ultraviolet tanning and its alternatives: the role of prudent sun exposure. Deramtol Clin. 2009 Apr;27(2): 149-54.
  16. Han vdR, Esther dV, et al. Sunlight: For Better or For Worse? A Review of Positive and Negative Effects of Sun Exposure. Cancer Research Frontier. 2016 May;2(2).