În numărul trecut spuneam că în orice unitate medicală se aplică principiile de bază ale managementului. Înainte de a continua cu detalierea fiecărui domeniu, ar trebui să ne oprim un pic asupra formelor în care medicul de familie își poate desfășura activitatea.
Literatura de specialitate descrie trei modalități de practică a medicilor de familie:
- practica individuală (solo practice) - cabinete în care își desfășoară activitatea un singur medic;
- grupuri de practică - în care se asociază mai mulți medici de familie;
- cabinete medicale cu medici angajați, organizate de diverse entități (administrații locale, spitale, entități private).
În aceste trei forme, medicul poate fi independent (în practica individuală), asociat (partener într-un grup de practică sau firmă) sau angajat. Fiecare formă are particularitățile sale, avantaje și dezavantaje.
Practica individuală
Forma clasică de organizare a unui cabinet medical în care lucrează, în general, un medic și o asistentă este, în țara noastră, Cabinetul Medical Individual. Această formă de organizare este caracterizată printr-o libertate maximă de opțiuni, depinzând, practic, doar de capacitatea medicului de a se organiza și a-și dezvolta afacerea prin forțe proprii. Medicul decide asupra locului, structurii cabinetului, programului pe care îl preferă, respectând cerințele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate (CNAS) și reglementările în domeniu.
Se consideră totuși că activitatea individuală presupune o sarcină suplimentară care apasă pe umerii medicului, acesta trebuind să se ocupe de toate aspectele legate de organizarea și funcționarea cabinetului, precum și de îngrijirile medicale acordate tuturor pacienților săi pentru o multitudine de probleme. De asemenea, se consideră că siguranța financiară este mai mică în cazul practicii independente. Aici putem discuta și despre protecția socială, care este minimă în cazul medicilor de familie, ei nebeneficiind de concedii de odihnă plătite. De asemenea, orice presiune financiară poate ușor destabiliza activitatea întregului cabinet.
Grupul de practică
Este o formă de organizare răspândită în multe țări. Din păcate, exemplele sunt extrem de rare în România. Ar fi interesant de făcut o analiză a motivelor pentru care acest mod de organizare, cu multiple beneficii, nu este răspândit în țara noastră. În prezent, din totalul medicilor de familie, circa 8-10% nu sunt medici titulari, însemnând că sunt ori angajați, ori organizați în grupuri de practică.
În lume, grupurile de practică sunt întâlnite sub două forme: organizate pe o singură specialitate sau incluzând mai multe specialități, astfel încât grupul poate oferi o gamă mai largă de servicii medicale pacienților.
Pentru medicii parteneri, această formă de organizare oferă o siguranță financiară mai mare și un control mai bun asupra calității vieții. Datorită numărului mai mare de cadre medicale, dar și al pacienților deserviți, grupurile de practică suportă mai ușor riscurile financiare decât practicile individuale. Costurile necesare desfășurării activității sunt mai mici. Eforturile se pot împărți mai ușor între membrii grupului de practică, fiecare putând să preia anumite sarcini administrative și chiar să se „specializeze“ în anumite direcții medicale, efectuare de proceduri etc. În unele țări, echipa este completată, în funcție de nevoile locale, cu kinetoterapeuți, dieteticieni și chiar medici de alte specialități (cardiologie, boli de nutriție etc.). Evident, aceștia pot fi parteneri în afacere sau angajați.
Este de remarcat că activitatea în cabinete medicale mai mari a fost destul de răspândită în România înainte de 1989 (desigur, în regim de salariați ai statului). Mai ales în mediul rural, cabinetele medicale aveau mai mulți medici de medicină generală, asistente medicale, asistente de pediatrie, moașe și asistente sociale. În comunele mai mari existau centre de sănătate, unele chiar cu casă de nașteri sau mici staționare cu câteva paturi și colaboratori specialiști care veneau periodic pentru a oferi consultații pacienților din mediul rural. Este păcat că aceste servicii au fost desființate odată cu atomizarea asistenței medicale primare după 1989.
În prezent, înființarea grupurilor de practică este reglementată de OUG 124/1998, care precizează că mai multe cabinete medicale se pot grupa sau asocia. O formă aparte este cea de Societate Civilă Medicală. Înființarea unui grup de practică se poate face și prin organizarea sub forma unei societăți comerciale în care partenerii pot fi și proprietari, și angajați.
În urmă cu câteva decenii, practica individuală era modelul standard în Marea Britanie. Odată cu dezvoltarea NHS (The National Health Service), gruparea medicilor de familie în centre medicale a devenit modelul predominant. Se discută tot mai mult chiar despre adoptarea unor forme de policlinici care să grupeze mai multe specialități. Modelul britanic nu este răspândit în aceeași măsură în toate țările avansate.
Cabinete cu medici angajați
Medicii își pot desfășura activitatea ca medici angajați în cabinete individuale, în grupurile de practică sau în cabinete aparținând unor companii medicale care au, de obicei, mai multe specialități. Este un model convenabil pentru tinerii medici, care nu-și pot permite deschiderea unui cabinet propriu și un aranjament bun pentru acumularea unei experiențe la începutul activității medicale, într-un mediu oarecum controlat, în care se pot baza pe ajutorul confraților. Programul poate fi predictibil, cu orar fix, asigurând un stil de viață mai ușor, cu un venit constant și toate celelalte beneficii ale unui angajat (concedii medicale plătite, concediu de odihnă, contribuție la asigurările sociale, de sănătate etc.). Deloc de neglijat poate fi aspectul că nu trebuie să se implice în activitatea de management, de organizare a serviciilor medicale, acestea fiind sarcina angajatorului. De asemenea, sunt oarecum feriți de presiunile financiare ale unui antreprenor. Chiar dacă veniturile cabinetului scad, drepturile financiare ale angajatului trebuie respectate, conform contractului de muncă.
Desigur, pot exista și presiuni de natură profesională, mai ales în situația în care medicul este angajat într-un serviciu medical mai mare, cu mai multe specialități, în care managementul ar putea să facă presiuni pentru a crește numărul serviciilor/trimiterilor care să fie decontate pacientului sau asiguratorului, pentru a aduce venituri mai mari unității medicale.
Concierge medicine
Trebuie măcar amintită această modalitate de practică medicală, mai nouă și răspândită mai ales în Statele Unite ale Americii. Se bazează pe o relație contractuală directă între medicul de familie și pacient, prin care medicul asigură servicii extinse, 24 de ore pe zi, timp de 7 zile pe săptămână. Practic, se obligă să ofere servicii nelimitate la orice oră. Evident, plata este proporțională. Medicul de familie își reduce portofoliul de clienți chiar până la 10%. Se estimează că la ora actuală există circa 4000 de medici care practică această formă de concierge medicine, dintre care 29% sunt medici de familie, 32% sunt medici interniști, 6% osteopați și 5% pediatri.
Necesită o investiție inițială mai mare pentru achiziția de aparatură medicală de ultimă generație, mobilă, care să poată permite medicului să ofere diverse servicii medicale în ambulatoriu sau chiar la domiciliul pacientului, de la recoltări și efectuare de analize până la proceduri terapeutice. Abonamentul variază de la câteva sute la 4000-5.000 de dolari pe an. Un medic poate avea în grijă în jur de 50 de pacienți cărora le acordă îngrijiri medicale.
Criticile aduse acestei forme de practică sunt legate în special de aspectul etic, din cauza limitării accesului la acest serviciu prin costul ridicat al abonamentului.
Antreprenor sau angajat?
Medicul care își deschide un praxis este până la urmă un antreprenor. Într-un fel sau altul, el trebuie să-și găsească un spațiu (să cumpere, să închirieze sau să ia în comodat), să-l amenajeze, să-l doteze corespunzător, să angajeze personalul necesar și să încheie diverse contracte. În final va rezulta un cabinet medical (individual sau SRL). Dacă se asociază cu unul sau mai mulți medici, se constituie un grup de practică, în care fiecare poate fi partener (sau doar unii). Avem tot o formă de antreprenoriat, în care cel puțin o parte din medici sunt parteneri în afacere, iar alții pot fi angajați. Oricum, este nevoie de un fond de pornire, care poate fi destul de mare și care nu este la îndemâna oricui.
Dacă medicul nu dorește sau nu are posibilitatea de a-și înființa propriul cabinet, o opțiune este să se angajeze într-un cabinet deja existent sau într-o companie medicală.
Este o discuție lungă despre care formă este de preferat din punctul de vedere al medicului (tabelul 1). Opțiunea ține atât de caracteristicile personale, cât și de cultura și percepțiile la nivel de regiune sau țară. Dar este dovedit că politica în domeniul sănătății poate influența această opțiune.
Fără a intra în multe detalii, trebuie de la început să subliniem că piața serviciilor de îngrijire medicală este puternic reglementată în toate țările. Statele, de obicei, doresc să ofere cetățenilor cât mai multe servicii medicale de calitate, cu costuri cât mai mici. Sistemul de sănătate american este un sistem privat, orientat în mod clar către profit, în timp ce sistemele de sănătate europene sunt mult mai sociale. Există țări în care medicii sunt în cea mai mare parte angajați ai statului, dar majoritatea țărilor se bazează pe cabinete medicale independente, care contractează servicii cu sistemul de sănătate sau le oferă contra cost direct pacienților. În cazul în care serviciile sunt plătite direct de pacient, cei care au contract cu case de asigurări private își pot deconta ulterior costurile.
În expunerea de față ne interesează modalitatea în care banii ajung la cabinetul medical și existența unor contracte între cei trei actori ai sistemului: furnizorii de servicii, pacienții și terțul plătitor (asigurătorul sau statul). Modalitatea în care circulă banii este importantă deoarece stabilește responsabilitățile și determină gradul de birocrație. În sistemele în care medicii sunt angajați ai sistemului, managementul și responsabilitatea pentru organizarea activității medicale revine, în principiu, statului (Spania, Suedia, Finlanda). Unitățile medicale au servicii administrative care se ocupă de managementul întregii activități. Mai mult sau mai puțin, cum era și în România înainte de 1989.
În țările unde pacientul plătește serviciile direct cabinetului, pacientul are contract cu un asigurător privat, care îi decontează ulterior costurile (Franța, Belgia, Irlanda). Casa de asigurări nu are contract cu cabinetul, ci doar cu pacientul. Acest lucru înseamnă, pentru cabinet, mai puțină birocrație, iar pentru asigurător, un oarecare control al costurilor, deoarece pacienții nu vor scoate din buzunar bani degeaba, în speranța că îi vor recupera ulterior de la asigurător. Dar și în aceste țări există, de obicei, scheme de asigurare pentru categorii de cetățeni cu venituri mici sau pentru copii și vârstnici pentru care statul asigură gratuitate la cabinetele de medicină de familie (de exemplu, Irlanda). Medicii de familie pot intra în contract cu autoritatea de sănătate publică sau casele de asigurare doar pentru aceste categorii de asigurați, caz în care cabinetele decontează serviciile oferite către asigurător. Aceste contracte le asigură o oarecare siguranță a unui venit constant pentru cabinet.
Un al treilea model este reprezentat de țările în care există acoperire universală și medicii trebuie să încheie contracte cu asigurătorul, public sau privat, teoretic pentru toată populația (Germania, Olanda). În aceste sisteme, cabinetele sunt nevoite să raporteze și să deconteze diversele servicii oferite tuturor pacienților. Pacienții nu plătesc nimic, cel puțin în asistența medicală primară. În acest caz, pacienții au contract cu casele de asigurări, iar casele încheie contracte cu cabinetele medicale. Veniturile cabinetelor sunt dependente de contractele cu sistemul de asigurare, fiind modulate fie de capitație, fie de numărul de servicii în funcție de sistemul de decontare.
În România avem un sistem de sănătate destul de particular. Deși prima Lege a asigurărilor sociale de sănătate era destul de bine făcută, după doar câțiva ani, ea a fost modificată, astfel încât avem un sistem special. Toți cetățenii sunt asigurați prin lege, dar nu au contract cu nimeni, deci, practic, nu se știe la ce servicii au dreptul. Există contracte doar între CNAS și furnizorii de servicii medicale, printre care și cabinetele medicale. În aceste contracte se specifică care dintre serviciile oferite pacienților pot fi decontate. Pacienții nu plătesc nimic, în principiu. Fondurile asigurărilor de sănătate se constituie din contribuțiile persoanelor care au venituri. Deși este un fond privat, banii se varsă în bugetul consolidat al statului și sunt redistribuiți către CNAS prin bugetul statului, cu aprobarea Ministerului de Finanțe.
Ce implicații are modelul românesc de asigurări asupra sistemului de sănătate? În primul rând, pacienții nu sunt responsabilizați în niciun fel. Ei nu au contract cu nimeni. Asigurații care realizează venituri plătesc contribuțiile la sănătate, care acoperă cheltuielile pentru toți beneficiarii, inclusiv pentru cei care nu contribuie la fondul asigurărilor de sănătate. Neavând niciun contract, asigurații nu știu exact la ce servicii gratuite au dreptul și consideră că pot accesa orice servicii. Ceva mai clară le este modalitatea de plată a rețetelor, poate. Pe de altă parte, singurele contracte fiind între cabinete (furnizori) și CNAS, aici sunt incluse toate reglementările legate de asigurările de sănătate. Evident, responsabili sunt doar furnizorii, care sunt puși în pericol financiar permanent, casa neasumându-și niciun risc (riscul asigurătorului). Medicii (cabinetele) sunt obligați să verifice veniturile pacienților, să adune declarații de la aceștia, să adune scrisori medicale etc. Deoarece, după ani buni, se pot constata eventuale greșeli administrative, acestora li se impută costul rețetelor sau al serviciilor oferite de terți (de exemplu, îngrijiri la domiciliu), cu toate că pacienții au beneficiat de acestea. Pacienții nu sunt trași la răspundere, chiar dacă este vina lor. Pacienții, nefiind într-o relație contractuală, nu se simt responsabili să contribuie la îmbunătățirea sistemului, astfel încât, dacă au nemulțumiri, acestea sunt direcționate direct către furnizorii de servicii. De asemenea, nici furnizorii nu se simt în siguranță, încearcă să scape de unele responsabilități sau posibile urmări negative practicând o medicină defensivă.
În plus, lipsa unor contracte clare între asigurați și CNAS blochează dezvoltarea inițiativelor private. Aici vorbim în primul rând despre casele de asigurări private de sănătate, dar și despre servicii private care ar putea fi oferite de cabinetele medicale contra cost. Teoretic, pentru pacienți, toate serviciile sunt gratuite și acoperite de CNAS, cabinetele nu prea mai au ce servicii suplimentare să ofere sau să le contracteze cu un asigurator privat. De altfel, contractul cu CNAS interzice furnizorului de servicii să încheie contracte cu alte case de asigurări.
În România, după 1989, în majoritate, medicii de familie au preferat să devină proprietari ai cabinetului. Chiar dacă mulți nu erau și proprietarii spațiului, pe care l-au luat în comodat, speranța era de a cumpăra acel spațiu, eventual la un preț preferențial, după modelul privatizărilor făcute aproape gratuit. Adevărul e că nimeni nu era pregătit să investească sume mari la prețul pieței, mai ales că spațiile destinate cabinetelor medicale erau, în general, într-o stare destul de precară. Cu timpul, unii au reușit să le cumpere, alții și-au amenajat cabinete în spații proprietate personală. Foarte mulți lucrează și în prezent în spații primite în comodat, în care au investit chiar și fără siguranța că acei bani nu vor fi pierduți.
Nu putem trece mai departe fără să amintim situația în care se află multe foste policlinici, cu zeci de cabinete medicale aflate în aceeași clădire, care nu au reușit să se grupeze și să se organizeze în grupuri de practică după atâția ani! Medicii preferă să împartă câte doi aceeași cameră, în care există două cabinete individuale. Dar nici sistemul de sănătate nu a încurajat în vreun fel formarea grupurilor de practică.
Influența politicii de sănătate și, în special, modul de finanțare al asistenței medicale primare pot fi observate foarte bine la nivelul SUA. În urmă cu 40-50 de ani, modelul tipic era de practică individuală, în cabinete proprii. Interesul pentru a fi proprietar sau partener a scăzut în SUA prin anii ’90, astfel încât mulți medici de familie și-au vândut spațiile și s-au angajat în rețele de spitale care erau interesate să-și dezvolte o componentă de gatekeeping. După câțiva ani, medicii și-au dat seama de limitările pe care le impune o asemenea poziție, chiar dacă salariile erau destul de bune, astfel încât prin anii 2000 a avut loc o mișcare în sens invers. În 2012, circa 40% dintre medicii de familie erau proprietari, iar 57% erau angajați. În funcție de tipul de practică, 18,8% lucrau în practică individuală, 41,1% în grupuri de practică monodisciplinare (numai medicină de familie), 28,3% în grupuri de practică multidisciplinare și doar 1,1 % erau angajați ai spitalelor.
Există mai multe probleme care par să determine medicii să se gândească serios la plecarea din practica independentă către poziția de angajat (studiu efectuat de Accenture, 2012)(2):
- 87% au menționat problemele legate de cheltuielile de administrare a cabinetului;
- 61% sunt îngrijorați de finanțarea din managed care;
- 53% au probleme legate de cerințele informatizării;
- 53% au menționat probleme legate de managementul personalului;
- 39% au menționat probleme legate de numărul de pacienți necesar pentru a fi profitabil.
În Europa, organizarea în grupuri de practică este aproape o regulă în Suedia, Finlanda și Marea Britanie. Dar există o mișcare continuă pentru trecerea la această formă de organizare și în alte țări, precum Olanda, Franța, Belgia sau Germania.
În România, cabinetele de medicină de familie sunt departe de a fi o afacere financiară bună. Considerată ca primă linie de privatizare în domeniul medical, a fost lăsată să evolueze fără un plan coerent care să îi susțină dezvoltarea. Asistența medicală primară este în mod clar subfinanțată, în timp ce asistența spitalicească beneficiază de o finanțare crescută. Această subfinanțare continuă a întârziat modernizarea structurilor cabinetelor. Se adaugă lipsa unei legislații și a unor reglementări care să stimuleze creșterea calității atât în ceea ce privește infrastructura, cât și relația medic-pacient. Practic, prin „privatizarea“ cabinetelor medicale, statul s-a degrevat de orice obligații legate de întreținerea, modernizarea, dotarea a mii de cabinete medicale. Nici comunitățile locale (cu mici excepții), nici autoritățile de sănătate publică nu au mai investit în cabinetele medicilor de familie. Medicii de familie sunt considerați privați, deși nici măcar nu au personalitate juridică, în marea majoritate. Nici măcar la programele de finanțare europeană nu au putut aplica, cu mici excepții.
De la angajat la partener
Cum spuneam mai sus, un scenariu posibil pentru tinerii medici este să lucreze la început ca medic angajat. Din păcate, veniturile unui cabinet mediu de medicină de familie sunt prea mici ca să-i permită medicului titular să angajeze un alt medic. Dar pot exista cabinete mai mari, cu liste mari de pacienți, unde, teoretic, medicul titular ar trebui să angajeze un ajutor pentru a face față numărului mare de solicitări. De asemenea, ar putea fi o variantă pentru transferul în condiții civilizate a proprietății cabinetului de la un medic care se pregătește de pensionare. Medicul tânăr ar putea lucra ca angajat sau ar putea intra ca partener în afacere, pentru o perioadă de unu, doi, trei ani.
În cazul în care medicul este angajat, lucrurile sunt destul de clare, veniturile și obligațiile sale vor fi conforme cu contractul de muncă și fișa postului, pentru o perioadă determinată sau nedeterminată.
În cazul intrării într-un parteneriat trebuie mai multă grijă la condițiile în care se încheie acel parteneriat. În primul rând, noul partener va trebui să evalueze dacă relația financiară este echitabilă. În cazul unui parteneriat egal, va avea aceleași drepturi și obligații (inclusiv financiare) cu celălalt partener (sau ceilalți parteneri). În acest caz, și contribuția financiară pentru intrarea în parteneriat va fi mai mare. Este posibil ca vechiul proprietar să dorească să aibă o parte mai mare, care îi va asigura decizia finală, în acest caz costurile de intrare ale noului partener vor fi mai mici. Astfel, el își poate face intrarea în proprietate, asigurându-și o poziție mai sigură în afacere decât din poziția de angajat.
Evident, un aspect important este modul cum se va plăti activitatea în cabinet. Se pot descrie mai multe modele de plată a activității desfășurate: orientată spre întreaga echipă, alocare completă sau modelul mixt (vezi tabelul 2).
Într-un parteneriat echitabil, precum și într-un grup de practică în care toți partenerii lucrează direct și ca medici, primul model ar părea că este preferabil. Desigur, trebuie să existe un spirit de echipă și mecanisme de autoreglare care să evite derapajele și apariția inechităților.
În cazul în care partenerii au prestații diferite în cabinet (ore mai puține, persoane care se pregătesc de pensionare sau care lucrează după vârsta de pensionare în acel cabinet), se poate folosi modelul mixt.
Modelul de alocare completă seamănă cu cel avut în vedere de CNAS pentru cabinetele grupate, dar nu poate fi cea mai fericită alegere. Deși se împart unele cheltuieli, acest lucru înseamnă prea puțin pentru a considera întreprinderea ca fiind un grup de practică. Așa cum se vede și în tabelul 2, pot exista dezacorduri în privința cheltuielilor, poate genera o lipsă de perspectivă și conduce chiar la încercări de trișare din partea partenerilor.
Concluzii
Cadrul de organizare în care își desfășoară activitatea este esențial pentru medicul de familie, atât în plan profesional, cât și personal, influențându-i stilul de viață. Alegerea este individuală, în funcție de personalitate și valorile personale, dar și de cultura comunității din care face parte. Oricum, cabinetele medicale, ca instituții private, chiar dacă sunt de utilitate publică, ar trebui tratate ca mici afaceri în domeniul serviciilor.
Politica sanitară ar trebui să recunoască și să susțină dezvoltarea cabinetelor medicale prin politici de stimulare, și nu prin încorsetarea cu reglementări birocratice fără finalitate practică. Susținerea poate veni prin educația în spirit antreprenorial, care lipsește în prezent din programul de pregătire al medicilor, dar și prin oferirea de suport financiar pentru dezvoltarea infrastructurii. Până la urmă, toate eforturile se vor întoarce ca plusvaloare într-o asistență medicală primară de calitate, în condiții civilizate, în care atât echipele medicale, cât și pacienții să se simtă bine și în siguranță.
Medicina de familie rămâne o profesiune liberală, dar complexitatea din ce în ce mai mare a problemelor medicale impune o nouă abordare. Modelele de îngrijire orientate spre pacient necesită o organizare a medicilor în grupuri de practică, cu echipe medicale cât mai bine pregătite și dotate, care vor putea oferi servicii complete și mai aproape de comunitate.