MEDICINĂ DE FAMILIE

Tulburările de somn la sugar, copilul mic și adolescent

 Sleep disorders in young children and adolescents

First published: 25 octombrie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/MED.119.5.2017.1137

Abstract

Sleep is a dynamic process that affects daily activities, physical and mental health. Sleep disorders are present in all age groups and are associated with multiple pathologies. Several questionnaires meant to identify parents and children sleep pathology are available. The aim of this paper is to update current information about the physiology and pathology of sleep in different age groups of children, allowing a standardized approach in investigating and detecting sleep problems in the routine check-up performed by the family doctor. Recent literature data regarding the physiology of sleep, sleep role in general health status, association with various pathologies, easily operated questionnaires, sleep disturbances in infant, toddler and teenager are reviewed. A correct assessment of the prevalence of sleep disorders in children and the incidence of diseases associated with these disorders should allow effective interventions of the family doctor in these issues. Early detection of sleep disorders in children have positive impacts on daily activities, behaviour and learning performance. Many of sleep disorders in children precede the diagnosis of a psychiatric condition.
 

Keywords
sleep disorders, parasomnias, child, family doctor

Rezumat

Somnul este un proces dinamic, care influențează activitatea zilnică, sănătatea fizică și mintală. Tulburările de somn sunt prezente la toate grupele de vârstă și se asociază multiplelor patologii. Avem la îndemână chestionare adresate părinților și copiilor în vederea identificării modificărilor cantitative sau calitative ale somnului. Scopul acestei lucrări este de a aduce informații actuale despre fiziologia și patologia somnului la diferite grupe de vârstă ale copilului, precum și despre abordarea unitară a investigării somnului și depistarea problemelor legate de acesta în cadrul examenului de bilanț efectuat de medicul de familie. S-au studiat în literatura medicală actuală informații despre fiziologia somnului, importanța lui pentru organism, asocierea cu diverse patologii, chestionarele existente și posibilitatea de a le utiliza, tulburările de somn la sugar, copilul mic și adolescent. Cunoașterea prevalenței tulburărilor de somn la copil și a incidenței bolilor asociate acestor tulburări ar fi echivalentă cu intervenții eficiente ale medicului de familie în această problematică. Depistarea precoce a tulburărilor de somn la copil are consecințe pozitive asupra activității zilnice, a comportamentelor și performanțelor de învățare. Multe din tulburările de somn la copil preced diagnosticul unei afecțiuni psihiatrice.
 

Introducere

Tulburările de somn reprezintă o patologie puțin explorată și investigată în asistența primară, de multe ori însoțind diagnostice de gravitate diferită, astfel încât problema somnului devine una secundară.
Somnul este necesar organismului la fel de mult ca și hrana și apa, astfel că privarea de somn sau tulburările lui sunt grevate de modificări importante în fiziologia organismului uman. 
Somnul este o stare fiziologică periodică și reversibilă, caracterizată prin suprimarea temporară a conștienței, abolirea parțială a sensibilității și încetinirea funcțiilor vieții organice (ritm respirator și cardiac, relaxare musculară, scăderea temperaturii cu aproximativ 0,5°C, scăderea funcțiilor secretorii)(1). Până în anii 1950 se considera că somnul este o activitate pasivă, de repaus, necesară recuperării energiei, studiile recente au demonstrând însă că există activitate intensă a creierului și pe parcursul somnului. Somnul joacă un rol important în sănătatea și starea noastră de bine, cantitatea și calitatea lui protejându-ne sănătatea fizică, mintală și oferind calitate vieții noastre. 


Somnul - activitate dinamică

Un ciclu complet de somn durează între 90 și 110 minute, primul ciclu nocturn conținând perioade relativ scurte de mişcări rapide ale ochilor (REM - Rapid Eye Movement) și perioade lungi de somn profund, pentru ca pe parcursul nopții perioadele REM să crească în durată și somnul profund să scadă(2). Somnul este influențat de diferiți neurotransmițători, alimente sau medicamente:
  • cafeina, medicamentele pentru slăbit, decongestionantele nazale provoacă insomnie;
  • antidepresivele reduc sau chiar suprimă faza REM;
  • fumătorii au un somn format în mare parte de faza 1 (somn ușor);
  • alcoolul induce rapid somnul ușor, dar reduce fazele 3 și 4 de somn;
  • temperaturile extreme reduc faza REM.
Caracteristicile fazelor de somn se regăsesc în tabelul 1.
Tabelul 1; Caracteristicile fazelor de somn
Tabelul 1; Caracteristicile fazelor de somn

 

Ritmurile circadiene 

Ritmul circadian se referă la ciclul de aproximativ 24 de ore care are loc la nivel fizic, mental și comportamental, ca răspuns al organismului la alternanța lumină/întuneric din mediul înconjurător.
Dacă oamenii ar fi îndepărtați de orice sursă a timpului exact (ceasuri, lumina solară etc.), „ceasul” intern al majorității oamenilor pare să funcționeze pentru o zi de aproximativ 25 de ore, iar sub influența luminii și a obiceiurilor sociale, ceasul nostru biologic urmează ciclul solar de 24 de ore. 
Ritmul circadian (circa dian în latină înseamnă aproximativ o zi) este controlat de ceasul nostru biologic situat în nucleul suprachiasmatic din hipotalamus. Este importantă respectarea ritmului circadian și a celui de somn/veghe la gravidă, în special în ultimul trimestru de sarcină, deoarece ritmul circadian matern optim programează direct sau prin intermediul secreției de melatonină dezvoltarea ceasului biologic al fătului(3).
Un studiu de caz realizat la Universitatea din Texas pe un sugar urmărit de la naștere până la 6 luni a demonstrat apariția ritmului circadian pentru starea de veghe la 45 de zile și pentru somn la 56 de zile, determinismul primordial avându-le apusul soarelui și lipsa luminii versus orarul de somn impus de familie. Se pare că maturizarea ritmului circadian la sugar durează aproximativ un an, acest proces putând fi influențat de părinți prin crearea condițiilor de somn și respectarea unui orar.
Tulburările ritmului circadian cel mai frecvent întâlnite sunt:
  • tulburarea fazei de somn amânate, mai frecvent întâlnită la adolescenți și adulții tineri (adormire după ora 2 a.m.; în general, dacă sunt lăsați să doarmă, nu apare deprivarea de somn);
  • tulburarea fazei de somn avansate, frecventă la vârstnici (adormire la 7-8 p.m., cu trezire la 3-4 a.m.);
  • tulburarea „Jet Lag” - tulburările de somn induse de diferența de fus orar;
  • narcolepsia - somnolență excesivă și adormiri repetate pe parcursul zilei, în condițiile unui somn nocturn corespunzător.

Ce înseamnă somnul pentru organism?

Studii diverse au demonstrat că somnul este necesar pentru a supraviețui. Studii pe animale (șobolani) au arătat că durata vieții (normal: 2-3 ani) la un șobolan privat de somnul REM este, în medie, de cinci săptămâni, iar cei privați de toate etapele de somn supraviețuiesc doar trei săptămâni, având probleme cu reglarea temperaturii și devitalizări ale blănii și cozii, aspecte ce susțin faptul că somnul are un important rol imunitar.
În timpul somnului se pare că neuronii se pot „repara”, iar ca urmare a privării de somn ar apărea o depleție energetică la nivelul lor şi poluarea cu bioproduși ai activității celulare, activitate care ulterior nu mai funcţionează la parametri uzuali(4).
Câteva dintre cele mai importante efecte ale somnului sunt:
  • activarea conexiunilor neuronale în timpul somnului;
  • eliberarea hormonului de creștere la copil și adolescent;
  • creșterea sintezei de proteine și scăderea metabolismului proteic; 
  • stimularea procesului de învățare și îmbunătăţirea memoriei (un studiu pe șobolani arată că anumite modele învățate în timpul zilei se repetă în timpul somnului).
Cele mai frecvente efecte ale privării de somn sau ale calităţii precare a somnului sunt:
  • performanță scăzută fizică și mentală post-privare de somn;
  • tulburări de concentrare, abilități scăzute de a efectua calcule matematice;
  • reducerea activității ariilor cerebrale care controlează emoția, factorul decizional și interacțiunea socială - prin deducție, privarea de somn afectează aceste procese.

De ce este important somnul?

Somnul are un rol vital pentru sănătate și starea de bine a individului; un somn cantitativ și calitativ la timpul potrivit ne protejează starea de sănătate fizică și mentală, ne oferă calitate vieții și siguranță.
Funcționarea sistemului nervos central (SNC) și controlul emoțional sunt clare şi strâns corelate cu somnul prin activarea mecanismelor de învățare și dobândirea unor abilități practicate în timpul zilei, a dezvoltării atenției, creativității și luării deciziilor.
În timpul somnului, prin mecanisme încă incomplet cunoscute, vasele sangvine se autorepară şi este dovedit prin studii că tulburările de somn reprezintă factori de risc cardiovascular şi diabet(5)
În condiţiile unei durate de somn insuficiente şi/sau a unei calităţi deficitare a somnului, creşte nivelul de grelină (hormonul foamei). Când echilibrul dintre grelină și leptină este defectuos, creşte şi riscul pentru obezitate. Un studiu la adolescenți demonstrează că fiecare oră de somn pierdută crește riscul de a deveni obez. Somnul insuficient este asociat cu niveluri sangvine crescute de glucoză(6). Somnul are un rol important în fiziologia pubertăţii şi în fertilitate, prin eliberarea cu predilecţie a STH în timpul somnului. Importanţa duratei şi calităţii somnului asupra sistemului imunitar este cercetată prin studii experimentale şi corelată cu prezenţa multiplelor îmbolnăviri la copiii cu tulburări de somn(7).
Performanța zilnică și siguranța copilului depind în mod direct de durata şi calitatea somnului. Lipsa somnului duce la randament slab la locul de muncă și la școală, realizarea îndatoririlor într-un timp mai îndelungat, timpi de reacție întârziați și la efectuarea mai multor greșeli.
Una până la două ore pierdute într-o noapte afectează activitatea următoarelor două zile prin apariţia microsomnurilor (ațipirea frecventă, cu senzația că ești treaz), fie în timpul unei lecturi, vizionări sau chiar în timpul șofatului, fapt care are o influență negativă asupra siguranței individuale, dar și a celei colective (erorile umane din timpul accidentelor aviatice sunt frecvent cauzate de tulburări de somn). 
Tabelul 2; Dissomniile
Tabelul 2; Dissomniile
Tabelul 2; Parasomniile
Tabelul 2; Parasomniile

 

Somnul şi boala

Somnul și problemele legate de somn influențează și sunt asociate cu numeroase afecțiuni medicale.
Astmul bronşic cu frecvenţă mare la copilul mic și adolescent se însoţeşte de tulburări de somn datorate crizelor nocturne de dispnee, prezenţa tulburării de somn indicând un control deficitar al astmului bronşic.
Boala de reflux gastroesofagian la sugar și copilul mic are de multe ori ca prim semn de boală tulburarea de somn.
În ADHD se completează un cerc vicios în care privarea de somn induce comportamente dezordonate, dificultatea captării și menținerii atenției, iar afecţiunea în sine este caracterizată de cele mai multe ori prin tulburări calitative ale somnului.
Epilepsia, prin somnul post-critic și medicația anticonvulsivantă, este corelată cu modificări ale somnului.
Boli infecțioase - somnolența poate însemna debutul unei afecțiuni virale sau bacteriene.
Traumatisme craniene - apariția unei tulburări de somn posttraumatice reprezintă un prognostic de rău augur.
Accidentul vascular cerebral, sindroamele maniacale, depresia, schizofrenia, boala Alzheimer, neoplaziile sunt boli care sunt însoțite de diverse modificări ale somnului din cauza bolii în sine sau a medicației utilizate.
Se descriu mai mult de 70 de tulburări de somn clasificate diferit de-a lungul timpului.


Tulburările de somn primare(8)

Se împart în două mari categorii:
  • Dissomniile - tulburări de inițiere și menținere a somnului - tabelul 2. 
  • Parasomniile - tulburări comportamentale din timpul somnului - tabelul 3.
Tulburările de somn asociate altor tulburări mintale care sunt prezente într-o boală psihică diagnosticată: schizofrenie, tulburări bipolare, ADHD etc.
Tulburările de somn datorate unor condiții medicale existente - boala Parkinson, epilepsii, boli endocrine: hipo- și hipertiroidism, infecții virale și bacteriene (hipersomnia din encefalita virală), BPOC, poliartrita reumatoidă, consumul de substanțe ca alcoolul, opioidele, antihistaminice, corticosteroizi etc.
Ne vom referi la tulburările de somn întâlnite în practica pediatrică din mai multe considerente:
  • Impactul asupra dezvoltării psihosomatice a copilului - scăderea funcțiilor cognitive, a performanței școlare, tulburări comportamentale, creștere insuficientă, obezitate, diabet zaharat.
  • Doar 3,7% din copiii examinați de un medic și raportați în baze de date electronice au fost codați conform CIM-10 (154957, în 2007, în 32 de centre pediatrice urbane și rurale americane) cu tulburări de somn = dissomnii .
  • Dintre copiii diagnosticați cu dissomnii/parasomnii, doar 5,6% au primit tratament pentru patologia somnului (mai mult de jumătate, tratament naturist) și o treime au dezvoltat probleme pe termen lung(9).
  • Necesitatea educației medicale și a oferirii suportului în problematica somnului în asistența pediatrică primară.
  • Tulburările de somn pot fi semnalul unor boli cronice la copii, deoarece copiii cu tulburări de somn sunt spitalizați frecvent și prezintă des boli asociate: cardiovasculare, tulburări de comportament, ADHD.
  • Un studiu efectuat pe 1420 de copii cu vârste cuprinse între 9 şi 16 ani cu tulburări ale somnului sau probleme legate de somn și evaluați pe parcursul studiului de 4-7 ori a demonstrat că tulburările de somn în copilărie și adolescență sunt predictive pentru anxietate generalizată, depresie și comportament opozițional(9).
  • Peste 50% dintre copii au avut o problemă de somn, identificarea precoce a acestora putând preveni consecințele negative ce derivă din privarea de somn.
  • Prevalența tulburărilor de somn creşte la vârsta școlară și în adolescență, până la 36% dintre aceștia suferind de dissomnii și 26% de parasomnii, fapt ce impune recomandări de tratament mai eficiente și programe de urmărire(8).
Figura 2. Sfaturi pentru un somn sănătos(11)
Figura 2. Sfaturi pentru un somn sănătos(11)

 

Semne și simptome sugestive pentru somn deficitar

Acestea diferă mult la copil și adult, la care predomină somnolența în diverse momente ale zilei (teatru, cinema, conducere auto, când stăm în trafic, când vorbim cu cineva, imediat după masă etc.).
Copiii cu tulburări de somn pot fi somnoroși, dar și excesiv de activi, cu probleme de atenție, comportamente defectuoase (neascultători, folosind un limbaj urât, izolați, necomunicabili), impulsivi, nemotivați, cu modificări de dispoziție frecvente.
În prezența unei tulburări de somn la copil sau adult, urmările pe termen mediu și lung sunt performanțe reduse zilnice la școală sau la locul de muncă, timp mai lung de reacție, greșeli mai frecvente, dificultăți de menținere a atenției comportamente modificate.
Evaluarea somnului se face prin utilizarea de chestionare care se pot aplica copilului sau părinților. Există numeroase chestionare aplicabile, validate, mai mult sau mai puțin laborioase. Vă prezentăm „Pediatric sleep questionnaire” (PSQ), dezvoltat de prof. dr. Ronald Chervin, varianta în limba română existând pe site-ul web Technology Transfer al Universității din Michigan, de unde poate fi obținut gratuit: Sleep-Related Breathing Disorders Scale (SRBD Scale), from Pediatric Sleep Questionnaire, to Identify Obstructive Sleep Apneea in Children, acest lucru fiind posibil ca urmare a muncii de cercetare a dr. Mihaela Oros și prof. dr. Florin Mihălțan(10).
Chestionarul cuprinde 22 de întrebări, grupate pe trei subgrupe: 
  • sforăit = apnee obstructivă - 9 itemi 
  • somnolență - 7 itemi 
  • comportament - 6 itemi.
Chestionarul este aplicabil de la 2 la 18 ani, varianta originală prezentând o sensibilitate și specificitate de 0,81, respectiv 0,87, 85% din diagnosticele formulate fiind confirmate polisomnografic.
Interpretarea răspunsurilor se face prin da, căruia i se alocă valoarea 1, sau nu - valoare 0, răspunsurile nu știu nefiind luate în calcul. Suma itemilor da=1 se împarte la numărul itemilor la care s-a răspuns cu da sau nu, rezultatul fiind un număr cuprins între 0 şi 1. Valoarea mai mare de 0,3 este sugestivă pentru posibilitatea apariției tulburărilor respiratorii în somnul copiilor (Anexa A).
Este utilă în practica pediatrică primară utilizarea jurnalului de somn, completat atât de părinți, cât și de copii mai mari, și cu precădere de adolescent, notându-se elemente importante despre cantitatea și calitatea somnului: ora de pus în pat, ora de somn, ora de trezire și cea de ridicat din pat, câte somnuri de zi au fost și orele respective, la ce oră a fost urmat un antrenament fizic, sport, exerciții (sunt recomandări ca exercițiul fizic să fie efectuat cu cel puțin 4-5 ore înainte de ora recomandată de somn), cantitatea și ora la care s-au consumat alcool, cafea, ceai, băuturi energizante etc.


Tratament și strategii

Diagnosticul tulburărilor de somn (dissomnii sau parasomnii), cât și al modificărilor de somn datorate obiceiurilor deficitare se pune de cele mai multe ori relativ ușor, dacă pacientul adresează această problemă medicului curant. Totodată este nevoie să gândim mai profund și să nu omitem diagnostice asociate, care pot fi semnalate de tulburări de somn. De un real ajutor în practica noastră ne pot fi jurnalele de somn și chestionarele pentru diverse vârste. Diagnosticul unei dissomnii sau parasomnii trebuie certificat de un medic specialist somnolog, iar polisomnografia este standardul de aur pentru diagnosticul apneei obstructive de somn.
Odată pus diagnosticul corect de tulburare de somn, tratamentul acesteia este uneori mai simplu sau mai complex și se acționează pe mai multe niveluri:
  • Schimbarea obiceiurilor deficitare cu instituirea unei igiene a somnului, cu precădere la sugar, copil și adolescent.
  • Tratament medicamentos naturist și chimic - melatonina este utilizată și la copii.
  • Terapie prin lumină.
  • Tratamentul afecțiunilor asociate.
  • Psihoterapie cu tehnici de relaxare.

Concluzii

  • Tulburările de somn sunt subdiagnosticate și puțin tratate.
  • La sugar, copilul mic și adolescent, particularitățile somnului impun utilizarea de jurnale de somn, chestionare omologate în practica pediatrică a medicului de familie.
  • Medicul de familie este managerul comportamentelor sănătoase deprinse de pacienții săi.
  • Examenul stării de sănătate a copilului și a adultului trebuie să fie perceput de pacient și de medicul de familie ca un instrument de profilaxie foarte valoros. 
Anexa A
Anexa A

Bibliografie

1. https://ro.wikipedia.org/wiki/Somn.
2. https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver  Education/Understanding-Sleep#dynamic_activity.
3. Russel J. Reiter, Dun Xian Tan, Ahmet Korkmaz, Sergio A. Rosales-Corral. Melatonin and stable circadian rhythms optimize maternal, placental and fetal physiology, Hum Reprod Update (2014) 20 (2): 293-307. 
4. https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver-Education/Understanding-Sleep#id=%22Sleep.
5. Jaser S.S., Lord J.H., Simmons J.H., Malow B.A. Brief report: Sleep disturbances in young children with type 1 diabetes, Diabetes Res Clin Pract. 2016 Oct;120:232-4.
6. Nugent R., Althouse A., Yaqub Y., Nugent K., Raj R. Modeling the relation between obesity and sleep parameters in children referred for dietary weight reduction intervention, South Med J. 2014 Aug;107(8):473-80.
7. Meltzer L.J., Plaufcan M.R., Thomas J.H., Mindell J.A. Sleep problems and sleep disorders in pediatric primary care: treatment recommendations, persistence, and health care utilization. J Clin Sleep Med. 2014 Apr 15;10(4):421-6.
8. Reka Solyom, Despina Maria Baghiu. Tulburările de somn, boala lumii moderne - revizuirea literaturii. Acta Medica Transilvanica, 2013, iunie; 2(2):145-148.
9. Shanahan L., Copeland W.E., Angold A., Bondy C.L., Costello E.J. Sleep problems predict and are predicted by generalized anxiety/depression and oppositional defiant disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014 May;53(5):550-8.
10. Mihaela Oros, Florin Mihălţan. Chestionar pentru identificarea riscului de apnee în somn la copil, varianta prelucrată în limba română - studiu preliminar. Revista Societăţii de Medicină Internă. 2015: nr. 3 iunie.
11. https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver-Education/Understanding-Sleep#Tips.
12. Marcus C.L., Meltzer L.J., Roberts R.S., Traylor J., Dix J., D'ilario J. Long-term effects of caffeine therapy for apnea of prematurity on sleep at school ageAm J Respir Crit Care Med. 2014 Oct 1;190(7):791-9. 

Articole din ediţiile anterioare

PERSPECTIVĂ MANAGERIALĂ | Ediţia 1 127 / 2019

Medicul de familie – un integrator de servicii medicale

Dan Sava

20 martie 2019
SUPLIMENT CARDIOLOGIE | Ediţia 4 118 / 2017

Studiu transversal de evaluare a prevalenţei bolii arteriale periferice prin utilizarea indicelui gleznă-braţ la pacienţii cu risc crescut, în cabinetul medicului de familie

Daciana Toma, Rodica Tănăsescu, Sandra Adalgiza Alexiu, Alina Ștefania Luiceanu

Determinarea prevalenței bolii arteriale periferice (BAP) la pacienții cu risc crescut și identificarea celor mai frecvenți factori de risc, în cab...

18 septembrie 2017
SUPLIMENT CARDIOLOGIE | Ediţia 4 / 2016

Evaluarea unui suflu cardiac la copil

Emiliana Costiug

Suflul sistolic este un simptom frecvent întâlnit în perioada copilăriei, peste 50% din copii prezentând la un moment dat un suflu cardiac(1). Majo...

07 iulie 2016

Bolile arteriale periferice în practica medicului de familie

Ileana Brânză

Ghidurile rezumă și evaluează toate dovezile despre o anumită patologie, cu scopul de a ajuta medicul în selecţia celei mai bune strategii de manag...

07 iulie 2016