PREVENŢIE

Vaccinul gripal – instrument de bază în prevenţia complicaţiilor gripei

 Influenza vaccine – a basic tool for preventing flu complications

Ioana Budiu

First published: 23 septembrie 2019

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/MED.130.4.2019.2512

Abstract

Vaccination is the most effective method of preventing com­pli­cations and deaths due to influenza virus infec­tion. Knowledge of the influenza virus is essential for understanding the methods of influenza prophylaxis. The effectiveness of vaccines currently available for influenza depends primarily on the antigenic "matching" of circulating viruses to the vaccine strains used, as well as the age and immune status of a subject. In Romania, until 2019, we used inactivated trivalent and tetravalent injected vaccines, but this year the tetravalent attenuated live virus vaccine will be available. The family doctor is the main vaccinator and is therefore often placed in front of patients who want information on vaccine and vaccination. Many misinformation needs clear arguments.

Keywords
preventing flu, influenza vaccine, influenza virus

Rezumat

Vaccinarea este cea mai eficientă metodă de prevenire a complicaţiilor şi deceselor datorate infecţiei cu virusul gripal. Cunoaşterea virusului gripal este esenţială pentru înţelegerea metodelor de profilaxie a gripei. Eficacitatea vaccinurilor disponibile în prezent pentru gripă depinde în primul rând de „potrivirea” antigenică a virusurilor circulante cu tulpinile utilizate pentru vaccinare, precum şi de vârsta şi statusul imun ale unei persoane. În România, până în 2019 am utilizat vaccinurile inactivate injectabile trivalente şi tetravalente, dar de anul acesta va fi disponibil şi vaccinul cu virus viu atenuat tetravalent. Medicul de familie este principalul vaccinator şi de aceea este pus adesea în faţa pacienţilor dornici de informaţii referitoare la vaccin şi vaccinare. Numeroase informaţii eronate au nevoie de argumente clare. 

Vaccinarea este cea mai eficientă metodă de prevenire a complicaţiilor şi deceselor datorate infecţiei cu virusul gripal. Vaccinul protejează atât persoanele vaccinate, cât şi pe cele din jurul acestora, prin reducerea transmiterii virale. Cunoaşterea virusului gripal este esenţială pentru înţelegerea metodelor de profilaxie a gripei. Aşa cum spunea filosoful englez John Locke,  „singura apărare bună împotriva lumii este să o cunoşti bine”, iar noi putem să facem o paralelă cu virusul gripal şi să afirmăm că singura apărare bună împotriva virusului gripal este să îl cunoaştem.

La nivel mondial, virusul gripal circulă sezonier. În emisfera nordică, infecţiile cu virus gripal apar în perioadele de toamnă-primăvară, iar tulpinile de virus gripal pot suferi modificări antigenice periodice. Organizaţia Mondia­lă a Sănă­tăţii (OMS) emite recomandările compoziţiei vacci­nului pentru a asigura o corespondenţă optimă între com­po­ziţia acestuia şi tulpinile de gripă preconizate a circula predominant.

Există patru tipuri de virusuri gripale sezoniere, denumite A, B, C şi D. Virusurile de tip A şi B sunt responsabile de marile epidemii. Tipul A circulă cel mai frecvent şi este împărţit în subtipuri, în funcţie de varietatea specifică şi de combinaţiile a două proteine care apar pe suprafaţa virusului, hemaglutinina, sau „H”, şi neuraminidaza, sau „N”. Există 18 subtipuri de hemaglutinină şi 11 de neuraminidază. Pentru tipul B, sunt cunoscute două linii genetice de virusuri, denumite după zonele unde au fost identificate pentru prima dată: linia Victoria şi linia Yamagata(1).

Denumirea virusurilor gripale se realizează conform unei convenţii internaţionale acceptate. Această convenţie a fost adoptată de Organizaţia Mondială a Sănătăţii în 1979 şi publicată în februarie 1980 în Buletinul Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii. Se denumesc tipul antigenic A sau B şi gazda de origine (de exemplu, swine, equine, duck) pentru cele de origine animală, dar pentru virusurile de origine umană nu este utilizată nicio indicaţie. Denumirea lor include originea geografică (de exemplu, Denver, Taiwan etc.), numărul tulpinii (de exemplu, 15, 7 etc.) şi anul izolării (de exemplu, 2009 etc.). Pentru virusurile gripale de tip A se descrie antigenul hemaglutinină şi neuraminidază în paranteze – de exemplu, (H1N1), (H5N1). Astfel există virusul – A/duck/Alberta/35/76 (H1N1), un virus cu originea din specia raţelor, sau A/Perth/16/2009 (H3N2), un virus de origine umană(2).

Evoluţia naturală ce rezultă în diversitate antigenică reprezintă o caracteristică distinctivă a virusurilor gripale A şi B. Virusurile gripale se modifică fie prin drift antigenic (deviaţie antigenică), fie prin shift antigenic (schimbare antigenică). Tipul A suferă ambele modificări. Virusul A H3N2 suferă modificări mai frecvente decât virusul A H1N1 şi B, din cauza unei capacităţi de evoluţie antigenică mai crescute. Tipul B se modifică numai printr-un proces mai lent de deviaţie antigenică (drift). Deviaţia antigenică reprezintă schimbări minore în genele virusurilor gripale, pe măsură ce virusul se replică. Aceste modificări genetice minore au ca rezultat apariţia unor virusuri cu proprietăţi antigenice similare, iar un organism expus la un virus similar îl va recunoaşte şi va răspunde (fenomenul de protecţie încrucişată). Schimbarea antigenică (shift antigenic) este o schimbare bruscă, majoră, a virusului gripal de tip A. Această modificare duce la un subtip nou al tipului A sau la un virus cu o combinaţie de hemaglutinină sau hemaglutinină şi neuraminidază, care a apărut într-o populaţie de animale, fiind atât de diferită de acelaşi subtip la oameni, încât nu avem imunitate faţă de noul virus. Când se produce schimbarea, majoritatea oamenilor nu au protecţie şi nu pot răspunde împotriva noului virus(3).

Atunci când apare şi se transmite în populaţie un virus gripal nou, care nu a circulat anterior printre oameni şi la care persoanele nu au apărare, apare pandemia. În pandemie, circulaţia virală se poate manifesta şi în afara sezonului obişnuit de gripă. Masa receptivă este foarte mare, ca atare la apariţia unui virus nou rezultă un număr mare de infecţii. Acestea pot fi blânde ca manifestare, în timp ce unele se pot manifesta cu forme grave. Cele mai cunoscute pandemii pentru care există date disponibile sunt: 1918-1919 – „gripa spaniolă” (AH1N1), care a provocat, potrivit unor estimări, între 20 şi 50 de milioane de decese la nivel mondial, 1957 – „gripa asiatică” (H2N2), 1968 – „gripa Hong Kong” (H3N2), cu un număr mai mic de decese (1-4 milioane, în special la pacienţii cu afecţiuni cronice), iar în 2009 a apărut o tulpină nouă de virus gripal A (H1N1) care s-a răspândit la nivel global şi a provocat pandemia. Virusul a circulat în întreaga lume începând cu anul 2009 şi acum este virus gripal sezonier(4).

Virusul gripal B are două linii: B/Victoria/87-like şi B/Yamagata/88-like. Înainte de 1980, domina o singură tulpină. Pe la mijlocul anilor 1980 şi începutul anilor 1990, tulpina B/Victoria/87-like era predominantă, iar B/Yamagata era prezentă. În perioada 1990-2000, B/Yamagata era tulpină dominantă, iar B/Victoria era prezentă în Asia. Din 2000, ambele linii circulă la nivel global, însă dominanţa acestora variază. În ultimii 8-13 ani coexistă cu variaţii de continent, regionale, de ţară, ambele linii gripale. Variabilitatea şi imprevizibilitatea circulării tulpinilor B reprezintă un fenomen global. Epidemiile apar la fiecare 2-4 ani. În medie, virusurile de tip B reprezintă 23% dintre toate virusurile gripale(5).

În general, au fost utilizate vaccinurile trivalente, care au în compoziţie cele două tipuri de virus A(H1N1) şi A(H3N2) şi una din cele două linii de virus B, care se consideră a fi predominantă.

OMS a inclus vaccinurile antigripale tetravalente în recomandările sale ca standard pentru sezonul gripal 2019-2020, pentru că acestea oferă o protecţie extinsă împotriva virusurilor gripale de tip B. Pentru acest sezon, compoziţia recomandată este:

  • A/Brisbane/02/2018 (H1N1)

  • A/Kansas/14/2017 (H3N2)

  • B/Colorado/06/2017 – (B/Victoria/2/87 lineage)

  • B/Phuket/3073/2013 – (B/Yamagata/16/88 lineage).

Faţă de sezonul anterior, componenta A(H1N1)pdm09 - A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09-like virus este înlocuită de A/Brisbane/02/2018. Pentru tipul A(H3N2) componenta A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 este schimbată cu A/Kansas/14/2017. Pentru virusul gripal B, atât linia B/Victoria, cât şi cea B/Yamagata rămân neschimbate(6).

Două tipuri de vaccin gripal sunt disponibile pe scară largă: vaccinuri gripale inactivate (IIV) şi vaccinurile gripale vii atenuate (LAIV). Acestea sunt produse prin cultivarea virusului gripal pe ouă embrionate, ulterior virusul gripal este izolat şi inactivat, devenind non-infecţios. Prin urmare, aceste vaccinuri trebuie administrate cu precauţie persoanelor care dezvoltă reacţii alergice severe la ou. Aşadar, au fost necesare şi alte tehnologii de producţie pentru vaccinurile gripale, cum sunt culturile celulare animale şi vaccinurile recombinate, care nu necesită ouă în procesul de producţie.

Întrucât producţia de vaccin durează aproximativ 6 luni, în fiecare an, vaccinul gripal este produs sub o presiune mare de timp, necesitând transmiterea în timp util a datelor către Sistemul Global de Supraveghere a Gripei – Global Influenza Surveillance and Response System (GISRS)(7). Compoziţia este revizuită de două ori pe an şi este specifică pentru emisfera nordică şi emisfera sudică.

Eficacitatea vaccinurilor disponibile în prezent pentru gripă depinde în primul rând de „potrivirea” antigenică a virusurilor circulante cu tulpinile utilizate pentru vaccinare, precum şi de vârsta şi statusul imun ale unei persoane.

Indiferent de tipul sau compoziţia vaccinului gripal sezonier, vaccinarea trebuie administrată anual pentru a oferi o protecţie optimă împotriva infecţiei. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), grupul de experţi care emite anual recomandările de vaccinare în SUA, indică vaccinarea antigripală anuală a tuturor persoanelor cu vârsta de peste 6 luni şi care nu au contraindicaţii pentru acest vaccin(8).

Vaccinul gripal se adresează persoanelor aflate la risc de a dezvolta complicaţii severe sau care pot deceda în cazul infecţiei cu virusul gripal, dar şi pentru persoanele care locuiesc sau îngrijesc aceste persoane şi pentru cei care călătoresc.

Organizaţia Mondială a Sănătăţii consideră gravidele grupa cu cea mai mare prioritate la vaccinare (tabelul 1).
 

Tabelul 1. Vaccinul gripal: grupuri-ţintă (conform OMS)
Tabelul 1. Vaccinul gripal: grupuri-ţintă (conform OMS)

De asemenea, prioritate la vaccinare sunt considerate şi următoarele categorii:

  • copiii cu vârsta de 6-59 de luni

  • vârstnicii

  • toate persoanele cu boli cronice

  • personalul sanitar(9).

În anul 2009, Consiliul Uniunii Europene a adoptat „Council recommendation of 22 December 2009 on seasonal influenza vaccination” – Recomandările Consiliului din 22 decembrie 2009 pentru vaccinarea antigripală. Persoanele vârstnice trebuie să fie vaccinate în proporţie de 75%. Dacă este posibil, acelaşi procent trebuie atins şi pentru persoanele cu boli cronice. Lista afecţiunilor cronice pentru care se recomandă vaccinarea cu vaccinul gripal cuprinde:

  • afecţiuni respiratorii (astm bronşic, BPOC)

  • afecţiunile cardiovasculare

  • diabetul zaharat

  • afecţiunile hepatice cronice

  • afecţiunile renale cronice

  • bolile neurologice (boala Parkinson)

  • afecţiunile care compromit funcţia respiratorie (obezitatea, persoanele cu handicap fizic), dar şi stările de imunosupresie consecutive unor afecţiuni sau tratamente (boli hematologice, infecţia cu HIV)(10).

Pe lângă protecţia directă este bine să fie încurajată obţinerea şi a unei protecţii indirecte prin vaccinarea persoanelor din afara grupurilor la risc. În România, persoanele instituţionalizate sunt incluse în recomandări. În alte ţări, vaccinarea antigripală este recomandată şi unor categorii de persoane expuse riscului de infecţie sau răspândire a infecţiei la locul de muncă: lucrătorii din laboratoare, din avicultură, personal militar, poliţişti, pompieri, lucrătorii sociali şi cei din îngrijiri, veterinarii, lucrătorii din industria porcinelor, cei care cresc păsări sau porci, lucrătorii cu animale sălbatice, lucrătorii vamali, poliţia de frontieră, ofiţerii de la imigraţie, personalul din transportul public, cadrele didactice, serviciile poştale, servicii comunitare. Personalul medical joacă un rol important în răspândirea bolii în rândul pacienţilor. Unele studii arată o incidenţă a gripei la personalul medical de 18,7%(11). Vaccinarea persoanelor din grupele la risc reduce morbiditatea prin reducerea numărului de complicaţii, spitalizări, absenteism la locul de muncă, dar şi mortalitatea, determinând un beneficiu individual (reprezintă impactul direct). Vaccinarea copiilor şi adulţilor reduce transmiterea virală în colectivităţi şi comunitate, având un beneficiu colectiv (impact indirect).

Sezonul de vaccinare antigripală începe în majoritatea ţărilor europene la începutul toamnei (în luna octombrie). Este nevoie de 10-14 zile după vaccinare pentru a se dezvolta un titru de anticorpi protector. Această protecţie rămâne pe întreaga durată a sezonului gripal, care doar în mod neobişnuit începe înainte de jumătatea lunii noiembrie şi rar durează până la sfârşitul lunii mai. Protecţia oferită de vaccinul gripal scade în timp, probabil din cauza scăderii imunităţii sau a unui posibil drift antigenic(12).

În Europa sunt disponibile vaccinuri gripale inactivate (trivalente sau tetravalente), cu administrare injectabilă, şi vaccinul cu virus viu atenuat (care poate fi formulat trivalent sau tetravalent), cu administrare intranazală.

În România, până în 2019 am utilizat vaccinurile inactivate injectabile trivalente şi tetravalente, dar de anul acesta va fi disponibil şi vaccinul cu virus viu atenuat tetravalent. Vaccinul inactivat (IIV) se administrează prin injecţie intramusculară sau subcutanată (calea subcutanată fiind recomandată pacienţilor cu tratament anticoagulant cronic). IIV se recomandă de la vârsta de 6 luni. Copiii până la 8 ani vor primi în primul an de vaccinare antigripală două doze de vaccin la interval de o lună între ele. Pentru aceştia este recomandat ca vaccinarea să înceapă cât mai repede după ce vaccinul devine disponibil. După a doua doză, protecţia este optimă la un interval de aproximativ două săptămâni. Nu este necesară administrarea aceluiaşi vaccin pentru cele două doze, dar intervalul minim trebuie să fie de 4 săptămâni(13). Programarea din timp pentru vaccinarea cu a doua doză este importantă în practică pentru a finaliza schema acolo unde sunt necesare cele două doze de vaccin. Vaccinarea gravidei cu vaccin inactivat protejează atât mama, cât şi copilul, vaccinul putând fi administrat chiar din primul trimestru de sarcină.

Vaccinul viu atenuat (LAIV) se prezintă sub forma unui spray nazal. Poate fi administrat persoanelor cu vârsta între 2 şi 49 de ani, cu excepţia gravidelor şi a persoanelor din anumite categorii speciale. LAIV se administrează copiilor de 2-8 ani, în primul an de vaccinare antigripală, în două doze, cu interval minim între ele de 4 săptămâni, apoi o doză anuală în sezon, iar la persoanele cu vârsta de peste 9 ani este necesară o singură doză.

Pentru orice produs vaccinal utilizat este importantă respectarea indicaţiilor producătorului referitoare la vârsta pentru care este avizat şi situaţiile care necesită atenţie specială, aşa cum se regăsesc în Rezumatul Caracteristicilor Produsului (RCP). Vaccinurile inactivate nu sunt recomandate a fi administrate la copiii cu vârsta sub 6 luni sau persoanelor care sunt alergice la una din componentele vaccinului (gelatină, antibiotice etc.). Persoanele cu alergii la ou pot primi orice vaccin gripal autorizat, recomandat pentru vârstă (IIV, vaccin recombinat tetravalent sau LAIV). Persoanele care au istoric de alergie severă la ou trebuie vaccinate într-un cadru medical şi supravegheate de un furnizor de servicii medicale care este capabil să recunoască şi să gestioneze reacţiile alergice severe(14). Gravidele şi vârstnicii vor primi vaccinuri inactivate (tabelul 2).
 

Tabelul 2. Indicaţii şi contraindicaţii ale vaccinului gripal
Tabelul 2. Indicaţii şi contraindicaţii ale vaccinului gripal

Vaccinul gripal inactivat nu interferează cu răspunsul imun al altor vaccinuri inactivate sau vii, deci poate fi administrat în aceeaşi şedinţă vaccinală cu alte vaccinuri. LAIV poate fi administrat, de asemenea, odată cu un vaccin inactivat sau viu, dar, dacă acest lucru nu este posibil, intervalul dintre două vaccinuri vii trebuie să fie de minimum 4 săptămâni(15).

Riscurile unei reacţii adverse după vaccinul gripal sunt mult mai puţin frecvente decât complicaţiile legate de gripa în sine, iar acestea sunt, în general, reacţii locale de intensitate redusă. Reacţiile adverse sunt mai frecvente la copiii care nu au fost expuşi anterior la vaccin sau virus decât la adulţi. Beneficiile vaccinării depăşesc substanţial riscurile. Cele mai frecvente reacţii postvaccinale raportate cu o frecvenţă sub 1/100 sunt reacţiile locale: durere, edem, eritem, febră de durată scurtă (1-2 zile), senzaţie de oboseală şi dureri musculare, cu durată de 1-2 zile postvaccinal. Reacţii adverse rare raportate (<1/1000) sunt urticaria şi convulsii febrile la copii. Anafilaxia şi paresteziile pot apărea foarte rar (frecvenţa raportată este sub 1/10000)(16). Conform CDC, riscul de apariţie a sindromului Guillain-Barré după gripă este de 4-7 cazuri la 100.000 de cazuri de gripă. În sezonul 2015-2016, datele din Vaccine Safety Datalink din SUA indică o frecvenţă de 7,25 cazuri de sindrom Guillain-Barré la 1.000.000 de doze de vaccin gripal administrat, rată mai mică de patru ori decât în populaţia generală (nevaccinată antigripal). Vaccinarea trebuie efectuată în cabinetul medical, unde personalul este instruit şi are trusa de urgenţă pentru gestionarea reacţiilor alergice.

Medicul de familie este principalul vaccinator şi de aceea este pus adesea în faţa pacienţilor dornici de informaţii referitoare la vaccin şi vaccinare. Numeroase informaţii eronate au nevoie de argumente clare.

Oamenii confundă frecvent virozele sezoniere cu gripa. Vaccinul gripal oferă protecţie doar împotriva subtipurilor de virus gripal incluse în vaccin. Deci, o persoană vaccinată rămâne susceptibilă la a dezvolta boli produse de alte virusuri respiratorii şi de alte virusuri gripale care nu sunt incluse în vaccin. De exemplu, în vaccinul trivalent există doar o tulpină de virus gripal de tip B. Dacă în acel sezon există o circulaţie virală semnificativă şi a unei tulpini din cealaltă linie şi se foloseşte vaccinul trivalent, populaţia rămâne în mare parte susceptibilă la acel virus. Dacă expunerea la virusul gripal s-a făcut în primele două săptămâni după vaccinare, înainte ca organismul să fi dezvoltat anticorpi, persoana se poate îmbolnăvi de gripă. De aceea, ideal, vaccinarea trebuie făcută cu cel puţin două săptămâni înainte de începerea sezonului gripal, dar se poate face şi în perioade epidemice, cu respectarea indicaţiilor şi contraindicaţiilor medicale(17).

Sezonul gripal poate debuta precoce (în luna noiembrie sau decembrie) sau tardiv (februarie, martie). De asemenea, un sezon gripal care a debutat precoce se poate prelungi. Caracteristica sezonului 2016-2017 a fost că activitatea gripală a debutat în luna decembrie cu îmbolnăviri produse de subtipul H3N2 şi a continuat în lunile februarie, martie şi chiar aprilie cu îmbolnăviri produse de virusul gripal de tip B. De aceea, se recomandă vaccinarea chiar şi după debutul sezonului gripal(18).

Nu te poţi îmbolnăvi de gripă de la vaccin. Mai ales dacă vaccinul a fost cu virus inactivat, acesta nu poate produce îmbolnăvire. În schimb, alte virusuri, cum ar fi rinovirusurile, virusul sinciţial respirator (VRS), coronavirusurile sau adenovirusurile, pot determina simptome similare gripei, cum ar fi congestie, febră (de obicei mai scăzută decât în cazul gripei) şi cefalee.

Vaccinarea antigripală rămâne cea mai eficientă metodă de a preveni apariţia unei epidemii sau de a limita efectele acesteia. De asemenea, este singura metodă care permite salvarea de vieţi datorită beneficiului individual, dar şi efectelor produse de imunitatea de grup. Chiar dacă eficacitatea nu este foarte ridicată, vaccinul salvează vieţi!

„O modalitate de prevenire a bolii valorează cât cincizeci de moduri de a vindeca boala”, după cum a afirmat actorul englez Trevor Howard.  

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.

Bibliografie

  1. http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/virology_laboratories_and_vaccines/influenza_virus_infections_humans_feb14.pdf?ua=1
  2. A revision of the system of nomenclature for influenza viruses: a WHO Memorandum. Bulletin of the World Health Organization. 1980; 58 (4): 585-591.
  3. Bedford T, et al. Global circulation patterns of seasonal influenza viruses vary with antigenic drift. Nature. 2015 July; 523(7559), 217–220. 
  4. http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/virology_laboratories_and_vaccines/influenza_virus_infections_humans_feb14.pdf?ua=1
  5. Caini S, et al. Epidemiological and virological characteristics of influenza B: results of the Global Influenza B Study. Influenza Other Respir Viruses. 2015; Aug;9 Suppl 1:3-12.
  6. World Health Organization. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2019-2020 Northern hemisphere influenza season. Available at: https://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/201902_recommendation.pdf
  7. https://www.who.int/influenza/gisrs_laboratory/en/
  8. MMWR Recommendations and Reports. February 24, 2006. Available at: https://www.cdc.gov/vaccines/acip/recommendations.html
  9. https://www.who.int/influenza/vaccines/use/en/
  10. https://ecdc.europa.eu/en/seasonal-influenza/prevention-and-control/vaccines/risk-groups
  11. Vaccines against influenza. WHO position paper, November 2012, Weekly epidemiological record. Available at: http://www.who.int/wer/2012/wer8747.pdf?ua=1
  12. https://ecdc.europa.eu/en/seasonal-influenza/prevention-and-control/vaccines/timing
  13. https://www.cdc.gov/flu/professionals/vaccination/vax-summary.htm
  14. https://www.cdc.gov/flu/prevent/whoshouldvax.htm?CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fflu%2Fprotect%2Fwhoshouldvax.htm
  15. Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines, Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. United States, 2016-17 Influenza Season, Recommendations and Reports. Available at: https://www.cdc.gov/flu/professionals/vaccination/vax-summary.htm
  16. https://ecdc.europa.eu/en/seasonal-influenza/prevention-and-control/vaccinesafety
  17. https://www.cdc.gov/flu/about/qa/misconceptions.htm
  18. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/66/rr/rr6602a1.htm