ATLAS

Aspectul endoscopic al procesului uncinat

 Endoscopic view of the uncinate process

Vlad Andrei Budu

First published: 01 martie 2019

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Orl.42.1.2019.2213

Abstract

The uncinate process, the so-called first lamella of the ethmoid, represents the first surgical landmark found during endoscopic ethmoidectomy. Usually, the uncinate process can be found after middle turbinate medialisation. In common practice we are dealing with anatomic variations or different endoscopic aspects of the uncinate process depending on the pathology. In this paper we try to illustrate the different endoscopic aspects of the uncinate process.

Keywords
uncinate process, ostiomeatal unit, endoscopic sinus surgery

Rezumat

Apofiza unciformă (procesul uncinat) reprezintă lamela anterioară a etmoidului (first lamella), fiind primul reper abordabil chirurgical endoscopic în timpul etmoidectomiei. În mod obişnuit, procesul uncinat se vizualizează prin medializarea cornetului mijlociu, dimensiunea sa permiţând ventilaţia meatului mediu. În practică însă întâlnim frecvent variante anatomice modificate sau aspecte diferite ale procesului uncinat, în funcţie de patologia rinosinuzală existentă, pe care încercăm să le exemplificăm în lucrarea de faţă.

Apofiza unciformă (procesul uncinat) reprezintă lamela anterioară a etmoidului (first lamella) care delimitează anterior hiatusul semilunar (şanţul uncibular). Are formă de bumerang, cu o porţiune oblică verticală care pleacă de la nivelul recesului frontalului, ajungând să delimiteze anterior infundibulul etmoidal. Porţiunea orizontală a procesului uncinat se întinde până în apropierea inserţiei posterioare a lamelei bazale. În practica curentă rinologică, atât în momentul examinării, cât şi intraoperatoriu, ne întâlnim cu situaţii specifice cu privire la aspectul, dimensiunea şi poziţia procesului uncinat.

Proces uncinat normal

La simpla examinare endoscopică a meatului mediu se pune în evidenţă deschiderea anterioară a complexului ostiomeatal, având ca reper principal procesul uncinat. Pentru o mai bună vizualizare se poate medializa cu delicateţe cornetul mijlociu, fără a leza inserţia acestuia (figura 1, a, b).
 

Figura 1. Proces uncinat normal_1
Figura 1. Proces uncinat normal_1

Proces uncinat dedublat

Există situaţii în practica rinologică în care descoperim o imagine de proces uncinat dedublat. Se pot descrie două lamele osoase, dar, coroborat cu examenul imagistic CT, se pune în evidenţă doar o variantă anatomică fără semnificaţie patologică evidentă, dar cu rol de trigger al cefaleei rinogene (figura 2).
 

Figura 2. Proces uncinat dedublat
Figura 2. Proces uncinat dedublat

Proces uncinat hipertrofiat

Hipertrofia procesului uncinat se descoperă destul de frecvent în patologia meatului mediu, de aceea investigaţia endoscopică este absolut necesară în cazurile de inflamaţii sinuzale trenante (chiar sub tratament). Procesul uncinat hipertrofiat determină obstrucţia hiatusului semilunar, cu blocajul drenajului sinusurilor anterioare ale feţei şi cu apariţia simptomatologiei aferente (figura 3).
 

Figura 3. Hipertrofie de proces uncinat
Figura 3. Hipertrofie de proces uncinat

Proces uncinat hipertrofiat cu blocajul recesului frontal

Prin dimensiunile sale, procesul uncinat poate bloca în totalitate meatul mediu sau în special recesul frontalului. Riscul apariţiei patologiei inflamatorii/infecţioase a sinusului frontal este considerabil, iar simpla uncinectomie poate rezolva drenajul şi ventilaţia sinuzală responsabile de o simptomatologie algică intensă şi trenantă (figura 4).
 

Figura 4. Blocajul recesului frontalului
Figura 4. Blocajul recesului frontalului

Inserţia procesului uncinat

În mod obişnuit, procesul uncinat se inserează pe peretele lateral nazal, la nivelul laminei papiracee. Există situaţii când acesta se poate insera atât pe lamina papiracee, cât şi pe lamela bazală (figura 5a) sau pe tavanul etmoidal (figura 5b – imagine din meatul mediu drept preluată cu endoscopul de 70°).
 

Figura 5 a, b. Inserţia procesului uncinat
Figura 5 a, b. Inserţia procesului uncinat

Proces uncinat pneumatizat

În situaţia în care examenul endoscopic nazal evidenţiază hipertrofia procesului uncinat, diagnosticul este completat printr-o investigaţie imagistică computer-tomografică. Rezolvarea terapeutică este chirurgicală endoscopică, cu eliberarea şanţului uncibular şi asigurarea ventilaţiei şi a drenajului sinuzal (figura 6).
 

Figura 6. Pneumatizarea procesului uncinat
Figura 6. Pneumatizarea procesului uncinat

Procesul uncinat în inflamaţiile rinosinuzale

În mod obişnuit, patologia inflamatorie/infecţioasă sinuzală afectează aspectul şi dimensiunea procesului uncinat adiacent ostiumurilor sinuzale. Astfel, în cazul rinosinuzitei maxilare (etmoido-maxilare) acute sau cronice reacutizate, procesul uncinat apare edemaţiat, hiperemic şi împins fie anterior, fie inferior, cu blocajul complet al meatului mediu (figura 7).
 

Figura 7. Proces uncinat dislocat inferior anterior
Figura 7. Proces uncinat dislocat inferior anterior

Procesul uncinat în etmoidita acută

Etmoidita acută reprezintă o patologie redutabilă, grevată de complicaţii orbito-oculare în special la copil. Endoscopic, procesul uncinat apare hipertrofiat, împins anterior (aspect „în tensiune”) şi explică astăzi termenul de dedublare a cornetului mijlociu (istoricul burelet Kauffmann) folosit frecvent în urmă cu câteva decenii (figura 8a). Când patologia infecţioasă se extinde spre sinusul frontal, aspectul procesului uncinat relevă blocajul complet al recesului frontalului (figura 8b).
 

Figura 8. Proces uncinat în rinosinuzita etmoidală şi fronto-etmoidală
Figura 8. Proces uncinat în rinosinuzita etmoidală şi fronto-etmoidală

Procesul uncinat în mucocelul etmoidal

În cazul unui mucocel etmoidal confirmat clinic şi imagistic, aspectul endoscopic al procesului uncinat pune în evidenţă o bombare importantă a acestuia, acoperind complet intrarea în meatul mediu. Rezecţia endoscopică a procesului uncinat reprezintă pasul chirurgical cel mai important al marsupializării mucocelului etmoidal (figura 9).
 

Figura 9. Mucocel etmoidal
Figura 9. Mucocel etmoidal

Procesul uncinat în osteomul etmoidal

În cazul unui osteom etmoidal anterior, diagnosticat computer-tomografic, aspectul endoscopic nazal pune în evidenţă un proces uncinat dislocat din poziţia anatomică, protruzionat anterior, acoperit de mucoasă cu aspect normal. Uncinectomia pune în evidenţă osteomul şi deschide calea rezecţiei tumorii osoase (figura 10).
 

Figura 10. Osteom etmoidal anterior drept
Figura 10. Osteom etmoidal anterior drept

Procesul uncinat în patologia sacului lacrimal

În cazul patologiei lacrimale inflamatorii (dacriocistita acută sau cronică reacutizată), aspectul endoscopic endonazal al sacului lacrimal poate induce confuzii cu procesul uncinat. Acesta este de aspect normal, dar împins posterior, iar hipertrofia sacului lacrimal nu permite descoperirea crestei lacrimale (reper esenţial în dacriocistorinostomia endoscopică) (figura 11).
 

Figura 11. Dacriocistită cronică reacutizată
Figura 11. Dacriocistită cronică reacutizată

Putem concluziona astfel că examinarea endoscopică a meatului mediu şi în special a procesului uncinat este obligatorie şi, alături de investigaţia computer-tomografică, are un rol esenţial în stabilirea diagnosticului preoperator şi a indicaţiei chirurgicale endoscopice.  

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.