Barotraumatismul

Între traumatismele urechii, o categorie aparte de otită posttraumatică este cea determinată de blast, fenomen fizic de creștere bruscă (hiperpresiune) a presiunii sonore (blast aeric) sau lichidiene (blast hidric) ori scădere bruscă (hipopresiune) a presiunii mediului ambiant (în cazul depresurizărilor).

Barotraumatismul este termenul medical sub care se reunesc afecțiunile recente determinate de variațiile mari și bruște de presiune atmosferică, survenite de obicei în zboruri cu aeronave, deplasări cu telecabine de mare viteză și diferență de altitudine ori la scufundări. Acest termen include mai multe entități, cum ar fi: răul de decompresie, răul de altitudine, blastul sau barotraumatismul autoindus (droguri recreaționale cu oxid nitros). Scufundările pot determina afectarea urechii medii și a sinusurilor, răul de decompresie sau embolia gazoasă, prima complicație fiind și cea mai întâlnită, deoarece urechea este organul cel mai sensibil la variațiile de presiune.

Această afectare a zonelor cu conținut aerian (deci rezistență mare) poate să apară și la scufundări de mică adâncime sau în timpul antrenamentelor de scufundare, precum și în timpul ascensiunilor rapide ale unei aeronave. De asemenea, același mecanism acționează și pe parcursul intubației traheale sau intubației endotraheale cu fibră optică, ultima necesitând insuflarea de oxigen, care crește presiunea aerului la nivelul arborelui traheo-bronșic, cu posibile rupturi alveolare (pneumotorax și emfizem subcutanat) consecutive. Ventilația mecanică cu presiune pozitivă continuă poate induce și ea barotraumă (ex.: barotrauma otică în timpul aplicării presiunii pozitive continue ca tratament al apneei în somn).

Așa cum am amintit, urechea este organul cel mai frecvent afectat de barotraumă, leziunile survenind la nivelul membranei timpanice și al urechii medii, de aceea termenul de barotraumă este adesea folosit doar pentru otita barotraumatică.

Mecanismul de producere al barotraumei constă în tensionarea sau apariția unor forțe de forfecare la nivelul timpanului, determinate de expansiunea aerului din interior sau de presiunea hidrostatică transmisă prin țesuturi. Complicațiile care pot surveni includ infiltrarea aerică locală, la nivelul zonei afectate, a țesuturilor afectate sau a vaselor sangvine, cu compromiterea funcționalității și vascularizației.

Dar, din punctul de vedere al sediului leziunii barotraumatice, aceasta se poate produce și la nivelul urechii interne (figura 1).
 

Riscul barotraumatismului urechii medii este cu atât mai mare cu cât aceste variații ale presiunii atmosferice survin pe un teren favorizant, cum ar fi: obstrucții nazale cronice (rinite cronice, deviații obstruante de sept nazal), viroze respiratorii acute, operații recente în sfera nasului și/sau sinusurilor, disfuncții tubare sau sechele postotitice. În toate aceste situații, tuba auditivă nu reușește să egalizeze presiunea atmosferică din rinofaringe cu cea din urechea medie. Hipopresiunea creată astfel la nivelul urechii medii determină echimoze/microhemoragii la nivelul timpanului și mucoasei urechii medii, manifestate prin otalgie intensă, senzația de ureche înfundată, auzul „ca din butoi”, „auzul propriei voci” și hipoacuzie. Congestia de la nivelul timpanului, foarte bogat în terminații nervoase, determină iritarea acestora și apariția otalgiei.

Dispariția durerii în absența unui tratament adecvat poate însemna perforarea timpanului, condiție în care otoreea trebuie aspirată, iar tratamentul otologic nu trebuie să includă instilații cu antibiotic aminoglicozidic (gentamicină), pentru a preveni distrugerea chimică a urechii, cu pierderea consecutivă a auzului și a funcției vestibulare.

Barotraumatismul urechii interne este mai rar întâlnit, iar consecințele sale asupra auzului pot fi definitive - hipoacuzie neurosenzorială, eventual asociată cu tinitus. Inițial, barotraumatismul urechii interne determină și semne de afectare vestibulară (vertij, însoțit de greață și vărsături). Acest tip de leziune, cu consecințe mult mai severe pe termen lung, se produce fie prin apariția unei fistule perilimfatice^(1,2,3), fie prin hemoragii la nivelul urechii interne sau ruptura labirintului membranos din urechea internă.

Fistula perilimfatică reprezintă o comunicare patologică între spațiul perilimfatic al urechii interne și cavitatea urechii medii, survenită prin ruptura membranei ferestrei rotunde (cel mai adesea) sau a ferestrei ovale.

Există mai multe grade de severitate ale barotraumatismului urechii medii, de la 1 la 5, în funcție de extinderea leziunilor produse, conform clasificării lui Hayness și Harris. Acestea sunt diagnosticate prin severitatea otalgiei și, mai ales, prin aspectul timpanului și gradul pierderii auditive. Examenul otomicroscopic și investigațiile audiologice sunt esențiale în stabilirea diagnosticului și recomandarea tratamentului adecvat leziunii, precum și în monitorizarea evoluției barotraumatismului (BTO).

• BTO de gradul I (cel mai puțin sever) - ureche ușor înfundată, auz normal, congestie și edem limitate la mânerul ciocanului;
• BTO de gradul II - otalgie ușoară, ureche înfundată, hipoacuzie de transmisie ușoară, congestie, retracție și imobilitate a membranei timpanice (prin elongare și deșirarea stratului fibros);
• BTO de gradul III - otalgie mai severă, ureche înfundată, hipoacuzie de transmisie ușoară-moderată, prin apariția transsudatului cavotimpanic (aeroția/baroția);
• BTO de gradul IV - hemotimpan cavotimpanic;
• BTO de gradul V (cel mai sever) - otalgie remisă, timpan perforat, prin care se vede mucoasa urechii medii congestionată.

În general, mai ales dacă nu există factori pre­dis­po­zanți pentru apariția barotraumei, evoluția spontană a otitei barotraumatice este spre vindecare, cu dispariția simptomatologiei și recuperarea auzului.

Complicațiile care pot apărea în evoluția otitei barotraumatice trebuie căutate în monitorizarea pacientului, pentru ajustarea schemei terapeutice la situația actuală. Printre complicațiile cunoscute se numără:

• hemotimpan sau otită seroasă, prin acumularea transsudatului la nivelul cavității timpanice;
• perforarea timpanului și apariția otitei medii supurate acute sau cronice;
• fistula perilimfatică;
• pareza tranzitorie de nerv facial, citată în literatură, care este determinată de edemul mucoasei urechii medii, extins la nivelul apeductului Fallope, printr-o dehiscență de canal facial preexistentă^(4,5,6).

Tratamentul barotraumatismului diferă în funcție atât de severitatea acestuia, cât și de contextul în care a apărut. Ca primă intenție este reducerea simptomatologiei, a durerii de la nivelul urechii, la care se asociază tratament fiziopatogenic, adresat cauzei barotraumatismului. Este uzuală administrarea de antiinflamatoare, antialgice și dezobstruante nazale, la care se adaugă mucolitice pacienților la care examenul ORL a evidențiat acumularea de sânge sau secreții în spatele timpanului, precum și antibiotice, dacă există riscul suprainfectării urechii medii (BTO de gradul III sau IV) sau dacă pacientul prezintă rinosinuzită acută.

Monitorizarea tratamentului recomandat se face atât prin examen otoscopic (2-5 zile, în funcție de gradul inițial al BTO și de simptomatologia pacientului) și audiogramă (la 5-7 zile de tratament), cât și prin monitorizarea severității otalgiei.

Atât timp cât timpanul nu este perforat, se preferă administrarea locală, sub formă de picături otice, a antiinflamatorului și analgezicului, deoarece astfel absorbția sistemică este foarte limitată și, în plus, este nevoie de doze mai mici pentru a atinge concentrația eficientă la nivelul terminațiilor nervoase din timpan. Soluțiile otice trebuie să fie la temperatura camerei, pentru a nu declanșa o criză vertiginoasă, care ar agrava simptomatologia pacientului.

Dintre soluțiile otice (picături de ureche) disponibile pe piață, cele mai eficiente s-au dovedit cele care combină o substanță antiinflamatoare și analgezică cu una anestezică. Astfel se acționează simultan atât pe mecanismul fiziopatogenic (scăderea congestiei de la nivelul timpanului și diminuarea iritării terminațiilor nervoase de la acest nivel), cât și pe cel simptomatic, anestezicul diminuând semnificativ sensibilitatea terminațiilor nervoase și, în consecință, și răspunsul lor la congestie, adică durerea.

Eficacitatea tratamentului se monitorizează prin evaluarea subiectivă de către pacient a severității otalgiei și prin evaluarea obiectivă a medicului, prin observarea aspectului timpanului (figura 2).
 

O astfel de combinație este și cea de fenazonă (derivat de pirazolonă, cu proprietăți analgezice și antiinflamatorii) și lidocaină (anestezic local din grupul amidelor). Acest preparat se poate administra atât la adulți, cât și la copii, indiferent de vârstă⁽⁸⁾. Fibrele nervoase sunt foarte sensibile la acțiunea anestezicelor locale, sensibilitate invers proporțională cu diametrul lor. Astfel, la nivelul timpanului fiind doar terminații cu diametru foarte mic, aplicarea de picături cu lidocaină este rapid eficientă în combaterea durerii.

În plus, fenazona s-a dovedit experimental mai eficientă din punct de vedere analgezic decât salicilații sau derivații paraaminofenolici. Mai mult, la fel ca și salicilații, acțiunea antiinflamatoare a fenazonei potențează efectul analgezic, deja mai puternic decât al altor analgezice.

Avantajul produsului farmaceutic care combină fenazona cu lidocaina constă în faptul că fenazona accentuează acțiunea anestezică a lidocainei, iar lidocaina accentuează acțiunea analgezică a fenazonei. În plus, acțiunea antiinflamatoare a fenazonei este mai mare în preparatul care combină fenazona cu lidocaina decât în preparatele care conțin doar fenazonă.

Astfel, cele două substanțe, în combinația prezentă în produsul de picături auriculare (fenazonă 44,83 mg, clorhidrat de lidocaină 11,21 mg)⁽⁸⁾, acționează sinergic în combaterea durerii otice, efectul survenind mai rapid, cu o reducere mai importantă a simptomatologiei și cu persistența efectului mai mult timp⁽⁹⁾ (figura 3). Sigur, pacienții trebuie testați dacă au sensibilitate la lidocaină înaintea utilizării picăturilor auriculare. Atât timp cât se respectă indicațiile de a nu se folosi decât dacă timpanul nu este perforat, nu există riscul distrugerii urechii interne (surditate) prin utilizarea acestor picături auriculare (lidocaina poate avea efect ototoxic)^(10,11).
 

Utilizarea acestei combinații de substanțe active într-un singur preparat de picături otice (Otipax®) s-a dovedit semnificativ mai eficientă decât picături placebo la scafandri care au suferit barotraumatism, în ceea ce privește durerea, senzația de înfundare a urechii, precum și revenirea timpanului la aspectul normal⁽¹²⁾ (tabelul 1).
 

Prevenirea barotraumatismului include evitarea zborurilor sau a scufundărilor când există factori de risc favorizanți pentru apariția acestei afecțiuni (viroză respiratorie, infecție acută de căi respiratorii superioare, sinuzită acută, intervenții chirurgicale recente în sfera nasului și sinusurilor paranazale).

Dacă nu se pot evita aceste situații cu posibile variații mari și bruște de presiune atmosferică, se recomandă următoarele măsuri preventive:

• desfundarea nasului cu un spray nazal cu 10 minute înainte de decolare și aterizare;
• manevre de deschidere voluntară a tubei auditive (înghițituri dese dintr-un pahar cu apă, mestecarea gumei de mestecat sau căscatul) pe durata acestor proceduri;
• menținerea poziției ridicate a capului, fără a acoperi urechea (cască auditivă sau dormitul cu capul pe umăr), mai ales la copii;
• hrănirea copiilor (biberon sau căniță) până la atingerea plafonului de zbor sau până la aterizare;
• evitarea scufundărilor la copiii mici (cu vârsta sub 10 ani, cel puțin);
• evitarea scufundărilor de către pacienții cu antecedente de otite, disfuncție tubară sau dacă există factorii favorizanți ai apariției disfuncției tubare/barotraumatismului.