FARINGOLOGIE

Hipertrofia unilaterală de amigdală palatină – provocare continuă diagnostică şi terapeutică

 Unilateral hypertrophy of the palatine tonsil – a continuous diagnostic and therapeutic challenge

Vlad Andrei Budu, Alexandra Schnaider, Lavinia Georgiana Sava, Tatiana  Decuseară, Alexandra Guligă, I. Bulescu, Mihai Tușaliu

First published: 24 septembrie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Orl.40.3.2018.1934

Abstract

The palatine tonsil is a lymphatic structure, part of the pharyngeal ring described by Waldayer. Anatomically, we can discover the palatine tonsils into the palatine fossa of the oro-pharynx, but sometimes in current medical practice we encounter a bilateral hypertrophy of the tonsils which can get very close to one another. Unilateral hypertrophy of the palatine tonsil is not so common in practice and has a wide etiology. The authors try to make an up-to-date of the causes of unilateral hypertrophy, focusing on the different therapeutic modalities on each specific pathology.

Keywords
unilateral tonsillitis, lymphoma of the oropharynx, tonsilar cancer

Rezumat

Amigdalele palatine reprezintă structuri limfoide care aparţin inelului limfatic faringian Waldayer. Deşi în mod normal amig­dalele palatine sunt situate la nivelul lojei amigdaliene, în prac­tica curentă ne întâlnim deseori cu o creştere în dimensiuni a aces­tora, ajungând să depăşească cei doi pilieri amigdalieni. Hi­per­trofia unilaterală a amigdalei palatine reprezintă o en­ti­tate clinică destul de rară, având o etiologie foarte variată. Au­torii îşi propun o trecere în revistă a cauzelor hipertrofiei uni­laterale de amigdală palatină, insistând în special asupra mo­dalităţilor terapeutice pentru fiecare patologie în parte.

Introducere

Situate la întretăierea căii respiratorii cu cea digestivă şi expuse unui contact neîntrerupt cu bacterii şi virusuri din cavitatea bucală, din alimente sau din atmosferă, amigdalele palatine sunt sediul unor frecvente îmbolnăviri acute, dar şi al transformării acestora în infecţii cronice permanente.

Amigdalita palatină cronică este consecinţa saturării cu germeni saprofiţi şi paraziţi a ţesutului limfatic amigdalian, caracterizată printr-o hiperplazie a tuturor elementelor constitutive ale acestui organ în grade diferite şi prin prezenţa în interiorul criptelor a unor mase cazeoase care conţin germeni diverşi.

Din punct de vedere anatomopatologic, amigdalita cronică poate fi hipertrofică sau atrofică. La adulţi se hipertrofiază mai mult ţesutul conjunctiv, iar la copii, ţesutul limfoid. Criptele amigdaliene sunt alungite, în forma hipertrofică, sau sinuoase, în forma atrofică. Conţinutul acestor cripte este format din: celule descuamate, leucocite dezintegrate, produse ale distrucţiei celulare (acizi graşi, colesterină), particule alimentare, praf de calcar şi germeni saprofiţi ai cavităţii bucale.

Hipertrofia amigdalelor palatine poate fi simetrică, bilaterală (cel mai frecvent) sau unilaterală. Hipertrofia unilaterală a amigdalei palatine reprezintă o entitate clinică destul de rară, având o etiologie variată.

Diagnostic

Diagnosticul de hipertrofie amigdaliană unilaterală include anamneza, examenul clinic şi examenul paraclinic, în timp ce examenul histopatologic efectuat în urma biopsiei stabileşte diagnosticul de certitudine (figura 1).
 

Figura 1. Hipertrofie amigdaliană stângă
Figura 1. Hipertrofie amigdaliană stângă

Simptomatologia este de obicei ştearsă, lentă şi progresivă: apar treptat schimbări ale vocii, stertor, adenopatii laterocervicale. De cele mai multe ori apare fără durere şi se descoperă accidental, la un control de rutină (cu excepţia flegmonului periamigdalian). Anamneza ar trebui să includă informaţii despre factorii de risc: fumatul, scăderea în greutate, transpiraţiile nocturne, alte limfadenopatii(1).

Diagnosticul clinic, realizat prin bucofaringoscopie, evidenţiază asimetria amigdaliană, posibile ulceraţii ale mucoasei, depigmentări sau chisturi amigdaliene. Diagnosticul paraclinic include un set complet de analize şi exsudatul faringian cu antibiogramă şi antifungigramă, care pot fi utile în cazul infecţiilor. Diagnosticul imagistic cuprinde ecografia laterocervicală, pentru a evidenţia adenopatiile asociate; examenul CT sau RMN poate fi util pentru a vedea extensia extracapsulară (dacă se suspicionează o tumoră malignă), prezenţa tumorilor parafaringiene(2). În acest caz, diagnosticul de certitudine este pus în urma amigdalectomiei şi a examenului histopatologic.

Printre factorii etiopatogenici se numără factori anatomici care determină asimetria amigdalelor palatine (adâncimea variabilă a lojei amigdaliene, asimetria pilierilor anteriori), boli infecţioase (tuberculoză, HPV, sifilis, actinomicoză, sarcoidoză, fungi, flegmon periamigdalian), inflamaţii cronice (tonsiloliţi, chisturi amigdaliene), tumori benigne (papilomul), tumori maligne (carcinomul cu celule scuamoase, leucemii, limfomul, alte tumori rare, precum plasmocitomul extramedular) – figura 2.
 

Figura 2. Asimetrie amigdaliană – proces infecţios
Figura 2. Asimetrie amigdaliană – proces infecţios

Diagnosticul diferenţial al hipertrofiei amigdaliene unilaterale se realizează cu abcesele parafaringiene, tumorile parafaringiene situate în spaţiul retrofaringian, răspunsul imunologic reactiv la o tumoră primară de la nivelul ganglionilor cervicali, tumori de lob parotidian profund, anevrismul de arteră carotidă internă(3).

Discuţii

Hipertrofia amigdaliană moale sau simplă, datorată hiperplaziei foliculilor limfatici amigdalieni, este întâlnită la copilul mic. Amigdalele sunt mărite de volum, palide, moi, depresibile şi determină tulburări mecanice de respiraţie, deglutiţie, fonaţie şi tulburări reflexe (tuse uscată, iritativă).

Hipetrofia amigdaliană dură, determinată de proliferarea conjunctivă a ţesutului amigdalian, este întâlnită mai ales la adult. Amigdalele mari, roşii, ferme sau renitente, cu cripte vizibile, produc acelaşi tablou clinic ca forma moale, la care se adaugă şi elementul infecţios (angine repetate).

Sunt puţine referinţe în literatură legate de rolul biopsiei amigdaliene. Shah et al. consideră puncţia-aspiraţie pe ac fin (FNA) o procedură sigură şi eficientă în diagnosticul limfomului şi al cancerului cu celule scuamoase. Ei raportează că tehnica convenţională este cea mai potrivită pentru leziunile canceroase cu celule scuamoase, în timp ce FNA este mai potrivită pentru leziunile submucoase, acolo unde tehnicile convenţionale sunt dificil de efectuat sau sunt limitate de inflamaţia cronică superficială. Autorii au studiat leziuni vizibile macroscopic, însă nu menţionează nimic legat de FNA pe ţesutul aparent sănătos clinic, cum ar fi cazul hipertrofiei unilaterale a tonsilei palatine(4).

Ţinând cont că cele mai multe leziuni oncologice au ca substrat de creştere dezvoltarea vaselor de neoformaţie, au fost autori care au încercat să obţină patternul de angiogeneză tumorală cu evidenţierea imunohistochimică a densităţii microvasculare a ţesutului amigdalian, element care a permis susţinerea unui diagnostic lezional corect şi stabilirea conduitei terapeutice optime(5).

Cea mai întâlnită tumoră malignă de la nivelul amigdalei palatine este carcinomul cu celule scuamoase, care se prezintă de cele mai multe ori ca o hipertrofie unilaterală a tonsilei palatine sau ca o ulceraţie la nivelul mucoasei acesteia. Limfomul reprezintă a doua tumoră malignă întâlnită în această zonă şi apare frecvent ca o formaţiune submucoasă care, prin creştere, determină asimetria amigdaliană (figura 3).
 

Figura 3. Carcinom faringo-amigdalian
Figura 3. Carcinom faringo-amigdalian

Spinou et al. au găsit o asociere între incidenţa crescută a patologiei maligne şi: vârsta mai mare de 45 de ani, sexul masculin, scăderea în greutate, transpiraţiile nocturne, ulceraţiile mucoasei amigdaliene sau adenopatiile cervicale(6). După Cinar, există mai mulţi factori care ar trebui să ridice suspiciunea de malignitate în cazurile unei asimetrii amigdaliene, precum: aspectul neobişnuit al amigdalei palatine (formaţiuni tumorale, ulceraţii, zone de depigmentare), debutul simptomelor sistemice (febră, transpiraţii nocturne, disfagie, scădere ponderală), semnele de potenţială extensie locală (adenopatii laterocervicale) şi istoricul pacientului (imunosupresia sau alte tumori maligne în antecedente). În cazurile în care aceşti factori nu apar, pacientul ar trebui monitorizat clinic, evitând astfel amigdalectomia(7).

Pentru că asimetria amigdaliană poate ascunde o patologie malignă, amigdalectomia este în general tratamentul propus. Sunt studii care sugerează o atitudine de tipul „wait and see”, pentru a evita o operaţie inutilă şi complicaţiile acesteia în cazul în care nu există şi alţi factori de risc asociaţi. Studii recente evidenţiază asocierea dintre cancerul faringo-amigdalian şi infecţia locală cu HPV. Astfel, testele de genotipare HPV efectuate la nivelul leziunilor canceroase amigdaliene au demonstrat prezenţa ADN-ului viral în 45-70% dintre cazuri, element ce impune detectarea infecţiei virale în algoritmul de diagnostic al hipertrofiei amigdaliene unilaterale, cu stabilirea conduitei diagnostice ulterioare(8).

În cazul pacienţilor pediatrici, există multe controverse legate de amigdalectomia de rutină în cazul suspicionării unei patologii maligne în contextul hipertrofiei amigdaliene unilaterale. Prim şi colaboratorii au studiat incidenţa proceselor limfoproliferative de la nivelul inelului lui Waldayer în cazul populaţiei pediatrice, ei recomandând sistematic amigdalectomia la pacienţii imunocompetenţi cu hipertrofie progresivă şi unilaterală a tonsilei palatine şi la pacienţii imunocompromişi cu orice tip de hipertrofie amigdaliană. Cu toate că incidenţa proceselor limfoproliferative a fost foarte scăzută, ei recomandă amigdalectomia însoţită de biopsie în cazul pacienţilor cu hipertrofie unilaterală, indiferent de starea de imunocompetenţă a pacienţilor(9).

În 2015, Hwang et al. sistematizează şi propun un algoritm de management al pacienţilor cu hipertrofie amigdaliana unilaterală, atât adulţi, cât şi copii(10) (figura 4).
 

Figura 4. Algoritm de tratament pentru hipertrofia amigdaliană unilaterală (după Hwang M. et al.)
Figura 4. Algoritm de tratament pentru hipertrofia amigdaliană unilaterală (după Hwang M. et al.)

Concluzii

În faţa unei asimetrii a amigdalelor palatine, trebuie să ne gândim la posibilitatea existenţei unei patologii maligne asociate. Asimetria amigdaliană nu ar trebui să fie indicaţie absolută pentru amigdalectomie. În cazul hipertrofiei amigdaliene unilaterale fără suspiciune de malignizare, pacientul trebuie urmărit strict atât clinic, cât şi paraclinic. Dacă există factori de risc asociaţi, tratamentul constă în amigdalectomie cu examen histopatologic.  

 Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Sumitha R, Mohamed H. Unilateral tonsillar enlargement – a case series. Int J Pharm Bio Sci. 2013 Oct; 4(4): (B) 472 – 477.
  2. Gomez S, Palomar V et al. Clinical significance of unilateral tonsillar enlargement. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60(3):194-8.
  3. Budu V, Bulescu I, Popp C. Vagus nerve Schwannoma in the parapharyngeal space: Surgical, Histological and Immunohistochemical aspects. A case report. Romanian Journal of Morphology and Embryology. 2015; 56(1):273-276.
  4. Shah SB, Singer MI, Liberman E, Ljung BM. Transmucosal fine needle aspiration diagnosis of intraoral and intrapharyngeal lesions. Laryngoscope. 1999;109:1232-75.
  5. Mogoanţă CA, Ion DA, Budu V, Muţiu G, Şalplahta D, Afrem E. Evaluation of microvascular density in inflammatory lesions and carcinoma of palatine tonsil. Romanian Journal Of Morphology And Embryology. 2013; 54 (1): 173 – 178.
  6. Spinou C, Kubba H, Konstantinidis I, Johnston A. Role of tonsillectomy in histology for adults with unilateral tonsillar enlargement. Br J Oral Maxillofac Surg. 2005;43:144-7.
  7. Cinar F. Significance of asymptomatic tonsil asymmetry. Otolaryngol Head
  8. Neck Surg. 2004;131:101-3.
  9. Mellin H, Friesland S, Lewensohn R, Dalianis T, Munck-Wikland E. Human papillomavirus (HPV) DNA in tonsillar cancer: clinical correlates, risk of relapse, and survival. Int J Cancer. 2000; 89(3):300–304.
  10. Prim MP, Diego JL, Hardisson D, Patron M, Jara P, Garcia MC, et al. Lymphoproliferative disorders of Waldeyer’s ring. An Esp Pediatr. 2002;57:317-20.
  11. Hwang M, Kaye K, Waxman J, Friedman M. What is the best management of Asymptomatic Unilateral Tonsillar Enlargement? The Laryngoscope. 2015 Nov 125: 2438 – 2440.