ATLAS

Marsupializarea endoscopică a mucocelului etmoidal

 Endoscopic marsupialisation of the ethmoidal mucocele

First published: 23 mai 2019

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Orl.43.2.2019.2406

Abstract

The rhinosinusal mucocele develops most frequently in the ethmoidal and frontal sinuses. The method of choice for diagnosis is imaging – computed tomography, and the optimal surgical technique consists in marsupialisation of the mucocele. The endoscopic surgical technique of marsupialisation of the mucocele consists in the complete aspiration of the secretions, resection of the surrounding membrane and ensuring the cavity drainage without the risk of recurrence. In the absence of surgery, the ethmoidal mucocele develops in volume at the expense of adjacent areas and can often cause orbito-ocular and endocranial complications.

Keywords
mucocele, FESS, marsupialisation

Rezumat

Mucocelul rinosinuzal se dezvoltă cel mai frecvent la nivelul sinusurilor etmoidal şi frontal. Diagnosticul de elecţie este imagistic – computer-tomografie –, iar tehnica chirurgicală optimă constă în marsupializarea mucocelului. Tehnica chi­rur­gicală endoscopică a marsupializării mucocelului con­stă în aspirarea completă a secreţiilor, rezecţia mem­bra­nei de înveliş şi asigurarea drenajului cavităţii fără risc de recidivă. În lipsa intervenţiei chirurgicale, mucocelul etmoidal se dezvoltă în volum în detrimentul zonelor adiacente, pu­tând pro­duce frecvent complicaţii orbito-oculare şi en­do­craniene. 

Cuvinte cheie

Mucocelul etmoidal este o tumoră chistică benignă, reprezentând inflamaţia unei glande seromucoase de la nivelul pituitarei sinuzale, având conţinut filant vâscos şi fiind limitat de membrana proprie (cămaşa mucocelului). Etiopatologic, mucocelul etmoidal poate fi congenital sau dobândit, acesta din urmă fiind cel mai des întâlnit.

Fiziopatologic, un proces inflamator cronic determină blocajul complexului ostiomeatal, cu afectarea fiziologiei sinuzale prin alterarea calităţii mucusului şi perturbarea clearance-ului mucociliar, producându-se astfel acumularea secreţiilor la nivelul celulelor etmoidale afectate. În dezvoltarea sa fiziopatogenică, în condiţiile persistenţei blocării drenajului sinuzal, mucocelul creşte în dimensiuni, ajungând să invadeze structurile învecinate (orbită, endocraniu). Diagnosticul mucocelului etmoidal este stabilit cu ajutorul examenului endoscopic şi imagistic – computer-tomografie.

Marsupializarea endoscopică a mucocelului etmoidal stâng

Prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 52 de ani, care se prezintă cu cefalee rinogenă persistentă, refractară la tratament şi cu modificări nesistematizate ale acuităţii vizuale stângi. Examenul computer-tomografic  (CT) stabileşte diagnosticul radiologic de rinosinuzită etmoidală stângă închistată, cu compresie pe lamina papiracee stângă, posibil mucocel etmoidal anterior stâng, cu risc de complicaţii orbitale (figura 1).
 

Figura 1. Mucocel etmoidal anterior stâng cu risc de complicaţii orbitale
Figura 1. Mucocel etmoidal anterior stâng cu risc de complicaţii orbitale

Examenul CT, prin determinarea precisă a limitelor şi a invaziei mucocelului etmoidal, stabileşte conduita terapeutică ulterioară. Tratamentul optim al mucocelului etmoidal este reprezentat de marsupializarea endoscopică, ce realizează drenajul mucocelului, nepermiţând reconstituirea acestuia.
 

Figura 2. Deschiderea mucocelului etmoidal
Figura 2. Deschiderea mucocelului etmoidal

După înlăturarea procesului uncinat, deschiderea bulei etmoidale şi punerea în evidenţă a peretelui anterior al mucocelului care se bombează la nivelul COM, un prim pas al marsupializării endoscopice îl reprezintă abordul şi deschiderea anterioară a mucocelului.

Se creează o breşă la nivelul peretelui anterior al mucocelului şi se aspiră secreţiile de la acest nivel, care sunt vâscoase, aderente, în cantitate de circa 4-5 ml (figura 3). Abordul mucocelului se efectuează inferior şi medial, la nivelul peretelui anterior, pentru a evita complicaţiile orbito-oculare care pot apărea prin lezarea laminei papiracee stângi.
 

Figura 3. Aspirarea conţinutului mucocelului
Figura 3. Aspirarea conţinutului mucocelului

Marsupializarea endoscopică a mucocelului formează o cavitate deschisă, fără secreţii, acest pas fiind cel mai important, pentru că realizează un drenaj larg al celulelor etmoidale anterioare implicate, în aşa fel încât să scadă riscul recidivei mucocelului (figura 4).
 

Figura 4. Marsupializarea mucocelului
Figura 4. Marsupializarea mucocelului

Completarea marsupializării endoscopice constă în rezecţia completă a cămăşii mucocelului, întrucât restanţa acesteia poate determina recidiva. De cele mai multe ori, această membrană externă este aderentă de ţesuturile etmoidale învecinate, ca urmare a reacţiei periinflamatorii locale, de aceea se folosesc pense angulate, pentru a desprinde cămaşa mucocelului de etmoidul restant. O atenţie deosebită este acordată zonei adiacente laminei papiracee şi tavanului etmoidal, pentru a preîntâmpina complicaţiile (figura 5).
 

Figura 5. Rezecţia cămăşii mucocelului
Figura 5. Rezecţia cămăşii mucocelului

Marsupializarea endoscopică se consideră definitivată atunci când obţinem o deschidere largă a cavităţii mucocelului, cu aspirarea completă a conţinutului şi rezecţia membranei de înveliş a acestuia. Cavitatea restantă a mucocelului etmoidal poate fi investigată cu tijele endoscopice (dreaptă şi angulată), punând în evidenţă integritatea atât a laminei papiracee, cât şi a tavanului etmoidal (figura 6).
 

Figura 6. Examinarea cavităţii restante a mucocelului
Figura 6. Examinarea cavităţii restante a mucocelului

Concluzii

Abordul endoscopic al mucocelului rinosinuzal reprezintă tehnica chirurgicală de elecţie. De cele mai multe ori, cavitatea mucocelului este creată de patologia în sine, având tendinţa de extensie spre zonele învecinate. Drenajul cavităţii, rezecţia învelişului şi asigurarea deschiderii largi a mucocelului reduc la maximum riscurile recidivei tumorale.  

 

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Kim DY, Kwon BW, Park DE. Clinical evaluation of paranasal sinus mucocele. J Clin Otolaryngol. 2004 Feb;15(1):93–97. 
  2. Lee KC, Kwon KH, Kang HG, Jin SM, Lee YB. Endoscopic sinus surgery in paranasal sinus mucoceles. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg. 1997 Jun;40(6):855–860.
  3. Beasly NJ, Jones NS. Paranasal sinus mucoceles: modern management. Am J Rhinol. 1995 Sep-Oct;9(5):251–256.
  4. Zukin LM, Hink EM, Liao S, Getz AE, Kingdom TT, Ramakrishnan VR. Endoscopic Ma­nage­­ment of Paranasal Sinus Mucoceles: Meta-analysis of Visual Outcomes. Otolaryngology– Head and Neck Surgery. 2017;7:1–7.
  5. Thompson LDR, Wenig BM, Mucoccele of paranasal sinus: In: Diagnostic pathology: head and neck. Salt Lake City; Amirsis, 2011, pg.45.
  6. Kim YS, Kim K, Lee JG, Yoon JH, Kim CH. Paranasal sinus mucoceles with ophthalmologic manifestations: a 17-year review of 96 cases. Am J Rhinol Allergy. 2011 Jul-Aug; 25(4):272-5.

Articole din ediţiile anterioare

ATLAS | Ediţia 41 (4) / 2018

Abordul endoscopic al osteomului de sinus frontal

Vlad Andrei Budu, Alexandra Guligă, C. Ioniţă, Alexandra Gheorghe, Silviu Crăc, Mihai Tușaliu, Lavinia Georgiana Sava

Osteomul rinosinuzal este o patologie frecventă în practica ORL, cea mai comună localizare fiind la nivelul sinusului frontal. Ade­sea, osteoamele ...

30 noiembrie 2018
RINOLOGIE | Ediţia 3 / 2016

Osteom fronto-etmoidal - comentarii asupra unui caz clinic

Andreea Nicoleta Costache, I. Bulescu, Alexandra Guligă, A. Panfiloiu, Mihai Tușaliu, Vlad Andrei Budu, Tatiana  Decuseară

Osteomul nazosinuzal este o tumoră benignă caracterizată printr-o rată de creştere lentă. Iniţial, simptomatologia este necaracteristică în majorit...

24 septembrie 2016
ATLAS DE PATOLOGIE ȘI TRATAMENT CHIRURGICAL | Ediţia 4 / 2016

Mucocel de concha bullosa - rezolvare chirurgicală endoscopică

Andreea Nicoleta Costache, C. Ioniţă, Alexandra Guligă, A. Panfiloiu, Tatiana  Decuseară, Vlad Andrei Budu, Mihai Tușaliu

Cefaleea este o patologie redutabilă de graniță, cu care se confruntă medici de diferite specialități și care trebuie investigată minuțios în veder...

27 noiembrie 2016
RHINOLOGY | Ediţia 45 (4) / 2019

Mucocel frontoetmoidal exteriorizat – caz clinic

Celesta Drăgulescu, M. Chițac, A. Weisman, X. Dolghii, Mădălina Militaru, Sorin Parasca

Mucocelul sinuzal este o tumoră chistică benignă din punct de vedere histologic, dezvoltată pe seama mucoasei si­­nu­­su­­rilor paranazale. Are o m...

13 decembrie 2019