Otită medie cronică supurată complicată cu meningoencefalită și abces cerebral. Caz clinic

Introducere 

Abcesul cerebral de origine otogenă a fost pentru prima dată rezolvat chirurgical în 1893, de către William Macewen, abordarea chirurgicală fiind pe cale mastoidiană. Abcesul cerebral și meningita otogenă reprezintă cele mai periculoase complicații intracraniene ale otitei medii cronice supurate. Principalul factor cauzal constă din extinderea procesului infecțios din urechea medie în direcție intracraniană prin defectul osos de la nivelul tegmenului antral(1). Evoluția acestei maladii are adesea caracter devastator, promptitudinea diagnosticului și tratamentul chirurgical precoce având un rol crucial în eradicarea acestui proces.

Prezentare de caz

Pacientul, în vârstă de 27 de ani, a fost transferat în data de 28.01.2015 din Clinica de Neurochirurgie în Clinica ORL cu diagnosticul: otită cronică medie supurată la urechea stângă, status după antromastoidectomie cu deschiderea fosei craniene medii și posterioare (20.01.2015); meningoencefalită focală secundară.
În momentul internării în Clinica ORL, pacientul prezintă o plagă retroauriculară pe partea stângă, hemicranialgie moderată stângă și disconfort la urechea stângă.
Din afirmațiile aparținătorilor, pacientul este bolnav din data de 20.01.2015, când a fost găsit fără conștiență în locuința sa. A fost transportat cu ambulanța la secția de reanimare locală.
După consultația complexă a medicilor reanimator, infecționist, neurolog și otorinolaringolog, i s-a pus diagnosticul de otită medie supurată complicată cu meningită secundară. S-a apelat la medicul specialist din Spitalul Clinic Republican, prin intermediul aviației sanitare. În momentul examinării, starea pacientului era extrem de gravă, fiind fără conștiență. 
Examenul general al pacientului a evidențiat prezența simptomelor de meningită; analiza lichidului cefalorahidian a indicat prezența meningitei secundare. 
Otoscopic, în conductul auditiv extern stâng se constată prezența de secreții purulente în cantitate mică. Membrana timpanică a fost de culoare cenușie, fără repere anatomice, cu o microperforație epitimpanală. 
Pacientul a fost supus intervenției chirurgicale de urgență - antromastoidectomie lărgită la urechea stângă. Intraoperator, în antrum și celulele mastoidiene s-a depistat puroi și țesut de granulație. 
La decolarea durei mater din regiunea tegmen tympani s-a pus în evidență puroi sub presiune, aproximativ 2-3 ml, de culoare galben-cenușie, cu miros fetid. Plaga a fost lăsată deschisă. A doua zi s-a observat atenuarea simptomelor meningiene și starea pacientului s-a ameliorat, acesta fiind transferat în secția cu profil chirurgical. 
Pe parcursul următoarelor două-trei zile starea pacientului a fost stabilă, însă s-a menținut o cefalee profundă, cu prezența bradicardiei (pulsul pacientului: 50-60 bătăi/minut) și apariția de afazie motorie, fapt care a determinat ca, pe 24.01.2015, pacientul să fie consultat de medicul neurochirurg, ulterior fiind transferat la Clinica de Neurochirurgie a Institutului de Neurologie și Neurochirurgie. Pentru excluderea unui proces inflamator intracerebral, în aceeași zi a fost efectuată tomografia computerizată cerebrală și de stâncă temporală, depistându-se: edem cerebral difuz, deplasarea spre dreapta a liniei mediane cu 5 mm, semne de meningoencefalită focală în lobul temporal stâng, status postoperator urechea stângă (figurile 1 şi 2). 
Timp de două săptămâni din momentul reacutizării procesului patologic, pacientul a fost supus unui tratament antibiotic intensiv, unui tratament detoxifiant perfuzabil și unui tratament antiedematos. 
În momentulul transferului în Clinica ORL, starea pacientului a fost satisfăcătoare, semnele meningiene erau absente, cu normalizarea pulsului și regresia sindromului cefalalgic. 
Analizele de laborator au indicat o leucocitoză cu deviere spre stânga, VSH accelerat - 47 mm/oră (în descreștere față de 60 mm/oră în ziua primei intervenții). 
Ca urmare a tratamentului efectuat și a stării pacientului, s-a efectuat revizia plăgii retroauriculare, cu înlăturarea peretelui posterior al conductului auditiv extern, plastie largă de conduct și suturarea plăgii. În a treia zi postoperator, starea pacientului s-a agravat brusc: acesta și-a pierdut din nou conștiența, după care a apărut un sindrom convulsiv. 
În regim de urgență majoră s-a efectuat examinarea encefalului prin tomografie computerizată și RMN; s-a depistat o zonă neomogenă, de formă neregulată, cu contur clar, având dimensiunile 4x1,85x1,2 cm, cu edem perifocal și semnal neomogen hiperintens central în lobul temporal stâng (figurile 3 şi 4). 
Meningele emisferei cerebrale stângi a acumulat intens substanță de contrast - acestea fiind date sugestive pentru meningită secundară. În concluzie: abces temporal stâng și edem cerebral. 
Starea pacientului s-a agravat considerabil pe parcursul următoarelor ore, cu apariția tulburărilor motorii pe partea opusă afecțiunii: paralizie facială de tip central și  hemiplegie pe partea dreaptă. 
Examenul neurologic (semn Babinski pozitiv), cefaleea temporo-frontală severă cu iradiere în orbita stângă, somnolența cu trecerea pacientului în stare de torpor au fost indicații absolute pentru efectuarea reintervenției chirurgicale în scopul prevenirii angajării encefalului în foramen magnum, determinat de edemul intracranian care nu a cedat la tratamentul medicamentos adecvat (anticonvulsive, antiedematoase, diuretice etc.). 
În urma examinărilor imagistice, fiind stabilită prezența abcesului cerebral lipsit de capsulă, în scopul prevenirii răspândirii infecției intracraniene, s-a decis efectuarea intervenției chirurgicale prin abord retroauricular. 
În timpul intervenției s-a efectuat revizia cavității mastoidiene, cu înlăturarea masivului osos între fosa craniană medie și posterioară pe o suprafață de circa 3-4 cm, care a fost urmată de prolabarea durei mater în plaga postoperatorie, cu reducerea edemului cerebral. 
Tratamentul chirurgical asociat cu cel medicamentos au condus la ameliorarea semnificativă a stării pacientului, în a şaptea zi postoperatorie fiind externat. 
Examinarea cerebrală prin CT a fost repetată la o lună de la externare, constatându-se dispariția abcesului și a edemului cerebral (figura 5).

 

 

Discuții

Abcesul cerebral, în pofida dezvoltării permanente a terapiei antibacteriene și a aplicării ei masive în procesele infecțioase, are o evoluție extrem de periculoasă, soldată cu o rată înaltă de mortalitate, care variază între 7% şi 60%(2-4). 
Această patologie are origine otogenă în aproximativ 50% din cazurile întâlnite la adulți și în 25% din cazurile întâlnite la copii, fiind a doua cea mai frecventă complicație endocraniană după meningita otogenă a otitei medii cronice supurative(3,5). 
Tomografia computerizată, în asociere cu datele clinice, joacă un rol esențial în stabilirea unui diagnostic precoce, iar tratamentul chirurgical de urgență asociat cu terapia antibacteriană sunt principalii factori de vindecare a acestei maladii(6,7,8).

Concluzii 

Otita medie cronică supurată, din cauza par­ti­cu­la­ri­tăților anatomo-topografice și a evoluției lent-progresive, este deseori însoțită de complicații grave, care pot fi soldate cu exitus. În cazul descris, evoluția acesteia a fost atipică, din cauza prezenței patologiei otice din copilărie. Ameliorarea temporară a stării pacientului a survenit după drenarea abcesului epidural la prima intervenție chirurgicală. 
Stadiul de encefalită locală cu fenomene de edem cerebral incipient a fost considerat prematur ca având o evoluție spre vindecare. 
Stadiul de formare a abcesului cerebral otogen a avut o perioadă latentă de două săptămâni, cu apariția simptomatologiei clasice și a stării critice a pacientului. 
În pofida faptului că abcesul cerebral a fost de dimensiuni medii, lipsit de capsulă, evoluția acestuia a devenit fulminantă, cu apariția edemului cerebral și a riscului de angajare a trunchiului în foramen magnum. 
Reintervenția chirurgicală prin abord retroauricular, cu efectuarea decompresiei, prin înlăturarea masivului osos dintre fosa craniană medie și posterioară, a dus la reducerea edemului cerebral și a permis rezolvarea focarului intracranian prin tratament medicamentos.