AUDIOLOGIE

Particularităţile tinitusului la copii și adolescenţi

 Particularities of tinnitus in children and adolescents

Alexandra Boloș, Sebastian Cozma, Andreea Silvana Szalontay

First published: 27 noiembrie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Orl.33.4.2016.165

Abstract

Tinnitus is a common otologic symptom and probably the most troublesome. Tinnitus causes a number of physical and psychological consequences, that interfere with the quality of life of the patient. Many authors believe that the presence of tinnitus in children is a matter of lesser importance than in adults because it is met less frequently and would be a fleeting symptom, inoffensive for them (Graham, 1981). In addition, the prevalence of tinnitus during adolescence and even in young adults is increasing, possibly as a consequence of the increased ambient noise (Bulbul SF, Shargorodsky J). Various therapeutic approaches have generated different results, which led us to consider the role of psychological factors, hence the need to underline the particularities of this symptom in childhood.
 

Keywords
tinnitus, psychologic factors, children

Rezumat

Tinitusul reprezintă o manifestare otologică comună, dar probabil și una dintre cele mai supărătoare. Aceasta determină o serie de consecințe somatice și psihologice, ce interferează cu calitatea vieții pacientului. Mulți autori consideră că prezența tinitusului la copii și adolescenți este o problemă de mai mică importanță decât la adult, pentru că se întâlnește cu o frecvență mai redusă și este un simptom trecător, deoarece copiii pot să-și concentreze atenția mult mai repede și mai ușor pe alte activități, și nu pe tinitusul în sine (Graham, 1981). În plus, în perioada adolescenței și chiar a adultului tânăr, prevalența tinitusului este în creștere, posibil ca urmare a creșterii intensității zgomotelor din mediul înconjurător (Bulbul SF, Shargorodsky J). Diferitele abordări terapeutice ale tinitusului au generat rezultate variate, ceea ce a făcut să se ia în considerare atât rolul factorilor psihologici, precum și necesitatea evidențierii unor aspecte particulare ale acestui simptom la copii.
 

Cuvinte cheie

Termenul de tinitus provine din cuvântul din limba latină „tininnire”, care înseamnă a suna. În limbaj colocvial, acest termen descrie doar perceperea de zgomote sau sunete, cu semnificații diferite pentru fiecare individ în parte. Dar, din punct de vedere științific, au existat mai multe încercări de definire a tinitusului, mai ales când autorii s-au referit la tinitus ca la un simptom prezent la copii. Unul din criteriile frecvent întâlnite în definirea sa este legat de necesitatea ca tinitusul să fie prezent minimum cinci minute, dar, în cazul copiilor, acest aspect poate fi greu de apreciat(1). Una din definițiile tinitusului din anul 1982, după McFadden, arată că acesta este o percepție a unui sunet, obligatoriu din sfera auditivă, involuntară (nu este intențională) și își are originea la nivel cerebral(2). La aceste elemente ale definiției, Tyler adaugă și o altă condiție, reprezentată de reacția pacientului şi determinată de prezența tinitusului(3). De asemenea, el consideră că trebuie apreciat dacă tinitusul este un simptom problematic sau nu pentru pacient (Coles, 1987), cât de des apare și care este durata sa (de exemplu, dacă se aude doar câteva secunde la o lună sau zilnic)(3,4).

Tinitusul ca simptom a fost împărțit în două categorii: subiectiv și obiectiv. Unii autori consideră că doar termenul de tinitus subiectiv ar trebui să reprezinte, de fapt, simptomul tinitus, iar cel de tinitus obiectiv să fie, de fapt, înlocuit cu precizarea originii sunetului respectiv, deoarece poate să aibă o cauză vasculară, cohleară sau musculoscheletală(5). De asemenea, s-a considerat că tinitusul poate fi temporar sau permanent, persistent. În cazul celui persistent, în 85% din cazuri subiecții nu îl găsesc a fi intruziv, deranjant sau anxiogen(6). Se pare că trăsăturile de personalitate ale fiecărui individ, anterioare debutului acestui simptom, pot influența impactul funcțional al tinitusului asupra sa(7).

Tinitusul reprezintă un simptom neglijat atunci când este prezent la copii. Inclusiv studiile clinice ne oferă puține informații despre prevalența și comorbiditățile asociate acestui simptom, precum și despre modalitățile terapeutice adecvate. De aceea, mulți medici consideră că tinitusul este mult mai frecvent la adulți, în special odată cu înaintarea în vârstă, și este întâlnit foarte rar la copii. Totuși, tinitusul reprezintă o afecțiune comună copilăriei, iar 3% până la 6,5% dintre pacienții tineri raportează spontan acest simptom. Copiii fără tulburări de auz consideră că tinitusul este mult mai deranjant și mai anxiogen decât cei cu hipoacuzie. Principalele consecințe ale tinitusului sunt cele psihologice, care sunt raportate și de copii, care nu se plâng în mod spontan de prezența tinitusului. Acesta determină dificultăți de concentrare, iritabilitate, oboseală, tulburări de somn, deficit de atenție, tulburări emoționale și de învățare(8). O privire mai atentă asupra diverselor studii clinice indică faptul că anumite tipuri de tinitus sunt destul de frecvente la copii (Sheyte, 2010) și chiar s-a constatat o creștere a incidenței sale(9,10). Conform studiilor lui Graham din 1987, dar și ale lui Raj-Kosiak din 2011, s-a constatat că tinitusul este de două ori mai frecvent în cazul copiilor cu hipoacuzie decât al celor fără tulburări de auz(11,12). De asemenea, după studiile lui Mills, din 1984, se pare că tinitusul este mai frecvent la copiii cu antecedente de otită medie(13). Tocmai pentru că toate aceste informații sunt contradictorii și limitative, precum și din cauza faptului că acest simptom se pare că este mai puțin deranjant pentru copii, cu impact funcțional mai redus, se ridică întrebarea dacă tinitusul este o problemă ce necesită o evaluare mai atentă și un management terapeutic particular. În situația în care acest simptom este unul deranjant, cu consecințe importante fizice și psihologice, influențând negativ progresul educațional, va determina consecințe și pe termen lung, mai ales dacă nu este tratat corespunzător și la timp(14). Astfel, tinitusul este un simptom, și nu o boală, de aceea poate fi generat de orice activitate inadecvată, apărută la orice nivel de-a lungul căilor auditive. Plasticitatea neurală, responsabilă de tinitus, se prezintă ca o adaptare sau ca un mecanism compensator la nivel de sistem nervos central, secundar afectării periferice. Tinitusul poate fi determinat de o mare varietate de patologii, condiții medicale, medicamente, alergii, stresori, traumatisme sau chiar schimbări ale dietei. În majoritatea cazurilor, se pare că este corelat cu modificări la nivelul urechii interne, dar nu se asociază obligatoriu cu un deficit de auz. De asemenea, aproximativ 40% dintre pacienți prezintă și un alt simptom, și anume hiperacuzia. Cea mai frecventă cauză se pare că este cea legată de expunerea la zgomote, fie că este vorba de o expunere pe termen lung sau o expunere de scurtă durată, la sunete foarte intense(15).

În cazul copiilor și adolescenților, tinitusul cronic poate fi evaluat, după opinia unor autori, ca un simptom din cadrul afecțiunilor psihosomatice. De aceea, diagnosticul trebuie să includă o anamneză atentă și detaliată, ce va cuprinde factori somatici, psihologici și comportamentali. La aceasta se adaugă obligatoriu și rezultatele audiometrice. Dacă nu există semne de deficit auditiv și nici alte simptome somatice, se consideră că alte investigații serologice sau imagistice nu sunt necesare(16). Mulți clinicieni consideră că tinerii și copiii prezintă rareori tinitusul ca pe o problemă de sănătate pe care să o raporteze spontan, de aceea este necesară existența unor servicii specializate în acest sens. Cu toate acestea, mai există încă specialiști care nu văd acest simptom ca o problemă suficient de importantă și severă încât să necesite un tratament specific sau un serviciu pediatric specializat. Dar se recunoaște necesitatea realizării unor ghiduri clinice care să includă, printre altele, și informații despre modalități de evaluare și examinare ale copiilor cu tinitus, tipuri de teste folosite în vederea excluderii unor cauze neurologice sau din sfera ORL, precum și strategii adecvate de management al cazului, modalități de consiliere a familiei. Astfel, toți specialiștii ar putea să înțeleagă faptul că tinerii și copiii au cu totul alte necesități decât adulții cu același simptom(17).

În acest context, poate ar fi necesară existența unor centre specializate pentru copiii cu tinitus, unde, de exemplu, cei care efectuează o evaluare din punctul de vedere al unor afecțiuni ORL să fie chestionați obligatoriu și despre existența tinitusului. Managementul terapeutic al tinitusului la adult nu poate fi aplicat după exact același model și la copii, deoarece copiii nu trebuie considerați doar niște adulți mai mici. Aceste strategii terapeutice trebuie adaptate nevoilor specifice copiilor. De multe ori părinții nu cunosc faptul că tinitusul este un simptom deranjant pentru copiii lor, mai ales din cauză că ei nu au capacitatea necesară de a verbaliza acest simptom, astfel încât să fie înțeleși de părinți(12). În acest context, este foarte important pentru medici să fie atenți la cele mai mici simptome, așa-numitele semne „soft” ce sunt sugestive pentru tinitusul încă nedescoperit. Aceste semne clinice pot fi identificate cu ajutorul testelor audiologice, cu observarea manifestărilor comportamentale, dar și a activității școlare. Evaluarea copiilor cu tinitus trebuie realizată în concordanță cu vârsta lor, precum și cu nivelul lor cognitiv și lingvistic de înțelegere. De asemenea, informațiile despre caracteristicile acestui simptom trebuie luate atât de la copil, fără a uita de implicarea jocului sau a desenului, când se evaluează copiii mai mici, dar și de la părinți. Nu ar trebui uitat nici faptul că mulți dintre părinții acestor copii pot prezenta și ei o stare de anxietate, de disconfort, prin prezența acestui simptom descris de copiii lor. De aceea, evaluarea audiologică poate fi dificilă și să necesite mai mult timp și atenție din partea clinicianului decât în mod obișnuit, deoarece prin ea însăși poate determina o stare de anxietate copilului. În plus, în acest moment nu există un chestionar standard în ceea ce privește evaluarea tinitusului la copii, dar se pot folosi scalele de evaluare a anxietății și depresiei, apreciind astfel impactul tinitusului asupra calității vieții și a stării de bine. De asemenea, trebuie apreciat și impactul asupra posibilităților de concentrare ale copilului, de ascultare și asupra performanțele școlare(18). Astfel, se va realiza o imagine de ansamblu asupra consecințelor tinitusului în ceea ce privește activitatea școlară, precum și cea de acasă, în familie. În plus, trebuie să se realizeze și evaluarea părinților în ceea ce privește impactul pe care îl are asupra lor prezența acestui simptom la copii. Această complexă evaluare a copilului se referă la modificări comportamentale, tulburări de somn, dificultăți de concentrare, prezența eventual a unor simptome de tip cefalee, amețeală, dureri auriculare, ceea ce îl va face să se îndepărteze de activitățile zilnice, curente. De aceea, autorii propun utilizarea unei scale VAS (scală analogă vizuală) de apreciere a intensității tinitusului, precum și a severității impactului său la nivel social și familial. În acest context, evaluarea ar trebui să aibă în vedere o echipă multidisciplinară, cu implicarea pediatrului, a medicului ORL, dar și a psihologului sau a psihiatrului(19). Astfel, Tyler împarte tratamentul tinitusului în două categorii, și anume: o primă categorie se referă la un tratament care se concentrează direct pe simptom, pentru a-i reduce intensitatea sau a-l elimina complet, dacă este posibil(3). Acest lucru se poate realiza cu ajutorul medicației sau prin suprimare electrică. Dar în prezent nu există un protocol clar în ceea ce privește utilizarea acestor două posibilități terapeutice. Pe de altă parte, este posibil să fie tratată reacția la tinitus, cum ar fi depresia, anxietatea sau tulburările de somn. În realitate, consilierea și terapia prin sunet sunt utilizate încă din 1980. Factorii psihologici care trebuie avuți în vedere în tratarea tinitusului sunt:

  • factori cognitivi - legați de distorsiuni ale gândirii în raport cu tinitusul;
  • habituarea - tinitusul deranjant nu trebuie să devină o obișnuință;
  • atenția - trebuie țintită pe altceva decât pe tinitus;
  • învățarea - răspunsul la tinitus este învățat.

La adolescenții cu tinitus prevalența depresiei a fost raportată la 5-6% din cazuri și la 1% din cazuri pentru perioada de preadolescenți și copii(20). După studiile lui, Olsson, care a utilizat scala de depresie Beck, folosind valorile specifice adulților, a arătat o prevalență a depresiei severe de 4-10%. Autorul consideră că în perioada copilăriei debutul este cu o stare distimică, care ulterior, în perioada adolescenței, se va transforma într-un episod depresiv sever, ceea ce va necesita intervenție terapeutică cât mai precoce(21). În ceea ce privește tulburările din sfera anxietății, se pare că acestea sunt mult mai frecvente decât tulburările depresive, astfel că 17% dintre adolescenți și 14% dintre copii prezintă anxietate, iar în 40% din cazuri anxietatea este asociată simptomatologiei depresive(22). Managementul  terapeutic al tinitusului la copii implică strategii ce trebuie individualizate fiecărui caz în parte. Aceste strategii terapeutice trebuie să aibă în vedere impactul psihologic al tinitusului asupra stării de bine, a nivelului educațional, precum și orice alt factor de stres implicat în exacerbarea tinitusului. Principiile terapeutice derivă din modelul neurofiziologic al producerii tinitusului la tineri. Astfel, se utilizează o formă specifică de terapie prin sunet și consiliere, denumită Tinnitus Retraining Therapy (TRT)(23). Deși rolul fiziologic al serotoninei și 5HT-5 hidroxitriptaminei în cadrul sistemului auditiv rămâne încă neclar, se pare că intervine în modularea diferențiată a răspunsului la sunetele simple, respectiv cele complexe(24,25). Majoritatea neuronilor serotoninergici se găsesc în nucleii rafeului dorsal și median, de unde trimit proiecții spre diverse arii cerebrale, inclusiv cele ale sistemului auditiv(26). Astfel, disfuncționalitatea sistemului serotoninergic are un rol în generarea și apariția tinitusului(27,28) și, în consecință, utilizarea medicației antidepresive de tip SSRI poate fi benefică și în cazul tinitusului(29). De aceea, printr-o mai bună înțelegere a efectelor fiziologice ale 5HT în sistemul auditiv, s-ar putea favoriza apariția a noi posibilități terapeutice pentru tinitus. Intervenția 5HT în funcționarea sistemului auditiv trebuie observată mai ales la nivelul nucleului cohlear dorsal, unde semnalele auditive și multisenzoriale converg la nivelul celulelor fusiforme principale. Unele din funcțiile sale sunt reprezentate de localizarea sursei sunetului și de orientarea către sunetele de interes(30) și se pare că ar fi și sediul central al generării și modulării tinitusului(31,32). Suplimentar, acest nucleu primește o inervație serotoninergică intensă, ce provine în mod deosebit de la nucleii rafeului dorsal și median(33). De asemenea, el conține numeroase subtipuri de receptori 5HT și niveluri măsurabile de 5HT(34).

Jolanta Anna Juul, în lucrarea sa din 2013, precizează chiar o serie de sfaturi cu rol profilactic ce ar trebui urmate de tineri în ceea ce privește prevenirea apariției tinitusului(10):

  • să nu asculte muzica foarte tare, pentru a mai putea să aibă loc o conversație;
  • evaluarea cantității totale de sunete la care se expun zilnic tinerii;
  • expunerea la maximum o oră de sunete de intensitate mare pe zi;
  • nu trebuie să uite de capacitatea adaptativă a creierului, ce survine după aproximativ 15 minute de percepere a unor zgomote intense;
  • să asculte muzică în spații liniștite și atunci când vor să se concetreze asupra ei, și nu doar ca un zgomot de fundal;
  • să existe o perioadă de recuperare sonoră, după o perioadă de zgomote intense.

În concluzie, tinitusul reprezintă o acuză destul de frecventă printre copii, atât la cei cu auz normal, dar și la cei cu diferite grade de hipoacuzie, ce necesită în continuare o mai atentă observare din partea specialiștilor, fiind un aspect ce trebuie studiat. Până vom ajunge în situația în care vom avea suficiente informații despre toate caracteristicile tinitusului în populația pediatrică, specialiștii se vor baza mai mult pe declarațiile adulților. De aceea, ar fi indicat ca să existe un test de screening audiologic, în momentul în care sunt înscriși copiii la școală, și care să cuprindă și întrebări despre tinitus. Astfel, strategiile terapeutice trebuie să fie individualizate, să cuprindă o echipă multidisciplinară și obligatoriu să implice copiii și părinții, în egală măsură.

Bibliografie

1. Jastreboff P., Hazell J.W. Tinnitus Retraining Therapy - An implemantation of the Neurophysiological Model. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2004.
2. McFadden D. Working Group 89. Tinnitus-facts, theories and treatment, National Academy Press. Washington DC,1982.
3. Tyler R.S. Neurophysiological models, psychological models, and treatments for tinnitus. Tinnitus treatment: Clinical protocols, 2006, 1-22.
4. Coles R. R. A. Epidemiology of tinnitus. In: Hazell, J. W. P., ed. Tinnitus. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1987; 46-70.
5. Holgers K.M. Mechanisms and classification of tinnitus: a discussion paper. Audiological Medicine. 2003;1:38-241.
6. Westin V., Hayes S.C., Andersson G. Is it the sound or your relationship to it? The role of acceptance in predicting tinnitus impact. Behav Res Ther. 2008;46(12):1259-65.
7. Meric C., Gartner M., Collet L., Chery-Croze S. Psychopathological profile of tinnitus sufferers: evidence concerning the relationship between tinnitus features and impact on life. Audiol Neurootol. 1998;3(4):240-52. 
8. Kim Y.H., Jung H.J., Kang S.I., Park K.T., Choi J.S., Oh S.H. et al. Tinnitus in children: Association with stress and trait anxiety. Laryngoscope. 2012;122(10):2279-84. 
9. Shetye A., Kennedy V. Tinnitus in children; an uncommon symptom? Archives of Disease in Childhood. 2010;95(8):645–648.
10. Jolanta A.J.  Hearing symptoms in children and adolescents. Tinnitus and temporary threshold shift. University of Gothenburg 2013.
11. Graham J. Tinnitus in Children with hearing loss. In: J Hazell, ed Tinnitus. London: Churchill Livingstone, 1987; 131-43.
12. Raj-Koziak D., Pilka A., Bartnik G., Fabijanska A., Kochanek K., Skarzynski H. The prevalence of tinnitus in 7 year old children in the eastern of Poland. Otolaryngologia Polska. 2011;65(2):106–109.
13. Mills R.P., Cherry J.R. Subjective tinnitus in children with otological disorders. International Journal of Paediatric Otorhinolaryngology. 1984;7:21-27.
14. British Society of Audiology. Tinnitus in Children Practice Guidance; 2015.
15. Jastreboff P.J. Tinnitus Habituation Therapy (THT) and Tinnitus Retraining Therapy (TRT) in Tinnitus Handbook, R. Tyler, Ed., pp. 357–376, Singular Thomson Learning, San Diego, Calif. USA, 2000.
16. Rosanowski F., Hoppe U., Pröschel U., Eysholdt U. Chronic tinnitus in children and adolescents. HNO.1997, 45(11):927-932.
17. Bartnik G., Stepien A., Raj-Koziak D., Fabijanska A., Niedzialek I., Skarzynski H. Troublesome Tinnitus in Children: Epidemiology, Audiological Profile and Preliminary Results of Treatment. Int J of Pediatrics. 2012.
18. Nodar R. H., Lezak M. H. W. Paediatric tinnitus: a thesis revised.  J of Laryngology and Otology.1984, suppl. 9, pp. 234-235. 
19. Savastano M. Characteristics of tinnitus in childhood.  European Journal of Pediatrics, 2007. vol. 166, no. 8, pp. 797-801. 
20. Rutter M., Bishop D., Pine D., Scott S., Stevenson J., Taylor E. et al. Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry. Fifth Edition ed. Rutter M, editor. Oxford: Blackwell Publishing Ltd; 2008.
21. Olsson G. Adolescent depression - epidemiology, nosology, life stress and social network. Uppsala: University of Uppsala, 1998.
22. Wiener J., Dulcan M. Textbook of child and adolescent psychiatry. Third edition Ed. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc.; 2004.
23. Jastreboff P. J. Tinnitus Habituation Therapy (THT) and Tinnitus Retraining Therapy (TRT) in Tinnitus Handbook, R. Tyler. pp. 357–376, Singular Thomson Learning, San Diego, Calif, USA, 2000.
24. Ebert U., Ostwald J. Serotonin modulates auditory information processing in the cochlear nucleus of the rat. Neurosci Lett. 1992, 145:51-54.
25. Revelis J., Thompson A.M., Britton B.H., Thompson G.C. Effects of para-chlorophenylalanine (pCPA) on the bush baby auditory brainstem response. Hear Res 1998.116:119-130.
26. Dahlström A., Fuxe K. Localization of monoamines in the lower brain stem. Experientia 1964.20:398-399. 
27. Marriage J., Barnes N.M. Is central hyperacusis a symptom of 5-hydroxytryptamine (5-HT) dysfunction? J Laryngol Otol. 1995.109:915-921.
28. Caperton K.K., Thompson A.M. Activation of serotonergic neurons during salicylate-induced tinnitus. Laryngoscope 2010, 120:S203.
29. Baldo P., Doree C., Molin P., McFerran D., Cecco S. Antidepressants for patients with tinnitus. 2012. Cochrane Database Syst Rev 9.
30. Oertel D., Young E.D. What’s a cerebellar circuit doing in the auditory system? Trends Neurosci. 2004.27:104-110
31. Li S., Choi V., Tzounopoulos T. Pathogenic plasticity of Kv7.2/3 channel activity is essential for the induction of tinnitus. Proc Natl Acad Sci USA. 2013.110:9980-9985. 
32. Lu R., Alioua A., Kumar Y., Kundu P., Eghbali M., Weisstaub N.V., Gingrich J.A., Stefani E., Toro L. c-Src tyrosine kinase, a critical component for 5-HT2A receptor-mediated contraction in rat aorta. J Physiol. 2008.586:3855-3869.
33. Thompson A.M., Thompson G.C. Serotonin projection patterns to the cochlear nucleus. Brain Res. 2001.907:195-207.
34. Thompson A.M., Wiechmann A.F. 5-HT(1A) receptor subtype mRNA expression in cochlear nucleus. Hear Res. 2002.164:77-81.