OTOLOGIE

Reabilitarea chirurgicală a pacienţilor care au suportat intervenţia de evidare timpanomastoidiană totală

 Surgical rehabilitation of patients who underwent total tympanomastoidectomy

Sergiu Vetricean

First published: 24 septembrie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Orl.40.3.2018.1938

Abstract

Protecting the patient from complications, total tym­pano­mastoidectomy (TTM) does not provide cure or termination of the inflammatory process in the middle ear. One of the current issues of otosurgery is the reconstruction of the middle ear subjected to TTM, carried out in order to treat or prevent the development of the “operated ear disease”, as well as its functional restoration. In this study we aimed at assessing the effectiveness of this method of surgical rehabilitation in patients who developed operated ear disease. The study included 326 patients. In conclusion, the middle ear reconstruction method that we proposed allows to obtain positive morphological and functional results.

Keywords
“operated ear disease”, middle ear reconstruction, surgical rehabilitation

Rezumat

Protejând pacientul de complicaţii, evidarea timpano­mas­toi­diană totală (ETMT) nu asigură vin­de­ca­rea sau în­ce­tarea pro­ce­su­lui inflamator la nive­lul urechii medii. Una dintre problemele actuale ale oto­chi­rur­giei o con­sti­tuie reconstrucţia urechii medii supuse ETMT, efectuată cu sco­pul atât de a trata sau de a preveni dezvoltarea „ma­la­diei urechii operate”, cât şi pentru re­sta­bi­lirea func­ţio­na­lă. În acest studiu ne-am propus ca scop aprecierea efi­cacităţii metodei proprii de reabilitare chi­rur­gi­cală a pa­cien­ţilor care au dezvoltat maladia urechii operate. În studiu au fost in­cluşi 326 de pacienţi. În concluzie, me­toda de reconstrucţie a urechii medii propusă de noi per­mite obţinerea rezultatelor morfologice şi funcţionale pozitive.

Actualitatea temei

Intervenţia chirurgicală de evidare timpanomastoidiană totală (ETMT) nu şi-a pierdut importanţa, fiind actuală până în prezent. Dar, protejând pacientul de complicaţii, ea nu asigură vindecarea sau încetarea procesului inflamator la nivelul urechii medii. La 54-77% dintre bolnavii care au suportat ETMT se observă otoree persistentă, 33% acuză tinitus, 13-100% prezintă dereglări vestibulare, iar 77-100%, hipoacuzie severă. Starea dată este numită „maladia urechii operate”. Mult timp, în tratamentul maladiei urechii operate se acorda prioritate metodelor conservatoare de tratament, care, cum a arătat practica, nu pot asigura un efect terapeutic stabil.

Epidermizarea totală a cavităţii postoperatorii, care este observată în 21-86% dintre cazuri, nu oferă garanţii împotriva otoreei. Epidermizarea totală a cavităţii şi lipsa recidivelor nu trebuie considerate ca însănătoşire veridică. Cercetările histologice ale oaselor temporale la persoanele care au suportat ETMT au arătat că şi în cazul însănătoşirii clinice totale poate continua procesul carios al osului sub căptuşeala epidermică, este posibilă prezenţa chisturilor, uneori cu un conţinut purulent şi cu lichefierea canalelor Havers (Viktorov LA, 1974; Rauchfus A, 1985). În cazul epidermizării totale nu are loc aderarea ideală a epidermei. Deseori, sub ea se găsesc ţesut granular şi chisturi, care pot fi o sursă pentru recidiva otoreei. Până a introduce în practică intervenţiile de reconstrucţie a urechii medii şi timpanoplastie după ETMT, otochirurgii se străduiau să închidă orificiul timpanic al tubului auditiv, cu scopul de a preveni dezvoltarea otoreei şi a asigura epidermizarea totală (Levin LT, 1928; Wullstein H, 1972). În prezent, susţinerea funcţiei tubului auditiv în vederea obţinerii unei cavităţi neotimpanale bine aerate are o deosebită importanţă. S-a constatat că, în cazul bolnavilor care au suportat ETMT în perioadele tardive, se dezvoltă dereglări severe ale funcţiei tubului auditiv: atât de ventilare, în 35-65% dintre cazuri, cât şi de drenare, în 30-75% dintre cazuri (Paliukov VM, 1983; Szpunar J, 1973). Acest moment trebuie luat în consideraţie când se decide timpul optimal de efectuare a operaţiei de reconstrucţie a urechii medii după ETMT.

Până în prezent, continuă controversele referitoare la tehnicile chirurgicale cu păstrarea şi cu înlăturarea peretelui posterior al CAE în tratamentul urechii medii în caz de colesteatom(13,24). Totuşi, tehnica de ETMT, spre deosebire de ETMP, creează o cavitate deschisă şi o expunere largă a cavităţii timpanale şi a mastoidei, facilitând eradicarea completă a sacului de colesteatom, având o rată mai scăzută de recidivă (23,7%, în comparaţie cu 62%(3,24)). În literatura de specialitate sunt expuse o serie de opinii referitoare la mecanismul de dezvoltare a colesteatomului recidivant după ETMT, însă momentul-cheie îl constituie conflictul dintre mucoasa cavităţii timpanale şi epidermisul cavităţii mastoidiene, care împiedică procesul de regenerare în cavitatea postoperatorie şi poate genera dezvoltarea sau recidiva colesteatomului(23).

O altă cauză a adresării la medic a bolnavului care a suportat ETMT este hipoacuzia, care se intensifică postoperatoriu. Diminuarea auzului are un nivel sporit, cu un interval osos-aerian care poate ajunge la 50-60 dB, fiind de tip de transmisie sau mixt. Elementul conductor este condiţionat de lipsa timpanului şi a osişoarelor auditive(17), de prezenţa cavităţii de evidare şi absenţa peretelui posterior al conductului auditiv extern, rezultând modificarea structurii urechii medii şi schimbarea rezonanţei(9,22,23). Elementul neurosenzorial al hipoacuziei este 338, determinat de posibila dezvoltare a labirintitei seroase sau limitate(4,12). În mare măsură, starea auzului este condiţionată şi de nivelul acestuia în perioada preoperatorie(17). Având în vedere faptul că la bolnavii care au suportat ETMT predomină caracterul conductiv al hipoacuziei, îmbunătăţirea auzului poate fi realizată pe calea chirurgiei reconstructive, cu preîntâmpinarea asocierii elementului senzoroneural în perioadele mai tardive.

Dereglările vestibulare au o răspândire mare între bolnavii care au fost supuşi ETMT, o bună parte dintre aceştia prezentându-le încă în perioada preoperatorie, fiind condiţionate de tipul şi răspândirea procesului patologic din ureche(11,14,15). Conform datelor prezentate de Naraev, 91,3% dintre bolnavii care au suportat ETMT dezvoltă dereglări vestibulare în perioada postoperatorie tardivă, care de obicei sunt asociate cu disfuncţie cohleară(17). Cauzele disfuncţiei vestibulare în perioadele postoperatorii tardive pot fi: cicatrizarea ferestrelor labirintului(17,23), răspândirea procesului patologic în urechea internă prin ferestrele labirintului în caz de absenţă a epidermizării totale(4,12), dar tulburări vestibulare pot apărea şi la bolnavii cu epidermizare totală, la care se atestă modificări sub epidermis ca sectoare carioase, chisturi, fistule etc.(23). Aceste schimbări pot fi înlăturate în procesul microchirurgiei reconstructive a urechii medii.

ETMT este intervenţia de asanare a urechii medii, care protejează bolnavii de complicaţii intracraniene, dar care nu poate asigura însănătoşirea completă a bolnavului. La ei, pe lângă simptomele locale dezvoltate ca urmare a modificărilor morfologice, se asociază şi schimbări generale cauzate de dereglările funcţionale ale urechii medii şi interne. Starea dată este numită „maladia urechii operate”.

Mult timp, prioritate în tratamentul maladiei urechii operate se acorda metodelor conservatoare de tratament, care, cum a arătat practica, nu pot asigura un efect terapeutic stabil.

Una dintre problemele actuale ale otochirurgiei o constituie reconstrucţia urechii medii cu protezarea structurilor anatomice înlăturate în timpul ETMT, efectuată cu scopul de a preveni dezvoltarea maladiei urechii operate şi pentru o restabilire funcţională. Intervenţiile reconstructive ale urechii medii pot fi divizate în două grupuri.

Primul grup îl constituie mastoidoplastia, orientată spre a preveni apariţia problemelor legate de cavitatea de evidare, al doilea – operaţia reconstructivă de îmbunătăţire a auzului. Este necesar de delimitat mastoidoplastia de tip închis de cea de tip deschis. În primul caz, materialul de obturaţie nu se izolează de conductul auditiv extern; în cazul mastoidoplastiei de tip închis se restabileşte peretele osos posterior al conductului auditiv extern. Mai există şi altă strategie de reconstrucţie, cu plastia peretelui posterior al conductului auditiv extern fără obliterarea mastoidei. În literatură sunt numeroase controverse în ceea ce priveşte care dintre aceste strategii este preferabilă(2,8,10,16,22).

Totodată, există şi controverse referitoare la grefele utilizate pentru reconstrucţie. Un număr mare de materiale au fost utilizate pentru obliterarea mastoidei şi reconstrucţia peretelui posterior al conductului auditiv extern, fiecare având avantaje şi dezavantaje(5,8,16,18,20,21). Materialele biologice − care includ ţesutul adipos, cartilaj, os şi diferite lambouri −  sunt rezistente la infecţie, dar au dezavantajul de resorbţie, atrofie, rămolire, dificultăţi în modelare şi pot moşteni patologia din partea donatorului. Materialele aloplastice − care includ hidroxiapatita, blocurile de silicon, sticla bioactivă etc. − au avantajul că sunt uşor accesibile, nu se supun resorbţiei şi nu moştenesc patologia donatorului, însă pot fi asociate cu riscul de a se infecta şi de a fi rejectate, cu toate că multe dintre materialele sintetice au prezentat toleranţă înaltă(2,23). Totuşi, reconstrucţia cu cartilaj şi os este cel mai frecvent folosită(1,20).

Intervenţia reconstructivă de îmbunătăţire a auzului include câteva etape: miringoplastia (formarea membranei neotimpanice), osiculoplastia (formarea sistemului conductiv sonor al urechii medii), mastoidoplastia, cu sau fără restabilirea peretelui posterior al conductului auditiv extern.

Scop

De a aprecia eficacitatea metodei proprii de reconstrucţie a urechii medii cu utilizarea autogrefei din os cortical în tratamentul maladiei urechii operate, în baza rezultatelor morfologice şi funcţionale.

Materiale şi metodă

În total au fost examinaţi 693 de pacienţi care au suportat intervenţia de ETMT, dintre care în studiu au fost incluşi 326, care au dezvoltat diverse modificări patologice la nivelul cavităţii de evidare. Vârsta pacienţilor variază între 14 şi 65 de ani; femei – 147, bărbaţi – 179. Bolnavii prezentau următoare acuze: hipoacuzie – în toate cazurile (100%), otoree – în 290 de cazuri (89%), zgomote în ureche – 251 de cazuri (77%), cefalee – în 117 cazuri (36 %), dureri sesizate la nivelul urechii bolnave – în 111 cazuri (43%), vertijuri – în 72 de cazuri (22%), greaţă – în 62 de cazuri (15%) şi subfebrilitate – în 42 de cazuri (13%).

Pacienţii au fost supuşi următorului algoritm de examinare: anamneza, examenul clinic general, examenul clinic ORL (inclusiv: examenul otoscopic şi otomicroscopic, aprecierea permeabilităţii tubului auditiv conform metodei propuse de Pogosova în 1987, acumetria fonică şi instrumentală cu diapazoane, examenul echilibrului, probele labirintice provocate), examenul imagistic prin tomografia computerizată multispiralată a osului temporal în plan axial şi coronar, cu grosimea de 3 mm, preoperatoriu şi la 6 şi 12 luni postoperatoriu, audiometria, examenul histologic al materialului colectat în timpul etapei de sanare a urechii afectate, examenul microbiologic la flora patogenă.

Tratamentul a cuprins două etape: etapa de asanare şi etapa de reconstrucţie a urechii medii. Prima etapă – revizia cavităţii de evidare – s-a efectuat prin abord standard retroauricular. S-au înlăturat ţesuturile modificate patologic, care ulterior au fost examinate histologic (colesteatom, granulaţii, polipi, epidermită descuamantă, mucozită). Marginile defectului osos au fost netezite cu ajutorul frezei diamantate, urechea a fost irigată cu soluţie de antibiotic. După asanarea completă, s-a efectuat examenul meticulos al cavităţii postoperatorii cu ajutorul microscopului, pentru a detecta dacă există resturi de ţesut patologic. Cavitatea postoperatorie s-a tamponat cu mirocel îmbibat cu soluţie antimicrobiană. Plaga se lasă deschisă.

Tot în această etapă, de la nivelul apofizei mastoide s-a colectat un fragment de os cortical sănătos, care urma să fie prelucrat (demineralizat) în condiţii de laborator, astfel conferindu-i-se elasticitate, ca ulterior să fie utilizat la etapa de reconstructivă.

Reconstrucţia urechii medii s-a efectuat în a cincea zi după etapa de asanare (timp necesar pentru pregătirea autogrefei osoase), prin acelaşi abord retroauricular. Înainte de a recurge nemijlocit la etapele reconstructive s-a efectuat repetat examenul meticulos al cavităţii postoperatorii, pentru a detecta resturi de ţesut patologic. Iniţial s-a practicat reconstrucţia peretelui posterior al conductului auditiv extern cu autogrefa osoasă. Pentru reconstrucţia membranei timpanice s-a utilizat autogrefa fasciei muşchiului temporal, obliterându-se cu gelfoam.

Cu scop de obliterare a cavităţii mastoidiene, s-a creat un lambou musculoperiostal pediculat din regiunea retroauriculară. Intervenţia se încheie cu suturarea plăgii şi tamponarea CAE nou format cu mirocel îmbibat cu soluţie de antibiotic. Tamponamentul din CAE se înlătură peste 7 zile.

Rezultate

Rezultatele morfologice au fost apreciate ca pozitive în caz de:

  • Lipsă a otoreei şi a semnelor de inflamaţie locală.

  • Regenerarea completă a transplantelor meatal, mastoidian şi neotimpanal.

  • Creare a unui spaţiu aerat neotimpanal şi obţinere a unui lumen de dimensiuni normale al conductului auditiv extern.

Rezultatele funcţionale au fost apreciate ca pozitive în caz de:

  • Îmbunătăţire a acuităţii auditive la examenul prin acumetrie fonică cu vocea în şoaptă cu cel puţin 1 m.

  • Îmbunătăţire a acuităţii auditive la examenul prin acumetrie fonică cu vocea conversată cu cel puţin 3 m.

  • Reducere a pragului de conductibilitate aeriană minimal cu 10 dB.

Evaluarea postoperatorie a osului temporal prin tomografie computerizată nu a relevat retracţii sau dislocări, dar a demonstrat osificarea grefei utilizate pentru plastia peretelui posterior al conductului auditiv extern.

Concluzii

ETMT nu şi-a pierdut actualitatea nici până în prezent, rămânând una dintre cele mai răspândite metode de tratament al bolnavilor cu otită medie cronică supurată.

Starea bolnavilor care au suportat intervenţia de ETMT poate fi caracterizată prin termenul „maladia urechii operate”.

Fără îndoială, pacienţii cu maladia urechii operate necesită reabilitare chirurgicală, care poate fi realizată prin operaţia de revizuire şi reconstrucţie a urechii medii.

Metoda de reconstrucţie a urechii medii propusă de noi permite obţinerea unor rezultate morfologice şi funcţionale pozitive.  

 

Conflict of interests:

Bibliografie

  1. Bacciu A, Pasanisi E, Vincenti V. Reconstruction of the outer attic wall using bone plate, long term clinical and histological evaluation. Eur. Arch Otorhinolaringol. 2006; 263:983-7.
  2. Black B. Mastoidectomy Elimination: Obliterate, Reconstruct, or Ablate? Am J Otol. 1998;19(5):551-7.
  3. Brown JS. A ten year statistical follow-up of 1142 consecutive cases of cholesteatoma: the closed vs. the open technique. Laryngoscope. 1982;92(4):390-6.
  4. Cureoglu S, Schachern PA, Rinaldo A et al. Round window membrane and labyrinthine pathological changes: an overview. Acta Otolaryngol. 2005; 125(1):9-15. 78. 
  5. Cheney ML, Megerian CA, Brown MT, McKenna MJ. Mastoid obliteration and lining using the temporoparietal fascial flap. Laryngoscope. 1995 Sep;105(9 Pt 1):1010-3. 
  6. Dornhoffer JL. Surgical modification of the difficult mastoid cavity. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1999.; 120:.361-367. 
  7. Dornhoffer JL. Impact on Quality of Life After Mastoid Obliteration. Laryngoscope. 2008; 118: 1427-1432. 
  8. East CA, Brough MD, Grant HR. Mastoid obliteration with the temporoparietal fascia flap. J Laryngol Otol. 1991 Jun;105(6):417-20. 
  9. Evans RA, Day GA, Browning GG. Open-cavity mastoid surgery: its effect on the acoustics of the external ear canal. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1989 Aug;14(4):317-21.
  10. Gantz BJ, Wilkinson EP, Hansen MR. Canal wall reconstruction tympanomas­toi­dec­tomy with mastoid obliteration. Laryngoscope. 2005 Oct;115(10):1734-40.
  11. Gianoli GJ, Solieau JS. Preoperative vestibular testing in chronic suppurative otitis media. Otolaryngology – Head and Neck Surgery. 2005; 133(2): 75-76.
  12. Hellstrom S, Eriksson PO, YoonYJ, Johansson U. Interactions between the middle ear and the inner ear: bacterial products. Ann N Y Acad Sci. 1997; 830: 110-119. 
  13. Hulka GF, McElveen JT (1998): A randomized, blinded study of canal wall up versus canal wall down mastoidectomy determining the differences in viewing middle ear anatomy and pathology, Am. J. Otol. 19 (September 5) 574– 578. 
  14. Jackson CG, Schall DG, Glasscock ME 3rd, Macias JD,Widick MH, Touma BJ A surgical solution for the difficult chronic ear. Am J Otol. 1996 17:7–14 .
  15. Kartush JM. Ossicular chain reconstruction: capitulum to malleus. Otolaryngol Clin North Am. 1994 Aug;27(4):689-715.
  16. Kakigi A, Taguchi D, Takeda T. Mastoid obliteration using calcium phosphate bone paste with an artificial dermis soaked with basic fibroblast growth factor: preliminary clinical report. Auris Nasus Larynx. 2009 Feb;36(1):15-9.
  17. Kartush JM. Ossicular chain reconstruction: capitulum to malleus. Otolaryngol Clin North Am. 1994 Aug;27(4):689-715.
  18. Mahendran S, Yung MW. Mastoid obliteration with hydroxyapatite cement: the Ipswich experience. Otol Neurotol. 2004 Jan;25(1):19-21.
  19. Males A, Grey R. Mastoid misery: quantifying the distress in a radical cavity. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1991;16(1):12-14.).
  20. Moffat DA, Gray RF, Irving RM. Mastoid obliteration using bone pate. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1994 Apr;19(2):149-57.
  21. Ringenberg JC, Fornatto EJ. The fat graft in middle ear surgery. Arch Otolaryngol. 1962 Nov;76(5):407-13.
  22. Palva T. Operative technique in mastoid obliteration. Acta Otolaryngol. 1973 Apr;75(4):289-90.
  23. Prabodh K et al. Etiopathology of acquired cholesteatma. Indian Journal of Otology. 2011 Apr;17(2): 54-7.
  24. Reimer A, Andreasson L, Harris S. Surgical treatment of cholesteatoma: a comparison of closed and open techniques in a follow-up of 164 ears. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1987 Dec;12(6):447-54.