Consangvinitatea − la limita dintre etic şi patologic

 Consanguinity − at the boundary between ethical and pathological

First published: 29 mai 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Pedi.50.2.2018.1776

Abstract

Consanguine marriages are defined as those marriages betwe­en two people who have a common ascendant. Con­san­­guinity comes up with ethical problems because it is considered immoral, but also with pathological problems be­cause children born from related parents are at greater risk than the general population for autosomal re­ces­sive diseases or other complex pathologies which imply dif­fi­cul­ties of diagnostic and treatment. We present the cases of two children with plurimalformative syndrome, both of them from couples where partners are first grade cou­sins. Both children had various infectious diseases that eventually led to death.

Keywords
consanguinity, pathology, ethics

Rezumat

Căsătoriile consangvine sunt definite ca fiind acele că­să­torii în care partenerii au un ascendent comun. Con­sangvinitatea pune probleme atât de natură etică, deoa­rece este con­si­de­­rată imorală, cât şi de natură patologică, întrucât copiii pro­veniţi din părinţi înrudiţi prezintă un risc mai mare decât po­pu­laţia generală de a se naşte cu boli autozomal-re­ce­si­ve sau de a avea alte patologii complexe ce implică dificultăţi de diag­nos­tic şi tratament. Prezentăm cazurile a doi copii plu­ri­mal­for­maţi, ambii proveniţi din cupluri formate din veri de gradul I. Copiii au prezentat diverse afecţiuni infecţioase, ce au dus în final la deces. 

Introducere

Termenul de consangvinitate provine din cuvintele latine con („comun”) şi sanguis („sânge”) şi se referă la reproducerea între indivizi înrudiţi. Cu cât relaţia biologică dintre părinţi este mai mare, cu atât creşte probabilitatea ca urmaşii lor să moştenească copii identice a uneia sau mai multor gene recesive şi implicit riscul de boli genetice autozomal-recesive(1). Se estimează că verii primari au, în medie, un risc suplimentar de 1,7-2,8% de a avea un copil cu boală autozomal-recesivă(2).

Prezentarea cazurilor

Cazul 1: Un copil de sex masculin, în vârstă de 1 an şi 9 luni, se prezintă cu edeme generalizate şi oligurie. În antecedentele heredo-colaterale se menţionează că părinţii sunt veri de gradul I şi că mai are patru surori aparent sănătoase.
Figura 1. Arborele genealogic (cazul 1)

La examenul clinic s-au constatat stare generală mediocră, indice ponderal (IP) de 0,63, facies dismorfic, retromicroprognatism, urechi displazice bilateral, hemangioame paranazale bilateral, tegumente palide, infiltrate, intertrigo la nivelul gâtului, escare la nivelul punctelor de presiune, edeme generalizate cu godeu. De asemenea, prezenta torace evazat la baze, membre blocate în flexie, fontanela anterioară (FA) încă deschisă, de 3/4 cm, normotensivă şi hipotonie musculară. Abdomenul era mărit de volum din cauza lichidului de ascită, se putea palpa ficatul la 3 cm sub rebordul costal şi polul inferior al splinei şi prezenta prolaps rectal. Dezvoltarea psihomotorie era întârziată.
 

Figura 2. Membre blocate în flexie, abdomen mărit de volum din cauza ascitei
Figura 2. Membre blocate în flexie, abdomen mărit de volum din cauza ascitei
Figura 3. Membre blocate în flexie, escare la nivelul punctelor de presiune
Figura 3. Membre blocate în flexie, escare la nivelul punctelor de presiune

Biologic s-au constatat leucocitoză (GA=22.270/mm³), anemie feriprivă (Hb=8,3 g/dl, Fe seric=19 mg/dl) şi hipoproteinemie (proteine totale=42 g/l).
 

Figura 4. Facies dismorfic, hemangioame paranazale, bilateral
Figura 4. Facies dismorfic, hemangioame paranazale, bilateral

Frotiul sangvin a evidenţiat PN=58%, L=28%, M=14%, anizocromie, anizocitoză (microcite, normocite, ma­cro­cite policromatofile), plachete în număr crescut, schi­zo­cite 1-2%.
 

Figura 6. Prolaps rectal
Figura 6. Prolaps rectal

Examenul genetic a suspicionat o mucopolizaharidoză de tip I sau VI, care a fost infirmată ulterior prin investigaţii.

CT-ul cranio-cerebral a arătat atrofie cerebrală şi cerebeloasă (figura 7), pansinuzită şi otomastoidită bilaterală, tumori vasculare (hemangioame) latero-nazal bilareral (figura 8).
 

Figura 7. Atrofie cerebrală − imagine CT
Figura 7. Atrofie cerebrală − imagine CT
Figura 8. Hemangioame paranazale – imagine CT
Figura 8. Hemangioame paranazale – imagine CT

Nu au putut fi continuate investigaţiile, deoarece părinţii au solicitat insistent externarea, ulterior copilul decedând la domiciliu printr-o infecţie respiratorie.

Cazul 2: Un sugar de sex feminin, în vârstă de 3 luni, se prezintă cu tuse seacă şi vărsături.

Antecedentele heredo-colaterale consemnează că părinţii sunt veri de gradul I. Copilul a mai avut o soră plurimalformată, decedată la naştere.

Antecedentele personale fiziologice: născută prin cezariană, vârsta gestaţională=35 de săptămâni, cu greutatea de 2450 g.

La examenul clinic s-au constatat IP=0,6, facies asimetric, dismorfic (figura 9), ţesut conjunctiv adipos slab reprezentat, pliu cutanat abdominal sub 0,5 cm, suflu sistolic grad III/VI pe toată aria precordială, ficat palpabil la 1 cm sub rebordul costal, apendice caudal la joncţiunea lombosacrată (figura 10).
 

Figura 9. Facies dismorfic, blefarofimozis
Figura 9. Facies dismorfic, blefarofimozis
Figura 10. Apendice caudal la joncţiunea lombosacrată
Figura 10. Apendice caudal la joncţiunea lombosacrată

Examenul genetic a suspicionat un sindrom blefaro­fimozis. Evoluţia a fost nefavorabilă, la examenul anatomopatologic constatându-se: degenerescenţă he­­pa­tică cu hepatomegalie, spina bifida, DSA, PCA, fi­­bro­ză chistică de pancreas, enterită, esofagită, me­nin­gocel lombosacrat.
 

Figura 11. Persistenţă de canal arterial, examen macro­sco­pic
Figura 11. Persistenţă de canal arterial, examen macro­sco­pic

Discuţii

Căsătoriile consangvine reprezintă o practică tradiţională în multe comunităţi din lume. Prevalenţa lor variază de la o zonă geografică la alta, în funcţie de etnie, religie, cultură şi status socioeconomic(3). Se estimează că 10,4% din populaţia globului este căsătorită cu o rudă biologică sau descendent al unei uniuni consangvine(4). Ratele cele mai mari de consangvinitate se întâlnesc în Africa de Nord, Orientul Mijlociu şi în Asia de Sud, în unele din aceste zone depăşind 20%, precum şi în comunităţile de imigranţi din America de Nord, Europa şi Australia(1). În Europa, consangvinitatea pare mai răspândită în ţările sudice, cum ar fi Spania sau Italia, cu 3,5% şi respectiv 1,6% din totalul căsătoriilor. Ţările nord-europene au o incidenţă mai scăzută a căsătoriilor consangvine. Astfel, în Marea Britanie, incidenţa este de 0,3%, iar în Norvegia, de 0,4%. Din acest punct de vedere, continentul american pare asemănător cu Europa. Astfel, în unele ţări din America de Sud incidenţa variază de la 4,2% în Brazilia la 2,8% în Columbia şi 2,9% în Ecuador. În SUA se estimează că doar 0,2% din totalul căsătoriilor sunt consangvine(4). Există un consens privind asocierea consangvinităţii cu un număr mai mare de boli autozomal-recesive şi malformaţii congenitale la descendenţi(1). În toată lumea, cea mai frecventă uniune consangvină este între verii de gradul I(1,5), aşa cum s-a constatat şi în cele două cazuri prezentate anterior. În cazul verilor de gradul I, conform tabelului 1, ei moştenesc 1/8 (12,5%) din gene şi astfel creşte probabilitatea de a moşteni statusul de heterozigot pentru o boală autozomal-recesivă şi implicit de a da naştere la copii care să moştenească gena bolnavă de la ambii părinţi şi să fie astfel homozigoţi pentru boala recesivă(6,7).
 

Figura 12. Rinichi cu stază urinară prin vezica neurogenă în contextul meningocelului (examen micros
Figura 12. Rinichi cu stază urinară prin vezica neurogenă în contextul meningocelului (examen micros
Figura 13. Ficat cu steatoză şi stază biliară (examen microscopic HEx 200)
Figura 13. Ficat cu steatoză şi stază biliară (examen microscopic HEx 200)

În plus, copiii proveniţi din cupluri consangvine au un risc mai mare de naştere prematură(4), fapt constatat şi în cazul al doilea. Studii recente sugerează că şi riscul de boli cardiace congenitale este mai crescut la descendenţii proveniţi din părinţi consangvini(8,9). La cazul al doilea, prezentat anterior, am constatat şi noi persistenţă de canal arterial. La copiii proveniţi din cupluri consangvine s-a constatat şi o incidenţă mai mare a unor tulburări neurologice, cum ar fi convulsiile, tulburările vizuale şi auditive, retardul mintal (întâlnit şi la primul copil prezentat anterior), telengiectazia şi ataxia, faţă de cei proveniţi din cupluri nonconsangvine(10). Chiar şi unele tulburări psihice, cum ar fi schizofrenia şi tulburările bipolare, se întâlnesc mai frecvent la descendenţii cuplurilor consangvine(11).
 

Tabelul 1. Proporţia de gene partajate între rude apropiate(7)
Tabelul 1. Proporţia de gene partajate între rude apropiate(7)

Concluzii

Impactul principal al consangvinităţii constă în creşterea ratei de homozigoţi pentru bolile genetice autozomal-recesive. De aceea, sunt necesare strategii pentru evitarea uniunilor consangvine prin programe educaţionale şi extinderea serviciilor de consiliere genetică şi de identificare a genelor implicate în patologia descendenţilor.  

 

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Hamamy H. Consanguineous marriages. J Community Genet. 2012:3(3):185-192.
  2. Teeuw ME, Loukili G, Bartels EAC, Kate LP, Cornel MC, Henneman L. Consanguineous marriage and reproductive risk: attitudes and understanding of ethnic groups practising consanguinity in Western society. European Journal of Human Genetics. 2014;22:452-457.
  3. Farred M, Afzal M. Genetics of consanguinity and imbreeding in health disease. Annals of Human Biology. 2017;44(2):90-107.
  4. Bittles AH, Black ML. The impact of consanguinity on neonatal and infant health. Early Hum. Dev. 2010;86:737-741.
  5. Alvarez G, Quinteiro C, Caballos FC. Inbreeding and Genetic Disorders, Advances in the Study of Genetic Disorders. Intech. 2011:21-45.
  6. Bener A, Mohammad RR. Global distribution of consanguinity and their impact of complex diseases: Genetic disorders from and endogamous population. Egyptian Journal of Medical Human Genetics. 2017;18(4):315-320.
  7. When Parents Are Related-Consanguinity. Centre for genetic education. Fact Sheet 18. [Internet]. 2016, pp. 1‐3. Available from: www.genetics.edu.au
  8. Shieh JT , Bittles AH, Kutgins L. Consanguinity and the risk of congenital heart disease. Am J Med Genet. 2012;158A:1236-1241.
  9. Dev D, Sharma R, Sharma M, Agrawal K, Gargs M. Evaluation of consanguinity as a risk for congenital heart diseases. Int J Contemp Pediatr. 2016;3(3):868-871.
  10. Maheswari K,Wadhwa L. Role of consnguinity in paediatric neurological disorders. Int J Contemp Pediatr. 2016;3(3):939-942.
  11. Dahdouch- Guermouche A, Taleb M, Courtet P, Sernaoune S, Malafosse A. Consanguinité, schizophrénie et trouble bipolaire. Annales Médico- psychologiques. 2013;171(4):246-250.

Articole din ediţiile anterioare

EDITORIAL | Ediţia 2 46 / 2017

Tipuri de relaţii interumane în pediatrie

Evelina Moraru

Pediatria exercitată ca o profesie de credinţă impune în primul rând pasiune, dar şi exerciţiul perpetuu al alinierii la dinamica adaptării unor no...

12 iunie 2017