ACTUALITĂŢI

Imunoterapia modernă

 Modern immunotherapy

Alice Azoicăi, Evelina Moraru

First published: 28 mai 2019

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Pedi.54.2.2019.2433

Abstract

Specific immunotherapy (SIT), or allergen vaccination, is a therapeutic option used by allergy physicians to reduce the clinical reactivity of allergic patients. It consists in gradual administration of increasing doses and concentrations of allergens involved in triggering allergic symptoms of patients. It is the only treatment that addresses directly to the causes of allergic hypersensitivity that underlies respiratory allergy such as rhinitis and allergic asthma. Unlike drugs, that mask or suppress allergic reactions, SIT acts by resetting the immune system in order to prevent these reactions (also known as desensitization). SIT re­pre­sents the repeated administration of progressively in­crea­sing amounts of purified allergenic extract to sen­si­tized individuals in order to induce immune tolerance. It is therefore the only etiological therapeutic option, acting at the immune level. Many controversies remain about the real effects of immunotherapy on individual immune status, and further studies are needed. Also, important in quantifying the therapeutic response would be finding specific predictive biomarkers of the immune response.

Keywords
specific immunotherapy, desensitization, child

Rezumat

Imunoterapia specifică (ITS), sau vaccinarea alergenică, este o variantă terapeutică utilizată de medicii alergologi pentru a reduce reactivitatea clinică a pacienţilor alergici. ITS constă din ad­ministrarea gradată a unor doze şi concentraţii crescătoare din alergenii implicaţi în declanşarea simptomatologiei aler­gi­ce a pacienţilor. Este unicul tratament care se adresează direct cauzelor hipersensibilităţii alergice care stă la baza pro­du­cerii bolilor alergice respiratorii precum rinita şi astmul aler­gic. Spre deosebire de medicamente, care maschează sau suprimă reacţiile alergice, ITS realizează o resetare a sis­te­mu­lui imunitar, în scopul de a preveni aceste reacţii (sub de­nu­mi­rea de desensibilizare/hiposensibilizare). ITS reprezintă ad­mi­nis­tra­rea repetată de cantităţi progresiv crescânde de extract alergenic purificat la indivizii sensibilizaţi, cu scopul de a induce toleranţa imună. Metoda reprezintă, aşadar, sin­gu­ra posibilitate terapeutică etiologică, acţionând la nivel imu­no­lo­gic. Rămân multe controverse privind efectele reale ale imu­no­te­ra­piei asupra statusului imun individual, astfel că sunt necesare studii suplimentare în acest sens. De asemenea, im­por­tantă în cuantificarea răspunsului terapeutic ar fi găsirea unor biomarkeri specifici predictivi ai răspunsului imun.

Prevalenţa bolilor alergice a crescut semnificativ la nivel populaţional în ultimii 30 de ani, în special în ţările Europei de Vest(1). Afecţiunile mediate alergic rezultă din răspunsul imun anormal care generează anticorpi de tip IgE alergen-specifici. Aceştia determină variate simptome ale bolilor alergice, cum ar fi manifestările de astm bronşic sau rinită alergică, care se declanşează la reexpunerea organismului la respectivul antigen(2). Fiziopatologia bolilor alergice este complexă, fiind influenţată de mulţi factori, inclusiv de substratul genetic, calea de expunere la alergen, doza antigenului/alergenului, timpul de expunere, caracteristicile structurale ale antigenului/alergenului, coexpunerea la stimulatori ai răspunsului imun (infecţii cronice, bacterii comensale).

Imunoterapia specifică (ITS) sau vaccinarea alergenică este o variantă terapeutică utilizată de medicii alergologi pentru a reduce reactivitatea clinică a pacienţilor alergici. ITS constă din administrarea gradată a unor doze şi concentraţii crescătoare din alergenii implicaţi în declanşarea simptomatologiei alergice a pacienţilor. Este unicul tratament care se adresează direct cauzelor hipersensibilităţii alergice care stă la baza producerii bolilor alergice respiratorii, ca rinita şi astmul alergic. Spre deosebire de medicamente, care maschează sau suprimă reacţiile alergice, ITS realizează o resetare a sistemului imunitar, în scopul de a preveni aceste reacţii (sub denumirea de desensibilizare/hiposensibilizare). ITS reprezintă administrarea repetată de cantităţi progresiv crescânde de extract alergenic purificat la indivizii sensibilizaţi, cu scopul de a induce toleranţa imună, fiind singura posibilitate terapeutică etiologică, acţionând la nivel imunologic(13).

Extracte alergenice şi vaccinuri

Termenul de extract alergenic a fost modificat în vaccin alergenic pentru a reflecta rolul lor imunomodulator în tratamentul bolilor alergice. Se prezintă sub forma unor soluţii apoase, glicerinate, liofilizate sau precipitate, reprezentând extracte standardizate(18). Adjuvanţii folosiţi suferă modificări constante în compoziţie, având în vedere că pot contribui la creşterea imunogenicităţii şi eficienţei extractelor, precum şi la scurtarea perioadei de tratament. Cei convenţionali includ hidroxidul de aluminiu, fosfatul de calciu etc. Noile generaţii de adjuvanţi derivă din toxina holerică şi enterotoxina E. coli, determinând un switch specific al răspunsului imun către toleranţa antigenetică(19,20).

Alergenii recombinanţi sunt consideraţi la fel de eficienţi precum alergenii naturali purificaţi, putând induce aceleaşi reacţii adverse ca şi preparatele clasice (din cauza capacităţii de a lega IgE la fel ca alergenii nativi). De aceea s-a considerat necesară dezvoltarea unor formule polimerizate (preparatele alergoide), în cadrul cărora capacitatea de a lega IgE scade semnificativ, cu o siguranţă mai mare la administrare în cazul pacienţilor hipersensibilizaţi(21,22).

Mecanismele de acţiune în ITS

Imunoterapia specifică este utilizată de peste 100 de ani ca opţiune terapeutică pentru afecţiunile alergice IgE-mediate, reprezentând o alternativă potenţial curativă. Mecanismele de acţiune includ inducerea desensibilizării precoce a celulelor mastocitare şi bazofilelor, generarea răspunsului celular prin sinteza celulelor reglatorii T şi B, reglarea sintezei IgE şi IgG4, scăderea numărului şi acţiunii eozinofilelor şi mastocitelor la nivelul mucoaselor, precum şi scăderea activităţii bazofilelor circulante. Sinteza unor efectori celulari de tip T şi B, alergen-specifici, pare a fi evenimentul-cheie în generarea răspunsului imun normal al organismului la alergeni, pe care şi imunoterapia specifică îl generează. Studii recente au arătat că toleranţa imună poate fi obţinută şi prin sinteza IL-10 de către celulele B, prin efect supresiv asupra celulelor efectorii de tip T şi a citokinelor proinflamatorii ale celulelor dendritice.

Aşadar, există patru tipuri de evenimente care se produc în cursul ITS (figura 1):
 

  1. Scăderea activităţii şi degranulării mastocitelor şi bazofilelor.

  2. Generarea celulelor antigen-specifice de tip Treg şi Breg, precum şi suprimarea subseturilor celulelor T efectorii alergen-specifice.

  3. Reglarea izotipurilor anticorpilor, cu creşterea nivelului IgE specific, care scade apoi, precum şi creşterea precoce şi constantă a nivelului de IgG4.

  4. După câteva luni scade nivelul mastocitelor şi eozinofilelor tisulare, precum şi eliberarea efectorilor acestora, fenomen însoţit de scăderea reactivităţii cutanate de tip 1.

Protocoale pentru ITS

Imunoterapia convenţională

Implică injectarea săptămânală la nivel subcutanat a extractelor purificate, în cantităţi progresiv crescânde, până la atingerea dozei de menţinere (care este, de fapt, o doză bine tolerată, la care se instalează, în timp, toleranţa imună), pentru 8-16 săptămâni. Când doza de menţinere este atinsă, injecţiile se fac la fiecare 2-4 săptămâni (după alţi specialişti, intervalul poate fi extins la 6-8 săptămâni), pentru 3-5 ani. În general, cu cât este mai mare doza şi îndelungat tratamentul, cu atât răspunsul terapeutic va fi mai mare. De menţionat este necesitatea introducerii ITS cu 2-4 luni înainte de startul sezonului în cazul alergenilor cu predominanţă sezonieră(25).

Imunoterapia de tip cluster

Ritmul accelerat de administrare include 2-3 injecţii zilnice (la un interval de minimum 30 de minute între ele), într-un ritm săptămânal. Astfel, doza maximă individuală poate fi atinsă după 1-4 săptămâni, în funcţie de alergoizii utilizaţi. Principiul accelerării terapiei a fost descris în anii ’30 de către Freeman, sub denumirea de desensibilizare intensivă(26). Aceasta este o practică rar utilizată în SUA şi Europa, din raţiuni de siguranţă. Studiile au arătat, de asemenea, beneficiul atât al alergenilor nativi, cât şi al celor modificaţi chimic (al alergoizilor)(27,28).

Imunoterapia de tip rush

Implică injecţii repetate cu doze progresiv crescânde pentru a atinge doza de menţinere în câteva ore. Protocolul este aplicabil la cei sensibilizaţi la venin, fără a putea fi utilizat la pacienţii sensibilizaţi la aeroalergeni, din cauza riscului de reacţii adverse(29).

Căile de administrare a ITS

Imunoterapia subcutanată (SCIT)

Injectarea subcutanată este singura cale de administrare aprobată în SUA, dovedindu-şi eficacitatea în managementul astmului bronşic şi rinitei alergice, chiar şi în cazul multisensibilizărilor. Dozele eficiente şi durata tratamentului sunt standardizate, iar eficienţa după terminarea terapiei a fost demonstrată în studii randomizate. Pacienţii trebuie să rămână sub supraveghere medicală cel puţin 30 de minute după injectarea alergenului, riscul de a dezvolta reacţii anafilactoide fiind crescut(30,31).

Imunoterapia sublinguală (SLIT)

Reprezintă administrarea extractului sublingual, precum şi menţinerea locală a acestuia, fără deglutiţie, timp de cel puţin două minute. Studiile efectuate au arătat acţiunea similară a imunoterapiei sublinguale cu cea a imunoterapiei subcutanate. Avantajul SLIT constă în inducerea producţiei de IL-10 de către celulele T reglatorii, modificând balanţa TH1/TH2(32). De asemenea, studiile efectuate la copiii cu rinită alergică, dintre care unii au primit SLIT şi alţii medicaţie convenţională, au arătat o reducere semnificativă a marşului alergic către astm bronşic în cazul primului grup, pe o perioadă de trei ani de supraveghere(33,34). De asemenea, au fost întreprinse studii care au subliniat eficienţa superioară a SLIT în cazul fenomenelor de atopie cutanată(35).

Avantajele SLIT:

  1. scade hiperreactivitatea bronşică;

  2. previne dezvoltarea astmului bronşic la copiii cu teren atopic;

  3. previne apariţia unor noi sensibilităţi;

  4. are efecte adverse mai uşoare ca SCIT, fiind de cele mai multe ori locale, la nivelul cavităţii orale;

  5. complianţă superioară SCIT.

Dezavantajele SLIT:

  1. puţine studii referitoare la variaţia dozelor;

  2. beneficiu discutabil la pacienţii polisensibilizaţi;

  3. durata tratamentului nu este standardizată;

  4. criterii nespecifice de selecţie a pacienţilor;

  5. modalităţi de prezentare multiple (tablete/picături).

Imunoterapia orală (OIT)

S-a dovedit eficientă în cazul alergiilor alimentare la copiii sensibilizaţi precoce la proteinele laptelui de vacă şi/sau ou, cu rezultate încurajatoare, însă cu nevoia de supraveghere pe termen lung, dat fiind riscul efectelor adverse. Se referă la plasarea de cantităţi mici de alergen sublingual, în ideea desensibilizării, cu obţinerea unor niveluri serice scăzute de IgE, chiar şi în cazul apariţiei efectelor adverse(36)

Imunoterapia nazală (LNIT)

Studiile efectuate la pacienţii cu rinită alergică perenă au arătat beneficiul hiposensibilizării acestora în cazul administrării locale a imunoterapiei, deşi rezultatele comportă un grad înalt de subiectivism (fiind raportate de către pacienţi). În mod obiectiv, aceste rezultate au fost sprijinite de testele de provocare nazală, de rinomanometrie, precum şi de timpul de clearance mucociliar(37,38). La copiii sensibilizaţi la Dermatophagoides, administrarea locală a arătat îmbunătăţirea ulterioară a testelor cutanate, scăderea eozinofiliei, a IgE totale şi specifice, precum şi a simptomelor precum pruritul nazal şi strănutul.

Modalităţi noi de administrare a imunoterapiei

Injectarea intradermică, aplicaţiile transdermice şi nanotehnologia reprezintă tehnici noi de administrare a preparatelor în imunoterapia specifică. De asemenea, imunoterapia intralimfatică permite administrarea alergenului direct la nivel ganglionar, activând răspunsul imun mult mai repede, mai specific şi mai sigur decât prin alte metode(39).

Indicaţiile imunoterapiei

Imunoterapia specifică va fi indicată numai de un specialist alergolog şi în cabinete dotate cu trusă de urgenţă şi posibilitate de oxigenoterapie. Cea subcutanată necesită o monitorizare specială în vederea recunoaşterii şi contracarării reacţiilor secundare severe. În schimb, imunoterapia sublinguală poate fi administrată la domiciliu, pacientul fiind corect informat despre posibilele reacţii ce pot să apară la administrarea vaccinului şi fiind instruit şi cum să le contracareze, păstrând o legătură permanentă cu medicul alergolog care i-a iniţiat-o.

Decizia terapeutică trebuie luată totdeauna împreună cu pacientul alergic, căruia i se va explica faptul că vaccinarea poate fi asimilată cu o şcolarizare relativ costisitoare a sistemului imunitar de lungă durată, 3-5 ani, iar efectele sale vor fi remarcate după un anume interval de timp de la iniţiere.

Cel mai important aspect este însă acela de a beneficia de singurul tratament care poate modifica cursul natural al unei boli alergice respiratorii, poate preveni agravarea şi extinderea ei, spre deosebire de tratamentele clasice, care nu fac altceva decât să controleze simptomatologia lor.

Administrarea sublinguală este de preferat la copii, întrucât această cale de administrare creşte foarte mult complianţa copilului, dar şi a familiei sale la tratament. Două mari avantaje ar fi: înlăturarea fricii de injecţie (şi a riscului unei reacţii anafilactice după administrarea sistemică), dar şi administrarea „acasă”, foarte comodă şi cu avantajul net al creşterii complianţei la tratament. Vârsta de la care poate fi indicată este de obicei 5 ani, dar limita poate fi coborâtă în funcţie de complianţa pacientului şi afecţiunea alergică pentru care este indicată ca terapie.

Condiţiile care recomandă introducerea ITS ar fi:

  1. Afecţiunile alergice IgE-mediate, eventual dovedite prin testare cutanată.

  2. Imposibilitatea evitării alergenului.

  3. Tratament medicamentos ineficient/inadecvat.

  4. Spectru limitat de alergeni.

  5. Pacienţi care sunt conştienţi de riscurile şi limitele terapiei.

  6. Pacienţi care refuză farmacoterapia.

  7. Pacienţi polisensibilizaţi la aeroalergeni.

  8. Istoric personal de reacţii sistemice la venin.

Contraindicaţii

SLIT este contraindicată în mod general la pacienţii care asociază astm bronşic necontrolat terapeutic sau care asociază alte patologii imune, la copiii mai mici de 5 ani, în sarcină, pacienţii necomplianţi, pacienţii cu tratament cronic cu beta-blocante, pacienţii cu afecţiuni inflamatorii cronice, pacienţii cu patologie psihiatrică şi la cei hipersensibilizaţi la excipienţi.

Contraindicaţii temporare: decompensări ale astmului sau rinitei.

Contraindicaţii specifice administrării sublinguale: febră, vaccinările, leziunile mucoasei orale, extracţiile dentare, lichen plan.

Contraindicaţii relative: gravidele şi copiii sub vârsta de 5 ani.

Tratamentul trebuie întrerupt dacă:

  • nu apare nicio ameliorare după 9-12 luni de tratament, pentru alergiile perene;

  • nu apare nicio ameliorare pentru două sezoane polinice în alergiile sezoniere.

Scăderea complianţei la tratament se datorează, de obicei: 1. duratei lungi a tratamentului; 2. standardizării nesatisfăcătoare a extractelor antigenice; 3. nivelului de siguranţă discutabil; 4. căii de administrare (în cazul injectării subcutanate).

Potrivit tratamentelor disponibile, există diferite protocoale pentru administrarea de comprimate sublinguale:

  • protocolul pre-cosezonier, care începe în fiecare an aproximativ cu 4 luni înainte de începerea sezonului de polen, continuă în timpul sezonului (aproximativ 1-2 luni, în funcţie de ţări şi regiuni) şi este întrerupt la sfârşitul sezonului; tratamentul trebuie reluat apoi în fiecare an, cu aproximativ patru luni înainte de sezonul de polen, folosind acelaşi protocol;

  • protocolul peren, care poate fi pornit în orice moment (cu cel puţin 4 luni înainte de sezonul de polen) şi continuă fără întrerupere pe toată durata tratamentului.

În urma recomandărilor OMS(3), durata totală a tratamentului de imunoterapie alergenică sublinguală este de la 3 la 5 ani sau 3-5 sezoane de cazuri consecutive de protocol pre-cosezonier.

Efectele adverse ale ITS

Riscul major al ITS este reprezentat de anafilaxie, iar şansa de apariţie a reacţiilor sistemice este semnificativ mai mare atunci când se asociază simptomele de astm bronşic. Pruritul, edemul local şi eritemul la locul de injectare sunt frecvente. Recent, WAO (World Allergy Organization) a clasificat într-un sistem de 5 grade severitatea reacţiilor sistemice(40).

Managementul efectelor adverse ale ITS

De cele mai multe ori apare edemul local după injectarea alergenului, fără a necesita vreo măsură terapeutică specifică (în unele cazuri, antihistaminicele pot avea efecte benefice, unii autori recomandând administrarea acestora cu câteva ore anterior). Reacţiile sistemice trebuie recunoscute şi tratate precoce, conform ghidurilor. De exemplu, manifestările de rinită şi wheezing beneficiază de tratament antihistaminic, respectiv bronhodilatator. Urticaria şi angioedemul necesită administrare intravenoasă de hidrocortizon şi antihistaminice pe cale orală, iar cazurile grave de tip şoc anafilactic necesită chiar adrenalină intramuscular 0,5 mg. În ceea ce priveşte apariţia reacţiilor întârziate, acestea au o intensitate de obicei scăzută (urticarie, wheezing) şi răspund la antihistaminice şi bronhodilatatoare.

Eficacitatea şi siguranţa ITS

Reducerea semnificativă a simptomelor de astm şi a medicaţiei antiastmatice, precum şi îmbunătăţirea hiperreactivităţii bronşice au fost evidenţiate în peste 75 de studii efectuate în ultimele trei decade privind eficacitatea şi siguranţa ITS. În acelaşi timp, s-a arătat îmbunătăţirea simptomelor în timpul expunerilor alergenice sezoniere, fără a se fi demonstrat un efect cert asupra funcţiei pulmonare(41). Eficacitatea SLIT la copii a fost dovedită prin metaanalize (10 studii în 1999, 22 de studii în 2005), cu date sugestive privind reducerea semnificativă a simptomelor de rinită alergică, în ambele studii fiind evidenţiată scăderea nevoilor de farmacoterapie specifică după imunoterapie. Reducerea severităţii astmului bronşic pe baza utilizării medicaţiei şi a îmbunătăţirii funcţiei pulmonare (FVC, FEV1, PEF) a fost, de asemenea, evidenţiată în studii ample, care însă nu au putut dovedi cert şi ameliorarea simptomelor.

Concluzii

Imunoterapia specifică este o formă de vaccinare antialergică, având ca obiectiv reducerea sensibilităţii faţă de alergenele incriminate, producând ameliorări simptomatice de lungă durată, în unele cazuri chiar scăzând necesitatea administrării farmacoterapiei convenţionale. Efectele benefice contrabalansează puternic efectele secundare şi riscurile pe termen lung, studiile dovedind întârzierea sau stoparea marşului alergic, în special la pacienţii pediatrici. Rămân multe controverse privind efectele reale ale imunoterapiei asupra statusului imun individual, astfel că sunt necesare studii suplimentare în acest sens. De asemenea, importantă în cuantificarea răspunsului terapeutic ar fi găsirea unor biomarkeri specifici predictivi ai răspunsului imun.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Pearce N, Ait-Khaled N, Beasley R, Mallol J, Keil U, Mitchell E, et al. Worldwide trends in the prevalence of asthma symptoms: Phase III of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Thorax 2007; 62(9): 758-766.
  2. AAAAI and NIAID. Public Education Committee of the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. Cited on: http://www.coallergy.com/ pt/re/coallergy. Posted: 2007. Accessed: June 4th 2009.
  3. Berin MC, Mayer L. Can we produce true tolerance in patients with food allergy?. J Allergy Clin Immunol. 2013;131:14-22.
  4. Akdis, CA. Therapies for allergic inflammation: refining strategies to induce tolerance. Nat Med. 2012;18:736-749.
  5. Durham SR, Emminger W, Kapp A, Colombo G, de Monchy JG, Rak S et al. Long-term clinical efficacy in grass pollen-induced rhinoconjunctivitis after treatment with SQ-standardized grass allergy immunotherapy tablet. 
  6. J Allergy Clin Immunol. 2010;125:131-138 (e1-7).
  7. Akdis M, Akdis CA. Therapeutic manipulation of immune tolerance in allergic disease. Nat Rev Drug Discov. 2009;8:645-660.
  8. Meiler F, Zumkehr J, Klunker S, Ruckert B, Akdis CA, Akdis M. In vivo switch to IL-10-secreting T regulatory cells in high dose allergen exposure. J Exp Med. 2008;205:2887-2898.
  9. Platts-Mills TA, Woodfolk JA. Allergens and their role in the allergic immune response. Immunol Rev. 2011;242:51-68.
  10. Akdis M, Palomares O, van de Veen W, van Splunter M, Akdis CA. TH17 and TH22 cells: a confusion of antimicrobial response with tissue inflammation versus protection. J Allergy Clin Immunol. 2012; 129:1438-1451.
  11. Akdis M, Burgler S, Crameri R, Eiwegger T, Fujita H, Gomez E et al. Interleukins, from 1 to 37, and interferon-gamma: receptors, functions, and roles in diseases. J Allergy Clin Immunol. 2011; 127: 701–721(e1-70).
  12. Nwaru BI, Erkkola M, Ahonen S, Kaila M, Haapala AM, Kronberg-Kippilä C, et al. Age at the introduction of solid foods during the first year and allergic sensitization at age 5 years. Pediatrics 2010; 125(1):50-9. 
  13. Norman PS, Creticos PS, Feldweg AM. Subcutaneous immunotherapy for allergic disease: Indications and efficacy. http://www.uptodate.com. Last updated: Feb, 2011. Accessed: May 3rd, 2011.
  14. Durham SR, Yang WH, Pedersen MR, Johansen N, Rak S. Sublingual immunotherapy with oncedaily grass allergen tablets: a randomized controlled trial in seasonal allergic rhinoconjunctivitis. J. Allergy Clin. Immunol 2006; 117(4): 802–9).
  15. Calderón M, Brandt T. Treatment of grass pollen allergy: focus on a standardized grass allergen extract – Grazax. Ther Clin Risk Manag. 2008; 4(6):1255-60).
  16. Till SJ, Francis JN, Nouri-Aria K, Durham SR. Mechanisms of immunotherapy. Review. J Allergy Clin Immunol. 2004; 113 (6):1025-1034. 
  17. Durham SR, Riis B. Grass allergen tablet immunotherapy relieves individual seasonal eye and nasal symptoms, including nasal blockage. Allergy. 2007; 62(8): 954-7).
  18. Male D, Brostoff J, Roth D, Roitt I. Types of allergens. In: MacLennan, Petty (eds). Immunology. 7th edition, Sydney; 2006. pp: 23-26.
  19. Van Ree R, Chapman MD, Ferreira F, Vieths S, Bryan D, Cromwell O, et al. The CREATE project: development of certified reference materials for allergenic products and validation of methods for their quantification. Allergy. 2008; 63 (3): 310-26.
  20. Pizza M, Giuliani MM, Fontana MR, Monaci E, Douce G, Dougan G, et al. Mucosal vaccines: nontoxic derivatives of LT and CT as mucosal adjuvants. Vaccine; 2001; 19(17-19): 2534-2541.
  21.  Leynadier F, Banoun L, Dollois B, Terrier P, Epstein M, Guinnipain MT, et al. Immunotherapy with a calcium phosphate-adsorbed five-grass-pollen extract in seasonal rhinoconjunctivitis: a double blind, placebo-controlled study. Clin Exp Allergy; 2001; 31(7): 988-996.
  22. Pauli G, Larsen TH, Rak S, Horak F, Pastorello E, Valenta R, et al. Efficacy of recombinant birch pollen vaccine for the treatment of birch-allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol; 2008;122(5):951-960. 
  23. Henmar H, Lund G, Lund L, Petersen A, Wurtzen PA. Allergenicity, immunogenicity and dose-relationship of three intact allergen vaccines and four allergoid vaccines for subcutaneous grass pollen immunotherapy. Clin Exp Immunol; 2008; 153(3):316-323.
  24. Burks, AW, Calderon, MA, Casale, T, Cox, L, Demoly, P, Jutel, M et al. Update on allergy immunotherapy: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology/European Academy of Allergy and Clinical Immunology/PRACTALL consensus report. J Allergy Clin Immunol; 2013; 131: 1288–1296.e3.
  25. Calderon MA, Casale T, Cox L, Akdis CA, Burks AW, Nelson HS et al. Allergen immunotherapy: a new semantic framework from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL consensus report. Allergy. 2013;68:825-828.
  26. Spertini F, Reymond C, Leimgruber A. Allergen Specific Immunotherapy of Allergy and Asthma: Current and Future Trends. Expert Rev Resp Med; 2009; 3(1):37-51.
  27. Freeman J. Rush inoculation with special reference to hay fever treatment. Lancet; 1930; pp: 744-747.
  28. Subiza J, Feliu A, Subiza JL. Cluster immunotherapy with a glutaraldehyde-modified mixture of grasses results in an improvement in specific nasal provocation tests in less than 2.5 months of treatment. Clin Exp Allergy; 2008; 38: 987-994. 
  29. Mauro M, Russello M, Alesina R. Safety and pharmacoeconomics of a cluster administration of mite immunotherapy compared to the traditional one. Eur Ann Allergy Clin Immunol; 2006; 38: 31–34.
  30. Holman JR. New rush immunotherapy protocol is safe and effective. ACAAI 2006 Annual Meeting: Abstract 20. Cited on: http://www.medscape.com /viewarticle/ Accessed: September 3rd 2011.
  31. Nelson HS. Present status of subcutaneous immunotherapy. http://www.worldallergy.org Accessed: August, 2012. 
  32. Dimov V. Subcutaneous immunotherapy (SCIT). http://www.allergycases.org an educational website by board-certified allergists and assistant professors at University of Chicago and NSU. Accessed: August, 2012., Allergy management. Allergic Diseases Resource Center. Cited on: http://www.worldallergy.org /public/allergic_diseases_center. Accessed June 4th 2009.
  33. Moingeon P, Batard T, Fadel R, Frati F, Sieber J, Van Overtvelt L. Immune mechanisms of allergen specific sublingual immunotharapy. Allergy; 2006; 61(2):151-65.
  34. Penagos M, Passalacqua G, Compalati E, Baena-Cagnani CE, Orozco S, Pedroza A, et al. Metaanalysis of the efficacy of sublingual immunotherapy in the treatment of allergic asthma in pediatric patients, 3 to 18 years of age. Chest; 2008;133: 599-609.
  35.  Novembre E, Galli E, Landi F, Caffarelli C, Pifferi M, De Marco E, et al. Coseasonal sublingual immunotherapy reduces the development of asthma in children with allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol; 2004; 114(4): 851-7.
  36. Marogna M, Tomassetti D, Bernasconi A, Colombo F, Massolo A, Businco AD, et al. Preventive effects of sublingual immunotherapy in childhood: an open randomized controlled study. Ann Allergy Asthma Immunol; 2008; 101(2): 206-11.
  37. Wood R. Easing egg allergies with eggs. Oral immunotherapy study shows it works. Presented at the annual meeting of the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. Science News. Cited at: http://www.sciencedaily.com. Posted: March, 2010. Accessed: June, 2011.
  38. Motta G, Passali D, De Vincentiis I, Ottaviani A, Maurizi M, Sartoris A, Pallestrini E, Motta S, Salzano FA. A multicenter trial of specific local nasal immunotherapy. Laryngoscope; 2000; 110(1): 132-139. 
  39. Passàli D, Bellussi L, Passàli GC, Passàli FM. Nasal immunotherapy is effective in the treatment of rhinitis due to mite allergy. A double-blind, placebocontrolled study with rhinological evaluation. Int J Immunopathol Pharmacol; 2002; 15(2):141-147.
  40. Kundig TM. Immunotherapy concepts under investigation. Allergy. 2011; 66(suppl 95): 60-62. 59. 
  41. Cox L, Larenas-Linnemann D, Lockey RF, Passalacqua G. Speaking the same language: the World Allergy Organization Subcutaneous Immunotherapy Systemic Reaction Grading System. J Allergy Clin Immunol; 2010; 125(3): 569-574.
  42. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database Syst; Rev.4,CD001186 (2003).