STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

Tulburarea hiperactivitate/ deficit de atenţie - aspecte terapeutice

 Hyperactivity disorder/attention deficit - therapeutic aspects

First published: 09 iulie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Hyperactivity syndrome/attention deficit is the most common behavioral disorder found in childhood. Treatment seeks resolution of symptoms, improving school performance and social problems. Therapeutic measures include behavioral, psychosocial intervention and medication. Pharmacotherapy is useful in improving/disappearance of ADHD symptoms, the literature suggesting that early diagnosis and treatment improve long term educational and social prognosis. 

Keywords
ADHD, pharmacotherapy, early diagnosis

Rezumat

Sindromul hiperactivitate/deficit de atenție este cea mai frecventă tulburare de comportament întâlnită în copilărie. Tratamentul urmărește dispariția simptomelor, îmbunătățirea performanțelor școlare și a problemelor sociale. Măsurile terapeutice cuprind intervenție comportamentală, psihosocială și tratament medicamentos. Farmacoterapia este utilă în ameliorarea/dispariția simptomelor din ADHD, datele din literatură sugerând că diagnosticul și tratamentul precoce îmbunătățesc prognosticul educațional și social pe termen lung. 

Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie (ADHD) este o boală cronică, cu impact asupra multor aspecte ale vieţii individului, inclusiv dificultăţi şcolare, probleme sociale şi o relaţie părinţi - copil tensionată. Nu numai copilul este afectat, ci şi părinţii, ceea ce determină apariţia problemelor în familie.

Scopul tratamentului în ADHD este dispariția simptomelor, cu îmbunătățirea performanțelor școlare, și cuprinde terapie comportamentală și medicamentoasă.

Terapia comportamentală

La copiii cu vârstă mai mică de 6 ani se va începe tratamentul cu terapia comportamentală, care cuprinde educarea părinților și a copiilor prin terapie de grup și discuții individuale. Educarea părinților vizează înțelegerea naturii afecțiunii, a problemelor de comportament pe care le asociază și a problemelor de dezvoltare ale copilului. Tratamentul, care implică în general ședințe pe parcursul a 7-12 săptămâni, și-a demonstrat eficacitatea prin îmbunătățirea comportamentului copiilor și satisfacția părinților. De asemenea, terapia comportamentală implică implementarea unor strategii menite să îmbunătățească activitatea școlară și să ajute la formarea unor comportamente pozitive. Discuțiile individuale urmăresc îmbunătățirea abilităților sociale, în special interacțiunea cu persoanele adulte pentru ameliorarea comportamentului și integrarea în societate (Felt, 2014).

Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos trebuie avut în vedere la cazurile de ADHD cu simptome moderate sau severe care nu răspund la terapia comportamentală.

Deoarece sindromul ADHD se datorează în special unei perturbări chimice la nivel cerebral, este normal ca în majoritatea cazurilor, cel mai eficace mod de a ameliora simptomatologia să fie reprezentat de modificarea chimiei cerebrale. În prezent nu există un tratament care să vindece ADHD; totuşi, medicaţia reuşeşte să amelioreze simptomele în 80-90% din cazuri (Brown, 2006). Într-un studiu publicat în 1996, Krusch a observat că tratamentul medicamentos îmbunătăţeşte la copiii cu ADHD concentrarea, viteza de reacţie şi controlul acţiunilor. Brown consideră că pacienţii cu ADHD care primesc diferite scheme medicamentoase sunt capabili să ignore factorii externi şi rămân concentraţi pentru mai mult timp.

Feldman și colaboratorii (2014) consideră medicația psihostimulantă ca fiind prima opțiune în tratamentul ADHD, deoarece este cea mai eficientă și sigură alegere. În opinia lui Wolraich (2011), atomoxetina și agoniștii alpha-2 receptori reprezintă medicație de linia a doua în ADHD. Motivele pentru care în inițierea tratamentului se preferă un medicament de linia a doua sunt dorința fermă a familiei pentru o medicație nonstimulantă sau asocierea anumitor comorbidități, precum anxietatea sau boala ticurilor, care răspund la această medicație.

Amfetamina (AMP) acţionează asupra sinapselor catecolaminergice, eliberează neurotransmiţătorii din terminaţiile presinaptice, micşorează recaptarea lor în aceste terminaţii şi inhibă inactivarea intraneuronală de către monoamino-oxidază. Volkow (2002) consideră că, la persoanele la care există o insuficienţă cronică în eliberarea dopaminei în fanta sinaptică, AMP este mai utilă decât metilfenidatul, deoarece nu numai că încetineşte recaptarea dopaminei, dar îi facilitează eliberarea din celulele care o stochează. În tratamentul sindromului ADHD la copiii de vârstă şcolară, AMP determină ameliorarea stării de nelinişte şi agitaţie psihomotorie şi creşterea capacităţii de atenţie, fără a influenţa procesul de învăţare. Doza uzuală este de 18-27 mg/zi.

 

Metilfenidatul (MPH) este un compus chimic înrudit cu amfetamina, cu proprietăţi psihomotorii mai slabe şi acţiuni periferice modeste. Metilfenidatul acționează ca un stimulant asupra sistemului nervos central, prin legarea de transportori dopaminici și norepinefrinici, crescând nivelul sinaptic al dopaminei și norepinefrinei.

Volkow (2002) a demonstrat că, după administrarea orală în doze terapeutice, MPH realizează un vârf de concentraţie la nivel cerebral în 16-19 minute şi blochează mai mult de 50% din transportorii de dopamină la acest nivel, ceea ce permite rămânerea pentru mai mult timp a dopaminei în fanta sinaptică, favorizând comunicarea interneuronală. Doza iniţială recomandată la copiii de vârstă şcolară este de 5 mg/zi şi poate fi crescută în funcţie de răspunsul clinic cu 5 mg până la maximum 60 mg/zi, în două sau trei prize. Pentru pacienţii de vârstă preşcolară, Greenhill (2004) recomandă o doză de iniţiere de 1,25 mg, ce poate fi crescută în funcţie de necesităţi până la 7,5 mg de trei ori/zi.

Chelonis (2002) a evidenţiat o îmbunătăţire semnificativă a memoriei şi autocontrolului la copiii cu ADHD trataţi cu metilfenidat. În prezent, metilfenidatul se găsește sub formă de comprimate cu acțiune imediată sau retard.

Punja (2013) a comparat rezultatele a 13 studii cu privire la eficacitatea celor două forme de metilfenidat, observând următoarele: rapoartele profesorilor cu privire la comportamentul copiilor au indicat o reducere a hiperactivității la cei care primeau MPH cu eliberare imediată, în timp ce rapoartele părinților la copiii care primeau MPH retard au indicat o reducere a hiperactivității, dar și a impulsivității. Referitor la efectele secundare, nu s-au evidențiat diferențe între cele două formule de MPH. Cele mai frecvente reacții adverse raportate au fost anorexia, iritabilitatea, insomnia și tulburări gastrointestinale (Punja 2013, Khajehpiri 2014).

 

Atomoxetina (ATMX) este primul medicament non-stimulant care a fost aprobat în tratamentul ADHD în 2006. ATMX este un inhibitor înalt selectiv al recaptării de noradrenalină care acţionează prin blocarea selectivă a transportorului recaptării presinaptice a acesteia şi creşterea concentraţiei în fanta sinaptică, facilitând astfel transmiterea anterogradă a impulsului neurochimic. Studii recente au demonstrat că ATMX creşte disponibilitatea noradrenalinei şi a dopaminei extracelular până la o concentraţie maximă de 300 +/- 17% faţă de nivelul bazal (Spencer, 2006). Aceiaşi cercetători au observat că ATMX nu modifică dopamina la nivelul altor structuri cerebrale (nucleul striat şi accumbens), deci nu are potenţial de adicţie şi nici de producere a ticurilor motorii. Atomoxetina administrată pe cale orală are o absorbţie rapidă, concentraţia maximă plasmatică fiind atinsă în 1-2 ore de la ingestie. ATMX influenţează toate cele trei simptome principale ale ADHD. Efectul asupra comportamentului se menţine după dispariţia plasmatică a ATMX, datorită diferenţelor de farmacocinetică cerebrală şi plasmatică şi menţinerii efectelor asupra transportorului noradrenalinei. Michelson (2002), studiind eficacitatea ATMX la 171 de copii diagnosticaţi cu ADHD, cu vârste cuprinse între 6 și 16 ani, constată că ATMX realizează un control eficient asupra principalelor semne clinice (hiperactivitate, deficit de atenție, impulsivitate). Doza iniţială este de 0,8 mg/kg/zi pentru 3 zile şi poate fi crescută în funcţie de răspunsul clinic până la 1,2 mg/kg/zi, doza maximă fiind 1,8 mg/kg/zi. Efectele secundare cel mai frecvent raportate au fost de ordin digestiv, dar au scăzut în intensitate după prima săptămână de tratament. La fel ca și medicația stimulantă utilizată în ADHD, atomoxetina a fost asociată cu creșteri ale tensiunii arteriale și ale frecvenței cardiace, dar semnificația clinică la copil și adolescent a acestor modificări este neclară (Awudu, 2014). Pe durata tratamentului este necesară monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului, greutăţii şi taliei.

 

Agoniștii alpha-2 receptori sunt agenți hipertensivi care și-au dovedit utilitatea ca medicație unică sau adjuvantă în tratamentul ADHD. Antihipertensivele de tipul clonidinei şi guanfacinei pot fi utile în reducerea hiperactivităţii şi impulsivităţii la copiii cu ADHD, dar nu influenţează tulburările cognitive asociate. Doza uzuală recomandată este de 0,05-0,4 mg/zi pentru clonidină şi de 0,5-3 mg/zi pentru guanfacină (Wilens, 2002). În timpul tratamentului sunt necesare monitorizarea tensiunii arteriale şi control electrocardiografic.

 

Alte medicamente utilizate în ADHD sunt reprezentate de antidepresive, antipsihotice atipice (risperidonă) și stabilizatori ai dispoziției (carbamazepină). Aceste medicamente nu sunt aprobate de US Food and Drug Administration pentru ADHD, dar sunt frecvent utilizate off-label pentru tratamentul comorbidităților sau când psihostimulantele, atomoxetina sau agoniștii alpha-2 receptori sunt ineficiente (Wolraich, 2011).

 

Antidepresivele triciclice (TCAs) inhibă recaptarea noradrenalinei şi/sau serotoninei la nivel central şi periferic. În tratamentul ADHD sunt utile în ameliorarea hiperactivităţii şi impulsivităţii, dar în general nu influenţează inatenţia (Brown, 2006).

Concluzii

În sindromul ADHD, tratamentul cuprinde terapie comportamentală și tratament medicamentos. Intervenția psihologică, psihosocială și educațională joacă un rol important în tratamentul sindromului ADHD la copilul de vârstă preșcolară. Tratamentul medicamentos trebuie avut în vedere la cazurile de ADHD cu simptome moderate sau severe care nu răspund la terapia comportamentală.

 

Bibliografie

1. Felt BT, Ann BB, Christner JG, Kochhar P. Diagnosis and management of ADHD in children. Am Fam Physician. 2014;90(7):456-464.
2. Brown TE. Attention Deficit Disorders. Yale University Press, Health & Wellnes, 2006.
3. Krusch DA, Klorman R. Methylphenidate Slows Reactions of Children with Attention-Deficit Disorder during and after an Error. Journal of Abnormal Child Psychology. 1996; 24(5):633-650.
4. Feldman HM, Reiff MI. Clinical practice. Attention deficit-hyperactivity disorder in children and adolescents. N Engl J Med. 2014;370(9): 838-846.
5. Wolraich M, Brown L, Brown RT et al; Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder; Steering Committee on Quality Improvement and Management. ADHD: clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics. 2011;128(5):1007-1022. 
6. Volkow ND, Fowler JS. Mechanism of Action of Methylphenidate: Insights from PET Imaging Studies. Journal of Attention Disorders 6 (supplement 1). 2002; S31-S43.
7. Greenhill L. Outcome Results from NIMH Multi-Site Preschool ADHD Treatment Study. Symposium presented at the Fifty-first Annual Meeting of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Washington DC, 2004.
8. Chelonis JJ, Edwards MC. Stimulant Medication Improves Recognition Memory in Children Diagnosed with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Experimental and Clinical Psychopharmacology. 2002; 10 (4): 400-407.
9. Punja S, Zorzela L, Hartling L, Urichuk L, Vohra S. Long-acting versus short-acting methylphenidate for paediatric ADHD: a systematic review and meta-analysis of comparative efficacy. BMJ Open. 2013.
10. Khajehpiri Z, Mahmoudi-Gharaei J, Faghihi T, Karimzadeh I, Khalili H, Mohammadi M. Adverse reactions of methylphenidate in children with attention deficit-hyperactivity disorder: report from a referral center. J Res Pharm Pract. 2014;3(4):130-136. 
11. Spencer TJ, Kratochvil CJ, Sangal RB, et al. Effects of atomoxetine on growth in children with ADHD following up to five years of treatment.  The 53rd Annual Meeting of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, San Diego, CA. 2006; October 24-29.  
12. Michelson D, Buitelaar JK, Danckaerts M, et al.  Relapse prevention in pediatric patients with ADHD treated with atomoxetine: a randomized, double-blind, placebo-controlled study.  J Am Acad Chil Adolsc Psychiatry. 2004; 43:896-904.
13. Awudu GA, Besag FM. Cardiovascular effects of methylphenidate, amphetamines and atomoxetine in the tratment of attention-deficit hyperactivity disorder: an update. Drug Saf. 2014;37(9):661-676. 

Articole din ediţiile anterioare

STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII | Ediţia 1 / 2016

Tulburarea hiperactivitate/ deficit de atenţie - aspecte clinice și de diagnostic

Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenție (ADHD) se caracterizează, conform ultimei ediții a Manualului de diagnostic și clasificare statistică...

06 ianuarie 2016