SINTEZE – SCHIZOFRENIA

Intervenţii nefarmacologice în abordarea schizofreniei

 Non-pharmachological intervention in the treatment of schizophrenia

Cătălina Giurgi-Oncu

First published: 15 noiembrie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Psih.50.3.2017.1227

Abstract

It is essential that a person suffering from a mental disorder can talk about his experience in a calm, supportive and unconditional atmosphere. This condition is the basis for all standards of care and should be the first thing that any mental health professional offers. Currently, the recommendations of mental health guidelines, including those for psychotic spectrum disorders, promote the association of pharmacological and non-pharmacological interventions. The therapeutic combination that includes psychotropic medication and psychotherapy is considered to be the best practice, because it was proven to be more substantial in helping the patient achieve both a remission of symptoms and offering them the skills needed to overcome possible social problems associated with a chronic psychiatric illness. For patients with treatment-resistant symptoms, psychotherapy is a second option to improve psychopathology. Psychotherapy does not aim to cure mental illness, but to aid the “recovery” process. Psychotherapy contributes to the well-being of the patient, especially from a social perspective, as it helps to restore a normal life. The article presents recommendations for non-pharmacological, evidence-based interventions included in the UK’s most recent specialist guidelines.
 

Keywords
psychosis, schizophrenia, psychotherapy, recovery, guidelines

Rezumat

Este esențial ca persoana care suferă de o tulburare psihică să poată discuta despre experiența sa într-o atmosferă calmă, suportivă și fără prejudecăți. Această condiție stă la baza tuturor standardelor de îngrijire și ar trebui să fie primul lucru pe care îl oferă orice profesionist din domeniul sănătății mintale. În prezent, recomandările ghidurilor de specialitate din domeniul sănătății mintale, inclusiv în ceea ce privește tulburările de spectru psihotic, promovează asocierea intervențiilor farmacologice cu cele nonfarmacologice. Combinația terapeutică care include medicație psihotropă și psihoterapie este considerată a fi cea mai bună practică, deoarece s-a dovedit a fi mai substanțială în a ajuta pacientul să obțină atât o remisiune a simptomatologiei, cât și în a-l echipa cu abilitățile necesare pentru a depăși eventualele probleme sociale asociate afecțiunii psihice cronice. În cazul pacienților cu simptome rezistente la tratament, psihoterapiile reprezintă o a doua opțiune în efortul de a ameliora psihopatologia. Psihoterapia nu își propune să vindece boala psihică, ci să aducă o contribuție la procesul derecuperare. Psihoterapia contribuie la bunăstarea pacientului, în special din perspectivă socială, deoarece ajută la restabilirea unei vieți normale. Articolul prezintă recomandări de intervenții nefarmacologice, bazate pe dovezi, incluse în cele mai recente ghiduri de specialitate din Regatul Unit al Marii Britanii.
 

Introducere

Principalul obiectiv al acestui articol este reprezentat de sinteza celor mai noi date publicate în literatura de specialitate din Regatul Unit al Marii Britanii, referitoare la tipurile de terapii și intervenții nefarmacologice bazate pe dovezi, considerate a fi utile în tratamentul tulburărilor psihotice nonafective (în special schizofrenia).

În prezent, cea mai utilizată variantă de tratament pentru persoanele care suferă de schizofrenie este administrarea medicației antipsihotice. Cu toate acestea, ratele scăzute de aderență la tratamentul antipsihotic (Lieberman, 2005), precum și ratele reduse de răspuns terapeutic, în special în ceea ce privește recuperarea funcțională (Leucht et al., 2009), au determinat ca în ultima parte a secolului XX să se dezvolte interesul pentru cercetarea științifică în domeniile cognitiv, comportamental și social, pentru a avansa în înțelegerea contribuției factorilor cognitivi și sociali în explicarea și tratarea simptomelor psihotice (Mueser et al., 2013; Mander și Kingdon, 2015).

Alte intervenții care se pot dovedi utile, atunci când medicația nu este o opțiune sau nu determină un răspuns terapeutic adecvat, includ: unele terapii psihologice, stimularea magnetică transcraniană (SMT) și terapia electroconvulsivantă (TEC).

Terapia prin dialog, numită și terapie psihologică, este în esență o oportunitate mai formală pentru ca oamenii să vorbească despre experiențele lor. Termenul „terapii psihologice“ se referă la o serie de intervenții, bazate pe concepte și teorii psihologice, care sunt create pentru a-i ajuta pe oameni să înțeleagă și să facă schimbări în gândirea, comportamentul și relațiile lor, pentru a diminua suferința și pentru a îmbunătăți funcționarea. Abilitățile și competențele necesare pentru a furniza aceste intervenții în mod eficient sunt dobândite prin instruire specifică și menținute prin supervizare și practică clinică.

Psihoterapia îi ajută pe oameni să-și înțeleagă experiențele, să-și dea seama ce semnificație au acestea și să găsească metode de diminuare a suferinței. Deși terapia psihologică a fost oferită, în mod tradițional, împreună cu medicația, cercetările recente sugerează că ea ar putea fi utilă ca alternativă în cazul unor persoane care suferă de tulburări psihotice (MIND, 2013; Morrison et al., 2014; Morrison et al., 2012).

Deși terapiile psihologice nu au o utilitate universală, totuși ele pot influența semnificativ viețile unor indivizi (Hogg, 1996). Chiar și în cazul în care nu reduc frecvența sau intensitatea experiențelor, ele contribuie adesea la reducerea suferinței asociate. În același sens, terapiile psihologice îi pot ajuta pe oameni să găsească modalități noi de a-și atinge obiectivele și de a-și continua viața, în pofida experiențelor continue, de tip psihotic. Uneori, schimbările pot fi evidențiabile prin studii de neuroimagistică cerebrală (Kumari, 2011).

Terapiile psihologice joacă un rol deosebit de important în serviciile de sănătate mintală. Orice intervenție psihoterapeutică trebuie să se bazeze pe valori, să se concentreze asupra recuperării (recovery) și să fie înrădăcinată în respectul față de persoană, practica etică, îngrijirea centrată pe persoană și respectarea diversității și promovarea egalității. Succesul în terapia psihologică se bazează pe o relație de încredere și de colaborare între terapeut și client. În unele cazuri, acesta reprezintă, probabil, cel mai important „ingredient“ (Kazdin, 2009) și este vital ca oamenii să poată găsi un terapeut cu care se simt confortabil, indiferent de abordare.

Diversele tipuri de terapie psihologică au multe în comun, iar toate sunt, în esență, o oportunitate pentru o conversație între două sau mai multe persoane, pentru a clarifica ce poate contribui la probleme și ce ar putea ajuta. Persoane diferite au obiective diferite pentru terapie, în funcție de prioritățile lor și de natura dificultăților lor. Terapeutul ar putea să lucreze cu persoana pentru a examina și a testa convingerile sale. Alternativ, dacă cineva nu dorește să-și examineze credințele în acest fel, terapeutul ar putea lucra în interiorul cadrului de referință al persoanei, pentru a o ajuta să găsească modalități de a-și reduce suferința (Greenwood, 2010).

Terapia cognitiv-comportamentală și intervențiile familiale sunt două dintre terapiile care demonstrează cele mai convingătoare dovezi (dovezi de nivel I) în a obține rezultate semnificative pentru persoanele cu psihoză și familiile acestora (Kuipers, 2016), putând contribui, în mod semnificativ, la tratamentul și recuperarea pacientului cu tulburări psihotice, inclusiv schizofrenie. Dintre toate intervențiile psihologice, terapia cognitiv-comportamentală pare să adune cele mai multe date referitoare la o eficacitate crescută în cazul simptomatologiei psihotice și suferinței asociate.

Terapia cognitiv-comportamentală

Terapia cognitiv-comportamentală (TCC) este o terapie prin dialog, structurată, care privește modul în care oamenii înțeleg și reacționează la experiențele lor. TCC folosește o abordare specifică, bazată pe premisa că sentimentele și comportamentele umane sunt influențate de cogniții și că emoțiile și comportamentele ulterioare pot influența, la rândul lor, cognițiile. Principala ipoteză din spatele TCC susține că suferința psihică este, cel puțin parțial, legată de modul în care oamenii interpretează și răspund la lucrurile care li se întâmplă (Morrison et al., 1995). Terapeutul empatizează cu suferința persoanei și subliniază ideea că reacția pacientului este ușor de înțeles în circumstanțele respective. El ajută persoana să identifice eventuale cercuri vicioase și sugerează metode prin care ar putea să le evite. Terapeutul îi ajută pe indivizi să identifice gândurile, emoțiile și comportamentele nefolositoare. TCC are două aspecte: terapia comportamentală și terapia cognitivă. Terapia comportamentală se bazează pe teoria că un comportament este învățat și, prin urmare, poate fi schimbat. Exemple de tehnici comportamentale includ expunerea, programarea activității, relaxarea și modificarea comportamentului. Terapia cognitivă se bazează pe teoria că emoțiile deranjante și comportamentele maladaptative sunt rezultatul unor modele defectuoase de gândire. Prin urmare, intervențiile terapeutice, cum ar fi restructurarea cognitivă și autoinstruirea, urmăresc înlocuirea unor astfel de gânduri disfuncționale cu cogniții mai utile, ceea ce duce la atenuarea problemelor de gândire, a celor din sfera emoțiilor și comportamentului.

Terapeutul lucrează împreună cu persoana pentru a dezvolta o „formulare“ care rezumă înțelegerea comună a ceea ce s-ar putea întâmpla – inclusiv cercurile vicioase care ar putea fi implicate – și a posibilităților de schimbare.

În ceea ce privește utilitatea acestui tip de psihoterapie în cadrul psihozelor, există o bază consistentă de dovezi care sugerează o eficacitate crescută a TCCp (TCCp, varianta scurtă pentru TCC pentru psihoză) (Morrison și Bentall, 2007). Alte forme de terapie pot fi, de asemenea, de ajutor, dar până în prezent TCCp a fost cercetat cel mai intens. Există numeroase metaanalize care susțin eficacitatea sa. Deși fiecare dintre ele oferă estimări ușor diferite, există un consens general care susține ideea că, în medie, beneficiul terapeutic obținut în urma acestei terapii este similar celui instalat prin intermediul tratamentului psihotrop (Correll, 2014; Wykes, 2008; Van der Gaag, 2014; Turner, 2014).

Trainingul abilităților

Trainingul abilităților (de exemplu, managementul stresului, formarea abilităților sociale și gestionarea furiei) reprezintă o altă componentă importantă a TCC. Programele de formare a competențelor sociale constau în activități de învățare care utilizează tehnici comportamentale, permițând persoanelor cu schizofrenie și alte tulburări psihiatrice să dobândească abilități interpersonale de gestionare a afecțiunii lor. Prin această terapie se dorește formarea unor deprinderi de viață independentă, în scopul îmbunătățirii funcționării persoanelor cu afecțiuni psihice în comunitate.

În ultimii ani au fost publicate numeroase date care sprijină eficacitatea programelor de formare a abilităților sociale oferite persoanelor cu diagnostic de schizofrenie. Tipul și frecvența sesiunilor de formare sunt legate de faza tulburării, iar pacienții pot acumula o varietate de deprinderi sociale și de viață independentă. Programele se adresează unor categorii speciale de pacienți: schizofrenie refractară la tratament, persoane vârstnice, bolnavi psihic cu comorbiditate psihiatrică (abuz de substanțe), grupuri minoritare, urmărindu-se depășirea deficitelor cognitive și reducerea simptomelor negative. Progresele recente în domeniu includ adaptări speciale pentru programe de formare în comunitate sau oferite în cazul internărilor pe termen scurt în spitalele psihiatrice și vizează creșterea numărului locurilor de muncă protejate, precum și includerea programelor de formare a abilităților sociale ca parte a programelor multidimensionale de tratament și reabilitare.

Terapia de complianță

Terapia de complianță este o altă intervenție de tip TCC. Recăderea la persoanele cu schizofrenie este obișnuită și, în multe cazuri, poate fi atribuită unei complianțe reduse la tratamentul cu medicație antipsihotică. Un studiu tip Cochrane a sugerat ideea că acest gen de terapie poate reduce durata spitalizării pe parcursul unei perioade de doi ani, în comparație cu îngrijirea standard, însă nu s-a putut demonstra dacă terapia a influențat cu adevărat ratele de administrare corectă a medicației, reducerea simptomelor psihotice sau creșterea calității vieții (McIntosh, 2006).

Deși, la momentul actual, cele mai multe dovezi susțin clar indicația pentru TCC în terapia tulburărilor psihotice, există unele date care vin să promoveze și alte abordări, precum cele descrise în continuare.

Intervenții psihologice de intensitate scăzută

Chiar dacă, din nefericire, majoritatea utilizatorilor de servicii din Marea Britanie încă nu au acces la TCC sau la vreun alt tip de terapie psihologică formală, toți vin în contact și au conversații cu diverse tipuri de profesioniști din domeniul sănătății mintale. În acest sens, s-a dezvoltat ideea oferirii unui tip de suport relativ informal, pe baza unor idei derivate din TCC. Personalul variat care activează în serviciile de sănătate mintală poate ajuta oamenii să identifice și să pună în aplicare strategii de intensitate scăzută, care pot fi folosite și de grupurile de autoajutor, considerate de unii experți în domeniu a fi extrem de benefice (Waller, 2013). Câteva exemple de intervenții psihologice de intensitate scăzută sunt reprezentate de:

  • Îmbunătățirea strategiilor de coping, prin care oamenii își construiesc propriul repertoriu de modalități de a face față problemelor psihice, cum ar fi prin activități de tip meloterapie, exercițiu fizic sau contestarea vocilor (Tarrier, 1990).
  • Activarea comportamentală și programarea activităților – acestea implică planificarea timpului și creșterea nivelului de activitate, strategii pe care mulți le-au considerat utile (Hogg, 1996).
  • Rezolvarea problemelor – identificarea unei probleme specifice, identificarea posibilelor soluții, aplicarea uneia și, ulterior, examinarea modului în care aceasta a funcționat.
  • Găsirea unor modalități de reducere a stresului.
  • Prevenirea recăderilor – persoanele care au trecut prin episoade de boală psihică anterioare sunt capabile să identifice semnele de avertizare și știu cum să acționeze asupra lor, pentru a reduce probabilitatea recăderilor viitoare.
  • Focalizarea pe somn: s-a observat că tulburările de somn, în special insomnia, pot duce la/intensifică problemele psihice, inclusiv cele de tip psihotic. Strategiile concentrate pe instituirea unei rutine nictemerale, cu relaxare nocturnă și activare în timpul zilei, pot să scadă atât insomnia, cât și intensitatea ideilor delirante de tip paranoid. Părerile sunt împărțite, însă destui profesioniști consideră că această abordare poate fi utilă, uneori mai mult decât abordarea directă a ideației paranoide (Myers, 2011; Freeman, 2012).

Remedierea cognitivă

Unii oameni întâmpină dificultăți cognitive, de tipul problemelor în structurarea gândurilor sau tulburărilor mnezice, al abilităților de rezolvare a problemelor sau al capacității de planificare, în plus față de experiențele de tip psihotic, precum halucinații auditive sau ideația paranoidă.

În acest sens a fost dezvoltată o terapie denumită „remediere cognitivă“, care abordează direct aceste dificultăți. Acest tip de terapie poate ajuta la soluționarea provocărilor „vieții reale“, cum ar fi găsirea și păstrarea unui loc de muncă (Bell, 2003; McGurk, 2007) și uneori se poate dovedi utilă în combinație cu alte terapii psihologice, astfel reducând numărul de sesiuni de terapie necesare.

Terapia focalizată pe traumă și abordările psihodinamice

Mulți oameni care au auzit voci sau care au avut ideație delirantă de tip paranoid sunt supraviețuitori ai unor experiențe traumatice sau abuzive și astfel poate fi util ca terapia (inclusiv TCC) să se concentreze nu doar asupra simptomatologiei prezente, ci și asupra efectelor psihologice ale traumei. Mulți psihologi sunt pregătiți să lucreze terapeutic cu oameni care au supraviețuit unor traume, inclusiv prin abordarea simptomelor de tip flashback și disociere. Există o mare suprapunere între aceste experiențe și psihoză. Într-adevăr, există opinii care sugerează că ele sunt, în esență, același lucru (Read, 2014). Psihologii au adaptat abordările centrate pe traumă ale terapiei pentru a ajuta persoanele care suferă de psihoză (Boon, 2011; Larkin, 2006; Ross, 2009).

Terapia psihodinamică lucrează cu modul în care lucrurile care s-au petrecut în viața noastră continuă să ne afecteze. Această abordare se concentrează atât pe lucrurile dificile care s-au întâmplat, cât și pe relațiile noastre, inclusiv pe modul în care ne raportăm atât la noi, cât și la ceilalți.

Terapia prin acceptare și angajament și terapia mindfulness

Unii experți consideră utilă folosirea meditației de tip mindfulness sau a terapiei conexe prin acceptare și angajament (Chadwick, 2009; Morris, 2013) în cazul persoanelor cu tulburări psihotice. Aceste abordări implică observarea sau conștientizarea gândurilor și a experiențelor și acceptarea lor ca lucruri care vin și pleacă, sub formă de gânduri, mai degrabă decât ca fapte.

Există numeroși psihoterapeuți care oferă sesiuni de mindfulness ghidate, adaptate nevoilor persoanelor care au suferit episoade psihotice (Bach, 2006; Oliver, 2013). Terapia prin acceptare și angajament (TAA sau ACT – Acceptance and Commitment Therapy) se bazează pe ideea că noi toți putem trăi experiențe provocatoare de suferință și că, mai degrabă decât să ne investim energia în luptă, încercând să controlăm suferința, poate fi mai util dacă am fi capabili să dezvoltăm o atitudine de acceptare a durerii noastre emoționale, concentrându-ne asupra lucrurilor valoroase pentru noi.

Terapii narative și sistemice

Ideea care stă la baza terapiei narative este aceea că viețile și identitățile noastre sunt modelate de povestiri pe care le dezvoltăm despre noi înșine și pe care alții le dezvoltă despre noi (Rhodes, 2009). Grupurile de terapii narative îi ajută pe membrii lor să descrie pe deplin propriile povești de viață și să depășească efectele povestirilor înguste și negative (de exemplu, eticheta de „schizofrenic cronic“) (White, 2013). În mod similar, terapia sistemică subliniază rolul jucat de sistemele din care facem parte, cum ar fi familiile noastre sau contextul social mai larg. Acest tip de psihoterapie analizează ideile, convingerile și povestirile care se află în jurul și în interiorul acestor sisteme și evaluează modalitatea în care tindem să negociem fiecare loc și relație.

Dialogul cu „vocile“

Dialogul cu „vocile“ este o abordare relativ nouă, care poate fi utilă unora dintre persoanele care au halucinații auditive. Această terapie se bazează pe ideea că diferitele voci reflectă, de multe ori, aspecte personale diferite sau diverse experiențe pe care persoana psihotică le-a avut. Un terapeut (numit „facilitator“, în acest context) pune întrebări despre diferitele „voci“ pentru a ajuta persoana să le exploreze și, dacă este util, chiar să schimbe relația sa cu acestea (Corstens, 2011). În prezent, există cercetători care explorează posibilitatea de a folosi avataruri pentru a reprezenta vocile (May, 2013).

Terapia familială

Terapia familială poate fi definită ca orice efort psihoterapeutic care se concentrează, în mod explicit, asupra modificării interacțiunilor dintre membrii familiei sau în rândul membrilor familiei, încercând să îmbunătățească funcționarea familiei ca unitate sau subsistemele acesteia și/sau funcționarea membrilor individuali ai familiei. Există mai multe tradiții de terapii orientate spre familie, inclusiv terapiile psihoeducaționale, comportamentale, de relație-obiect (psihodinamice), sistemice, structurale, post-Milan, bazate pe soluții și terapii narative.

Există diverse modalități prin care serviciile de sănătate mintală pot ajuta familia și prietenii să sprijine persoana cu tulburare de spectru psihotic, inclusiv prin întâlniri regulate în care întreaga familie poate discuta despre aceste experiențe psihopatologice. În prezent există foarte multe dovezi care demonstrează că mulți experți găsesc astfel de „intervenții familiale pentru psihoză“ extrem de utile (Kuipers, 2011; Pharoah, 2010; Meddings, 2010). NICE recomandă ca acest tip de suport să fie oferit tuturor persoanelor diagnosticate cu psihoză (inclusiv schizofrenie), care trăiesc cu sau sunt în strânsă legătură cu membrii familiei, alături de programe care oferă un sprijin special pentru acei membri ai familiei care sunt considerați a fi cei mai implicați în îngrijirea persoanei cu tulburări psihice (National Institute for Health and Care Excellence, 2014).

Psihoeducația

Psihoeducația nu este un tip de terapie, ci mai degrabă o formă specifică de educație. Adesea, persoanele necesită informații despre diagnosticul lor, cum ar fi semnificația simptomelor specifice și ceea ce se știe despre cauzele, efectele și implicațiile problemei. Psihoeducația presupune furnizarea către client a informațiilor despre diagnostic și tratament. De asemenea, pot fi furnizate informații despre medicamente, prognostic și factori de atenuare a simptomatologiei și de agravare a acesteia, precum și informații despre semnele precoce de recădere și modul în care acestea pot fi monitorizate și gestionate eficient. Persoanele sunt ajutate să înțeleagă tulburarea lor psihică, în dorința de a spori efectele terapiei și de a-i ajuta să trăiască o viață mai productivă și mai plină. Psihoeducația poate fi furnizată într-un format individual sau de grup.

Tabelul 1 Clasificarea dovezilor
Tabelul 1 Clasificarea dovezilor



Alegerea tipului de terapie psihologică

Conform ghidurilor publicate de trusturile NHS (National Health System – Sistemul Național de Sănătate din Regatul Unit al Marii Britanii) din Scoția, există diverse tipuri de intervenții psihologice care ar trebui oferite utilizatorilor de servicii de sănătate mintală. Alegerea intervențiilor potrivite se face în funcție de severitatea afecțiunii psihice, iar acestea pot fi livrate de către diverse categorii de profesioniști din domeniul sănătății mintale.

Modalitățile de terapie cel mai frecvent furnizate în cadrul serviciilor de sănătate mintală din Scoția sunt terapia cognitiv-comportamentală (TCC), terapia comportamentală (TC), terapia sistemică familială, psihoterapia psihanalitică/psihodinamică, terapia interpersonală (IPT) și terapia umanistă. Există o serie de alte terapii disponibile, dintre care multe sunt derivate ale principalelor modalități, unele oferind o abordare integrativă. Se consideră că intervențiile psihologice eficiente au în comun următoarele caracteristici:

  • un model/o structură clară, care să justifice tratamentul oferit;
  • concentrarea asupra problemelor actuale relevante pentru utilizatorul de servicii;
  • recunoașterea importanței unei bune alianțe terapeutice între pacient și terapeut.

Terapia psihologică poate fi oferită atât individual, cât și în grupuri sau familiilor.

Este esențial ca terapeuții să lucreze cu obiectivele proprii ale persoanei cu tulburări psihice. Psihologul clinician prof. Paul Chadwick descrie nevoia de „colaborare radicală“ cu clientul (Chadwick, 2006), bazându-se pe abordarea centrată pe persoană a lui Carl Rogers (Rogers, 2004).

Se impun diferite stadii de aptitudini și competențe la diferitele niveluri ale îngrijirii pacienților și acestea trebuie să fie clar articulate pentru fiecare modalitate terapeutică, pentru a se asigura că se acordă îngrijiri adecvate, în fiecare etapă a evoluției pacientului.

La nivelul sistemului de sănătate din Scoția, accentul strategic a fost pus pe terapia cognitiv-comportamentală (TCC), în primul rând pentru că aceasta este modalitatea terapeutică care are în prezent cea mai mare bază de dovezi și este cea mai citată în literatură (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2014).

Ghidul MATRIX al terapiilor psihologice (The Matrix, 2015) face următoarele recomandări, în funcție de:

1. Nivelul de severitate: o descriere a nivelului de severitate al bolii sau tulburării și un indicator al nivelului potențial de funcționare.

2. Nivelul de servicii: nivelul unde se consideră că este cel mai probabil ca utilizatorii de servicii să fie tratați cel mai eficient.

3. Intensitatea intervenției: intervențiile de intensitate scăzută sunt intervenții standardizate, care vizează probleme de sănătate mintală tranzitorii sau ușoare, cu efect limitat asupra funcționării. Intervențiile de înaltă intensitate/specializate reprezintă o terapie psihologică formală oferită de un psiholog terapeut relativ specializat și vizează probleme comune de sănătate mintală, cu un efect mai semnificativ asupra funcționării.

Tabelul 2 Programele de prevenție în psihoză
Tabelul 2 Programele de prevenție în psihoză




 

* TCC trebuie furnizată la nivel individual, în cel puțin 16 sesiuni planificate. Este indicat să se lucreze după un manual de tratament, astfel încât: (a) persoanele cu afecțiuni psihice să poată stabili legături între gândurile, sentimentele sau acțiunile lor și simptomele lor actuale ori din trecut și/sau nivelul lor de funcționare; (b) reevaluarea percepțiilor, credințelor sau raționamentului persoanei se referă la simptomele-țintă și (c) includ, de asemenea, cel puțin una dintre următoarele componente: persoanele își monitorizează propriile gânduri, sentimente sau comportamente cu privire la simptomele lor ori recurența simptomelor, promovând modalități alternative de a face față simptomului-țintă, reducând suferința sau îmbunătățind funcționarea.
** Intervenția familială ar trebui să includă: (a) persoana cu psihoză sau schizofrenie, dacă este fezabil; (b) să fie efectuată între 3 luni și 1 an; (c) să includă cel puțin 10 sesiuni planificate; (d) să țină seama de preferința întregii familii pentru tipul de intervenție (fie o intervenție cu o singură familie sau o intervenție multifamilială); (e) să ia în considerare relația dintre îngrijitorul primar și persoana cu psihoză sau schizofrenie și (f) să aibă o funcție specifică de susținere, educație sau tratament, precum și să includă rezolvarea problemelor prin negociere sau munca de gestionare a crizei.
Tabelul 3 Primul episod de psihoză, prevenția recăderilor și recuperarea (recovery)
Tabelul 3 Primul episod de psihoză, prevenția recăderilor și recuperarea (recovery)


Recomandări ale Institutului Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire (National Institute for Health and Care Excellence, 2014)

Institutul Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire (NICE) consideră că dovezile sunt suficient de puternice pentru a recomanda ca tuturor celor diagnosticați cu schizofrenie să li se ofere TCC. NICE recomandă ca acestor persoane să li se ofere cel puțin 16 sesiuni individuale pe o perioadă de cel puțin șase luni (The National Institute for Health and Care Excellence, 2014). Însă acest lucru este departe de a fi prezent peste tot în Regatul Unit: Comisia de Schizofrenie a constatat că doar una din zece persoane care ar putea beneficia de TCC are acces la această terapie: „Este inacceptabil faptul că doar 1 din 10 dintre cei care ar putea beneficia au acces la TCC, în ciuda faptului că este recomandat de NICE.“

Serviciile de sănătate mintală ar trebui:

  • „Să ofere terapie cognitiv-comportamentală tuturor persoanelor cu psihoză sau schizofrenie. Acest lucru poate fi inițiat fie în faza acută, fie mai târziu, inclusiv în spitale.“
  • „Să ofere intervenții familiale tuturor familiilor persoanelor cu psihoză sau schizofrenie care trăiesc cu sau se află în contact strâns cu utilizatorul de servicii. Acest lucru poate fi inițiat fie în faza acută, fie mai târziu, inclusiv în spitale.“ (NICE, 2014)

Guvernul Marii Britanii și-a exprimat intenția de a „îmbunătăți accesul la terapia psihologică pentru boli psihice grave“, dar în prezent sunt finanțate doar câteva site-uri naționale. Se sugerează ideea că „este nevoie urgentă de mai multe investiții“ (Improving Access to Psychological Therapies, 2013).

Alte tipuri de terapii nefarmacologice, bazate pe dovezi, în tratamentul psihozelor

Stimularea magnetică transcraniană

Eficacitatea stimulării magnetice transcraniene repetitive (TMSr) ca tratament antidepresiv este deja recunoscută și explorată pe larg, deși nu este încă o intervenție de masă în afara Americii de Nord. Aceasta reprezintă o tehnologie de neurostimulare sigură și neinvazivă, bine tolerată, care ne permite să accesăm obiective cerebrale specifice pentru scopuri clinice specifice și care poate reprezenta un tratament eficient pentru pacienții cu depresie care nu au beneficiat de medicația antidepresivă sau care nu pot tolera medicamentele antidepresive din cauza efectelor secundare.

În Marea Britanie, TMSr este recomandată oficial de NICE, organismul de revizuire relevant al NHS, pentru tratamentul migrenei și depresiei. Eficacitatea TMSr în aceste condiții este foarte bine stabilită, în special în cazul depresiei, însă dovezile care susțin eficacitatea acesteia în alte tulburări psihiatrice și neurologice sunt tot mai numeroase. Halucinațiile auditive din schizofrenie au fost identificate ca o altă posibilă țintă pentru tratamentul cu TMSr (Dollfus, 2016).

Terapia electroconvulsivantă (TEC)

Inducerea unei convulsii, în scopuri terapeutice, prin administrarea unui stimul electric, rămâne o opțiune comună de tratament pentru persoanele cu schizofrenie. Dovezile dintr-un review sistematic Cochrane (26 de studii, 798 de participanți) sugerează că TEC, combinată cu tratamentul antipsihotic, poate fi considerată o opțiune pentru unele persoane cu diagnostic de schizofrenie, în special atunci când se dorește îmbunătățirea globală rapidă, pe termen scurt, și reducerea simptomelor (Tharyan, 2005). Acest lucru este valabil și pentru acele persoane cu schizofrenie care prezintă un răspuns parțial la medicație. Chiar dacă acest efect benefic inițial nu durează decât pe termen scurt, nu există dovezi clare care să respingă utilizarea sa pentru persoanele cu schizofrenie. Baza de cercetare pentru utilizarea TEC la persoanele cu schizofrenie continuă să se extindă, însă chiar și după mai mult de cinci decenii de utilizare clinică rămân multe întrebări fără răspuns cu privire la rolul său în tratarea persoanelor cu schizofrenie.

Concluzii

Ideea că este posibil să se înțeleagă experiențele psihotice din perspectivă psihologică – cu alte cuvinte, în același mod în care înțelegem și alte experiențe umane – poate transforma serviciile de sănătate mintală. Există o nevoie stringentă ca toate serviciile de sănătate mintală să continue să se dezvolte, cu scopul de a ajunge la un standard cât mai înalt, pentru a le ,putea oferi oamenilor alegeri autentice. În prezent, există dovezi copleșitoare care vin să susțină ideea că abordările psihologice pot fi foarte utile pentru persoanele care suferă de psihoză, în combinație cu sau independent de medicația psihotropă. Cu toate acestea, există o mare varietate în ceea ce este disponibil, ca tip de intervenție, în diferite locuri, la nivel european. În ciuda recomandărilor NICE, există încă mulți utilizatori de servicii care solicită terapii psihologice pentru psihoză, dar care nu au acces la acestea, chiar și în cadrul NHS. Chiar și cele mai reușite abordări, cum ar fi intervenția timpurie și terapia familială, nu sunt adesea disponibile, iar nouă din zece dintre cei care ar putea beneficia nu au acces la TCC, chiar și în Regatul Unit al Marii Britanii. Poate cel mai important mesaj este acela că avem nevoie de o schimbare a mentalității în serviciile de sănătate mintală, astfel încât importanța contribuției intervențiilor psihologice, descrisă în acest articol, să fie recunoscută și să influențeze decizia terapeutică atunci când ne aflăm în fața persoanei cu o tulburare psihotică.   n

 

Bibliografie

  1. Bach, P.A., Guadiano, B., Pankey, J., Herbert, J.D. & Hayes, S.C. (2006). Acceptance, mindfulness, values and psychosis: Applying acceptance and commitment therapy (ACT) to the chronically mental ill. In R.A. Baer (Ed.), Mindfulness-based treatment approaches: Clinicians guide to evidence base and applications (pp.93–116). San Diego, CA: Elsevier Academic Press. 

  2. Bell, M., Bryson, G. & Wexler, B.E. (2003). Cognitive remediation of working memory deficits: durability of training effects in severely impaired and less severely impaired schizophrenia. Acta Psychiatrica Scandinavica, 108, 101–109. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1034/j.1600-0447.2003.00090.x/pdf 

  3. Berry, C. & Hayward, M. (2011, July). What can qualitative research tell us about service user perspectives of CBT for psychosis? A synthesis of current evidence. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 39(4), 487–494. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21457606 

  4. Boon, S., Steele, K. & Van Der Hart, O. (2011). Coping with trauma-related dissociation: Skills training for patients and therapists. New York: W.W. Norton & Company. 

  5. Burns, A.M., Erickson, D.H. & Brenner, C.A. (2014, April 1). Cognitive-behavioral therapy for medication-resistant psychosis: a meta-analytic review. Psychiatric Services. http://ps.psychiatryonline.org/article.aspx?articleID=1857288 

  6. Chadwick, P., Hughes, S., Russell, D., Russell, I. & Dagnan, D. (2009). Mindfulness groups for distressing voices and paranoia: a replication and randomized feasibility trial. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 37(4), 403–412. www.bangor.ac.uk/mindfulness/documents/StephanieHughes.pdf 

  7. Chadwick, P.K. (2006). Person-based cognitive therapy for distressing voices. Chichester: Wiley. 

  8. Correll, C.U. & Carbon, M. (2014). Efficacy of pharmacologic and psychotherapeutic interventions in psychiatry: To talk or to prescribe: Is that the question? JAMA Psychiatry, 71(6), 624–626. http://archpsyc.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1865001 

  9. Corstens, D., May, R. & Longden, E. (2011). Talking with voices. Retrieved 7 June 2014 from http://rufusmay.com/index.php?option=com_content&task=view&id=94&Itemid=9 

  10. Dollfus, S., Lecardeur, L., Morello, R., & Etard, O. (2015). Placebo response in repetitive transcranial magnetic stimulation trials of treatment of auditory hallucinations in schizophrenia: a meta-analysis. Schizophrenia bulletin, 42(2), 301-308.
  11. Freeman, D., Stahl, D., McManus, S., Meltzer, H., Brufha, T., Wiles, N. et al. (2012). Insomnia, worry, anxiety and depression as predictors of the occurrence and persistence of paranoid thinking. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 47, 1195–1203. http://link.springer.com/article/10.1007/s00127-011-0433-1#page-1 

  12. Greenwood, K., Sweeney, A., Williams, S., Garety, P., Kuipers, E., Scott, J. et al. (2010). CHoice of Outcome In Cbt for psychosEs (CHOICE): The development of a new service user–led outcome measure of CBT for psychosis. Schizophrenia Bulletin, 36(1), 126–135. http://tinyurl.com/pbxlltf 

  13. Hogg, L.I. (1996). Psychological treatments for negative symptoms. In G. Haddock & P. Slade, Cognitive-behavioural interventions with psychotic disorders (pp.151–170). London: Routledge.
  14. Improving Access to Psychological Therapies (2013, Mar 07). Severe mental illness. Retrieved Dec 06, 2013 from www.iapt.nhs.uk/smi-/ 

  15. Kazdin, A.E. (2009, July). Understanding how and why psychotherapy leads to change. Psychotherapy Research, 19(4–5), 418–428. www.tandfonline.com/doi/pdf/10.1080/10503300802448899 
  16. Kuipers, E. (2011) Cognitive behavioural therapy and family intervention for psychosis – evidence-based but unavailable? The next steps. Psychoanalytic Psychotherapy, 25(1),69–74. www.brown.uk.com/schizophrenia/kuipers2.pdf 

  17. Kuipers, E., Onwumere, J., & Peters, E. (2016). Psychological therapies for psychosis: A view from the hills. The Lancet Psychiatry, 3(1), 9-10. DOI: 10.1016/S2215-0366(15)00570-2
  18. Kumari, V., Fannon, D., Peters, E.R., Ffytche, D.H., Sumich, A.L., Premkumar, P. et al. (2011). Neural changes following cognitive behaviour therapy for psychosis: a longitudinal study. Brain: a journal of neurology, 134(8), 2396–2407 http://brain.oxfordjournals.org/content/134/8/2396.full.pdf+html 

  19. Larkin, W. & Morrison, A.P. (2006). Trauma and psychosis: New directions for theory and therapy. Hove: Routledge. 

  20. Leucht, S., Arbter, D., Engel, R. R., Kissling, W., and Davis, J. M. (2009). How effective are second-generation antipsychotic drugs? A metaanalysis of placebo-controlled trials. Mol. Psychiatry 14, 429-447. DOI: 10.1038/sj.mp.4002136
  21. Lieberman, J. A., Stroup, T. S., Mcevoy, J. P., Swartz, M. S., Rosenheck, R. A., Perkins, D. O., et al. (2005). Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N. Engl. J. Med. 353, 1209-1223. DOI: 10.1056/NEJMoa051688
  22. Mander, H., and Kingdon, D. (2015). The evolution of cognitive-behavioural therapy for psychosis. Psychol. Res. Behav. Manag. 8, 63-69. DOI: 10.2147/PRBM.S52267
  23. May, R. (2013, June 9). Avatar therapy – a new battle for the tree of life. Retrieved 22 September 2014 from www.madinamerica.com/2013/06/avatar-therapy-a-new-battle-for- the-tree-of-life/ 

  24. McGurk, S.R., Twamley, E.W., Sitzer, D.I., McHugo, G.J. & Mueser, K.T. (2007). A meta-analysis of cognitive remediation in schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 164, 1791–1802. http://ajp.psychiatryonline.org/data/Journals/AJP/3842/07aj1791.PDF 

  25. McIntosh, A., Conlon, L., Lawrie, S., & Stanfield, A. C. (2006). Compliance therapy for schizophrenia. The Cochrane Library.
  26. Meddings, S., Gordon, I. & Owen, D. (2010). Family and systemic work. In C. Cuppitt (Ed.), Reaching out: The psychology of Assertive Outreach. London, UK: Routledge. 

  27. MIND (2013). We still need to talk: A report on accessing talking therapies. London: MIND publications. www.mind.org.uk/media/494424/we-still-need-to-talk_report.pdf 
  28. Morris, E.M.J., Johns, L.C. & Oliver, J.E. (2013). Acceptance and commitment therapy and mindfulness for psychosis. London: Wiley-Blackwell. 

  29. Morrison, A.P., Haddock, G. & Tarrier, N. (1995). Intrusive thoughts and auditory hallucinations: a cognitive approach. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 23, 265–280. http://journals.cambridge.org/action/displayFulltext?type=1&fid=5091216&jid=BCP&
  30. Morrison, A.P., Hutton, P., Shiers, D. & Turkington, D. (2012). Antipsychotics: is it time to introduce patient choice? British Journal of Psychiatry, 201, 83–84. http://bjp.rcpsych.org/content/201/2/83.full.pdf+html 

  31. Morrison, A.P., Renton, J.P., French, P. & Bentall, R.P. (2007) Think you’re crazy? Think again: A resource book for cognitive therapy for psychosis. London: Routledge www.amazon.co.uk/Think-Youre-Crazy-Again- Cognitive/dp/158391837X/ref=sr_1_1?s=books&ie=UTF8&qid=1402070646&sr=1-1 

  32. Morrison, A.P., Turkington, D., Pyle, M., Spencer, H., Brabban, A., Dunn, G. et al. (2014). Cognitive therapy for people with schizophrenia spectrum disorders not taking antipsychotic drugs: a single-blind randomised trial. The Lancet, 383(9926), 1395-1403. http://download.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140673613622461.pdf?id=eaaolF3q BdvII9ohHqjKu 

  33. Mueser, K. T., Deavers, F., Penn, D. L., & Cassisi, J. E. (2013). Psychosocial treatments for schizophrenia. Annual review of clinical psychology, 9, 465-497. 
  34. Myers, E., Startup, H. & Freeman, D. (2011). Cognitive behavioural treatment of insomnia in individuals with persistent persecutory delusions: A pilot trial. Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry, 42(3), 330–336. www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0005791611000279 

  35. National Institute for Health and Care Excellence (2014). Psychosis and schizophrenia in adults: treatment and management. NICE clinical guidelines. London: National Institute for Health and Care Excellence. www.nice.org.uk/nicemedia/live/14382/66534/66534.pdf 

  36. National Institute for Health and Care Excellence (2014). Psychosis and schizophrenia in adults: treatment and management. NICE clinical guidelines. London: National Institute for Health and Care Excellence. www.nice.org.uk/nicemedia/live/14382/66534/66534.pdf 
  37. Oliver, J., Joseph, C., Byrne, M., Johns, L. & Morris, E. (2013). Introduction to mindfulness and acceptance based therapies for psychosis. In J. E. Oliver, Acceptance and commitment therapy and mindfulness for psychosis (pp.1–11). London: Wiley-Blackwell. 

  38. Pharoah, F., Rathbone, J. & Wong, W. (2010). Family intervention for schizophrenia (Review). Cochrane Collaboration. John Wiley & Sons. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000088.pub3/pdf/standard 

  39. Read, J., Fosse, R., Moskowitz, A. & Perry, B. (2014, February). The traumagenic neurodevelopmental model of psychosis revisited. Neuropsychiatry, 4(1), 65–79 www.futuremedicine.com/doi/full/10.2217/npy.13.89 

  40. Rhodes, J. & Jacques, S. (2009). Narrative CBT for psychosis. London: Routledge. 

  41. Rogers, C.R. (2004). On becoming a person (new edn.). London: Constable. 


  42. Ross, C.A. & Halpern, N. (2009). Trauma model therapy: A treatment approach for trauma, dissociation and complex comorbidity. Richardson, TX: Manitou Communications Inc. 

  43. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2014) Management of Schizophrenia: A National Clinical Guideline. Edinburgh: SIGN; 2013. (SIGN publication no. 131). [March 2013]
  44. Tarrier, N., Harwood, S., Yusopoff, L., Beckett, R. & Baker, A. (1990). Coping strategy enhancement (CSE): A method of treating residual schizophrenic symptoms. Behavioural Psychotherapy, 18(4), 283–293. http://journals.cambridge.org/action/displayAbstract?fromPage=online&aid=5852460 

  45. Tharyan, P., & Adams, C. E. (2005). Electroconvulsive therapy for schizophrenia. The Cochrane Library.
  46. The Matrix (2015). A Guide to Delivering Evidence-Based Psychological Therapies in Scotland. http://www.nes.scot.nhs.uk/education-and-training/by-discipline/psychology/the-matrix-(2015)-a-guide-to-delivering-evidence-based-psychological-therapies-in-scotland/the-matrix-(2015)-a-guide-to-delivering-evidence-based-psychological-therapies-in-scotland.aspx
  47. van der Gaag, M., Valmaggia, L.R. & Smit, F. (2014, June). The effects of individually tailored formulation-based cognitive behavioural therapy in auditory hallucinations and delusions: A meta-analysis. Schizophrenia Research, 156(1), 30-37. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0920996414001340 


  48. Waller, H., Garety, P.A., Jolley, S., Fornells-Ambrojo, M., Kuipers, E., Onwumere, J. et al. (2013, March). Low intensity cognitive behavioural therapy for psychosis: a pilot study. Journal of Behavioural Therapy & Experimental Psychiatry, 44(2), 98–104. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22940787 

  49. White, M. (2013, Feb 15). Insider knowledge on coping with voices and visions. Retrieved 11 November 2013 from http://shrinkrants.tumblr.com/post/43147469717/insider-knowledge- on-coping-with-voices-and-visions 

  50. Wykes, T., Steel, C., Everitt, B. & Tarrier, N. (2008) Cognitive behavior therapy for schizophrenia: Effect sizes, clinical models, and methodological rigor. Schizophrenia Bulletin, 34(3): 523-537. http://schizophreniabulletin.oxfordjournals.org/content/34/3/523.full

Articole din ediţiile anterioare

REVIEW | Ediţia 1 / 2017

Istoria psihoterapiei (1)

Radu Vraşti

Psihoterapia poate fi privită ca o „practică vindecătoare”, în rând cu alte practici primitive de tămăduire. În sens informal, psihoterapia a fost...

04 septembrie 2017
REVIEW | Ediţia 58 (3) / 2019

Eficacitatea psihoterapiei în prevenţia comportamentului suicidar

Romulus-Dan Nicoară

Suicidul este o problemă globală de sănătate publică, care provoacă anual aproximativ un milion de decese la nivel mondial. Tendinţele suicidare po...

24 septembrie 2019
FOCUS - UTILIZAREA SUBSTANŢELOR PSIHOACTIVE | Ediţia 4 59 / 2019

Canabidiolul – zeci de ani de cercetare şi utilizările clinice actuale

Valentin Rădoi, Gabriel Cicu

Deşi majoritatea cercetărilor referitoare la canabis s-au concentrat asupra delta-9-trans-tetrahidrocanabinolului (THC), recent alte componente ale...

15 noiembrie 2019
PSIHIATRIE BIOLOGICĂ | Ediţia 54 (3) / 2018

Dificultăţi în recuperarea funcţională din schizofrenie: simptome negative şi cognitive

Marco Muntean, Ileana Marinescu, Dragoș Marinescu, Lavinia Hogea, Claudia Suru, Virgil ENĂTESCU

Schizofrenia este tulburarea psihică având cel mai dizabilitant efect, al cărei tratament psihofarmacologic nu reuşeşte decât în parte să ameliorez...

20 septembrie 2018