SINTEZE

Recomandări terapeutice nefarmacologice în tulburarea afectivă bipolară

 Non-pharmacological therapeutic recommendations in bipolar affective disorder

Alexander Strulovici

First published: 04 septembrie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Psih.48.1.2017.1006

Abstract

In bipolar affective disorder (BAD), the simple adminis­tra­tion of pharmacotherapy leads to relapses, residual symp­toms and psychosocial disorders. Therefore, specialists tried to use psychotherapy as adjuvant treatment in addition to pharmacotherapy. By definition, the maniac component of BAD doesn’t allow the patient to be aware of his own di­sease, and classical psychotherapy (psychoanalysis) didn’t prove to be effective. There hadn’t been any concrete in­for­mation in literature on the therapeutic options in BAD until recently, but in the last 20 years the researchers ha­ve run more and more clinical controlled randomized trials. In this context appeared the first evidence-based psy­cho­therapy methods(2). This article analysis the fol­lowing types of psychotherapy: psychoeducation, cognitiv be­havioral therapy, interpersonal and social rhythm the­rapy, respectively. These types of psychotherapy can be carried out either individually or with the patient and his familly, or even with a larger group of patients. Ge­nerally, the goals of psychotherapy in case of mental di­sorders are the improvement in quality of life, and fa­ci­li­ta­ting the treatment adherence, compliance to treat­ment and social integration. Although there are com­mon purposes of the aforementioned types of psy­cho­therapy, each one has its different approaches and sta­ges, which are to be described in this article(3). 

Keywords
evidence-based psychotherapy, psychotherapy in BAD, cognitiv behavioral therapy, CBT, interpersonal and social rhythm therapy, IPSRT

Rezumat

În tulburarea afectivă bipolară (TAB), aplicarea simplă a farmacoterapiei se soldează cu recăderi, simptome reziduale și tulburări psihosociale. În consecință, specialiștii au încercat aplicarea psihoterapiei ca tratament adjuvant celui farmacologic. Prin definiție, componenta maniacală din TAB nu-i permite pacientului să conștientizeze propria boală, iar psihoterapia clasică (psihanaliza) nu își dovedește eficacitatea ca metodă. Până recent, nu au existat informații concrete în literatură despre posibilitățile psihoterapeutice în TAB, dar în ultimii 20 de ani cercetătorii au efectuat din ce în ce mai multe studii clinice randomizate controlate. Astfel au apărut primele metode de psihoterapie bazate pe dovezi(2).
Articolul de față explorează următoarele tipuri de psihoterapie: psihoeducația, terapia cognitiv-comportamentală, respectiv terapia interpersonală și de ritm social. Aceste psihoterapii pot fi efectuate fie individual, fie cu pacientul și familia sa, fie cu un grup de bolnavi. În general, scopurile psihoterapiei în contextul bolilor psihice vizează îmbunătățirea calității vieții și facilitarea aderenței la tratament, a complianței și a integrării sociale. Deși există scopuri comune între tipurile de psihoterapie menționate anterior, fiecare tip are metode de abordare și etape diferite, care urmează a fi detaliate în acest articol(3). 

În tulburarea afectivă bipolară (TAB) aplicarea simplă a farmacoterapiei se soldează cu recăderi, simptome reziduale și creșterea dizabilității psihosociale(1). Într-adevăr, componenta maniacală din TAB, prin definiție, nu-i permite pacientului să conștientizeze propria boală. Nu au existat informații concrete în literatură despre posibilitățile psihoterapeutice în TAB, însă în ultimii 20 de ani cercetătorii au efectuat din ce în ce mai multe studii clinice randomizate controlate. Prin urmare, au apărut primele metode de psihoterapie bazate pe dovezi(2).

Multe dintre tipurile de psihoterapie pot fi efectuate fie individual, fie sub formă de psihoterapie de grup (cu pacientul și familia sa, cu mai mulți pacienți).

În general, rolul psihoterapiei individuale este de ameliorare a prognosticului prin îmbunătățirea calității vieții, a complianței, a integrării sociale etc. Dincolo de problemele pacientului, rudele acestuia pot avea dificultăți în a înțelege experiențele cotidiene ale acestuia, din cauza stigmatului cu care sunt privite bolile psihice. Aceste dificultăți reprezintă un factor stresant pentru pacienți și înrăutățesc prognosticul. În familie, o rudă cu TAB poate avea un impact important asupra membrilor familiei în ceea ce privește capacitatea de muncă, finanțele, relațiile maritale, îngrijirea copiilor, pot apărea probleme cu autoritățile. Scopul terapiei în familie este îmbunătățirea relațiilor interpersonale prin informare despre TAB, abordarea problemelor de comunicare și instruirea centrată pe rezolvarea de probleme. Terapia în familie este utilă în prevenirea recăderilor depresive, succesive unui prim contact negativ cu serviciile de psihiatrie(3).

Pe de altă parte, terapia în grup le oferă pacienților oportunitatea de a învăța împreună despre boala lor și de a împărtăși experiențe personale cu alți bolnavi. Astfel, drumul către integrare socială devine mai ușor, datorită sentimentului de apartenență(3). În cele ce urmează, vom detalia tipurile de psihoterapie indicate în TAB.

Psihoeducația

Specialiștii din domenii precum oncologie ori pediatrie au observat utilitatea „psihoeducației” în cadrul bolilor cronice cu un parcurs oscilant, pentru îmbunătățirea calității vieții, pentru a asigura aderență la tratament, complianță, integrare socială și pentru reducerea impactului bolilor asupra activităților cotidiene(3).

Psihoeducația individuală se desfășura de cele mai multe ori în timpul internării, dar în cadrul unui episod acut este puțin probabil să fie eficace. În terapia de grup, este ideal ca pacienții să fie eutimici. Pacienții care dezvoltă simptomatologia unui episod acut sunt separați de restul grupului și se pot întoarce la grup după ameliorarea simptomatologiei. În acest timp, în cadrul grupului se folosește simptomatologia pacientului respectiv ca tematică de discuție în scopul identificării elementelor patologice. Psihoeducația îmbunătățește înțelegerea pacienților asupra propriilor afecțiuni. Prin urmare, pacienții se responsabilizează și înțeleg mai bine rolul lor în grupul terapeutic (de exemplu, importanța aderenței la tratamentul medicamentos). Interacțiunea cu o echipă multidisciplinară le oferă pacienților sentimentul liniștitor că se află sub supravegherea unui grup de specialiști. Relația autoritară între psihiatru și pacient poate face ca pacientul să ascundă informații, din cauza fricii. Cu ajutorul unui psiholog, pacienții pot înțelege mai bine când este cazul să apeleze la ajutorul psihiatrului pentru ajustarea medicației. Schimbările din sistemul medical contribuie la necesitatea psihoeducației, prin faptul că specialiștii nu mai au timpul disponibil să informeze pacientul și să îl observe. Integrarea într-un program de psihoeducație de șase luni prelungește con­tactul pacientului cu echipa terapeutică și scade riscul de recădere în TAB(4).

Unul dintre primele studii care a abordat acest tip de psihoterapie a fost publicat în 1997. Skoldin et al. au efectuat șase ședințe, fiecare cu o altă tematică, adresate unui grup de 12 pacienți, după cum urmează: 1) epidemiologia și etiologia TAB; 2) simptomele bolii și parcursul ei; 3) tratamentul; 4) stresul ca factor agravant și metodele de gestionare a acestuia; 5) rolul familiei în debutul/parcursul bolii și detectarea semnelor unei recăderi; 6) metode pentru ameliorarea desfășurării activităților cotidiene. Condițiile de includere în studiu au fost următoarele: pacienți diagnosticați cu TAB, în afara unui episod acut, cu vârsta cuprinsă între 16 și 65 de ani, sub tratament cu litiu, fără o tulburare organică evidentă, fără consum abuziv de substanțe/alcool și fără TAB cu ciclare rapidă. Fiecare ședință de psihoeducație, condusă de un psihiatru și un psihoterapeut, a durat două ore și jumătate și a fost alcătuită din trei părți: prezentarea tematicii ședinței, discutarea liberă a punctului de vedere al pacientului și abordarea tematicii prin exerciții. Scalele și chestionarele au fost aplicate înainte și după intervențiile terapeutice, pentru a măsura cunoștințele dobândite, complianța la tratament, stima de sine și evoluția simptomatologiei psihice. În urma testării cunoștințelor despre boală, s-a remarcat o îmbunătățire a notelor cu aproximativ 20%, iar această valoare a rămas aproximativ la fel șase luni după sfârșitul cursurilor de psihoeducație(5).

Colom și Vieta au dezvoltat o metodă de psihoeducație de grup (Barcelona Psycoeducation Program) similară celei aplicate de dr. Skoldin. Ședințele săptămânale durează 90 de minute, cu aproximativ aceeași conduită menționată mai sus. Terapia se desfășoară cu un grup între opt și doisprezece pacienți cu vârste cuprinse între 18 și 55 de ani. Pentru alegerea numărului de participanți, autorii au luat în considerare rata de 25% de abandon a grupului, observată pe parcursul dezvoltării metodei și faptul că, într-un număr prea mare, pacienții se pot simți lipsiți de atenția terapeuților. Momentan nu există indicatori buni pentru a determina care pacienți vor pleca din terapie, dar pacienții cu tulburări de personalitate sau abuz de substanțe comorbide nu sunt la fel de complianți. Pentru pacienții de peste 55 de ani există un program special, care include tematici relevante și specifice acestei categorii de vârstă, abordând deteriorarea cognitivă, contraindicații ale tratamentului psihiatric în cadrul comorbidităților somatice etc.(4)

Terapia cognitiv-comportamentală

În literatura de specialitate, aplicarea psihoterapiei cognitiv-comportamentale (TCC) în depresia unipolară a fost demonstrată a fi eficace ca monoterapie și profilactic, iar unii autori consideră că diagnosticul de depresie rezistentă implică neresponsivitatea la tratamentul medicamentos, precum și la TCC. În TAB, metodele clasice din TCC nu s-au dovedit la fel de eficiente. Depresia bipolară este dominată de simptomatologia comportamentală, precum retardul motor, fatigabilitatea, hipersomnia și apatia, simptomele cognitive fiind mai greu accesibile. Prin urmare, TCC în TAB abordează, în primul rând, simptomele comportamentale, intervențiile cognitive fiind utile la creșterea aderenței la tratamentul medicamentos(4).

În TAB, într-un episod depresiv acut, TCC poate avea un rol în ameliorarea simptomelor, iar la pacienți eutimici poate prelungi perioada de remisiune. Acest tip de terapie se poate efectua individual sau în grup. Scopul acestei metode este identificarea și corectarea gândurilor și cognițiilor maladaptative. Pacienții sunt încurajați să-și descrie gândurile, stările și activitățile într-un jurnal, pentru a le putea revizui ulterior. În rândul pacienților cu TAB, la începutul terapiei, se elaborează o hartă a vieții pacientului cu ajutorul psihoterapeutului. Dificultățile pacientului de-a lungul vieții se clasifică în dificultăți intrapersonale (stimă de sine scăzută etc.), deficite interpersonale și cele de bază, probleme legate de severitatea bolii și felul în care aceasta intervine în viața pacientului(3).

Există patru stadii ale terapiei cognitiv-comportamentale: personalizarea terapiei, gestionarea simptomelor, aderența la tratament și tehnicile pentru prevenirea recăderilor. În primul stadiu, terapeutul identifică gradul de conștientizare a bolii, povara bolii și problemele interpersonale ale pacientului. În funcție de acestea și coroborat cu harta vieții, se discută aspectele TAB și felul în care pacientul ar putea să-și modifice comportamentul și atitudinea. În stadiul legat de gestionarea simptomelor, pacientul își stabilește un program și folosește jurnalul menționat anterior pentru a putea verifica dacă programul facilitează menținerea unui echilibru. Aderența la tratament este abordată prin explorarea problemelor de mentalitate ale pacientului (perceperea autorității etc.). Nu în ultimul rând, se identifică stimulii externi și interni (conflicte în familie sau comportamente riscante) care pot conduce la recăderi și simptomele care semnalează o posibilă recidivă pentru a propune tehnici de gestionare(3).

Terapia interpersonală și de ritm social (IPSRT)

IPSRT a fost concepută pentru cei care suferă de TAB și combină terapia interpersonală (căutarea unei legături între simptomatologia pacientului și mediul social înconjurător), psihoeducația și terapia comportamentală. În psihoterapia interpersonală clasică se folosesc metode psihanalitice și cognitiv-comportamentale pentru a îmbunătăți reacțiile la perioade dificile ale vieții și deficitele interpersonale(3).

În plus, în IPSRT, la fel ca în psihoeducație, pacientul învață despre caracteristicile bolii, pentru a dobândi o bună gestionare a stresului asociat cu TAB. În plus, se caută instituirea unei rutine potrivite pacientului pentru îmbunătățirea desfășurării activităților cotidiene. Punctele principale în IPSRT sunt următoarele: 1) legătura între dispoziție și parcursul vieții pacientului; 2) importanța menținerii unei rutine; 3) identificarea și gestionarea unor posibili factori precipitanți care duc la dereglarea rutinei; 4) conceptul pierderii identității „omului sănătos” (pacientul este încurajat să-și asume o nouă identitate; una care nu are legătură cu viitorul pe care l-a imaginat când era sănătos); 5) identificarea și gestionarea simptomelor afective.

Procesul terapeutic IPSRT este împărțit în patru stadii(6). În primul stadiu, ședințele săptămânale durează 45 de minute. Durata acestui stadiu depinde de severitatea simptomelor pacientului. Se poate efectua în cadrul unui episod acut, subacut sau atunci când pacientul este eutimic. Se începe cu anamneza pacientului, dar se adaugă „inventarul interpersonal”. Terapeutul identifică persoanele importante pentru pacient și, în continuare, identifică probleme care țin de relațiile respective. Aceste relații disfuncționale pot contribui la debutul unor simptome afective sau întreținerea acestora. Mai departe, terapeutul aplică o formă de psihoeducație similară metodei menționate anterior. Acest prim stadiu se încheie cu completarea unui tabel numit „The Social Rhythm Metric” (SRM). Acesta este un tabel cu șaptesprezece activități (trezirea de dimineață, plecarea la serviciu, luarea prânzului, ora de culcare etc.). Pacientul notează ora și ziua în care a desfășurat aceste activități și specifică prezența altor oameni și nivelul implicării lor. De asemenea, pacientul acordă zilnic un calificativ stării lui. La finalul săptămânii, terapeutul verifică SRM-ul pacientului și identifică suprapuneri între activitățile desfășurate și modificări ale dispoziției pacientului(6).

În așa-numita fază intermediară, au loc ședințe săptămânale pe parcursul câtorva luni. Aceasta este faza de gestionare a simptomelor afective, în care pacientul își stabilește o rutină și abordează problemele interpersonale. Pacientul își completează SRM-ul zilnic, de-a lungul a trei-patru săptămâni. Terapeutul continuă să verifice parcursul pacientului, încercând să observe dacă anumite neregularități sunt datorate simptomelor TAB sau stilului de viață dezorganizat. În funcție de interpretarea terapeutului, pacientul poate fi redirecționat către serviciul de psihiatrie sau continuă psihoeducația, subiectul acesteia fiind centrat pe importanța unui ritm social și circadian temperat. Se instituie obiective atât pe termen scurt (de exemplu, susținerea unui ciclu somn-veghe regulat), cât și pe termen lung (ocuparea unui loc de muncă), iar acestea se pot modifica în timp. Terapeutul are responsabilitatea, de asemenea, de a se concentra asupra factorilor externi care pot contribui la modificarea ritmului circadian și social. În continuare, este esențial ca pacientul să transforme haosul în spontaneitate și să găsească un echilibru între acesta și stabilitatea de care are nevoie(6). Continuarea fazei intermediare este etapa bazată pe terapie interpersonală, alcătuită din „strategii interpersonale”. Relațiile disfuncționale depistate în primul stadiu reprezintă o țintă a acestei etape. Terapia interpersonală are patru principii de bază: „doliu”, disfuncții ale rolurilor interpersonale, tranziții ale rolurilor și deficite interpersonale. „Doliul” se referă la cel de-al patrulea principiu al IPSRT menționat mai sus, și anume conceptul pierderii identității „omului sănătos”. Adesea, pacienții cu TAB suferă decepții atunci când conștientizează „anormalitatea” problemelor sociale și profesionale prin care trec. În acest context, terapeutul trebuie să încurajeze dezvoltarea unor relații noi, obiective realiste etc. „Disfuncțiile rolurilor interpersonale” sunt reprezentate de relațiile în care așteptările pacientului nu sunt îndeplinite, relații care pot exacerba simptomele afective ale acestuia. „Tranzițiile rolurilor” sunt acele modificări ale parcursului vieții pacientului (absolvirea facultății, căsătoria, divorțul etc.). Pierderea stării plăcute hipomaniacale este considerată cea mai importantă dintre acestea. Această pierdere poate fi un motiv ca pacientul să renunțe la tratament sau la noua rutină stabilită anterior în terapie. În contextul acesta, se identifică obiective care pot da satisfacție pacientului. „Deficitele interpersonale” conduc la conflicte care au efect asupra dispoziției pacientului. Importanța fiecărui principiu stă în potențialul lui de a dezechilibra ritmul circadian și social al pacientului(6).

Faza de prevenție a IPSRT abordează prevenirea acutizărilor și îmbunătățirea calității vieții. Această etapă poate dura cel puțin doi ani, timp în care ședințele au loc lunar. În această fază, pacientul este încurajat să aplice singur strategiile și tehnicile pe care le-a învățat până acum. Din când în când, este de așteptat ca pacientul să sufere acutizări.

Ultima fază a terapiei cuprinde între patru și șase ședințe pe lună. Pacientul este felicitat pentru eforturile lui pe parcursul terapiei și terapeutul recapitulează felul în care pacientul și-a gestionat problemele. Având în vedere caracterul cronic al TAB, ședințele pot continua, pentru ca terapeutul să se asigure de complianța pacientului la tratamentul psihotrop. Datele raportate de cercetările IPSRT în TAB evidențiază o rată a recurențelor de sub 20%(6).

Utilizarea combinată a diverselor tehnici psihoterapeutice în TAB a condus la îmbunătățirea rezultatelor clinice și la validarea metodelor în cadrul studiilor clinice de cercetare. Studiile relevă că o bună colaborare între psihiatri și psihoterapeuți poate conduce la îmbunătățirea complianței la tratament și a calității vieții pacienților. Aplicarea unui tratament medicamentos împreună cu psihoterapia pot prelungi durata procesului terapeutic în TAB, dar aceasta se justifică prin îmbunătățirea prognosticului.

Bibliografie

  1. Norcross, J. C. E., VandenBos, G. R. E. & Freedheim, D. K. E. History of psychotherapy: Continuity and change, 2nd ed., doi:10.1037/12353-000 (2011).
  2. Swartz, H. A. & Swanson, J. Psychotherapy for Bipolar Disorder in Adults: A Review of the Evidence. Focus (Am Psychiatr Publ) 12, 251-266, doi:10.1176/appi.focus.12.3.251 (2014).
  3. Yildiz, A. l., Ruiz, P. & Nemeroff, C. B. The bipolar book : history, neurobiology, and treatment. (Oxford University Press, 2015).
  4. Colom, F. & Vieta, E. Psychoeducation manual for bipolar disorder. (Cambridge University Press, 2006).
  5. Soares, J. J. F., Stintzing, C. P., Jackson, C. & Sköldin, B. Psychoeducation for patients with bipolar disorder: An exploratory study. Nordic Journal of Psychiatry 51, 439-446, doi:10.3109/08039489709090741 (1997).
  6. Frank, E., Swartz, H. A. & Kupfer, D. J. Interpersonal and social rhythm therapy: managing the chaos of bipolar disorder. Biol Psychiatry 48, 593-604 (2000).