In the Child and Adolescent Psychiatry, somatic disorders are as common as they are difficult to diagnose. Children and their families often go from a specialist to another in search of diagnostic and solutions.
First published: 08 martie 2017
Editorial Group: MEDICHUB MEDIA
In the Child and Adolescent Psychiatry, somatic disorders are as common as they are difficult to diagnose. Children and their families often go from a specialist to another in search of diagnostic and solutions.
În Psihiatria copilului și adolescentului, tulburările somatice sunt pe cât de frecvente, pe atât de dificil de diagnosticat. Copiii și familiile lor merg frecvent de la un specialist la altul, în căutarea unui diagnostic și a unei rezolvări.
Copiii se plâng frecvent de dureri și de alte simptome fizice care nu pot fi legate clar de o condiție fizică. Până la 20% dintre copiii care se prezintă în serviciile de pediatrie au simptome funcționale(1,2). Când nu se găsește o cauză organică a simptomelor, diagnosticul deseori se mută spre tărâmul psihologic, pentru căutarea unor factori de stres sau probleme comportamentale care ar putea explica situația. Trebuie menţionat că, la fel ca în cazul adulților, diagnosticul de tulburare de somatizare este rezervat pentru simptome care nu sunt produse intenționat sau conștient. Majoritatea copiilor diagnosticați ulterior cu tulburare de somatizare trec prin numeroase teste medicale pentru a exclude cauze fizice plauzibile. Este extrem de important ca aceste analize să fie conduse exhaustiv și cu atenție. Studii mai vechi au constatat că 27-46% dintre copiii diagnosticați cu un tip de tulburare de somatizare aveau, de fapt, o boală fizică(3). De aceea, în cazul în care un copil se prezintă în psihiatria pediatrică cu simptomatologie somatoformă, fără o examinare pediatrică anterioară, trebuie cerut un consult interdisciplinar înaintea oricărei intervenții psihiatrice. Cu toate acestea, astfel de cazuri sunt destul de rare. Deși examinarea medicală atentă este necesară înainte de a pune diagnosticul de tulburare de somatizare, aceasta poate avea efectul nefericit de a legitimiza natura fizică a simptomelor sau de a-l îngrozi pe copil, care ajunge la ideea că are o boală importantă. Deoarece simptomele nu sunt produse intenționat și par a fi luate în serios de medici, majoritatea copiilor și a părinţilor acceptă cu greu diagnosticul de tulburare de somatizare. Ei presupun că, dacă monitorizarea și tratamentul organic vor înceta, în situația în care o boală fizică este prezentă, aceasta se va dezvolta necontrolat. În plus, majoritatea părinților au dificultăți în a înțelege diferența între o tulburare de somatizare și o tulburare factică. Afirmația medicilor conform căreia simptomele nu au o cauză fizică este frecvent interpretată ca o acuzație la adresa copilului, care ar produce simptomele intenționat. O asemenea acuzație poate provoca reacții de apărare atât la copii, cât și la părinți, complicând evaluarea și tratamentul psihiatric. Interesul din acest secol pentru simptomatologia somatoformă își are rădăcinile în fascinația ultimului secol pentru isterie(4). Vasta literatură despre isterie este o fundamentare mai puțin sigură pe care se construiește o concepție mai precisă a diagnosticului de somatizare, dar este una care are nevoie de explicație, deoarece gândirea curentă și concepțiile moderne se bazează în mare măsură pe munca de pionierat a primilor psihanaliști. Studiile lor, rapoarte de cazuri, dar și discuții speculative au avut un profund impact asupra criteriilor de diagnostic, strategiilor de tratament și considerațiilor etiologice, chiar și în rândul acelora a căror concepție este descriptivă sau comportamentalistă. În contrast, literatura despre tulburarea de somatizare la copii și adolescenți este destul de restrânsă. Studiile publicate tind să folosească criterii de diagnostic slab definite, inconsistente sau împrumutate din nomenclatura referitoare la adulţi. Se lucrează deja de două decenii la dezvoltarea și validarea unor criterii de diagnostic specifice populaţiei pediatrice. Mulți cercetători behavioriști consideră isteria – în special când aceasta este folosită ca sinonim pentru reacția de conversie – o categorie de diagnostic demodată care ar trebui înlăturată din lexiconul pediatric și psihologic, din manualele de psihopatologie a copilului și adolescentului. Acești specialiști argumentează că o societate modernă, descătușată de concepții victoriene despre moralitate și sexualitate, nu are loc pentru isterie și nu are nevoie ca oamenii să devină isterici în vechiul sens. La fel ca difteria sau poliomielita, mai apare câte un caz, dar categoria de diagnostic este aproape eradicată. Alții susțin că isteria și tulburarea somatică aparțin nomenclaturii, dar le consideră apariții rare în practica pediatrică modernă. Date mai noi, care se sprijină pe studii recente, resping aceste idei, însă tulburările de somatizare apar frecvent în clinicile de pediatrie: cefaleea, durerile de stomac, slăbiciunea, amețeala, paralizia sau stările proaste fără o cauză organică specifică reprezintă o proporție crescută a cazurilor din practica pediatrică curentă.
Așa cum am mai arătat anterior, în tulburarea de somatizare este vorba despre acuze somatice multiple care sugerează o afecţiune organică - dureri de cap, dureri abdominale, palpitaţii, dificultăţi de respiraţie, slăbiciune musculară, parestezii, hipotonie, oboseală, tulburări de vedere etc., dar care „sunt mobile, polimorfe, reversibile, expresivitatea şi dramatismul demonstrativ al tabloului clinic nu respectă sau nu întrunesc condiţiile definitorii pentru afecţiunea organică pe care o sugerează“(4) şi, în plus, datele paraclinice nu susţin simptomatologia. Somatizarea a fost definită ca apariția uneia sau mai multor plângeri fizice, pentru care evaluarea medicală adecvată nu relevă nici o patologie fizică explicativă sau un mecanism patofiziologic. Somatizarea, de asemenea, poate coincide cu o boală fizică. Somatizarea se consideră că există în legătură cu o boală fizică ori de câte ori acuzele fizice care determină suferința sunt disproporționate față de ceea ce ar fi de așteptat în contextul patologiei respective. Astfel, caracteristica centrală a tulburărilor somatoforme este faptul că acestea se prezintă cu simptome sugestive pentru o condiție medicală, dar o astfel de condiție fie nu a fost găsită, fie nu explică pe deplin nivelul de insuficiență funcțională(4). Adolescenţa continuă „complicatul proces al trecerii către adult, este perioada definirii personalităţii, a desăvârşirii sexualităţii şi a stabilirii unui nou tip de relaţii cu anturajul“(6). Este perioada când apar schimbări pe toate planurile, inclusiv în dezvoltarea cognitivă şi psihosocială, schimbări care îl fac pe adolescent deosebit de interesat şi conştient de procesele corpului, de senzaţii. Când această conştientizare este combinată cu un anumit stil de confruntare şi cu alţi stresori, pot apărea simptome fizice fără substrat organic. Aceste simptome se numesc psihosomatice sau somatoforme, putând fi definite ca simptome fizice cauzate de disfuncţii psihologice, ele cauzând o tulburare semnificativă din punct de vedere clinic sau dezechilibru în ariile sociale, profesionale ori de funcţionalitate. Există dificultăţi în formularea diagnosticului la copil şi adolescent, greu de încadrat în criteriile DSM, multiple și riguroase, oarecum mai facil de încadrat după ICD, mai „adaptat“ particularităţilor acestei perioade despre care vorbim. Graham, în 1979, propune termenul de „interacțiune psihosomatică“, care pare mai apropiat, mai corect(4). Criteriile de diagnostic pentru tulburările somatoforme au fost stabilite inițial pentru adulți, dar se aplică și copiilor, pentru că nu a fost dezvoltat un sistem alternativ specific copilului. Acest lucru este regretabil, deoarece clasificarea actuală nu este bazată pe dovezi rezultate în urma cercetării pediatrice. Cu toate acestea, unele progrese au fost realizate cu o clasificare ceva mai recentă a diagnosticului tulburărilor mintale pentru copii și adolescenți în asistența primară, care ia în considerare elemente adecvate din punctul de vedere al dezvoltării pe etape de vârstă. Această clasificare cuprinde următoarele diagnostice: plângeri somatice variabile, acuze somatice problematice, tulburare somatoformă nediferențiată, tulburare somatoformă nespecificată, tulburările de durere și tulburările de conversie(7). Tulburarea factică, uneori inclusă în clasificare, nu se potrivește foarte bine, deoarece semnele și simptomele, în acest caz, au fost puse în scenă în mod deliberat de către pacient.
Din cauza absenţei criteriilor DSM şi ICD specifice pentru copii, dar mai ales din cauza faptului că o foarte mare parte dintre acești pacienți sunt consultați în serviciile de pediatrie, doar cele mai severe și debilitante cazuri ajung în psihiatria de copii, iar studiile epidemiologice sunt foarte sărace în domeniul tulburărilor disociative și tulburărilor somatoforme. Tulburările somatoforme par să urmeze o secvență de dezvoltare. Copiii par să experimenteze primejdia din punct de vedere afectiv sub formă de senzații somatice. Inițial, acestea sunt monosimptomatice, cu dureri abdominale recurente și dureri de cap care predomină în copilăria timpurie. Durerile la nivelul membrelor, simptomele neurologice, insomnia, oboseala au tendința de a se dezvolta odată cu înaintarea în vârstă. Prevalența simptomelor somatice este mare la copii și adolescenți: dureri abdominale recurente la 5% din vizitele la camera de gardă pentru copii sau dureri de cap au fost raportate a afecta 20% până la 55% din totalul copiilor. În timpul adolescenței, 10% din adolescenți acuză dureri de cap frecvente, dureri în piept, greață și oboseală. În funcție de tipul de studiu, prevalența acuzelor somatoforme în rândul copiilor cu vârste cuprinse între 2 și 17 ani este de 8-24%(8-11). Un studiu general de populație pentru adolescenți a constatat că simptomele somatice stresante au fost prezente la 11% din fete și la 4% din băieți. Această diferență de gen pare să persiste la vârsta adultă. Există o rată mai mare de somatizare între grupurile socioeconomice inferioare(9). Diferența de frecvență între băieți și fete poate fi pusă și pe seama faptului că femeile interiorizează mai mult sentimentele, pe când băieții sunt încurajaţi să-și exprime pornirile agresive sau sexuale fățiș. Tulburările de somatizare par a fi mai frecvente în țările mai puțin dezvoltate(9). Deşi rare, încă există situații în care, cu toate că nu se poate obiectiva o cauză organică pentru simptomele prezentate și sunt întrunite criteriile de diagnostic necesare, unii pediatri ezită să folosească diagnosticul de tulburare de conversie, văzând această patologie ca pe una stigmatizantă. În rezumatul schimbărilor făcute între edițiile DSM-ului, noua categorie din DSM 5, denumită acum Simptome Somatice și Tulburări înrudite, în loc de Tulburări Somatoforme, așa cum au fost în DSM IV, este mai elocventă prin prisma faptului că a redus numărul categoriilor și subcategoriilor pentru a evita suprapunerea criteriilor. Diagnosticele de tulburare de somatizare, ipohondrie, tulburare algică și tulburare de somatizare nediferențiată au fost excluse. În felul acesta, Asociația Americană de Psihiatrie consideră că „DSM 5 recunoaște mai bine complexitatea interfeței psihologie – medicină“. Autorii postulează că relația dintre simptomele somatice și psihopatologie se întinde de-a lungul unui spectru care nu era suficient de bine reprezentat de numărul mare de simptome necesar pentru a pune diagnosticul conform clasificării anterioare. Persoanele diagnosticate anterior cu tulburare de somatizare vor fi prinse sub incidența diagnosticului de tulburare de simptom somatic doar dacă prezintă și gânduri, emoții și comportamente maladaptative pe lângă simptomatologia somatică. Astfel, tulburarea de somatizare nediferențiată a fost inclusă alături de tulburarea de somatizare în diagnosticul de tulburare de simptom somatic, nemaifiind necesar un număr specific de simptome somatice pentru a întruni criteriile de diagnostic(12).
Informațiile privind genetica tulburărilor somatoforme sunt limitate. Cu toate acestea, studiile genetice recente au arătat că tulburările somatoforme sunt concordante la gemeni. De asemenea, apar mai frecvent în familiile în care există o frecvență mai mare a deficitului de atenție și a alcoolismului. Se pare că durerea rezultă în urma acțiunii componentei nociceptive neurale și a componentei afective, ambele fiind controlate de către SNC și influențate de experiența personală, de genetică și de mediul înconjurător(13). Studii din deceniile anterioare(13) sugerau că tulburarea de somatizare apare la copii cu deficiențe neurologice și cognitive, care, în consecință, au și mai multe probleme școlare față de grupul de control, de copiii care prezentau reacții de adaptare. Stilul de a face față este dominat de temperament prin aceea că există predispoziţii inerente care stau la bază și modulează expresia activității, reactivității, emoţionalităţii şi sociabilităţii. Aspectele variate ale temperamentului par să se asocieze cu răspunsuri fiziologice la stresorii mediului înconjurător. Temperamentul joacă un rol important în stilul de adaptare, un copil sau adolescent care înfruntă stresul poate să se fi născut cu un temperament care dictează observarea și încercarea de rezolvare a problemelor când se confruntă cu un stresor, stil întărit de familie, care poate modela în continuare stiluri similare de adaptare. Un altul poate avea un temperament care dictează evitarea stresului sau un prag jos de tolerare a acestuia, iar familia nu îl ajută să facă faţă, poate modela mecanisme maladaptative, inclusiv dezvoltarea unor simptome fizice, acesta fiind tipul de adolescent care cel mai probabil va dezvolta simptome psihosomatice. Modelul de cauzalitate multifactorială consideră că un simptom psihosomatic este produs de: predispoziția somatică, stilul de viaţă şi deprinderile, temperamentul și tiparele de răspuns învățate, mediul şi evenimentele critice. Aceşti factori pot influenţa modul în care adolescentul percepe o problemă și reacţionează la aceasta. Se consideră că somatizarea ar fi un comportament învățat. Probabil, acest comportament își are premisele în faptul că plângerile somatice ale copiilor sunt acceptabile în multe familii față de exprimarea sentimentelor puternice. Când copiii nu pot obține atenție pentru că experimentează stres emoţional, ei pot primi atenție pentru simptomele fizice care însoțesc adesea aceste emoții. Această consolidare a „căii psihosomatice“ se poate manifesta printr-un spectru de simptome somatice, variind de la ușoare „plângeri somatice variabile“ (plângeri tranzitorii care să nu interfereze cu funcționarea normală) la severe „tulburări somatoforme“ asociate cu o semnificativă afectare socială și academică. Loof, în 1970, citat de Silber, descrie familii în care copiii prezintă tulburare de somatizare sau simptomatologie conversivă ca urmare a unei capacități limitate de a-și exprima emoțiile(13). Factorii perturbatori tipici adolescentului sunt: creşterea pubertară, schimbările hormonale, sexualitatea sporită, schimbarea relaţiilor cu părinţii, schimbarea relaţiei părinte - adolescent, schimbarea raportului dependenţă - independenţă, aşteptările societăţii(13), presiunea colegilor, probleme familiale (schimbări familiale, boli în familie, neînţelegerile parentale şi divorţul, dificultăţi financiare), conflicte cu autorităţile (mai ales la şcoală, dar și în afara ei), spitalizări frecvente, probleme sexuale și tratament sexual inadecvat. Reacția la stres duce la un răspuns comportamental prin adaptare comportamentală şi fizică. Răspunsul general de adaptare reflectă evadarea în fața situaţiei stresante cu dominarea acesteia și restabilirea echilibrului. Persistenţa factorilor stresanți reduce capacitatea de a face față, apărând epuizarea şi simptomele psihosomatice. Stilul de viaţă, evenimentele din viață, caracteristicile psihologice, sprijinul social sunt factori care pot altera capacitatea unei persoane de a se adapta la stres. Importanța factorilor psihosociali în familia de origine este evidențiată de constatarea că, dacă un membru al familiei a avut o boală fizică cronică, apar mai multe simptome somatice în rândul copiilor. Chiar mai izbitoare este constatarea conform căreia copiii care trăiesc cu membri ai familiei ce se plâng de diverse simptome somatice prezintă acuze fizice similare. Contribuții teoretice care decurg din terapia familială sistemică indică, de asemenea, importanța familiei. Unele familii își structurează interacțiunile în jurul unor subiecte legate de sănătate și boală. Copiii crescuți în astfel de familii își analizează corpul pentru găsirea unor probleme care devin apoi centrul atenției familiei. Alte familii investesc toată energia în preocuparea pentru copilul bolnav, iar acesta devine centrul activităților din familie și distrage familia de la soluționarea altor surse de conflict. Teoriile sistemice afirmă că boala copilului joacă un rol în sistemul familiei. Scopul etiologic al clinicianului este de a identifica rolul simptomului în familie și de a identifica efectul acestui rol(13). Stresul a fost şi el implicat ca un factor declanșator care de multe ori este legat de anxietatea părinților. Cea mai comună formă de stres este presiunea asupra copilului pentru a reuşi din punct de vedere academic, dar și o pierdere, un divorț sau alte schimbări în constelația familiei sunt factori care precipită simptomele. În cele din urmă, adolescenții care au istoric de abuz fizic sau sexual de multe ori prezintă plângeri somatice, dezvoltă o tulburare de somatizare și au scoruri mai ridicate pe diversele scale de somatizare față de subiecții de control. Deși trauma emoțională este importantă în producerea simptomelor somatoforme, cercetările moderne vorbesc și despre vulnerabilitatea neurobiologică a unor indivizi față de această patologie și de mecanismele care stau la baza ei. La sfârșitul secolului al XIX-lea, Janet, Charcot și Breuer credeau că hipnoza și sugestia folosite la unii pacienţi isterici indicau o predispoziţie biologică pentru dezvoltarea simptomelor isterice. Freud a negat(14,15) această teorie, deoarece pentru el experiențele psihologice traumatice păreau suficiente pentru a explica simptomatologia pacienților săi. Factorii etiologici sunt mai ușor de identificat la copii decât la adulți datorită istoricului de viață și de boală mai scurt, motivației și vulnerabilităților mai ușor de descifrat(13). Amintim în continuare câteva teorii care încearcă să explice tulburarea somatoformă, și anume:
Teoria tipurilor de personalitate - persoanele cu anumite tipuri de personalitate sunt mai susceptibile să dezvolte anumite boli, teorie care nu a găsit caracteristici de personalitate specifice, identificabile la copiii predispuşi să dezvolte tulburări psihosomatice, deoarece este dificil să identifici trăsături primordiale ale personalităţii dintre acele caracteristici care sunt reacţii la boală sau stres.
Teoria învăţării - modelul de boală în familie a fost corelat într-un mare grad cu dezvoltarea tulburărilor psihosomatice.
Emoţiile și comunicarea sau Teoria alexitimiei - simptomele fizice pot fi văzute ca o formă de comunicare a suferinţei emoţionale. Alexitimia se referă la capacitatea limitată de exprimare a emoţiilor, abilitatea limitată de a recunoaşte emoţiile și de a le exprima. Având în vedere stadiul de dezvoltare al copiilor (gândire concretă, vocabular limitat pentru exprimarea nevoilor emoţionale), simptomul ca mijloc de comunicare are aplicativitate specială la copiii mici. Există o deficienţa în identificarea emoţiilor ca aspect al evaluării acestora – o evaluare mai săracă a emoţiilor duce la o reglare mai puţin eficientă a acestora. De asemenea, anxietatea și fobia socială sunt asociate cu mai multe acuze somatice. Internalizarea emoţiilor duce la un control scăzut al acestora: pacientul se îngrijorează, ruminează, rezultând un control scăzut al emoţiilor(16). Faptul că adulţii nu le recunosc problemele conduce la un comportament de evitare a acestora de către pacienţi (aşa-numita „cultură de evitare emoţională“) prin angajarea permanentă în diverse activităţi. Din acest fapt rezultă activarea sistemului nervos vegetativ simpatic, cu afectarea abilităţii de a se relaxa și odihni, crescând astfel vulnerabilitatea la stres(17).
Modelul sistemelor de familie, în care copilul şi boala lui sunt privite în contextul unei reţele de familie cu interacţiuni reciproce. Anumite tipuri de funcţionare a familiei sunt asociate cu inițierea şi menţinerea unor simptome psihosomatice la copii, iar simptomele copilului joacă un rol important în menţinerea echilibrului familiei, tiparele interacţiunii familiei întărind somatizarea(15). Elena Garralda scria în 1992 despre factorii precipitanți sau care perpetuează simptomele deja apărute și care au o importanță deosebită în planificarea intervenției terapeutice, în consiliere și terapie:
1. O patologie fizică ce a precedat instalarea simptomatologiei somatoforme - traumatism minor, intervenție chirurgicală etc. În timpul acesteia, nevoile copilului au fost gratificate și simptomele întârzie să dispară când componenta organică se rezolvă.
2. Tulburare psihică asociată, în special tulburările emoționale ale copilăriei.
3. Trăsături caracteristice de personalitate - sensibilitatea crescută, insecuritatea, anxietatea sau obsesivitatea.
4. Un istoric de probleme grave de sănătate în familie, implicând câteodată un handicap considerabil sau un membru al anturajului imediat care are o simptomatologie care seamănă cu cea a copilului.
5. Psihopatologie severă în familie, care predispune către: expresivitate emoţională scăzută care poate merge până la neglijare, grija marcată a copiilor față de părinți, ostilitate în familie către explicațiile psihologice și lipsa de încredere față de intervențiile medicale, abuz fizic sau de altă natură.
6. Presiuni educaționale și academice necorespunzătoare nivelului de dezvoltare sau posibilităților copilului(18). Lipsa explicațiilor medicale nu înseamnă în mod necesar că simptomele sunt o expresie a disfuncțiilor psihiatrice. Este posibil ca cercetările viitoare să descopere anomalii fiziologice ascunse, cum ar fi motive pentru variațiile inflamației intestinale și anomaliile de ritm gastric prezente la mulţi copii care acuză dureri abdominale fără o cauză aparentă. Astfel, factorii psihologici trebuie postulați doar când avem dovezi clare(13).
Copiii și adolescenții raportează cu ușurință durerea și acuzele somatice în vizitele lor la medic. Aceste plângeri de multe ori rezultă dintr-o boală, cum ar fi amigdalita, gastroenterita sau infecții ale tractului urinar. Cu toate acestea, ei pot avea acuze similare în absența bolii fizice, iar acestea ar trebui să fie abordate ca o posibilă somatizare. Diagnosticul de tulburare de somatizare implică un continuum care variază de la dureri de zi cu zi la „simptome funcționale“ incapacitante. Simptomele sunt spontane, nu sunt simulate - ceea ce le distinge de tulburarea factică - și nu sunt mai bine explicate de alte tulburări mintale, cum ar fi tulburarea depresivă sau anxietatea(13). Copiii sunt de obicei mai conştienți decât adulții de funcția psihologică a simptomului lor. Această conștientizare poate coexista cu prezența simptomului fără să indice simularea. A fost o perioadă în care părerea cea mai frecvent întâlnită în rândul specialiștilor era că, odată cu conștientizarea simptomului, acesta va dispărea. Laybourne și Churchill, în 1972, citaţi de Silber, afirmau că întotdeauna copilul este conștient de sensul simptomului, dar din cauză că nu este verbalizat, duce la producerea simptomului. Astfel, verbalizarea ar fi suficientă pentru rezoluția simptomului(13). De multe ori însă, conflictul, stresul și câștigul secundar perpetuează simptomatologia somatoformă.
Majoritatea copiilor cu tulburare de somatizare nu au alte tulburări psihiatrice comorbide. Cu toate acestea, de multe ori, depresia și anxietatea se pot prezenta inițial cu acuze fizice, cum ar fi lipsa de concentrare, oboseala, slăbiciunea și creșterea frecvenței durerilor de cap, de stomac și a durerilor precordiale. Acestea trebuie considerate drept condiții primare sau, eventual, comorbide în evaluarea tulburărilor somatoforme. Acest lucru este important de investigat, pentru că studiile epidemiologice arată că 14% până la 20% dintre copiii americani au una sau mai multe tulburări psihice moderate până la severe, prevalența globală fiind în creștere(9). Copiii care se prezintă frecvent la pediatru cu acuze somatoforme tind să prezinte câteva trăsături comportamentale specifice: rigiditate temperamentală, sensibilitate marcată, relație foarte strânsă, simbiotică, cu mama sau o figură de atașament de gen feminin. Studii epidemiologice au constatat o legătură între durerile abdominale recurente și problemele comportamentale, a cărei natură variază în funcție de vârsta copilului. La copiii mici semnifică dependență și teamă. La școlari pot să apară inhibiţie, teamă și comportament supracontrolat. La adolescenți, simptomele funcționale semnalează frecvent prezența depresiei(2).
Stabilirea diagnosticului unei boli somatoforme evoluează în timp de-a lungul a trei căi simultan: 1) excluderea unei boli organice drept cauză a simptomelor ; 2) identificarea disfuncției psihosociale ; și 3) atenuarea sau excluderea stresorilor. O evaluare biopsihosocială concomitentă este de la sine terapeutică și de multe ori este urmată de îmbunătățirea și chiar rezolvarea simptomelor. De asemenea, este important de subliniat faptul că diagnosticul diferenţial nu se bazează numai pe un proces de excludere, ci încorporează un set de rezultate pozitive(13). Poate fi neclar inițial dacă o anumită plângere este funcțională sau reflectă o patologie organică de bază. Prin urmare, este important să se ia în considerare în mod explicit o etiologie somatică în evaluarea inițială a pacientului. Acest lucru va face mai ușoară viitoarea comunicare a diagnosticului(19). Date care sunt extrem de sugestive pentru o tulburare de somatizare includ un istoric de numeroase plângeri somatice, mai multe vizite la medicii de specialitate sau un membru al familiei care are probleme de sănătate cronice și recurente, cât și disfuncții în ariile principale ale vieții: familie, relația cu egalii de vârstă sau în mediul școlar. O atenție deosebită trebuie acordată și comportamentului copilului, cât și vieţii emoționale a acestuia, antecedentelor heredo-colaterale: așa-zisele probleme „cu nervii“ în familie. De foarte mare ajutor în evaluare este și o caracterizare din partea învățătoarei sau a dirigintelui, care să includă numărul de zile în care copilul a absentat în fiecare an şcolar(13). Trebuie să evităm a cădea pradă tentației de a supune copilul unui număr mare de analize care nu sunt neapărat necesare, doar pentru a demonstra familiei etiologia psihiatrică a problemelor pe care le experimentează. Astfel, o metodă eficientă din punct de vedere financiar este să mergem doar pe acele piste unde există motive de îngrijorare și simptomatologia sugerează o etiologie organică. Sigur, cu cât pacientul are mai multe internări şi mai multe investigaţii care nu confirmă simptomatologia, cu atât abordarea psihosomatică este mai facilă, dar și mai sigură. Dacă examenul clinic sugerează o tulburare somatoformă, atunci setul de analize de screening este următorul: hemogramă completă, VSH sau PCR, sumar de urină și, doar dacă este necesar, biochimia sanguină. Restul analizelor de laborator sau imagistice sunt rezervate acelor situații în care există totuși simptomatologie specifică(13). Dincolo de faptul că trebuie să convingă aparţinătorii, care prezintă rezistenţă crescută în acceptarea altor explicaţii decât cele organice, trebuie convinși și medicii care au examinat anterior şi vor examina ulterior aceşti copii că originea manifestărilor are o altă cauză decât cea aparent organică şi că de felul în care şi ei le vor explica aparținătorilor necesitatea „transferului“ către o altă zonă medicală depinde succesul demersului terapeutic ulterior, cât și continuarea unor alte investigaţii, cu posibilă nocivitate pentru pacient, precum și cu implicare economică crescută pentru spital. Dacă pediatrul acceptă aparent diagnosticul, însă insistă să trateze concomitent copilul, demersul psihiatrului este mai puţin convingător și de cele mai multe ori mai puţin reuşit. Aceasta se întâmplă în detrimentul pacientului și a familiei acestuia, având în vedere că de foarte multe ori cauzele sunt legate de slaba funcţionare a acesteia. Desigur că sunt situaţii în care medicul de specialitate nici nu îndrumă familia către serviciul de psihiatrie, fie pentru că nu înţelege fenomenul sau nu acceptă că sunt și alţi factori care pot cauza o astfel de simptomatologie. În aceste cazuri, familia se prezintă singură, din convingerea că, dacă o sumedenie de investigaţii nu au avut nici o relevanţă, atunci e posibil să fie o altă cauză(20). Atunci, colaborarea este mai facilă, se trece cu uşurință la planul terapeutic, aparținătorii îl acceptă altfel, cu mai multă complianță. Clinicianul este sfătuit să prezinte familiei un sumar al diagnosticului diferențial care va include și posibilitatea ca simptomele să fie produse de stres, să fie datorate trăsăturilor comportamentale ale copilului, descris ca fiind „mai sensibil“, anxietății, motiv pentru care se va sugera încă de pe acum ideea de a consimți și o examinare psihologică. Familia trebuie asigurată în permanență că personalul medical ia în serios acuzele copilului, în acest sens fiind utilă o anamneză cât mai minuțioasă, cât și un examen clinic detaliat. Această atitudine este utilă în a crea alianța terapeutică cu familia, utilă ulterior când familia va fi nevoită să recunoască faptul că ceva este în neregulă în viața copilului. În cele din urmă, este necesar să urmărim pacientul în dinamică, pentru a ne asigura că nu este vorba sau nu se suprapune o altă tulburare psihică ce poate debuta cu simptomatologie somatoformă. Datorită acestui motiv, este foarte util ca pediatrii care vin în contact cu aceşti copii să aibă noțiuni de bază despre screeningul tulburărilor psihiatrice, cum ar fi anxietatea, depresia, ADHD, abuzul de substanțe sau tulburările de conduită.
Identificarea corectă a tulburării somatoforme nu este totdeauna suficientă pentru a soluționa favorabil problemele acestor pacienți, mai ales din cauza reticenței arătate de aceștia și de familiile lor față de un diagnostic psihiatric. Astfel, comunicarea corectă și eficientă a diagnosticului și posibilităților de tratament este esențială. Tuturor demersurilor de diagnostic și evaluare le urmează stabilirea situaţiei traumatizante, aflarea domeniului în care îşi are originea, îndepărtarea acesteia cu încercarea de a obţine un mediu securizant şi reîntoarcerea la o funcţionalitate bună pe toate planurile afectate. Familia este direct implicată, copilul are nevoie de sprijin din partea acesteia, are nevoie de parteneri comuni, și nu de judecători care să-l suspecteze că se preface sau că nu este în stare să se controleze. Copilul trebuie să simtă că familia are răbdare și face toate eforturile alături de el pentru înlăturarea cauzelor care au generat simptomatologia, că este îngăduit şi acceptat, că se luptă pentru el și împreună cu el. Individual, trebuie lucrat cu pacientul și cu familia pentru conştientizarea conflictului, pentru găsirea unor soluţii mai eficiente de adaptare şi consilierea cu ocazia vizitelor programate în care se reîntăreşte orice câștig obținut și învăţarea unor deprinderi sociale adaptative(21).
În general, dacă situaţia traumatizantă este rezolvată sau atenuată, la copil şi adolescent simptomatologia este tranzitorie, fără o evoluţie îndelungată sau cronicizare, aceasta producându-se doar când situaţia continuă în ciuda intervenţiilor medicale şi sociale, continuitate menținută în special de familie (conflicte, abuzuri, model de boală), dar de multe ori și de presiunea exercitată în mediul şcolar. Campo și Fritz propuneau în 2001 o serie de principii de tratament pentru tulburarea de somatizare pediatrică, citate și adaptate de Silber în „Pediatrics Review“.
Cu intervenția corespunzătoare, prognosticul celor mai multe tulburări somatice la copii și adolescenți este foarte bun. Cu toate acestea, mulți copii netratați riscă să continue să somatizeze la vârsta de adulți. Ocazional, somatizarea reprezintă proverbialul „vârf al aisbergului“, care atrage atenția asupra unei tulburări psihice care necesită evaluare și tratament în serviciile de sănătate mintală. Forma cea mai severă, tulburarea somatoformă nediferențiată, este probabil legată strâns de tulburări de personalitate, este de lungă durată și are un curs persistent, continuând și la vârsta adultă. După 4 ani de follow-up, o rată semnificativă a pacienților (85%) cu tulburare de conversie prezintă remisiunea completă a simptomatologiei. Totuși, tulburările de dispoziție şi/sau anxietate sunt întâlnite cu o rată considerabilă la acești pacienți chiar și după remisiunea completă a simptomatologiei conversive(17). Într-un studiu care includea sub observație adolescenți netratați în serviciile de psihiatrie din 2007, Essau susține că o treime dintre adolescenții cu tulburări somatoforme au prezentat o cronicizare a patologiei, în timp ce alții au dezvoltat alte tulburări psihice: tulburări depresive, tulburări anxioase, consum de substanțe(19). După un studiu longitudinal al adolescenților cu tulburare disociativă, cu durata medie de 12,4 ani, 26% din pacienți mai prezentau tulburare disociativă, 48% au prezentat tulburări de personalitate, dar cele mai frecvente tulburări psihiatrice prezente la follow-up au fost tulburarea anxioasă și cea depresivă. Aproximativ jumătate dintre pacienți au prezentat o tulburare de personalitate, tulburările de tip borderline, tulburarea dependentă și tulburarea evitantă fiind cele mai frecvente(20). În ceea ce privește funcționarea psihosocială, deteriorarea a fost legată de dependența de părinți, de contacte sociale reduse și o viață sexuală mai puțin satisfăcătoare. Prognostic mai bun au avut copiii și adolescenții cu tulburare disociativă cu o vârstă mai mică la prima prezentare. De asemenea, acest lucru argumentează prognosticul mai bun datorită cauzelor care sunt frecvent externe, mai ușor de identificat, intervenția fiind mai promptă. Alți autori însă prezic un prognostic mai prost celor cu debut precoce(21,22). Din perspectiva dezvoltării profesionale, munca de lobby pentru aceste tulburări ar trebui să se intensifice, deși tulburarea nu mai este atât de frecventă în ultimii ani, dar trebuie să continuăm să subliniem necesitatea recunoașterii impactului financiar al tulburărilor de somatizare asupra sistemului medical și necesitatea creșterii finanțării pentru cercetare și formare în domeniul psihiatriei de legătură, despre care am putea spune că nu există în țara noastră, deși medicii psihiatri angajaţi în spitalele de pediatrie cu asta se ocupă. Având în vedere că această patologie este una de legătură, între psihiatria pediatrică și pediatrie, tânăra generație de specialiști trebuie să fie educată în acest sens, fiind necesare protocoale și ghiduri naționale care să ofere mai multă precizie în acest domeniu. Toate acestea ar putea duce la o mai bună utilizare a banilor publici în sistemul de sănătate mintală dedicat copilului și adolescentului, prin prevenirea din timp a unor cheltuieli inutile cu investigații paraclinice și zile de spitalizare, care, în cele din urmă, trenează succesul terapeutic, scad stima de sine a copilului, împovărează financiar familia și cresc gradul de stigmatizare.
Suntem în momentul în care, deși prin conținutul ei boala psihosomatică aparține psihiatriei și psihoterapiei, prin expresia ei clinică ea aparține patologiei somatice(23). Medicina, specializată în analiza epifenomenelor somatice, ignoră sau minimizează frecvent cunoașterea psihicului. Deși analiza cauzelor, condițiilor și mecanismelor aducea indicii prețioase raționamentului clinic, medicul practician a fost tentat, dar și forţat de împrejurări să se orienteze asupra semnelor și simptomelor bolii și, astfel, medicina generală și-a clădit edificiul pe studiul semiologiei, călăuză de prim ordin în orientarea diagnostică. În același timp, mijloacele de explorare paraclinică au fost orientate și continuu perfecționate în vederea evidențierii altor semne ale bolii, inaparente examenului clinic propriu-zis.
Astfel, medicina tradițională a fost orientată spre a răspunde problemelor diagnostice imediate, deseori vitale, ale omului bolnav. Complexitatea acestora însă a făcut să rămână în umbră unele aspecte etiopatogenice. La rândul ei, medicina psihosomatică a glisat în general către o orientare psihanalitică, practicienii din acest domeniu lansându-se frecvent în raționalizări, interpretări și în acordarea de semnificații de cele mai multe ori inutile, dezvoltând totodată o semantică ermetică și hazardată, cum ar fi aceea a „limbajului organelor“.
Recomandarea de a consulta un psihiatru este susceptibilă de a determina o atitudine negativă din partea pacientului asupra medicului curant, fapt pentru care deseori se renunță la acesta sau se realizează în mod „deghizat“, psihiatrul jucând rolul altui specialist. Această atitudine poate avea implicații etice nefaste asupra specialiștilor care sunt obligați de normele deontologice să-și informeze pacientul. Pe de altă parte, chiar și atunci când medicii generaliști sau de alte specialități recurg în fața unui bolnav cu evidente implicaţii psihologice la consultul psihiatric, acest consult întâmpină opoziție din partea pacientului sau a familiei acestuia, deoarece „nu se consideră nebuni“, existând o repulsie evidentă pentru plasarea suferinței pacientului în registrul psihic. Destul de frecventă este și a treia situație, în care medicii evită consultul medical - și în acest caz pe cel psihiatric - din orgoliu, considerând că a cere opinia unui alt specialist ar echivala cu o capitulare în afara problemelor diagnostice și terapeutice ale pacientului său. Au existat studii privind consultul interdisciplinar în urma cărora s-a constatat că există rezerve care determină evitarea sau refuzul de a solicita opinia unui alt specialist.
Majoritatea specialiștilor intervievați se tem în legătură cu faptul că specialistul consultat îi va acuza de tratament inadecvat, le va fura pacienții, le va schimba directivele terapeutice, îi va ignora sau îi va obliga să accepte idei cu care ei nu ar fi de acord(24). În virtutea acestor considerente, dar mai ales a opoziției pe care o manifestă pacienții față de consultul psihiatric, medicii specialităților nepsihiatrice se orientează într-o tot mai largă măsură asupra colaborării cu psihologul. În conștiința comună, acesta nu poartă stigmatul terapeutului de „nebuni“, el fiind creditat, în ciuda posibilităților sale restrânse, cu largi capacități de comprehensiune a omului aflat în suferință morală, format și specializat în înţelegerea modificărilor psihice. La rândul său, medicul, în prezența psihologului, se simte eliberat de teama cenzurii științifice pe care consultul cu un alt medic specialist ar exercita-o asupra sa, fiind în același timp bucuros să predea psihologului sarcinile cu un pregnant conținut subiectiv privind cunoașterea și susținerea psihologică a bolnavului. Medicul, indiferent de specialitate, nu vede în psiholog un rival, ci un colaborator a cărui lipsă a resimţit-o de la începutul profesiunii sale și a intuit-o încă din timpul studiilor, fiind conştient că are de îngrijit pacienți care pe lângă suferința fizică au și o suferinţă emoțională.
Nu trebuie să uităm totuși că psihologul are capacități medicale limitate în ceea ce privește cunoașterea; un psiholog studiază 3-5 ani pentru a avea drept de liberă practică, pe când pentru un psihiatru studiile de licență, alături de Rezidențiat, pot însuma 12 ani, dintre care cea mai mare parte este eminamente practică; în contrast, Facultatea de Psihologie include foarte puţin studiu practic, „la patul bolnavului“. Psihiatrul este medic, pe când psihologul nu, şi ca atare deține cunoștinţe limitate despre diagnosticul diferențial, imagistica necesară unui diagnostic pozitiv, dar și limbajul comun cu cel al medicului curant este limitat. De aceea, deși este deosebit de importantă integrarea psihologului/ psihoterapeutului în echipa terapeutică, este necesară elaborarea unor criterii care să permită alegerea momentului în care medicul curant solicită atât psihologul, cât și consultul psihiatric. Aici intervine rolul psihiatrului de legătură, care asigură asistența psihiatrică într-un spital general, realizând consulturi interdisciplinare și stabilind relații de muncă strânse cu personalul medical și auxiliar(25).
La copii sau adolescenți, simptomele psihosomatice sunt dificil de evaluat - copiii sunt duși de către familiile lor la un specialist, în căutarea unui diagnostic și tratament, dar sunt de obicei caracterizate prin lipsă de aderență la psihofarmacoterapie și psihoterapie. Stigma poate juca un rol important în acest proces, mai ales că evaluarea unor astfel de tulburări este complexă, deoarece acestea pot să apară ca afecțiuni medicale. De obicei, pacienții cu astfel de tulburări se prezintă la medicul de familie sau în departamentele de pediatrie, și nu direct la serviciile de sănătate mintală. Un alt factor care întârzie evaluarea și intervenția în tulburările somatoforme la copii și adolescenți poate fi lipsa de coerență în cadrul echipei multidisciplinare care ar trebui să coopereze pentru a rezolva mai bine aceste cazuri. Specialiștii care fac parte din aceste echipe de multe ori nu înțeleg pe deplin și nu respectă rolul celorlalți membri ai echipei. De exemplu, odată ce un copil este referit către departamentul de sănătate mintală, el poate rămâne în continuare sub tratament simptomatic în departamentul de pediatrie, chiar dacă nu există nici o dovadă a bolii organice. Această atitudine poate face aderența la tratamentul psihiatric mult mai greu de obținut.
Deși diversă, literatura converge la definiția lui Erving Goffman, conform căreia stigmatizarea este un atribut real care produce daune reputației purtătorului și îl degradează/devalorizează din punctul de vedere al statusului social. Discreditarea și respingerea socială sunt experiențe obișnuite celui stigmatizat. Afilierea cu o persoană stigmatizată conferă un stigmat secundar - stigma de curtoazie(23). Până la momentul actual, majoritatea literaturii referitoare la stigmatizare s-a concentrat asupra pacientului adult, puține studii pe această temă fiind dedicate examinării acestui fenomen în rândul copiilor și adolescenților. Însuși sistemul de sănătate, cu organizarea sa biomedicală, orientat către patologia somatică, managementul simptomatologiei, investigații biomedicale și tratamentul problemelor organice, favorizează stigmatizarea pacientului psihiatric minor. Distincția între simptome fizice și psihologice, care este caracteristică tulburărilor somatoforme, are la bază dualismul pervaziv al teoriei biomedicale(24). Pacienții sau familiile acestora devin foarte repede conştienți de stigma atașată faptului de a avea o boală ambiguă din punct de vedere medical, cum par frecvent a fi tulburările somatoforme, și se pot opune în mod viguros acestei redefiniri a stresului somatic pe care îl resimt. Opoziția față de explicațiile psihologice poate să reflecte și o atitudine defensivă față de problemele emoționale, pe de o parte, dar poate reprezenta și frica familiei față de consecințele etichetării ca pacient psihiatric. Astfel, ceea ce este atribuit unor trăsături aparte de personalitate sau încadrat în sfera psihopatologiei din tulburarea de somatizare poate fi mai bine înţeles ca frica familiei față de primejdia stigmatizării. Într-o cercetare cuprinzătoare referitoare la stigma față de copiii și adolescenții cu probleme de sănătate mintală și față de familiile acestora, Heflinger și Hinshaw vorbeau în 2009 despre faptul că, din cauza stigmatizării, serviciile de sănătate mintală dedicate acestor categorii au o adresabilitate scăzută.
De asemenea, cei doi afirmă că, în ceea ce priveşte stigma în rândul copiilor și adolescenților, cercetările sunt puține la număr și ar trebui să îi vizeze pe părinți, din moment ce rareori copiii ajung singuri la medic(25). Atât Wahl, în 1999, cât și Sadow și colaboratorii, zece ani mai târziu, în 2009, aduc dovezi pentru faptul că o mare parte a specialiștilor din domeniul sănătății mintale, dar și psihologii, asistenții medicali și personalul auxiliar, cât și instituţiile care se ocupă de acest domeniu se află printre cei care provoacă și întrețin fenomenul stigmatizării(26,27). Din cauza faptului că bolile psihice cu debut precoce au o tendință mare la cronicizare și multe dintre tulburările psihice ale adultului au debutul sau primele semne în copilărie, este important să abordăm problema stigmatizării în populația pediatrică. Dacă unul dintre viitorii pacienți ai psihiatriei de copii se întâlnește timpuriu în viață cu acest fenomen, este foarte probabil ca aderența acestuia dată de evaluarea și tratamentul psihiatric ulterior să fie semnificativ scăzută. În 1961, Nunnally publica o vastă și avangardistă cercetare întreprinsă în rândul specialiștilor din medicina generală, care aveau însă o educație cuprinzătoare în domeniul sănătății mintale. Surprinzătoare a fost descoperirea că acești specialiști practicau aceleași atitudini negative ca și populaţia generală, deși așteptarea inițială ar fi fost ca stigmatizarea să fie mai scăzută în rândul lor. Vorbim aici despre stigma la nivel instituțional(28). În ceea ce privește strict stigmatizarea față de copiii cu probleme psihice, considerăm că relele tratamente, printre care cele mai grave sunt neglijența și abuzul, aplicate acestora în centrele de reeducare, plasament sau în spitalele de bolnavi cronici de la noi din țară, sunt grăitoare pentru acest fenomen. Un raport al Centrului de Resurse Juridice arată că „la începutul lui 2015 în România existau 25.000 de copii și adulți cu dizabilități mintale instituționalizați – adică aflați sub așa-zisa „protecție“ socială a statului. Cu toate acestea, numai între 2011 şi 2014 au decedat 1.500 dintre aceștia în 27 din cele 41 de județe ale țării“(29). În cea mai mare parte a secolului XX, teoriile psihologice și psihiatrice, în principal atunci când era vorba despre copii și adolescenți, aveau la baza învinovățirea pacienților şi, în cazul nostru, a familiilor pentru propria patologie. Este cunoscut deja faptul că teorii precum cea a mamelor reci – „frigide“, din cauza cărora copiii ajungeau să aibă tulburări din spectrul autismului, au dus la o adresabilitate foarte scăzută a acestora către serviciile de sănătate mintală și poate chiar la creșterea alarmantă a prevalenței, căreia îi suntem martori în ultimii ani. Există puțin loc, din acest punct de vedere, pentru o abordare bazată pe puncte forte, care favorizează factorii de protecție, sau care să pună un accent explicit asupra copilului/adolescentului și familiei în calitate de experți în ceea ce privește propria lor situație. Se ajunge astfel la ideea că perspectiva medic expert versus pacient ignorant este în mod inerent stigmatizantă. Într-adevăr, medicul este specialistul în astfel de probleme, dar unele dintre cele mai noi strategii bazate pe dovezi din psihiatria adolescentului sunt bazate pe punctele forte ale pacientului și pe evaluarea multisistemică a problemelor acestuia(30).
Stigma față de pacientul psihiatric minor se extinde foarte frecvent și la cei din anturajul și familia acestuia. Studiile în acest sens sunt puține, iar o mare parte au început să iasă la iveală în literatura dedicată celor care îngrijesc astfel de persoane cu dizabilități. Mecanismele care stau la baza conceptului de stigmatizare prin asociere în rândul familiilor cu copii cu probleme de sănătate mintală trebuie să fie delimitate, dar fenomenul este acum pe ordinea de zi a celor din domeniu(31,32). Stigma duce la evitarea sau la amânarea căutării ajutorului psihiatric, cât și la o complianță scăzută la tratament sau la întreruperea precoce a acestuia(33). Stigmatizarea prin asociere face familia să nege existența unor probleme psihice la copiii lor și să amâne consultul psihiatric(34). Având în vedere că, în cazul copiilor, părintele sau tutorele legal este factorul decident, cel care cere consultul, cât și cel ce trebuie să își dea acordul pentru fiecare procedură la care copilul este supus, stigmatizarea prin asociere joacă un mare rol în accesul copiilor la serviciile de sănătate mintală care le sunt dedicate. Într-un studiu efectuat în mediul rural, temeri referitoare la faptul că vecinii vor afla despre copilul lor care a primit ajutor psihiatric și îi vor învinovăți pe părinți pentru problemele copilului au fost descoperite ca reprezentând cele mai frecvente bariere în calea accesului la servicii specializate(35). În majoritatea contextelor, problemele copilului sunt văzute de societate ca o dovadă a incapacității părinților de a răspunde nevoilor celor mici. În urma celor discutate mai sus, putem trage două concluzii:
În ceea ce privește stigmatizarea instituțională, ne putem întreba cum de tocmai acele grupuri profesionale și acele instituții care sunt însărcinate să se ocupe de problemele de sănătate mintală ale copiilor și adolescenților sunt tocmai cele care perpetuează atitudini stigmatizante? Așa cum arăta Hinshaw în 2007, psihiatrii și psihologii clinicieni, din cauza faptului că lucrează cu persoane cu boli psihice, poartă deja un grad de stigmă în rândul profesiei lor. Cei care lucrează cu copiii sunt chiar și mai stigmatizaţi, deoarece pacienții lor au mai puțină putere legală și mai puţin capital social decât pacientul psihiatric adult. Astfel, Hinshaw susține că specialiștii din domeniul sănătăţii mintale a copiilor au cel mai scăzut statut din branșa lor. Frustrările legate de acest statut formează un teren propice pentru atitudini de blamare și stigmatizare din partea profesioniștilor, personalului auxiliar și a instituțiilor în sine(36). Ca să particularizăm, într-un studiu efectuat în anul 2010 de Moses și colaboratorii, se afirma că stigma față de adolescenții cu probleme psihice vine atât din partea egalilor de vârstă, a profesorilor, cât și a familiei(37). Connoly și colaboratorii raportau în 1992 următoarele date ale unui studiu referitor la stigma în rândul adolescenților cu depresie: 46% au raportat experiențe stigmatizante din partea familiei, sub forma acuzațiilor că sunt manipulativi, a neîncrederii, evitării, milei sau a bârfei, 62% au fost stigmatizați de egalii de vârstă, lucru care a dus la pierderea prieteniilor și la respingere socială, iar 35% au raportat stigmatizare din partea profesorilor și a personalului din învățământ, care au manifestat față de ei frică, antipatie, evitare și subestimarea capacităților(36).
Sindroamele de somatizare sunt mult mai frecvent asociate cu episodul depresiv major decât cu alte tulburări psihiatrice. Elementul comun al legătu...