Din aceeași categorie

Interviul săptămânii

„Relaţia mea cu medicii de familie este una bună, de colaborare în echipa interdisciplinară”

Interviul săptămânii

„Prevenţia primară trebuie să înceapă de la nivel de medic de familie...”

Interviul săptămânii

De la medicină la presa medicală

Ziua Mondială a Osteoporozei (20 octombrie) este un moment oportun pentru a readuce în atenția profesioniștilor din sănătate această patologie cu impact major asupra morbidității și calității vieții pacienților. Deși prevenția și tratamentul sunt bine documentate, osteoporoza rămâne subdiagnosticată și subtratată, mai ales în stadiile incipiente.

Am stat de vorbă cu doamna prof. dr. Andra Bălănescu, medic primar Medică internă și Reumatologie, șef Disciplina de Medicină Internă și Reumatologie Spitalul Clinic „Sf. Maria”, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” – București, despre provocările actuale și responsabilitatea comunității medicale în diagnosticarea precoce și managementul corect al osteoporozei.

Osteoporoza – definire și impact clinic

Cum ați defini osteoporoza în termeni clinici și care este relevanța acesteia ca problemă de sănătate publică?

Prof. dr. Andra Bălănescu: Osteoporoza numită uneori, pe bună dreptate, „epidemia tăcută”, este o afecțiune sistemică a scheletului, definită prin scăderea masei osoase și deteriorarea microarhitecturii țesutului osos, cu consecința creșterii fragilității osoase și a riscului de fracturi de fragilitate, apărute în urma unor traumatisme minime sau chiar în absența acestora.

Clinic, boala rămâne adesea asimptomatică până la producerea fracturilor, cele mai frecvente fiind cele vertebrale, de șold și de radius distal, care determină durere, limitarea mobilității și, în cazurile severe, pierderea independenței funcționale. Fractura de șold, în special, se asociază cu o mortalitate de până la 20 – 25% în primul an post-eveniment.

Din perspectivă de sănătate publică, osteoporoza este o problemă majoră, legată direct de fenomenul global al îmbătrânirii populației. În Europa, se estimează că una din trei femei și unul din cinci bărbați de peste 50 de ani vor suferi o fractură osteoporotică, iar costurile directe (tratament, reabilitare, îngrijire post-fractură) și indirecte (pierdere de productivitate, dependență) sunt comparabile cu cele generate de bolile cardiovasculare majore.

Relevanța osteoporozei ca problemă de sănătate publică derivă din:

• Incidența crescută a fracturilor de fragilitate în populația vârstnică;
• Impactul asupra calității vieții, prin durere cronică și dizabilitate;
• Mortalitatea asociată fracturilor majore, în special de șold;
• Subdiagnosticarea și subtratamentul, în ciuda existenței unor metode simple de evaluare (DXA, FRAX) și a terapiilor eficiente antiresorbtive și anabolice;
• Povara economică pe sistemele de sănătate și sociale, accentuată de lipsa programelor naționale de screening și prevenție.

Prin urmare, osteoporoza trebuie privită nu doar ca o boală individuală, ci ca o prioritate de sănătate publică, care necesită politici integrate de prevenție, diagnostic precoce și management multidisciplinar.

Cât de des este diagnosticată osteoporoza în România comparativ cu prevalența estimată?

Prof. dr. Andra Bălănescu: În România, osteoporoza este semnificativ subdiagnosticată în raport cu prevalența reală estimată. Datele epidemiologice sugerează că peste 600.000 de femei și aproximativ 200.000 de bărbați ar îndeplini criteriile densitometrice pentru osteoporoză, însă doar o minoritate — probabil sub 30% — primesc un diagnostic formal.

Rata de diagnosticare rămâne scăzută, cu estimări care indică faptul că peste 70% dintre pacienții cu osteoporoză nu sunt diagnosticați și, implicit, nu beneficiază de tratament. Mulți ajung la medic abia după o fractură de fragilitate, cel mai adesea vertebrală sau de șold — adică în stadii avansate ale bolii, când prevenția secundară devine singura opțiune.

Această discrepanță între prevalență și diagnostic reflectă o combinație de factori:

• Lipsa programelor naționale de screening sistematic pentru persoanele la risc (femei postmenopauzale, vârstnici, pacienți sub corticoterapie cronică etc.);
• Acces limitat la osteodensitometrie duală cu raze X (DXA), în special în mediul rural sau în județele fără centre specializate;
• Grad redus de conștientizare atât în rândul populației generale, cât și al profesioniștilor din asistența primară;
• Absența unui traseu clinic integrat pentru pacientul cu fractură de fragilitate (de exemplu, lipsa așa-numitelor “Fracture Liaison Services”, unități care există în alte țări și care permit pacientului să beneficieze de toate serviciile necesare evaluarii și tratamentului acestei boli, prin existența în același loc a tuturor specialităților implicate).

Consecința este că multe cazuri rămân nediagnosticate până la apariția complicațiilor, ceea ce crește povara de dizabilitate și costurile pentru sistemul sanitar.

În concluzie, România se aliniază tendinței europene de „osteoporoză tăcută”, însă decalajul dintre prevalență și diagnostic este încă pronunțat, necesitând măsuri de depistare precoce și educație medicală continuă.

Ce impact are lipsa diagnosticării și tratamentului asupra pacientului și sistemului de sănătate?

Prof. dr. Andra Bălănescu: Lipsa diagnosticării și tratamentului osteoporozei are consecințe majore, atât asupra pacientului, cât și asupra sistemului de sănătate.

Pentru pacient, urmările sunt adesea dramatice: fracturile de fragilitate, în special cele vertebrale și de șold, duc la durere cronică, deformări, limitarea mobilității, pierderea independenței funcționale și deteriorarea calității vieții. Fractura de șold rămâne un eveniment cu prognostic sever — mortalitatea la un an este estimată între 20 și 25%, iar dintre supraviețuitori, doar jumătate își mai recuperează autonomia anterioară. În plus, riscul de fractură contralaterală sau de fracturi ulterioare crește semnificativ, perpetuând un cerc vicios al fragilității.

Pentru sistemul de sănătate, povara economică este considerabilă: costurile legate de tratamentul fracturilor, intervențiile chirurgicale, reabilitarea și îngrijirea pe termen lung depășesc cu mult cheltuielile necesare pentru screening și prevenție. În multe țări, osteoporoza generează costuri comparabile cu cele ale bolilor cardiovasculare sau oncologice majore. În România, absența unor programe organizate de depistare precoce și a rețelelor dedicate amplifică această ineficiență.

Prin urmare, identificarea timpurie a pacienților cu risc este esențială.

• Medicii de familie joacă un rol central în evaluarea factorilor de risc (vârstă, menopauză, corticoterapie, fracturi anterioare, istoric familial) și orientarea către investigații densitometrice.
• Specialiștii în reumatologie, endocrinologie și ortopedie sunt responsabili de confirmarea diagnosticului și de instituirea terapiei corespunzătoare, precum și de monitorizarea răspunsului la tratament.

În absența acestei colaborări între nivelurile de îngrijire, pacientul rămâne prins între tăcerea bolii și consecințele ireversibile ale primei fracturi.

Care sunt principalele categorii de pacienți la care trebuie să fim atenți în practica clinică de zi cu zi?

Prof. dr. Andra Bălănescu: Principalele categorii de pacienți la risc pentru osteoporoză, care necesită atenție în practica clinică de zi cu zi, sunt:

1. Femeile în postmenopauză, în special cele cu menopauză precoce (
2. Bărbații peste 70 de ani, la care osteoporoza este adesea neglijată, dar frecvent prezentă, mai ales în contextul hipogonadismului, alcoolismului cronic sau corticoterapiei.
3. Pacienții cu fracturi de fragilitate anterioare (vertebrale, de șold, radius distal, humerus proximal) – aceștia trebuie considerați automat ca având osteoporoză până la proba contrarie.
4. Persoanele cu factori de risc majori suplimentari:

• IMC < 20 kg/m² sau scădere ponderală semnificativă recentă
• Terapie cronică cu glucocorticoizi (≥5 mg prednison/zi, ≥3 luni)
• Afecțiuni endocrine (hiperparatiroidism, hipertiroidism, hipogonadism), autoimune (artrită reumatoidă, lupus), gastrointestinale cu malabsorbție (boală celiacă, Crohn) sau hepatice cronice
• Tratament oncologic cu inhibitori de aromatază sau blocanți de androgeni
• Stil de viață sedentar, fumat activ, consum cronic de alcool

Rolul medicului de familie este crucial în recunoașterea acestor profiluri de risc, în inițierea evaluării de bază (istoric, factori de risc, calcul FRAX, trimitere pentru DXA) și în orientarea pacientului către reumatolog, endocrinolog sau alte specialități implicate în management.

O abordare activă a acestor categorii permite diagnosticarea timpurie și inițierea tratamentului înainte de prima fractură — momentul real de „cotitură” în istoria naturală a osteoporozei.

Ce recomandări există privind momentul și modalitățile de screening?

Prof. dr. Andra Bălănescu: Screeningul pentru osteoporoză urmărește identificarea persoanelor cu risc crescut de fracturi, înainte de apariția primei fracturi de fragilitate.

Metoda standard de diagnostic rămâne osteodensitometria DXA, efectuată la nivelul coloanei lombare și colului femural. Aceasta permite stabilirea diagnosticului (T-score ≤ –2,5 DS), stratificarea riscului și monitorizarea răspunsului la tratament.

Conform ghidurilor internaționale (IOF, ESCEO, NOF, EULAR):

• Femeile ≥65 de ani și bărbații ≥70 de ani trebuie evaluați prin DXA, indiferent de alți factori de risc.
• Femeile și bărbații ≥50 de ani cu factori de risc majori (fractură anterioară de fragilitate, corticoterapie cronică, boli endocrine sau inflamatorii, greutate mică, istoric familial de fractură de șold) necesită evaluare densitometrică precoce.
• Screeningul se repetă, în general, la 2 ani, în funcție de rezultatele anterioare și de modificarea factorilor de risc.

Instrumente complementare:

• FRAX® – estimează riscul absolut de fractură majoră și de șold la 10 ani, pe baza datelor clinice, cu sau fără includerea valorilor DXA. Este deosebit de util în practica medicului de familie, mai ales acolo unde accesul la osteodensitometrie este limitat.
• QUS (ultrasonometria calcaneeană) – metodă de screening inițial, neinvazivă, dar fără valoare diagnostică definitivă.

Prin integrarea screeningului și prevenției în practica de rutină — în special la nivelul medicinei primare — se poate reduce semnificativ povara fracturilor osteoporotice la nivel populațional.

Ce măsuri preventive ar trebui integrate în rutina medicală?

Prof. dr. Andra Bălănescu: Măsurile preventive în osteoporoză trebuie inițiate precoce, preferabil încă din decadele active ale vieții, și adaptate profilului de risc al fiecărui pacient. Scopul este menținerea masei osoase, reducerea riscului de căderi și prevenirea fracturilor.

1. Măsuri nutriționale:

• Asigurarea unui aport zilnic adecvat de calciu – 1000 - 1200 mg/zi din alimentație (produse lactate, pește, legume verzi) sau suplimente, dacă aportul alimentar este insuficient.
• Vitamina D – 800 - 1000 UI/zi, cu ajustări în funcție de vârstă, expunere solară, greutate și comorbidități;
• Alimentație echilibrată, bogată în proteine de calitate și vitamine.

2. Activitate fizică:

• Promovarea exercițiilor cu impact mecanic moderat (mers alert, dans, exerciții cu greutăți mici, antrenamente de echilibru).
• Evitarea imobilizării prelungite; menținerea tonusului muscular și a coordonării, reducerea riscului de căderi.

3. Modificarea stilului de viață:

• Renunțarea la fumat și limitarea consumului de alcool, ambele asociate cu pierdere osoasă accelerată.
• Menținerea unei greutăți corporale adecvate.

4. Corectarea factorilor de risc modificabili:

• Evaluarea și prevenirea căderilor – adaptarea mediului domestic, evaluarea echilibrului și forței musculare, utilizarea unor obiecte ajutătoare (baston, cadru, etc.).
• Corectarea tulburărilor de vedere, revizuirea polimedicației și tratarea comorbidităților care favorizează pierderea osoasă (de ex. hipertiroidism, hipogonadism).

5. Rolul medicului de familie

Este central în promovarea acestor măsuri, prin consiliere activă, evaluarea periodică a riscului și trimiterea timpurie către specialist. Prevenția primară, implementată consecvent, reduce semnificativ nevoia de tratament ulterior.

Ce opțiuni terapeutice sunt disponibile și cum pot medicii îmbunătăți aderența pacienților?

Prof. dr. Andra Bălănescu: Opțiunile terapeutice în osteoporoză vizează corectarea factorilor reversibili, prevenirea fracturilor și menținerea calității osoase pe termen lung.

1. Corectarea deficitului de calciu și vitamina D

• Este pasul inițial obligatoriu, indiferent de terapia ulterioară.
• Se recomandă calciu 1000 - 1200 mg/zi și vitamina D 800 - 1000 UI/zi
• La pacienții vârstnici sau cu insuficiență renală, pot fi utilizați analogii activi ai vitaminei D (alfacalcidol, calcitriol), care îmbunătățesc forța musculară, echilibrul postural și reduc riscul de căderi.

2. Terapia antiresorbtivă

• Bisfosfonați (alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronic acid) – reduc riscul de fracturi vertebrale și de șold; pot fi administrați zilnic, săptămânal, lunar sau anual (i.v.), în funcție de toleranță și complianță.
• Formele gastrorezistente au biodisponibilitate crescută, reduc semnificativ rata fracturilor și, prin modul de administrare după micul dejun, pot crește aderența pacienților.
• Denosumab – anticorp monoclonal anti-RANKL, administrat subcutanat la 6 luni; eficient, bine tolerat, însă necesită continuitate, întrucât întreruperea bruscă duce la rebound sever al turnoverului osos.

3. Terapia osteoanabolică

• Teriparatid (PTH 1–34) și abaloparatid stimulează formarea osoasă, fiind indicate în osteoporoza severă sau fracturi multiple.
• Romosozumab, inhibitor de sclerostină, combină efectul anabolic și antiresorbtiv, reducând rapid riscul de fracturi vertebrale — util mai ales ca terapie de „inducție” înainte de antiresorbtive.

4. Durata și secvențierea tratamentului

• Terapia trebuie individualizată: de obicei, 3 - 5 ani pentru bisfosfonați, cu reevaluare periodică a riscului de fractură.
• În formele severe, se poate utiliza o strategie secvențială: terapie anabolică urmată de antiresorbtivă pentru menținerea câștigului de masă osoasă.

Aderența – veriga slabă a succesului terapeutic

Aderența pacientului scade semnificativ după primele 6 - 12 luni, ceea ce compromite eficiența tratamentului.

Factorii principali: regimuri complicate, lipsa simptomelor percepute, teama de reacții adverse, comunicare insuficientă medic - pacient.

Modalități de îmbunătățire:

• Explicarea clară a scopului terapiei („nu tratezi durerea, ci previi fractura viitoare”).
• Monitorizare regulată (DXA, FRAX, reevaluare clinică anuală).
• Implicarea echipei multidisciplinare – medic de familie, reumatolog, endocrinolog, kinetoterapeut.
• Întărirea relației de încredere și recunoașterea progreselor pacientului.

Care ar fi mesajul principal pentru colegii din diverse specialități, cu ocazia Zilei Mondiale a Osteoporozei?

Prof. dr. Andra Bălănescu: Osteoporoza nu este o problemă a unei singure specialități, ci o responsabilitate comună. Fiecare dintre noi – medic de familie, reumatolog, endocrinolog, ortoped, internist, geriatru – întâlnește zilnic pacienți aflați la risc, adesea fără să știe.

Medicul de familie are rolul esențial de „gardian al prevenției”: identifică factorii de risc, inițiază evaluarea și trimite pacientul către specialist.

Specialiștii, la rândul lor, trebuie să asigure o abordare integrată – diagnostic prompt, tratament individualizat, monitorizare continuă și prevenirea fracturilor secundare.

O fractură osteoporotică nu este un eveniment izolat – este un semnal de alarmă că sistemul a ratat o ocazie de prevenție.

Ziua Mondială a Osteoporozei ne reamintește că fiecare consultație poate fi o oportunitate de depistare timpurie și educație. Prin colaborare între specialități, putem transforma tăcerea acestei boli într-un dialog activ cu pacientul și cu sistemul.

THX_RO_RO_24605_v1 (v1.0)