Introducere

În cabinetul medicului alergolog pot ajunge pacienţi cu reacţii mai puţin întâlnite, atipice sau dificil de încadrat, declanşate de factori absolut banali, dar care nu sunt întotdeauna uşor de identificat.

Abordarea acestor cazuri se dovedeşte de multe ori o sarcină complexă, având ca finalitate stabilirea cu o acurateţe cât mai mare a diagnosticului şi a etiologiei.

Nu de puţine ori, pacienţii se prezintă la medicul alergolog cu erupţii cutanate a căror apariţie nu o pot corela cu nimic sau pe care o leagă de factori ori circumstanţe care nu sunt în realitate implicate, lăsându-i medicului sarcina de a derula, în mod repetat, o anamneză minuţioasă şi, ulterior acesteia, să facă investigaţii extinse, fie în încercarea de a tranşa diagnosticul, fie din nevoia de a infirma suspiciunile proprii ale pacienţilor.

În plus, în ciuda informaţiilor furnizate de pacienţi, reacţiile pot fi dificil de încadrat, luând în calcul şi cooperarea insuficientă a acestora în efectuarea de teste de confirmare sau dificultatea de a testa astfel de factori declanşatori.

Scopul lucrării

Punerea în discuţie a câteva dintre aceste cazuri rare sau atipice, în încercarea de a stabili abordarea optimă a acestor situaţii particulare. Deşi în unele dintre aceste cazuri prezentate nu sunt disponibile toate elementele prin care tabloul diagnostic şi etiopatogenic să fie complet şi indubitabil, punerea lor în discuţie poate fi un demers util în încercarea de a le contura mai bine.

Materiale şi metodă

În acest articol vor fi prezentate patru cazuri care s-au dovedit problematice, prin prisma diagnosticului şi/sau a etiologiei, atât în ceea ce priveşte stabilirea, cât şi confirmarea acestora.

Cazul 1

Un pacient în vârstă de 42 de ani s-a prezentat la cabinet pentru o erupţie simetrică maculoeritematoasă localizată la nivel fesier, cuprinzând şanţul interfesier şi pe cel subfesier, precum şi porţiunea superioară internă a coapselor (figura 1), evoluând de aproximativ două săptămâni, asociind prurit uşor, inconstant. Înainte de apariţia acesteia, pacientul a utilizat o cremă depilatoare la nivelul regiunii perianale şi ulterior a aplicat local cremă cu extract de gălbenele (Calendula officinalis), pe care o utiliza frecvent ca emolient pentru mâini, dar fără sa poată stabili o conexiune directă cu momentul apariţiei erupţiei. Tot în această perioadă şi-a administrat un comprimat de metamizol.
 

Investigaţiile biologice efectuate (hemoleucogramă, probe de biochimie, examen de urină) au fost în limite normale şi, corelate cu absenţa altor simptome în afara erupţiei cutanate, au contribuit la excluderea afectării sistemice.

Pacientul a refuzat efectuarea biopsiei cutanate.

Recomandările iniţiale au vizat evitarea utilizării oricăror produse cosmetice şi/sau medicamente în afara celor indicate: corticosteroizi, sistemic (prednison 30 mg/zi timp de trei zile) şi topic (metilprednisolon aceponat cremă pentru 10-12 zile), antihistaminic (desloratadină 5 mg/zi în această perioadă) şi emolient hipoalergenic.

Evoluţia a fost favorabilă, cu remiterea cvasicompletă a erupţiei după cele trei zile de corticosteroid sistemic, dar în ziua următoare a utilizat un gel de duş nonhipoalergenic (cu „lapte şi miere“), cu reapariţia leziunilor. A continuat tratamentul recomandat şi a revenit la control după 12 zile, cu diminuarea semnificativă a erupţiei (figura 2). Au fost făcute recomandări suplimentare, de a continua tratamentul topic şi antihistaminicul încă şapte zile şi de a utiliza pe termen lung emolientul şi, suplimentar, gelul de spălare hipoalergenic, indicate.
 

Diagnosticul propus pentru acest pacient este de Symmetrical Drug‑Related Intertriginous and Flexural Exanthema (SDRIFE)/sindrom babuin, apărut în contextul aplicării de produse cosmetice (cremă depilatoare, cremă cu extract de gălbenele), luând în considerare sensibilizarea prin aplicări repetate. Se poate lua în discuţie şi rolul administrării sistemice de metamizol, dar acesta nu a fost raportat în literatură până în prezent în conexiune cu acest sindrom, astfel că relevanţa sa în acest context ar necesita validare prin teste de confirmare.

Symmetrical Drug‑Related Intertriginous and Flexural Exanthema (SDRIFE), denumit iniţial sindrom babuin⁽¹⁾, este considerat de către unii autori un tip de dermatită de contact sistemică⁽²⁾, expunerea sistemică la alergeni făcându-se pe cale transcutanată, transmucoasă, orală, intravenoasă, intramusculară, precum şi inhalatorie.

Parcurgând criteriile de diagnostic propuse pentru acest sindrom⁽²⁾ şi încercând să le identificăm la acest pacient, putem menţiona:

expunerea la un medicament (agent) sistemic, în administrare unică sau repetată. Este considerată expunere sistemică şi expunerea transmucoasă, care la acest pacient s-ar fi putut produce, având în vedere particularităţile anatomice ale zonei pe care pacientul a aplicat produsele cosmetice respective şi proximitatea orificiului şi a mucoasei anale;

expunerea cutanată, prin aplicarea produselor cosmetice respective;

în ceea ce priveşte criteriile clinice, pacientul a prezentat o erupţie la nivelul regiunii fesiere, perianale şi inghinale, care poate fi asimilată unui eritem în forma literei V;

erupţia a avut o distribuţie simetrică;

nu a asociat erupţie şi în alte zone intertriginoase – singurul criteriu care nu este îndeplinit în acest caz;

nu s-a evidenţiat afectare sistemică.

Trăsăturile histopatologice, în cazul în care pacientul ar fi cooperat în vederea efectuării biopsiei cutanate, nu sunt definitorii pentru acest tip de reacţie şi pot include infiltrat limfocitar perivascular cu dispoziţie superficială, uneori cu neutrofile şi eozinofile⁽¹⁾, spongioză epidermică, pustule subcornoase şi modificări vacuolare la nivelul stratului bazal⁽⁴⁾.

Printre agenţii etiologici raportaţi în legătură cu acest sindrom se numără: agenţi sensibilizanţi de contact, precum metalele (mercur, nichel, aur), plante şi produse derivate (inclusiv membri ai familiilor Compositae, din care face parte şi Calendula officinalis, şi Anacardiaceae, Balsamul de Peru)⁽²⁾; medicaţia sistemică precum beta-lactaminele⁽³⁾, aminoglicozidele⁽²⁾, claritromicina⁽⁵⁾, metronidazolul⁽⁶⁾, doxiciclina⁽⁷⁾, valacicolvirul^(⁸), itraconazolul⁽⁹⁾, terbinafina⁽³⁾, infliximabul⁽⁴⁾, everolimusul⁽¹⁰⁾, codeina⁽¹⁾, ranitidina⁽¹¹⁾, etoricoxibul⁽¹²⁾, paracetamolul⁽¹³⁾ şi substanţele de contrast iodate⁽³⁾.

Pentru confirmarea diagnosticului, planul de investigare constă în efectuarea de teste de tip patch, utilizând Bateria Standard Europeană, precum şi produsele cosmetice utilizate de către pacient. De luat în considerare, ulterior acestora, oportunitatea/relevanţa efectuării de TTL (teste de transformare limfoblastică) la produsele cosmetice utilizate, metamizol, precum şi a testului de provocare orală la metamizol, singur şi, probabil, şi asociat expunerii cutanate concomitente la produsele cosmetice respective.

Cazul 2

O pacientă de 71 de ani prezenta în momentul examinării iniţiale semne discrete, în remisiune, ale unei erupţii purpurice localizate la nivelul gambelor (figura 3). Erupţia debutase cu 9 zile anterior, sub forma unor macule şi plăci eritematoase, care ulterior au dezvoltat peteşii, asociind prurit şi senzaţie de arsură de intensitate redusă. Afirmativ, a prezentat o erupţie similară, dar mai uşoară, cu aproximativ o lună în urmă, după trei zile de tratament cu gentamicină (i.m.) şi nitrofurantoin (p.o. 300 mg/zi), recomandat de medicul urolog pentru o infecţie de tract urinar, în contextul unei vaccinări antigripale concomitente. Erupţia iniţială s-a remis în totalitate la cinci zile după sistarea completă a medicaţiei, cu tratament simptomatic (antihistaminic sistemic, mixtură cu efect antipruriginos). Întrucât nitrofurantoinul nu a fost suspectat ca trigger al reacţiei, a fost readministrat la indicaţia medicului, cu reapariţia erupţiei, mai accentuată faţă de erupţia iniţială, după trei zile. Pacienta s-a prezentat la consultul alergologic la 9 zile de la debutul celei de-a doua erupţii, după cum am menţionat, nemaiadministrând nitrofurantoin din momentul reapariţiei erupţiei.
 

Recomandările făcute pacientei au inclus evitarea administrării de nitrofurantoin şi a altor agenţi terapeutici din clasa nitrofuranului.

Pacienta a revenit la control după trei săptămâni, erupţia fiind complet remisă în acel moment. Din investigaţiile efectuate în acest interval de către pacientă reţinem: hemoleucograma, VSH, PCR, probele de biochimie, examenul de urină, complementul seric C3, C4, care au fost în limite normale; markeri virali (VHB şi VHC), precum şi multipli markeri tumorali (AFP, CA 125, CA 19/9, CEA), care au fost negativi. Anticorpii de tip cANCA şi pANCA nu au fost disponibili în momentul reevaluării, dar prezentau interes, întrucât există cel puţin o raportare în literatură a unei vasculite induse de nitrofurantoin, asociind anticorpi ANCA pozitivi şi afectare renală⁽¹⁴⁾.

Diagnosticul propus pentru acest caz este de vasculită de hipersensibilitate, indusă de nitrofurantoin.

Ca discuţie adiacentă acestui caz, întrucât nitrofurantoinul nu a fost suspectat ca agent etiopatogenic, a fost readministrat, efectuându-se astfel, fără intenţie, un veritabil test de provocare orală, care a confirmat etiologia.

Vasculitele de hipersensibilitate sunt idiopatice într‑un procent de până la 50% dintre cazuri, procentul rezidual fiind divizat între triggeri medicamentoşi (beta-lactamine, sulfonamide, AINS, diuretice, tiouracili, hidralazină, minociclină, levamisol, dar practic orice medicament sau aditiv medicamentos poate fi luat în considerare) şi infecţioşi (infecţii de tract respirator superior cu streptococ beta-hemolitic, infecţii virale cu VHB, VHC, HIV)⁽¹⁵⁾. În acest caz, investigaţiile extensive care s-au efectuat au fost pentru evidenţierea unei eventuale afectări sistemice concomitente şi pentru excluderea altor etiologii, testul de confirmare fiind practic efectuat prin readministrarea nitrofurantoinului.

Întrucât în momentul prezentării erupţia era în remisiune, nu a fost oportună efectuarea biopsiei, care în cazul vasculitelor de hipersensibilitate evidenţiază infiltrat perivascular cu PMN, cu formarea de praf nuclear (leucocitoclazie), extravazarea de hematii şi necroză fibrinoidă a pereţilor vasculari⁽¹⁶⁾.

Planul pentru această pacientă este bazat pe evitarea administrării de nitrofurantoin şi a altor agenţi terapeutici din clasa nitrofuranului, luând în considerare oportunitatea efectuării unor eventuale teste de provocare pentru medicaţie alternativă (antibiotice), dacă va fi ulterior recomandat, pentru confirmarea toleranţei.

Cazul 3

Un pacient în vârstă de 75 de ani se confrunta de aproximativ doi ani, sezonier, primăvara şi toamna, cu o erupţie cu un aspect frapant la nivelul extremităţilor, cu evoluţie de câteva săptămâni din momentul apariţiei, asociind prurit de intensitate redusă timp de câteva zile de la debut. Anxietatea pacientului s-a amplificat progresiv, pe măsură ce constata recurenţa reacţiei, pe care o considera alergică, suspectând o alergie alimentară (la peşte) şi/sau la muşcătura de insecte (posibil, ţânţari). Pacientul s-a străduit îndelung să identifice şi, ulterior, să dobândească, de la medicii consultaţi, răspunsuri neechivoce privind diagnosticul şi etiologia erupţiei. În acest sens, s-au efectuat două biopsii cutanate, într-o altă unitate medicală, în martie şi în septembrie 2016. Raportul examinării histopatologice din martie 2016 descrie, similar cu cel din septembrie, ortokeratoză minimă/moderată, uşoară atrofie epidermală cu ştergerea reliefului dermului papilar, hiperpigmentare bazală epidermală focală; marcat infiltrat inflamator polimorf (limfocite, frecvente eozinofile), predominant perivascular, cu diapedeză transmurală; tumefiere endotelială şi edem perivascular; minime depozite de fibrină intramural vascular, sugerând modificări compatibile cu diagnosticul de urticarie vasculitică.

Examenul clinic a relevat prezenţa, la nivelul membrelor, de macule şi plăci eritematoase, cu multiple peteşii, centrate de papule şi papulo-vezicule (figura 4).
 

Pacientul a menţionat că a fost muşcat de ţânţari înainte de apariţia leziunilor.

Recomandările iniţiale au inclus utilizarea unui corticosteroid topic (metilprednisolon aceponat cremă 7-10 zile), antihistaminice sistemice şi emolient topic.

La reevaluare, după 8 zile, leziunile iniţiale erau în remisiune, dar prezenta un număr redus de leziuni noi la nivelul gambelor, apărute tot după muşcătura de ţânţar. Pacientul a menţionat şi consumul de pepene galben, fiind în continuare convins că a dezvoltat o reacţie de tip alergie alimentară.

La cea de-a treia vizită, după 7 săptămâni, leziunile cutanate erau complet remise. Investigaţiile efectuate de pacient au fost în limite normale/negative (hemoleucograma, VSH, PCR, probele de biochimie, examenul de urină, complementul seric C3, C4, CH 100, markerii virali pentru VHB şi VHC, precum şi autoanticorpii ANA, cANCA, pANCA şi FR). S-au efectuat şi IgE specifice pentru ţânţar şi pepene galben, care au fost negative.

Ca discuţie adiacentă acestui caz, având în vedere că fiecare episod a fost precedat de o muşcătură de ţânţar şi că aspectul histopatologic al unei astfel de leziuni⁽¹⁷⁾ poate avea caracteristici extrem de variabile, care se suprapun considerabil cu cele descrise în rapoartele histopatologice ale pacientului, reacţia este cel mai probabil de tipul urticariei papuloase declanşate de o muşcătură de insectă (în acest caz, ţânţar), cu un aspect mai particular, vasculitic, atât clinic, cât şi histopatologic, la acest pacient.

În acest caz, investigaţiile extensive au fost efectuate pentru a exclude eventuali factori etiologici care ar fi putut sta la baza unei urticarii vasculitice^(1⁸), prin prisma nevoii pacientului de a cunoaşte cu certitudine cauza reacţiei, pe care o considera îngrijorătoare, luând în considerare diagnosticul histopatologic şi în absenţa unui test de confirmare etiologic.

Recomandările finale au inclus utilizarea cu consecvenţă a unui produs repelent pentru insecte, elementul de bază în acest caz fiind diminuarea anxietăţii pacientului, legată de posibila reapariţie a erupţiei şi de o evoluţie ­nefastă a acesteia (improbabilă).

Cazul 4

Un pacient în vârstă de 24 de ani s-a prezentat la consult pentru o maculă discret eritematoasă cu tentă cafenie, de aproximativ un cm diametru, fin scuamoasă, localizată la baza hemitoracelui drept anterior (figura 5), asimptomatică, a cărei existenţă o remarcase de aproximativ două luni, fără să poată descrie un factor şi/sau context declanşator sau de agravare ori aspectul iniţial al leziunii.
 

Pacientul a aplicat topic, iniţial, antibiotic în combinaţie cu dermatocorticoid (acid fusidic/hidrocortizon acetat cremă) şi ulterior dermatocorticoid (metilprednisolon aceponat cremă) timp de câteva săptămâni, fără a influenţa aspectul leziunii.

După evaluarea iniţială s-a efectuat examen micologic, pentru a exclude etiologia fungică a leziunii, care a fost negativ.

Pacientul a revenit la control după aproximativ 6 săptămâni, întrucât a remarcat că leziunea crescuse în dimensiuni, până la 2,5 cm, dezvoltând eritem şi micropapule în porţiunea marginală (figura 6).
 

Reluând anamneza, pentru a identifica posibili triggeri, pacientul a relatat că, atât în luna precedentă, pe durata sesiunii de examene de la facultate, cât şi înainte de apariţia leziunii, a consumat un anumit tip de băutură energizantă, conţinând tartrazină, în mod repetat.

Suspectându-se o reacţie de tip eritem fix, având drept trigger un colorant alimentar (tartrazină)⁽¹⁹⁾, s-a efectuat biopsie cutanată. Raportul histopatologic a descris prezenţa unei dermatite perivasculare superficiale cu infiltrat inflamator moderat, alcătuit din limfocite şi melanofage, dispus perivascular superficial, frecvente melanofage interstiţiale, uşoară acantoză psoriaziformă cu discretă spongioză, şi a găsit modificările compatibile cu diagnosticul de eritem fix.

Recomandările care s-au făcut în acel moment au inclus evitarea consumului de alimente şi băuturi conţinând coloranţi artificiali (în special tartrazină), aplicare topică de dermatocorticoid (clobetazol) timp de 7 zile şi utilizarea locală a unui emolient hipoalergenic.

La reevaluare, după două săptămâni, în contextul evitării coloranţilor alimentari şi al efectuării tratamentului recomandat, leziunea se diminuase semnificativ, nemaifiind eritematoasă, ci doar sub forma unei macule hiperpigmentate reziduale (figura 7).
 

Diagnosticul propus pentru acest caz este acela de eritem fix indus probabil de un colorant alimentar (tartrazină) din băutură energizantă, care ar necesita confirmare în privinţa etiologiei prin efectuarea unui test patch. În absenţa unui test standardizat, se poate lua în considerare oportunitatea/relevanţa efectuării de TTL pentru această substanţă.

Ca discuţie adiacentă acestui caz, erupţiile de tip eritem fix cu trigger alimentar sunt mult mai rar întâlnite decât cele cu trigger medicamentos, cel mai frecvent fiind raportate în legătură cu consumul de nuci caju⁽²⁰⁾, arahide⁽²¹⁾, linte⁽²²⁾, sparanghel⁽²³⁾, căpşuni⁽²⁴⁾ etc., şi mai rar de coloranţi/aditivi alimentari, cum ar fi tartrazina⁽¹⁹⁾ şi benzoatul de sodiu⁽²⁴⁾.

Rezultate

Pentru a stabili diagnosticul cu o acurateţe cât mai mare, în aceste cazuri s-au utilizat metodele accesibile, constând în anamneza detaliată şi desfăşurată în multiple etape, au fost recomandate şi ulterior evaluate (dacă acestea au fost disponibile) teste de laborator şi s-a efectuat biopsia cutanată, acolo unde a fost posibilă şi necesară. Întrucât pentru unele dintre cazurile prezentate, aceste metode au fost insuficiente, prin prisma certitudinii absolute a diagnosticului şi a demonstrării neechivoce a etiologiei, s-au formulat cele mai probabile diagnostice şi s-au trasat direcţii pentru planul de investigare ulterioară a fiecărui pacient.

Concluzii

În faţa unei reacţii rare sau atipice, medicul alergolog trebuie să încerce să o încadreze cât mai corect, prin prisma diagnosticului, şi să evalueze cât mai complet posibilele etiologii, în scopul prevenirii dezvoltării unei reacţii subsecvente şi/sau a complicaţiilor.

sindrom babuinSymmetrical Drug‑Related Intertriginous and Flexural Exanthema (SDRIFE)vasculită de hipersensibilitateurticarie vasculiticăeritem fix