Din aceeași categorie

Medic.ro

Medicul de familie în relaţia cu familia/aparţinătorii pacientului cu boala Alzheimer

Medic.ro

Medic 2.0 – avantaje şi dezavantaje în folosirea reţelelor sociale

Medic.ro

Arta, mijloc de comunicare şi dezvoltare

Boala renală cronică (BRC) reprezintă o afecţiune cronică ce are o incidenţă şi prevalenţă în continuă creştere în ultimii ani, devenind o patologie din ce în ce mai des întâlnită în cabinetul de medicină de familie⁽¹⁾. Ca definiţie, conform Ghidului KDOQI 2002, BRC se caracterizează prin „scăderea ratei de filtrare glomerulară sub nivelul de 60 ml/min./1,73 mp pentru mai mult de 3 luni sau prezenţa de leziuni renale evidenţiate prin biopsie renală sau markeri ai leziunilor (teste sangvine, urinare sau imagistice) pe o perioadă de minimum 3 luni”⁽²⁾.

Din punct de vedere clinic, o rată de filtrare glomerulară (RFG)<60 ml/min./1,73 mp îşi găseşte expresia într-o valoare crescută a creatininei serice, peste pragul normal, respectiv ≥1,5 mg/dl la bărbaţi şi ≥1,3 mg/dl la femei. În acest context, KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative)⁽²⁾ a realizat o clasificare a BRC în 5 stadii, în funcţie de valoarea RFG, care este folosită în practică pentru evaluarea şi încadrarea corectă a pacienţilor cu afecţiuni renale cronice.

Totuşi, în timp, studiile au demonstrat că „evaluarea BRC doar din perspectiva RFG nu este suficientă”. Ca urmare, în 2012, KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) a considerat oportune elaborarea şi publicarea unui ghid care precizează „evaluarea, monitorizarea şi tratamentul BRC” (Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease)⁽³⁾. Acest ghid recomandă clasi­ficarea BRC în funcţie de cauza care a determinat-o, RFG şi nivelul albuminuriei. Astfel, stadiul 3 de afec­tare moderată a RFG este împărţit acum în două substadii, 3a şi 3b, şi sunt definite trei grupe diferite de albuminurie.

Astfel, apare un nou marker, microalbuminuria (MAU). Aceasta este definită ca fiind „creşterea persistentă a excreţiei de albumină până la valori de 20-200 de micrograme (30-300 mg/zi), cu valori specifice în funcţie de sex”. Aceste valori se pare că au o mare predictibilitate pentru „apariţia proteinuriei şi a nefropatiei diabetice”, existând numeroase studii ce au evidenţiat faptul că microalbuminuria este un marker de predicţie independent pentru dezvoltarea nefropatiei diabetice în diabetul zaharat (DZ) de tip 1 şi 2^(4,5), iar proteinuria arată prezenţa de leziuni la nivelul parenchimului renal deja constituite⁽⁶⁾.

Practic, hipertensiunea arterială (HTA) şi DZ sunt patologiile cele mai frecvente care, necontrolate terapeutic, pot duce în timp la BRC, prin dezvoltarea iniţial a nefropatiei hipertensive şi, respectiv, diabetice. În acest moment, recomandările sunt de a doza microalbuminuria la toţi pacienţii care prezintă risc de BRC, incluzând aici şi:

• pacienţi cu DZ de tip 1, după 5 ani de la debut;

• pacienţi cu DZ de tip 2 în momentul diagnosticului;

• gravidele cu diabet gestaţional la diagnostic;

• pacienţii cu „risc adăugat înalt de BCV” (HTA, sindrom metabolic, fumat, obezitate, IMC crescut, rezistenţă la insulină, vârstă înaintată, aport crescut de sare, dislipidemie, genotipul DD al angiotensinei);

• pacienţi cu risc crescut de BRC conform ghidurilor KDOQI – cel puţin anual⁽⁷⁾.

Un aspect important pentru practică este acela că microalbuminuria se asociază cu un risc cardiovascular crescut şi este considerată ca prim semn de afectare de organ-ţintă⁽⁸⁾ atât în HTA, cât şi în DZ. Studii efectuate de-a lungul timpului şi publicate în literatura de specialitate au arătat asocierea certă între MAU şi hipertrofia ventriculară stângă (HVS)^(9,10), respectiv disfuncţia ventriculară stângă^(11,12), dar şi relaţia cu disfuncţia endotelială, microalbuminuria fiind considerată indicator al acesteia^(13,14). De asemenea, există dovezi care susţin relaţia dintre microalbuminurie şi sindromul metabolic⁽¹⁵⁾, existând studii ce avansează ideea că microalbuminuria este parte a sindromului metabolic⁽¹⁶⁾, respectiv hiperinsulinemia şi rezistenţa la insulină (Insuline Resistance Atherosclerosis Study a demonstrat „relaţia între insulino-rezistenţă şi MAU la subiecţii nondiabetici), legătură parţial dependentă de TA, nivelul glucozei şi obezitate”⁽¹⁷⁾, iar studiul NHANES III⁽¹⁸⁾ a confirmat acest aspect, dovedind că cea mai puternică asocierea a microalbuminuriei ar fi cu glicemia à jeun crescută şi cu HTA, studiul Copenhangen City Heart⁽¹⁹⁾ reconfirmând toate aceste date.

Studiile au avut ca obiectiv şi relaţia dintre MAU şi diferiţi markeri de inflamaţie cronică, cel mai studiat fiind hsCRP. Studiul NHANES a demonstrat că o creştere cu 1 mg/l a proteinei C reactive se asociază cu o creştere de aproximativ 2% a probabilităţii de depistare a microalbuminuriei⁽²⁰⁾.

Toate aceste date confirmă, practic, rolul microalbuminuriei în prevenţia evenimentelor cardiovasculare şi renale. Trialul Advance arată că „asocierea microalbuminuriei cu RFGe sub 60 ml/min./1,73 mp determină o creştere adiţională a riscului de 3,2 ori pentru evenimente cardiovasculare, de 5,9 ori pentru mortalitate cardiovasculară şi de 22,2 ori pentru evenimente renale”⁽²¹⁾. În acest sens, atât American Diabetes Association, cât şi ESH (European Society Hypertension) recomandă determinarea microalbuminuriei la toţi pacienţii cu DZ, respectiv HTA, pentru depistarea precoce a modificărilor renale ce pot duce în timp la BRC.

În concluzie, identificarea de rutină a microalbuminuriei conduce la îmbunătăţirea semnificativă a evoluţiei acestor pacienţi şi la prevenirea apariţiei complicaţiilor renale cronice (BRC) şi cardiovasculare. Medicul specialist de medicină de familie are posibilitatea şi datoria de a recomanda dozarea microalbuminuriei la toţi pacienţii cu HTA şi/sau DZ pe care îi monitorizează în cabinet, ca modalitate de prevenţie a complicaţiilor, respectiv a bolii renale cronice. 

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.