Din aceeași categorie
Obstrucția nazală cronică, deși nu este o patologie cu risc vital, poate afecta calitatea vieții pacientului și este unul din cele mai frecvente simptome ce aduc pacientul la medic(1).
Una din cauzele cel mai des întâlnite de obstrucÈ›ie cronică a foselor nazale este hipertrofia cornetului nazal inferior(2). Cele mai comune cauze non-infecÈ›ioase de hipertrofie a mucoasei cornetului nazal inferior È™i scădere a fluxului aerian în cavitatea nazală sunt rinitele alergice(3,4) È™i non-alergice (vasomotorii, medicamentoase)(5,6).
Tratamentul farmacologic al hipertrofiei cornetului inferior include decongestionantele nazale, corticosteroizii topici, antihistaminicele, uneori cu rezultate bune. Pacienții care nu răspund la tratament medicamentos pot beneficia de tratament chirurgical.
În literatura de specialitate au fost descrise numeroase metode chirurgicale pentru tratamentul hipertrofiei de cornet nazal inferior, ca de exemplu: mucotomia parÈ›ială sau totală cu instrumente reci (foarfeca, shaverul), turbinoplastia, chirurgia laser, crioterapia, reducÈ›ia volumetrică cu ultrasunete, chirurgia cu argon plasmă, cauterizarea clasică monopolară sau bipolară etc. La rândul lor, aceste metode se pot împărÈ›i în metode sângerânde (electrocauterizarea, mucotomia cu microdebriderul, turbinoplastia) sau nesângerânde (chirurgia laser, cauterizarea cu radiofrecvență, reducÈ›ia volumetrică cu ultrasunete).
Cel mai important lucru care trebuie avut în vedere în chirurgia cornetelor nazale este faptul că o cavitate nazală mai largă nu implică neapărat o funcÈ›ionare mai bună a acesteia. Scopul intervenÈ›iei chirurgicale este de a diminua acuzele bolnavului, cu păstrarea funcÈ›iei organului, È™i de a efectua o reducÈ›ie volumetrică optimă cu păstrarea funcÈ›iei(7). În principiu, ca în orice intervenÈ›ie chirurgicală, trebuie respectate, pe de-o parte, eficacitatea metodei în diminuarea obstrucÈ›iei respiratorii, hipersecreÈ›iei, strănutului, durerilor de cap È™i, pe de altă parte, efectele secundare pe termen scurt È™i lung(8).
Vom trece în revistă câteva dintre tehnicile chirurgicale nesângerânde È™i sângerânde ale hipertrofiei cornetului inferior.
Printre metodele nesângerânde se numără:
1. Criochirurgia - se bazează pe necroza produsă printr-o îngheÈ›are, sub anestezie locală, a cornetului nazal. În afară de o durere de cap tranzitorie, această tehnică chirurgicală nu are alte sechele postoperatorii. După o lună de la intervenÈ›ia chirurgicală se constată o scădere marcată a acinilor glandulari, È›esut cicatriceal È™i cili de aspect normal. După unii autori, criochirurgia ar fi mai eficientă în rinita alergică decât în hipertrofia non-alergică a cornetelor nazale inferioare È™i are un efect bun în mod special în controlul rinoreei. Dezavantajele acestei tehnici sunt predicÈ›ia dificilă a reducÈ›iei volumetrice a cornetului nazal inferior È™i recăderile pe termen lung(7,9,10).
2. ReducÈ›ia volumetrică cu ultrasunete se bazează pe distrucÈ›ia tisulară prin folosirea frecvenÈ›elor foarte ridicate (până la 50.000 Hz). Este o tehnică minim invazivă, nesângerândă, care reuÈ™eÈ™te reducÈ›ia volumetrică intratisulară importantă a È›esutului hipertrofiat al cornetului nazal. Rezultatele la distanță sunt încurajatoare; tehnica se aplică în anestezie locală în condiÈ›ii de ambulator. Inconvenientul metodei constă în dimensiunea È™i forma neconvenabilă a piesei de mână(11).
3. Chirurgia laser este una din metodele frecvent folosite în reducÈ›ia volumetrică a cornetelor nazale inferioare. Principalele avantaje ale utilizării laserului în practica chirurgicală le reprezintă: lipsa ulterioară a sângerărilor (proprietățile hemostatice ale tratamentului laser fiind atât de puternice, încât sângerările postoperatorii sunt foarte rare), avantajul unei rezecÈ›ii controlate cu efect tisular minim, posibilitatea efectuării în anestezie locală, în majoritatea cazurilor, È™i o bună hemostază la nivelul câmpului operator È™i, prin urmare, lipsa necesității tamponamentului nazal(12,13,14).
Formarea de fibrină È™i cruste postoperatorii au loc ca rezultat al lezării termice a mucoasei È™i sugerează necesitatea unei îngrijiri corecte postoperatorii(12,15,16,17). Rănile produse se vindecă, în medie, în 3-6 săptămâni, în funcÈ›ie de gradul È™i întinderea lezării mucoasei.
La ora actuală, cele mai folosite tipuri de laser pentru chirurgia cornetelor nazale inferioare sunt: laserul Diodă, laserul Potasiu - Titan - Fosfat (KTP), laserul CO2(18). Avantajul primelor două sisteme îl reprezintă posibilitatea conducerii razei laser pe fibră È™i se face prin contact nemijlocit al acesteia cu È›esutul hipertrofiat turbinal.
Indiferent de tipul de laser utilizat, un deziderat important al chirurgiei turbinale laser îl constituie efectuarea acestei intervenÈ›ii sub direct control endoscopic, cu tija endoscopică de 0º.
Laserul se foloseÈ™te în chirurgia turbinală de elecÈ›ie în rinita vasomotorie, cu rezultate foarte bune în rinita alergică È™i în unele cazuri de rinită cronică hipertrofică.
4. RadiofrecvenÈ›a - reducerea volumetrică prin această metodă se produce în urma fibrozei prin necroză de coagulare. Efectul maxim are loc la 7-14 zile de la procedură, ea având o serie de avantaje: nu necesită tamponament nazal postoperator, durata scurtă a intervenÈ›iei (aproximativ 10 minute) se poate efectua sub anestezie locală, în ambulatoriu.
Dezavantajele radiofrecvenÈ›ei sunt date de persistenÈ›a rinoreei crescute în primele 48 de ore È™i afectarea uÈ™oară a calității vieÈ›ii; în cazul folosirii intempestive există riscul formării crustelor, de aceea electrocauterul de radiofrecvență se poziÈ›ionează submucos (la distanță de osul cornetului nazal inferior); fiind simplu È™i uÈ™or de acceptat de către pacient, se poate reface la 1-2 ani în funcÈ›ie de simptomatologie È™i de calitatea vieÈ›ii(19,20). IntervenÈ›ia se realizează sub control endoscopic, ceea ce permite È™i abordul zonelor dificil de accesat (coada de cornet degenerată). Metoda este indicată în rinita vasomotorie, rinita alergică, precum È™i în rinita hipertrofică.
Dintre metodele sângerânde putem aminti:
1. Electrocauterizarea este indicată în hipertrofiile moi ale cornetului nazal inferior (stadiul vasomotor) È™i constă în diminuarea dimensiunilor cornetului nazal inferior prin cauterizare datorită eliminării unor porÈ›iuni din È›esutul cavernos după cauterizare È™i prin retractarea restului de È›esut datorită procesului de cicatrizare care urmează. Se poate efectua cu ajutorul unui galvanocauter sau cauter bipolar, în anestezie locală sau generală, È™i necesită tamponament nazal postoperator.
Galvanocauterizarea este una dintre metodele care au fost intens folosite È™i constă în trasarea a două linii paralele de coagulare în peretele medial al cornetelor nazale inferioare; această coagulare tisulară va produce necroză, care ulterior este urmată de fibroză secundară, superficială a mucoasei, diminuarea vascularizaÈ›iei È™i micÈ™orarea în dimensiuni a peretelui medial al cornetelor nazale inferioare(9,21).
Electrocauterizarea bipolară se adresează în special pacienÈ›ilor cu rinită cronică hipertrofică, având un efect limitat în micÈ™orarea cozii cornetului nazal inferior degenerat muriform. Tehnica se poate efectua prin anestezie locală sau generală, sub directă vizualizare endoscopică È™i necesită tamponament nazal postoperator. După cauterizare, cornetele nazale se vor tumefia È™i astfel obstrucÈ›ia nazală se va accentua. Mucoasa arsă se va elimina în aproximativ 7 zile, timp în care se efectuează zilnic toaleta foselor nazale.
2. Turbinoplastia constă în rezecÈ›ia osului cornetului nazal inferior, cu reducerea volumetrică a celor două lambouri (lateral È™i medial), intervenÈ›ie ce poate fi efectuată cu instrumentarul endoscopic. Este o alternativă pertinentă în tratamentul chirurgical al sindromului de obstrucÈ›ie nazală generat de hipertrofia de cornete nazale inferioare, adresându-se rinitei cronice hipertrofice în stadiile avansate la care există modificări de tip hipertrofic È™i hiperplazic la nivel turbinal(21,22,23,24). Se efectuează sub control endoscopic, de preferat sub anestezie generală. De regulă, se însoÈ›eÈ™te de lateralizarea cornetului restant, mărind astfel spaÈ›iul respirator. Tehnica turbinoplastiei se adresează hipertrofiei de cap È™i corp al cornetului nazal inferior È™i mai puÈ›in degenerării muriforme a cozii sale.
3. Mucotomia cu microdebriderul (shaverul) se realizează prin triturarea și morselarea țesuturilor moi de către lamele tăietoare ale shaverului, țesuturi care apoi sunt aspirate pe sistemul de aspirație al aparatului.
Avantajul folosirii microdebriderului constă în faptul că redă peisajul anatomic, acÈ›ionează strict la locul unde este aplicat È™i are un înalt grad de siguranță datorită protecÈ›iei lamei tăietoare. Shaverul este indicat în special în ablaÈ›ia endoscopică a polipilor nazali È™i în hipertrofia cornetului inferior, pentru îndepărtarea surplusului de È›esut.
Mucotomia cu shaverul este o alternativă benefică în rinita cronică hipertrofică constituită, având avantajul reducerii È›esutului hipertrofiat È™i hiperplaziat al cornetului inferior sub directă vizualizare, fără leziuni osoase È™i fără efect termic în profunzime. Principalul inconvenient al tehnicii constă în obligativitatea tamponării fosei nazale postoperator.
Tehnica mucotomiei cu shaverul se poate face cu anestezie locală, prin infiltraÈ›ie, sau cu anestezie generală, în funcÈ›ie de mărimea hipertrofiei turbinale, a comorbidităților existente, dar È™i a dorinÈ›elor pacientului. Se rezecă întreg È›esutul turbinal hipertrofiat È™i cu predilecÈ›ie a treimii posterioare È™i a cozii cornetului nazal inferior. Shaverul se dovedeÈ™te a fi cel mai eficace pe coada cornetului nazal inferior degenerat muriform, pe care o rezecă în totalitate.
Rezultatele chirurgiei turbinale cu microdebriderul se dovedesc a fi foarte bune, cu rezultate funcÈ›ionale favorabile pe termen îndelungat(25,26,27).
După cum se poate observa, tehnicile chirurgicale în hipertrofia cornetelor nazale inferioare sunt foarte variate, numeroase (în literatura de specialitate fiind descrise mult mai amplu), utilizarea uneia sau alteia dintre acestea fiind în funcÈ›ie de fiecare patologie în parte. Toate aceste tehnici au un rezultat funcÈ›ional favorabil, de aceea putem concluziona că nici una dintre acestea nu poate fi considerată de elecÈ›ie, tehnica folosită fiind cea mai indicată patologiei existente, precum È™i aceea care este cel mai uÈ™or acceptată de către pacient.
Electrocauterizarea