Strategii contemporane în tratamentul alergiei alimentare la proteinele laptelui de vacă

Introducere

Alergia la proteinele laptelui de vacă (APLV) reprezintă cea mai frecventă alergie alimentară întâlnită la sugari și copiii mici, cu o prevalență estimată între 2-3% și până la 4,9% în anumite populații^(1,2).

Diagnosticarea corectă a APLV este esențială, deoarece atât supradiagnosticarea, cât și subdiagnosticarea pot avea consecințe negative asupra sănătății pe termen lung⁽²⁾. Pe de o parte, evitarea inutilă a laptelui de vacă poate duce la carențe nutriționale semnificative, iar pe de altă parte, lipsa diagnosticării corecte poate expune copilul la reacții alergice severe. Cele mai mari dificultăți în stabilirea diagnosticului sunt generate de suprapunerea simptomatologiei APLV cu cea a altor patologii pediatrice comune sau cu manifestările normale ale sugarului sănătos^(2,3).

În ultimii ani au fost propuse noi abordări diagnostice și terapeutice, inclusiv diagnosticul molecular și imunoterapia orală, care ar putea schimba paradigmele clasice bazate exclusiv pe evitarea alimentului alergen^(4,5).

Această lucrare își propune să sintetizeze cele mai recente date privind diagnosticul, manifestările clinice și managementul APLV, cu accent atât pe formele IgE-mediate, cât și pe cele non-IgE-mediate.

Definiții și clasificare

Conform definiției propuse de World Allergy Organization, alergia la proteinele laptelui de vacă (APLV) reprezintă o reacție de hipersensibilitate inițiată de mecanisme imunologice specifice, care apare după expunerea la proteinele din laptele de vacă⁽¹⁾. Din punctul de vedere al mecanismelor, APLV se clasifică în două categorii majore:

APLV IgE-mediată

Această formă de alergie implică producerea de imunoglobuline de tip E (IgE) specifice împotriva proteinelor din laptele de vacă. Simptomele apar rapid, în general în decurs de câteva minute până la 1-2 ore de la ingestia alimentului. Diagnosticul este susținut de teste cutanate prick pozitive sau de detectarea unor niveluri crescute de IgE specifice pentru proteinele lactate^(1,2).

APLV non-IgE-mediată

Această formă implică mecanisme imune predominant celulare, fără implicarea anticorpilor IgE. Simptomele sunt în general întârziate, apărând de la câteva ore până la câteva zile de la ingestie, și pot imita tulburările funcționale gastrointestinale pediatrice^(2,3). Diagnosticul este în principal clinic și se bazează pe răspunsul la dieta de excludere și testul de provocare orală.

În forme mixte sunt implicate atât mecanisme IgE-mediate, cât și non-IgE-mediate, ceea ce poate complica și mai mult tabloul clinic și abordarea terapeutică⁽²⁾.

Diagnosticul APLV

Diagnosticarea alergiei la proteinele laptelui de vacă (APLV) rămâne o provocare majoră, din cauza variabilității manifestărilor clinice și a suprapunerii simptomelor cu cele ale altor patologii pediatrice comune^(1,2). Abordarea diagnosticului diferă în funcție de mecanismul imunologic implicat:

1. Diagnostic în APLV IgE-mediată

Algoritmul de diagnostic în alergia alimentară IgE-mediată

Diagnosticul alergiei alimentare IgE-mediate începe întotdeauna de la istoricul clinic detaliat. Suspiciunea de alergie se bazează pe existența unei reacții caracteristice după consumul unui aliment specific.

În funcție de informațiile obținute din anamneză, algoritmul recomandat de ghidul EAACI pentru diagnosticul alergiilor alimentare IgE-mediate se regăsește în tabelul 2⁽⁴⁾.

La copiii diagnosticați cu alergie alimentară IgE-mediată se recomandă reevaluări periodice, pentru a detecta eventuala rezoluție spontană a alergiei, un fenomen frecvent întâlnit în copilărie⁽⁴⁾. În cazurile unde diagnosticul rămâne incert, testul de provocare orală controlat (TPO) reprezintă standardul de aur pentru confirmarea diagnosticului. TPO se efectuează în condiții controlate, cu supraveghere medicală atentă⁽⁴⁾.

2. Diagnostic în APLV non-IgE-mediată

Reacțiile alergice non-IgE-mediate reprezintă un grup eterogen de afecțiuni imunologice caracterizate printr-un debut întârziat al simptomelor, apărute la câteva ore sau chiar zile după expunerea la alergenul alimentar. Diagnosticul acestor condiții rămâne o provocare majoră în practica pediatrică, întrucât lipsesc în prezent teste de laborator standardizate care să permită confirmarea lor directă⁽⁵⁾​. În absența unor biomarkeri specifici, diagnosticul reacțiilor non-IgE-mediate se bazează în principal pe o evaluare clinică detaliată. Istoricul pacientului are un rol central, urmărindu-se apariția simptomelor digestive recurente precum diareea cronică, vărsăturile persistente, constipația severă, colicile abdominale sau prezența de sânge vizibil în scaun. Relația temporală dintre ingestia alimentului suspect și debutul simptomelor, deși adesea mai puțin evidentă ca în alergiile IgE-mediate, constituie un indiciu important^(5,6)​. ​

Confirmarea diagnosticului presupune inițierea unei diete de eliminare, prin care alimentul suspectat este exclus complet din alimentație pentru o perioadă de două până la patru săptămâni. Remisiunea simptomelor în această perioadă susține suspiciunea clinică. Pentru validarea definitivă a diagnosticului, se recomandă reintroducerea atent monitorizată a alimentului eliminat. Reapariția simptomelor după reexpunere confirmă caracterul alimentar al reacțiilor observate⁽⁵⁾​.

În formele ușoare sau moderate, această procedură de eliminare și reintroducere se poate efectua în condiții de ambulatoriu, cu monitorizare parentală atentă. În schimb, la copiii cu reacții severe, precum cei cu sindrom de enterocolită indusă de proteine alimentare (FPIES), testele de provocare trebuie efectuate în spital, sub supraveghere medicală strictă​. Evaluările paraclinice adjuvante sunt rezervate cazurilor atipice sau severe. Investigații precum măsurarea nivelurilor serice de albumină, dozarea fierului sau determinarea alfa-antitripsinei fecale pot sprijini evaluarea complicațiilor nutriționale sau a pierderilor proteice gastrointestinale. Biopsia endoscopică este indicată doar când există suspiciuni privind alte patologii concomitente, cum ar fi boala inflamatorie intestinală sau eozinofilia gastrointestinală⁽⁵⁾​. ​

Testele cutanate prick, determinarea IgE serice specifice sau testele patch nu sunt utile în diagnosticul reacțiilor non-IgE-mediate și nu sunt recomandate în protocolul standard de evaluare, însă evaluarea capătă semnificație în cazul formelor atipice de alergii non-IgE-mediate care asociază teste prick sau IgE specifice pozitive, aspect important în cazul deciziei tipului de test de provocare pentru reintroducerea alimentelor în dietă.

De asemenea, este importantă diferențierea dintre diversele entități clinice care intră în spectrul reacțiilor non-IgE-mediate. Proctocolita alergică indusă de proteine alimentare (FPIAP) se manifestă prin prezența striurilor de sânge în scaunul sugarilor sănătoși și răspunde prompt la eliminarea proteinelor din laptele de vacă din dieta mamei și/sau din alimentația copilului. Enteropatia indusă de proteine alimentare (FPE) îmbracă tabloul clinic de diaree cronică și stagnare în creștere, necesitând uneori evaluare endoscopică pentru confirmare. Sindromul FPIES se caracterizează prin reacții acute severe, cu vărsături profunde și letargie, debutând de la una până la patru ore după ingerarea alimentului declanșator⁽⁵⁾​. ​​

În cazul esofagitei eozinofilice (EoE), care poate avea o componentă imunologică non-IgE-mediată, diagnosticul se bazează pe documentarea histologică a infiltratului eozinofilic prin biopsii esofagiene, cu identificarea a peste 15 eozinofile per câmp microscopic​.

În concluzie, diagnosticul reacțiilor alimentare non-IgE-mediate la copii necesită o abordare clinică sistematică şi o atenție sporită acordată istoricului detaliat, răspunsului la dieta de eliminare și testului de reprovocare alimentară. Această strategie rămâne esențială în lipsa unor teste paraclinice specifice și este indispensabilă pentru evitarea diagnosticelor greșite și a restricțiilor alimentare nejustificate. La sugarii la care se suspectează o alergie ușoară până la moderată la proteinele laptelui de vacă (APLV), managementul recomandat constă într-o abordare etapizată, în trei pași principali, având ca scop confirmarea sau excluderea diagnosticului și optimizarea terapiei.

Conform recomandărilor recente publicate de Meyer și colaboratorii în World Allergy Organization Journal (2023), diagnosticul alergiei la proteinele laptelui de vacă de severitate ușoară până la moderată la sugari presupune o abordare structurată în trei etape⁽¹⁾.

Primul pas constă în inițierea unei diete de eliminare diagnostică pe termen scurt, care implică excluderea completă a proteinelor laptelui de vacă din alimentația copilului. Această etapă este urmată de monitorizarea simptomelor utilizând scoruri clinice standardizate, cum ar fi CoMiSS (Cow’s Milk-related Symptom Score), pe o perioadă de două până la patru săptămâni⁽⁶⁾.

Dacă după această perioadă simptomele se remit complet sau se ameliorează semnificativ, se recomandă reintroducerea laptelui de vacă în dietă, pentru confirmarea diagnosticului. În schimb, dacă nu se observă o ameliorare clinică, se procedează la reintroducerea laptelui și investigarea altor posibile cauze ale simptomelor, deoarece diagnosticul de APLV este puțin probabil⁽⁶⁾.

În etapa de reintroducere:

• Dacă simptomele reapar, diagnosticul de APLV este confirmat, iar pacientul continuă dieta de eliminare pe termen lung, cu reevaluare periodică la fiecare 6-12 luni pentru a verifica dobândirea toleranței naturale.
• Dacă simptomele nu reapar, diagnosticul de APLV este exclus și alimentația normală, incluzând proteinele laptelui de vacă, poate fi reluată fără restricții suplimentare.

Această abordare graduală, diagnostică și terapeutică, are rolul de a preveni supradiagnosticarea APLV și de a evita eliminarea inutilă a laptelui de vacă din alimentație, când nu este necesar⁽⁶⁾​. ​

Management și tratament al alergiei la proteinele laptelui de vacă

Recomandări de management în alergia IgE-mediată la proteinele laptelui de vacă

La pacienții cu alergie IgE-mediată confirmată, este recomandată de primă intenție  evitarea alimentului incriminat, însă, dacă ne referim strict la alergia IgE-mediată la proteinele laptelui de vacă, excluderea totală nu este recomandată dacă pacientul tolerează proteinele înalt preparate termic.

Recomandări actualizate de îngrijire a pacientului cu alergii alimentare IgE-mediate au fost recent publicate și sunt rezumate în tabelul 4⁽⁴⁾​.

Prescrierea autoinjectorului de adrenalină (AAI) în alergia alimentară mediată IgE se recomandă în prezența unor indicații absolute, cum ar fi: episoade anterioare de anafilaxie indusă de alimente, astm bronșic instabil sau persistent moderat până la sever și mastocitoză sistemică subiacentă⁽⁶⁾.

De asemenea, există indicații relative pentru prescriere, care includ: reacții alergice la alimente cunoscute ca fiind asociate cu anafilaxia, reacții la urme de alimente, statutul de adolescent sau adult tânăr, acces limitat la îngrijire medicală (inclusiv călătorii îndelungate în zone izolate) și pacienți aflați în curs de imunoterapie specifică alergenului⁽⁶⁾.

Imunoterapia orală (OIT) este limitată la pacienții cu alergie la proteinele laptelui de vacă mediată IgE și reprezintă metoda care poate ajuta la prevenirea anafilaxiei și a reacțiilor severe secundare expunerilor accidentale⁽⁶⁾. OIT constă în ingestia zilnică de doze progresiv crescânde de alergen în faza de creștere a dozei, urmată de administrarea unei doze constante în faza de menținere, conform unor protocoale specifice. Aplicarea OIT la copiii cu CMA severă și persistentă merită a fi luată în considerare, însă în prezent această abordare trebuie rezervată pacienților selecționați și limitată la centre specializate⁽⁶⁾.

În ghidul DRACMA, alocat evaluării imunoterapiei ca soluție terapeutică pentru alergia la proteinele laptelui de vacă, regăsim principalele întrebări și răspunsuri sintetizate în tabelul 5⁽⁷⁾.

Recomandările ghidului DRACMA sprijină deciziile informate ale clinicienilor, ale pacienților cu APLV IgE-mediate și ale aparținătorilor lor. Punctul forte al ghidului constă în contribuția unei echipe internaționale formate din medici, cercetători și pacienți, care au realizat analize sistematice și au urmat metodologia GRADE pentru elaborarea recomandărilor. Totuși, dovezile disponibile au limitări importante. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a evalua eficiența costurilor și aplicabilitatea OIT în practică, iar rezultatele viitoare ar putea modifica sau rafina recomandările actuale⁽⁷⁾.

Recomandări de management în alergia non-IgE-mediată la proteinele laptelui de vacă

Laptele matern reprezintă sursa nutrițională ideală pentru sugarii diagnosticați cu afecțiuni alergice non-IgE-mediate, iar profesioniștii din domeniul sănătății sunt încurajați să promoveze alăptarea exclusivă până la vârsta de aproximativ 6 luni, în conformitate cu recomandările Organizației Mondiale a Sănătății⁽⁸⁾. Incidența alergiei alimentare la sugarii alimentați exclusiv cu lapte matern rămâne un subiect de dezbatere, din cauza absenței studiilor randomizate controlate, a variabilității nivelului de alergen alimentar detectat în lapte și a incertitudinilor privind relevanța clinică. Excluderea nejustificată a unor alimente din dieta mamei în timpul alăptării trebuie evitată, pentru a proteja atât nutriția mamei și copilului, cât și calitatea vieții acestora. În cazul în care se impune o dietă de eliminare la mamă, din suspiciunea unei alergii alimentare non-IgE-mediate, reintroducerea alimentului eliminat trebuie realizată la 2-4 săptămâni, pentru confirmarea diagnosticului. Consilierea nutrițională ar trebui realizată de un dietetician sau nutriționist, cu monitorizarea atentă a aportului de vitamină D, calciu și iod, precum și a stării generale de sănătate a mamei^(8-9).

Proctocolita alergică – PAIPA

Managementul presupune eliminarea alimentului implicat (de cele mai multe ori, laptele de vacă sau soia) din dieta sugarului sau din alimentația maternă, dacă acesta este alăptat. Este esențială menținerea alăptării când este posibil, iar în caz de dietă de eliminare maternă, se recomandă suplimentarea cu calciu. Reintroducerea alimentului eliminat este indicată după o perioadă de evitare, de regulă în jurul vârstei de 1 an, pentru evaluarea dezvoltării toleranței⁽⁵⁾.

Enteropatia indusă de proteine alimentare – EIPA

Se recomandă eliminarea alimentului suspectat, în special a laptelui de vacă sau glutenului, din dieta copilului. În cazul alergiei la proteinele din laptele de vacă, se utilizează formule extensiv hidrolizate, iar în cazurile severe, formule pe bază de aminoacizi. După o perioadă de evitare de 6-12 luni, alimentul eliminat trebuie reintrodus pentru a testa inducerea toleranței⁽⁵⁾.

Sindromul de enterocolită indus de proteine alimentare – SEIPA

Managementul constă în evitarea strictă a alimentului declanșator. Familiile trebuie instruite cu privire la elaborarea unui plan de acțiune în caz de reacție acută, care să includă administrarea de fluide intravenoase și ondansetron în reacțiile severe. Reintroducerea alimentului suspectat se efectuează într-un cadru controlat, sub supraveghere medicală, de obicei după o perioadă de 12-18 luni de la ultimul episod⁽⁵⁾.

Esofagita eozinofilică – EoE

Tratamentul inițial recomandat este reprezentat de inhibitori ai pompei protoni (IPP). În caz de lipsă de răspuns, se indică utilizarea corticosteroizilor topici înghițiți (budesonid sau fluticazonă). De asemenea, se poate adopta o dietă empirică de eliminare, începând cu excluderea laptelui de vacă, urmată progresiv de alte grupe alimentare. În formele severe sau refractare, se recomandă inițierea terapiei biologice cu dupilumab⁽⁵⁾.

Refluxul gastroesofagian provocat de proteine alimentare

Se recomandă implementarea unei diete de eliminare a laptelui de vacă pentru o perioadă limitată (2-6 săptămâni), ca test terapeutic. După ameliorarea simptomelor se practică reintroducerea alimentului, pentru a evalua necesitatea menținerii restricției⁽⁵⁾.

Constipația indusă de proteine alimentare

În caz de constipație severă neresponsivă la măsurile uzuale, se recomandă optimizarea aportului de fibre și lichide. Dacă simptomatologia persistă, poate fi inițiată o dietă de eliminare a laptelui de vacă. Reintroducerea alimentului eliminat este importantă, pentru a confirma necesitatea continuării dietei de excludere⁽⁵⁾.

Concluzii

Alergia la proteinele laptelui de vacă (APLV) rămâne cea mai frecventă alergie alimentară în rândul sugarilor și copiilor mici, necesitând o abordare diagnostică și terapeutică atentă și individualizată. Stabilirea diagnosticului corect este esențială pentru a preveni atât expunerea inutilă la restricții alimentare, cât și riscul de reacții alergice severe. În formele IgE-mediate, managementul standard presupune evitarea strictă a laptelui și a produselor derivate, educarea pacientului și a familiei privind administrarea adrenalinei autoinjectabile și evaluarea oportunității imunoterapiei orale. Imunoterapia orală poate reprezenta o opțiune terapeutică pentru pacienți atent selectați, având potențialul de a crește pragul de reactivitate și de a îmbunătăți calitatea vieții, însă rămâne o procedură asociată cu riscuri, recomandată a fi realizată în centre specializate. Utilizarea omalizumabului ca adjuvant în timpul imunoterapiei orale poate spori siguranța. În formele non-IgE-mediate, managementul de bază constă în dieta de eliminare a alimentului incriminat, cu reintroducerea alimentelor într-un mod controlat, pentru confirmarea diagnosticului și evaluarea dezvoltării toleranței. În cazurile complicate, precum esofagita eozinofilică, este indicat tratamentul farmacologic combinat cu diete de eliminare ghidate. În concluzie, managementul APLV trebuie să fie personalizat, ținând cont de profilul de risc al pacientului, de severitatea simptomelor și de preferințele familiale, în scopul optimizării rezultatelor clinice și al îmbunătățirii calității vieții.    

Autor corespondent: Elena-Camelia Berghea, e-mail: bcamelia@gmail.com

CONFLICT DE INTERESE: niciunul declarat.

SUPORT FINANCIAR: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.