Aspecte specifice în imunoterapia cu polen de graminee

Introducere

Rinita alergică (RA) indusă de polenul de graminee reprezintă una dintre cele mai frecvente patologii alergice la nivel global, cu o prevalență estimată la 10-30% în populația generală și până la 40% în rândul persoanelor atopice. Pe continentul european, costurile socioeconomice cumulate – absenteism, prezenteism și cheltuieli medicale directe – depășesc 30 de miliarde de euro anual, configurând o povară considerabilă pentru sistemele de sănătate și productivitate. În scenariul încălzirii globale, modelele predictive indică o creștere a încărcăturii polinice cu 28,5-44,3% până în 2050 și o extindere cu două până la trei săptămâni a sezonului de polenizare, ceea ce amplifică intensitatea și durata simptomelor⁽¹⁾. În acest context, imunoterapia alergen-specifică (AIT) rămâne singura intervenție capabilă să modifice cursul natural al bolii alergice, prin inducerea unei toleranțe imunologice de durată, reducând atât manifestările clinice, cât și riscul de progresie spre astm.

Imunopatogeneza sensibilizării la polen de graminee

Procesul de sensibilizare debutează când particulele de polen cu diametrul sub 5 microni traversează bariera epitelială a căilor respiratorii, interacționează cu receptorii de tip Pattern Recognition – preponderent TLR-2 și TLR-4 – și determină eliberarea de alarmină, precum IL-33 și TSLP. Aceste citokine polarizează celulele dendritice către un fenotip pro-Th2, care prezintă antigenele către limfocitele T naive și stimulează plasmocitele B să producă IgE specifice. IgE se fixează pe mastocite și bazofile, iar la reexpuneri succesive declanșează degranularea acestora, cu eliberare de histamină, triptază și factori chemotactici, care recrutează eozinofile, perpetuând inflamația. În timp, procesul inflamator se cronicizează, iar remodelarea mucoasei nazale – prin hiperplazia glandelor submucoase și neovascularizație – intensifică rinoreea și hiperreactivitatea⁽²⁾.

Mecanismele moleculare de acțiune ale AIT

Imunoterapia modulează răspunsul imun printr-o cascadă coerentă de mecanisme. În primul rând, induce expansiunea limfocitelor T reglatoare care secretă IL-10 și TGF-β, citokine care suprimă activarea Th2 și orientează profilul imun către un fenotip Th1/Tr1. În al doilea rând, stimulează devierea izotipică a anticorpilor prin creșterea sintezei IgG4 „blocante”, care concurează cu IgE pentru epitopii alergenici și previn degranularea mastocitară. Concomitent, scade expresia receptorilor FcεRI de pe suprafața mastocitelor și bazofilelor, reducând astfel reactivitatea celulelor efectorii și eliberarea mediatorilor proinflamatori. Nu în ultimul rând, reconfigurează peisajul citokinic, în sensul creșterii nivelurilor de IFN-γ și IL-12 și al diminuării producției de IL-4, IL-5 și IL-13. Efectul sinergic al acestor procese se traduce clinic printr-o reducere cu 30-50% a scorului combinat simptome-medicație și printr-o scădere semnificativă a reactivității cutanate la testele prick la finalul primului an de terapie^(3,4,5,6,7).

Modalități terapeutice și protocoale clinice în AIT cu polen de graminee

În prezent, AIT se administrează preponderent pe cale subcutanată (SCIT) și sublinguală (SLIT). Regimul subcutanat, cu produse în general din mix de polenuri, presupune o fază de inducție constând în administrarea de doze crescătoare de alergen la intervale regulate, de obicei săptămânal sau la fiecare două săptămâni; această fază poate dura 3-6 luni, urmată de o fază de menținere la intervale de 4-6 săptămâni, minimum trei ani.

Imunoterapia sublinguală, disponibilă sub formă de tablete standardizate care conțin fie un amestec de specii de graminee, fie extract monovalent de Phleum pratense, se administrează zilnic, în regim presezonier – cu patru luni înainte de începerea sezonului – sau continuu, pe parcursul întregului an. Studiul GRASS din 2017 a evidențiat o reducere cu 38% a scorului combinat în al treilea sezon de tratament și persistența beneficiilor la doi ani după întreruperea terapiei⁽⁸⁾. De asemenea, în literatură este menționat un efect mai favorabil al terapiei SLIT la populația pediatrică cu RA la polen de graminee⁽⁹⁾. Deși reacțiile locale, precum pruritul orofaringian, se întâlnesc la peste jumătate dintre pacienți, acestea sunt autolimitante, iar anafilaxia este extrem de rară, cu o incidență de un caz la 20000 de administrări. Identificarea pacienților cu alergie la polen de graminee, precizarea profilului de sensibilizare şi a particularităților acestora vor face ca terapia AIT să fie una de succes⁽¹⁰⁾.

Ghidul EAACI de AIT în rinoconjunctivita alergică⁽¹¹⁾ recomandă utilizarea unei singure specii de alergen sau a unui amestec de alergeni omologi bine documentați din aceeași familie biologică, pentru pacienții cu AR alergici la polenurile de iarbă, polenurile arborilor sau acarienii din praful de casă. Pentru polenul de graminee, gradul de recomandare este A, cu nivel de evidență 1 și cu recomandări puternice, pe baza unui risc scăzut de bias pentru polenul de graminee^(12,13,14).

Diversitatea alergenilor de graminee și relevanța lor clinică

Familia Poaceae cuprinde peste 12000 de specii, iar din punct de vedere alergologic, peste 95% dintre cele relevante se încadrează în subfamiliile Pooideae, Chloridoideae și Panicoideae. Polivalentul arsenal antigenic al gramineelor este organizat în 13 familii de proteine, fiecare definită prin structură, funcție și reactivitate IgE caracteristică.

Dintre acestea, Grupul 1, reprezentat prototipic de Phl p 1, constituie markerul universal de sensibilizare. Phl p 1 este o proteină β-expansină de 27-35 kDa, localizată pe peretele celular vegetal și implicată în extinderea pereților vegetativi. Paradoxal, tocmai rolul său biologic asigură stabilitatea structurală și persistența aerosolului de polen, facilitând astfel întâlnirea cu celulele prezentatoare de antigen. Reactivitatea IgE depășește 90%, indiferent de latitudine, iar secvența sa conservată generează o identitate de peste 70% cu omologi precum Lol p 1 (Lolium perenne), Dac g 1 (Dactylis glomerata) sau Poa p 1 (Poa pratensis). Această conservare explică protecția încrucișată oferită de extractele monovalente pe bază de Phleum în zonele temperate.

Grupurile 2 și 3 (Phl p 2/3) formează un tandem structural de 11-14  kDa, având omologie reciprocă și cu β-expansinele. Ele amplifică reactivitatea IgE la aproximativ 60% dintre pacienți și pot explica persistența simptomelor la indivizii sensibilizați simultan la mai multe specii.

Grupul 5, ilustrat de Phl p 5 (26-30 kDa), este decisiv în regiunile temperate, unde reactivitatea IgE atinge 70-85%. Absența completă a acestei proteine la speciile Chloridoideae (ex.: Cynodon, Zoysia) justifică de ce extractele concepute exclusiv pe baza subfamiliei Pooideae devin insuficiente în climatul cald și tropical, unde conținutul antigenic trebuie ajustat prin amestec multispecie.

Grupurile 6, 11 şi 13 completează repertoriul cu proteine auxiliare implicate în procese oxidative sau de remodelare a pectinei, contribuind la finețea diagnostică, în timp ce Grupurile 7 și 12 – polcalcinele și profilinele – acționează drept panalergeni. Acestea prezintă epitopi carbohidrați (CCD) care generează adesea reacții serologice fals pozitive; igienizarea interpretării testelor IgE necesită identificarea lor pentru a evita supradiagnosticarea.

Din punct de vedere clinic, cunoașterea compoziției alergenice permite nu doar selecția optimă a extractului terapeutic, ci și predicția severității simptomelor. Pacienții polisensibilizați la Phl p 1, Phl p 5 și panalergeni tind să prezinte fenotipuri cu rinită persistentă, conjunctivită severă și risc mai mare de astm alergic, necesitând protocoale AIT cu doze cumulative superioare și monitorizare extinsă^(15,16).

Reactivitatea încrucișată dintre speciile de graminee

Reactivitatea încrucișată constituie un concept central în imunologia polenurilor de graminee, întrucât explică de ce un număr relativ restrâns de extracte alergenice poate asigura protecție clinică împotriva unui spectru larg de specii. La nivel molecular, fenomenul este mediat de identitatea ridicată de secvență a epitopilor proteici – în special în Grupul 1, unde similaritatea depășește 70% între Phleum, Lolium, Dactylis și Poa. Astfel, anticorpii IgE direcționați contra Phl p 1 recunosc cu afinitate aproape egală omologii Lol p 1, Dac g 1 și Poa p 1, conferind protecție încrucișată clinic relevantă.

Totuși, reactivitatea nu este uniformă între toate subfamiliile. Proteina Phl p 5 – majoră în Pooideae – lipsește complet din Chloridoideae; de aceea, pacientul sensibilizat la iarba Bermuda (Cynodon dactylon) poate rămâne simptomatic dacă primește un extract compus exclusiv din Pooideae, în pofida identității Grupului 1. În mod similar, variabilitatea conformațională a Grupului 11 (proteine Ole e 1-like) determină reactivitate parțială între Pooideae și Panicoideae, necesitând uneori suplimentarea extractelor pentru regiunile tropicale.

Un capitol aparte îl reprezintă panalergenii – profilinele și polcalcinele – a căror structură extrem de conservată traversează nu doar speciile de graminee, ci și alte familii botanice. IgE antiprofilină explică testele pozitive multiple la pacienți cu sensibilizare limitată clinic; totuși, datorită solubilității ridicate, aceste molecule induc de regulă simptome ușoare, preponderent orale.

Din perspectivă practică, cunoașterea gradului de reactivitate încrucișată permite simplificarea AIT. În climatele temperate, un extract monovalent bogat în Phl p 1/5 acoperă majoritatea pacienților, reducând costurile și logistica tratamentului. În schimb, în zonele cu biodiversitate extinsă, strategia terapeutică trebuie să includă amestecuri multispecie sau extracte individuale suplimentare, pentru a acoperi lacunele de reactivitate, în special la nivelul Grupului 5^(15,16).

Considerații geografice și climatice

Compoziția speciilor de graminee variază substanțial în funcție de latitudine. În regiunile reci și temperate domină Phleum și Lolium, ceea ce face ca extractele bogate în Phl p 1 și Phl p 5 să fie, de regulă, suficiente. În zonele mediteraneene, prezența genurilor Piptatherum și Bromus poate impune includerea unor alergene de tip Phl p 11-like, iar în climatul tropical speciile Cynodon și Paspalum, lipsite de Phl p 5, necesită extracte suplimentare. Dincolo de distribuția actuală, schimbările climatice favorizează migrarea speciilor termofile către latitudini mai mari, astfel încât compoziția extractelor utilizate în Europa Centrală va trebui probabil ajustată în deceniul următor⁽¹⁷⁾.

Standardizarea extractelor și parametrii de calitate

Calitatea preparatelor alergenice este definită prin unități internaționale – BAU, SQ-T sau micrograme – de alergen major. Potența biologică se determină in vivo prin indexul cutanat comparativ, iar consistența proteică se evaluează in vitro prin ELISA de inhibiție pentru Phl p 1 și Phl p 5, respectiv SDS-PAGE. Doza cumulativă optimă pentru SCIT cu graminee se situează între 6 și 15 micrograme de Phl p 1 pe sezon; valori sub acest prag dublează riscul de eșec terapeutic^(18,19).

Diagnosticul molecular și algoritmul de selecție a pacientului

Diagnosticul și recomandarea AIT⁽²⁰⁾ pornesc de la testarea cutanată prin prick-test cu extracte standardizate de graminee, urmărind diametrul papulei ≥3 mm față de controlul negativ, corelat cu manifestările clinice sezoniere. În cazul unui test pozitiv, se determină IgE serice specifice la extract, folosind metode imunofluorimetrice (ImmunoCAP, FEIA). Dacă valoarea depășește 0,35 kUA/L, pacientul este eligibil pentru diagnostic molecular pe componente (component-resolved diagnosis – CRD).

CRD se realizează prin microarray (ISAC 112i, ALEX2) sau prin multiplex singleplex-bridge (ImmunoCAP ISAC Pro), cuantificând IgE față de alergenii recombinanți individuali Phl p 1, Phl p 2, Phl p 5, Phl p 7, Phl p 12 și, când este cazul, Lol p 1, Dac g 1 ori Cyn d 1. Valorile peste 0,3 ISU/L pentru Phl p 1, cu un titru semnificativ concomitent pentru Phl p 5, indică un profil determinat de alergeni majori și o probabilitate ridicată de răspuns la un extract monovalent Phleum. În schimb, predominanța IgE față de Phl p 7/12, în absența unui răspuns marcant pentru Phl p 1 sau Phl p 5, descrie un fenotip condus de panalergeni și anticipează un răspuns parțial; în astfel de situații, beneficiul clinic trebuie discutat cu pacientul, accentuând așteptări realiste și considerând eventual ajustarea compoziției extractului.

La pacienții care locuiesc în zone cu sezon polinic extins sau expuși profesional (agricultori, grădinari), se recomandă completarea CRD cu testarea de IgE față de oligomeri de Phl p 5 (isoforme a/b), întrucât un titru crescut se corelează cu forme clinice mai severe și cu o nevoie de doze cumulative mai mari pentru atingerea toleranței.

În practică, decizia finală privind inițierea AIT se bazează pe o triadă:

• confirmarea expunerii relevante (calendar polinic și anamneză)
• demonstrarea sensibilizării IgEspecifice și
• evaluarea impactului simptomatic asupra calității vieții, măsurat prin scorul miniRQLQ ≥1,5 (Mini-Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire).

Pacienții care îndeplinesc aceste criterii și prezintă profil molecular dominat de Phl p 1/5 sunt considerați candidați ideali pentru AIT cu graminee.

Monitorizarea eficacității și biomarkeri asociați

Evoluția clinică este apreciată prin scorul combinat simptome-medicație, scala vizuală analogică nazal-oculară, fluxul nazal inspirator de vârf și chestionarul de calitate a vieții RQLQ. Din perspectivă serologică, o creștere de peste două ori a IgG4 specifice în primul an reprezintă un predictor robust de răspuns favorabil, în timp ce reducerea raportului IgE/IgG4 se corelează cu ameliorarea simptomatologiei. Din punct de vedere practic, la nivel celular, scăderea numărului de eozinofile nazale cu peste 40% după un an prefigurează, de asemenea, beneficiul clinic în sezonul următor, dar pot fi luați în considerare teoretic și biomarkeri predictivi, de exemplu biomarkerii celulelor dendritice tolerogene, ai celulelor T reglatoare, biomarkerii anticorpilor de blocare din ser, în special cei funcționali, biomarkerii solubili ai activării imune și toleranței imune şi biomarkerii apoptozei^(21,22).

Siguranța terapiei și managementul reacțiilor adverse

Profilul de siguranță al SCIT este excelent, anafilaxia apărând la aproximativ o injecție din 10000; pacienții sunt sub supraveghere medicală timp de 30 de minute postadministrare, iar cei cu antecedente de reacții sistemice primesc epinefrină autoinjectabilă. În cazul SLIT, angioedemul lingual se întâlnește rar și se remite, de regulă, după întreruperea temporară a tratamentului și administrarea unui antihistaminic oral. Contraindicațiile relative pentru ambele modalități includ tratamentul cu beta-blocante, sarcina apărută recent și neoplaziile active.

Categorii populaționale speciale

La copiii sub 5 ani, datele sunt limitate, motiv pentru care SLIT este preferată pentru profilul său de siguranță superior. În cazul adolescenților, intervalul dintre injecțiile de menținere poate fi extins până la opt săptămâni fără pierdere de eficacitate, facilitând respectarea programului școlar. Pentru vârstnici, evaluarea comorbidităților cardiovasculare este esențială, iar administrarea sublinguală este adesea mai bine tolerată.

Perspective ale AIT

Dezvoltarea alergenilor recombinanți hipoalergenici a ajuns în faza a II-a, un prototip rBet v 1-like cross-reactive reducând titrurile IgE cu 60% după numai patru injecții. În paralel, peptidele care conțin epitopi T-celulari promit cure scurte, cu doar patru doze, și un risc minim de anafilaxie. Platformele ADN și ARNm demonstrează, în studiile preclinice, capacitatea de a induce anticorpi IgG4 fără creșterea IgE, iar adjuvanții de nouă generație, precum monofosforilul lipid A sau oligodeoxinucleotidele CpG, favorizează un raport IFN-γ/IL-4 net pro-Th1.

Concluzii

Imunoterapia specifică cu alergeni de graminee rămâne terapia de elecție pentru rinita alergică sezonieră, oferind un raport risc-beneficiu favorabil și efecte modificatoare de boală. Integrarea diagnosticării moleculare, adaptarea extractelor la dinamica biodiversității și implementarea biomarkerilor de monitorizare consolidează eficacitatea schemelor terapeutice. Pe termen mediu, platformele recombinante și vaccinologia de nouă generație promit protocoale mai scurte, mai sigure și personalizate, dar succesul acestora depinde de continuarea investițiilor în cercetarea fundamentală și translațională.   

Autor corespondent: Teodora Nicola-Varo, e-mail: teodora.nicola-varo@umfst.ro

CONFLICT DE INTERESE: niciunul declarat.

SUPORT FINANCIAR: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.