Profilul clinic și alergologic al pacienților cu sindrom polen‑aliment – analiza influenței sensibilizării la polenuri

Introducere

Sindromul polen-aliment (PFAS) este o reacție de hipersensibilitate de tip I mediată de imunoglobulina E (IgE), întâlnită în rândul pacienților sensibilizați la polen, ca răspuns la consumul de alimente de origine vegetală aflate în stare proaspătă⁽¹⁾.

PFAS este cea mai frecventă formă de alergie alimentară diagnosticată la vârsta adultă și se dezvoltă ca urmare a unei sensibilizări primare la alergenii din polen. Inițial are loc procesarea alergenilor de către celulele prezentatoare de antigen (APC), urmată de activarea celulelor T helper naive prin intermediul receptorului antigen specific, cu orientarea răspunsului imun către un profil Th2 și secreția interleukinelor IL-4, IL-5 și IL-13. Acest proces conduce în final la producerea de IgE specifice de către limfocitele B, sub acțiunea stimulatoare a interleukinelor IL-4 și IL-13, precum și la recrutarea și activarea eozinofilelor mediată de interleukina IL-5⁽²⁾. Într-o etapă ulterioară, ingestia proteinelor omoloage alergenilor din polen din alimente vegetale crude determină o reacție încrucișată cu IgE specifice fixate pe mastocitele din mucoasa orofaringiană, cauzând degranularea mastocitelor și eliberarea de histamină, cu apariția rapidă a simptomelor alergice locale^(2,3).

La baza acestor reacții încrucișate se regăsesc panalergenii, proteine vegetale conservate evolutiv, esențiale funcțiilor vitale ale plantelor. Cele mai importante familii de panalergeni implicați în PFAS sunt proteinele de răspuns la patogeni (PR-10), profilinele și proteinele de transfer lipidic (LTP/PR-14) ⁽³⁾. În general, PR-10 și profilinele sunt termolabile și sensibile la acțiunea enzimelor digestive, în timp ce LTP sunt rezistente la căldură și digestie enzimatică, având potențial de a declanșa atât manifestări orofaringiene, cât și reacții sistemice^(3,4). O clasă mai recent studiată de alergeni implicați în PFAS este reprezentată de proteinele reglate de giberelină (GRP), care, în mod asemănător LTP, sunt termostabile și prezintă rezistență la digestia enzimatică⁽³⁾.

Manifestările clinice din PFAS sunt în general ușoare, limitate la nivelul mucoasei orofaringiene, apar în decurs de câteva minute de la ingestie și sunt tranzitorii, datorită acțiunii enzimelor digestive⁽¹⁾. Cele mai frecvente simptome includ pruritul și angioedemul localizat la nivelul buzelor, limbii și mucoasei orofaringiene⁽³⁾. Simptomele extraorale, precum apariția de vezicule la nivelul mucoasei orale, eritemul facial sau conjuctival, pruritul nazal sau auricular, au fost raportate mai puțin frecvent⁽¹⁾. Rareori simptomele pot evolua spre reacții sistemice, cum ar fi urticaria generalizată, dificultățile respiratorii, tulburările digestive sau chiar anafilaxia⁽³⁾. Exercițiile fizice, consumul de alcool și medicamente din clasa antiinflamatoarelor nonsteroidiene sau inhibitorilor de pompă de protoni sunt considerați cofactori, întrucât s-au dovedit a avea efect potențiator asupra severității simptomelor⁽⁵⁾.

De asemenea, este important de menționat că alergenii implicați în PFAS sunt alergeni alimentari secundari, de clasă II, declanșarea simptomatologiei în urma ingestiei depinzând de o sensibilizare preexistentă a mucoasei tractului gastrointestinal la aeroalergeni. Forma clasică de alergie alimentară însă este cea cauzată de alergenii de clasă I și este mai frecvent observată la copii⁽⁶⁾. Alergenii alimentari de clasă I (alergeni primari) determină în mod direct sensibilizarea mucoasei, sunt stabili la căldură și digestie enzimatică și au un potențial crescut de a declanșa reacții alergice sistemice severe⁽⁷⁾. În ambele tipuri de alergii alimentare, evitarea alimentului incriminat este recomandată, în special în situațiile în care există un istoric pozitiv de manifestări sistemice în urma consumului.

Un mecanism fiziopatologic similar este observat în sindromul latex-fruct, unde până la 50% dintre pacienții sensibilizați la alergenii din latex pot prezenta reacții alergice încrucișate declanșate de consumul de proteine vegetale omoloage regăsite în fructe și legume⁽⁸⁾. În acest context însă, după cum a fost raportat într-un studiu recent realizat de Gromek et al., 73% dintre pacienți au prezentat reacții alergice sistemice, cu un procentaj mai redus de pacienți raportând simptome orofaringiene. Principalele alimente implicate au fost avocado, banana, kiwi și papaya⁽⁹⁾.

Sensibilizarea la polenuri și manifestările clinice ale PFAS prezintă variații regionale în funcție de factorii geografici, climatici și alimentari, cu diferențe semnificative chiar și în interiorul aceleiași țări. În România, datele disponibile privind prevalența și caracteristicile clinice ale PFAS sunt încă limitate.

Acest studiu și-a propus ca obiectiv principal evaluarea prevalenței sindromului alergic polen-aliment, alături de caracterizarea manifestărilor clinice și analiza relației dintre sensibilizarea la polenuri și tipurile de alimente implicate într-o regiune centrală din România.

Materiale și metodă

Studiul este retrospectiv, observațional și a fost desfășurat într-un serviciu ambulatoriu de alergologie din Cluj-Napoca, în perioada ianuarie-decembrie 2024. Au fost incluși în studiu pacienți de vârstă pediatrică și adultă, care s-au prezentat pentru evaluarea simptomatologiei respiratorii sugestive pentru diagnosticul de rinită alergică indusă de polenuri, însoțită sau nu de astm bronșic.

Criterii de includere: pacienți cu vârsta de cel puțin 3 ani, cu istoric de rinită alergică sezonieră și/sau astm bronșic, cu sensibilizare la polenuri documentată prin teste cutanate prick și/sau IgE specifice, care dispuneau de dosare medicale complete necesare pentru analiză.

Criterii de excludere: au fost excluși pacienții cu vârsta sub 3 ani, cei fără simptomatologie respiratorie sugestivă, fără confirmarea sensibilizării la polenuri, precum și cei cu dosare medicale incomplete.

Datele au fost colectate din dosarele medicale ale pacienților și din fișele de testare alergologică. Datele preluate au inclus: variabile demografice (vârstă, sex, mediu de proveniență), patologia respiratorie (rinită alergică, astm bronșic), vârsta debutului simptomelor respiratorii și alimentare, tipul de sensibilizare la polenuri, alimentele incriminate, manifestările clinice din cadrul sindromului alergic polen-aliment, momentul apariției și durata manifestărilor clinice, precum și tratamentul simptomatic și imunoterapia specifică cu alergen urmate de pacient. Diagnosticul de PFAS a fost stabilit pe baza informațiilor obținute din anamneza pacienților, urmărindu-se asocierea dintre sensibilizarea la polenuri și apariția manifestărilor orofaringiene sau sistemice după ingestia de alimente vegetale crude.

Testele cutanate prick au fost efectuate folosind extracte alergenice standardizate disponibile în România (Stallergenes/Lofarma) și au inclus polen de graminee, cereale, Artemisia, ambrozie și Betulaceae, cu interpretarea rezultatelor la 15 minute. Rezultatele au fost considerate pozitive dacă dimensiunea papulei a fost mai mare sau egală cu 3 mm față de cea a martorului negativ.

Analiza statistică a fost realizată cu software-ul Jamovi (versiunea 2.3). Variabilele continue au fost prezentate ca mediane și percentile 25-75, iar variabilele categoriale au fost exprimate sub formă de tabele de frecvență. Compararea a două grupuri independente pentru variabilele categoriale a fost realizată utilizând testul chi-pătrat sau testul exact Fisher, în situațiile în care dimensiunea uneia sau mai multor celule din tabelul de contingență a fost mai mică de 5. Un prag de semnificație statistică de p < 0,05 a fost considerat relevant, valorile p mai mici decât acest nivel fiind interpretate ca indicând diferențe semnificative din punct de vedere statistic între grupurile analizate.

Rezultate

Au fost incluși în studiu 240 de pacienți cu rinită alergică sezonieră și/sau astm bronșic, dintre care 15 pacienți (6,25%) au raportat manifestări clinice sugestive diagnosticului de PFAS. În grupul cu PFAS, opt pacienți au fost de sex masculin (53,3%), iar șapte au fost de sex feminin (46,7%). Vârsta mediană a pacienților cu PFAS a fost de 13 ani (IQR 8-24,5), ușor mai mică în comparaţie cu cea a pacienților fără PFAS (17 ani; IQR 11-36), însă fără a atinge pragul de semnificație statistică. Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență a arătat o predominanță urbană, cu un procentaj similar între cele două grupuri: 86,7% în grupul PFAS și 87,6% în grupul fără PFAS. Nu au existat diferențe semnificative statistic între cele două grupuri în ceea ce privește sexul, vârsta sau mediul de proveniență. Caracteristicile demografice ale pacienților sunt rezumate în tabelul 1.

În ceea ce privește patologia alergică respiratorie, toți cei 15 pacienți cu PFAS au prezentat rinită alergică sezonieră (100%), în timp ce în grupul fără PFAS aceasta a fost raportată de 220 de pacienți (98%). Astmul bronșic a fost mai frecvent în grupul fără PFAS, cu 48 de pacienți afectați (21%), față de doar doi (13%) pacienți afectați în grupul cu PFAS, însă această diferență nu a atins pragul de semnificație statistică. Debutul patologiei respiratorii a fost similar între cele două grupuri, opt pacienți (53%) din grupul cu PFAS și 118 pacienți (52%) din grupul fără PFAS au avut debutul simptomatologiei respiratorii în ultimii cinci ani. Sensibilizarea la Betulaceae a fost mai frecventă în grupul cu PFAS (53%) decât în grupul fără PFAS (32%), însă fără să se atingă pragul de semnificație statistică (p = 0,098). Nu există diferență semnificativă statistic între grupuri în ceea ce privește patologia alergică respiratorie și profilul de sensibilizare la polenuri, după cum se poate observa din datele rezumate în tabelul 2.

Alimentele cel mai frecvent implicate în declanșarea simptomatologiei PFAS au fost mărul, cireșele, kiwi, nucile și arahidele, conform reprezentării grafice din figura 1.

Analiza relației dintre sensibilizarea la polenuri și alimentele implicate în apariția manifestărilor PFAS în cadrul lotului studiat este prezentată în tabelul 3. Sensibilizarea la polenul de Artemisia, Gramineae, Betulaceae și cereale nu a prezentat o asociere semnificativă din punct de vedere statistic cu consumul de fructe, legume sau fructe și semințe oleaginoase. În cazul sensibilizării la polenul de ambrozie s-a observat o asociere semnificativă statistic cu consumul de fructe. În schimb, polenul de ambrozie nu a prezentat o asociere semnificativă statistic cu legumele sau cu fructele și semințele oleaginoase.

Tabelul 4 analizează asocierea dintre sensibilizarea la polen și apariția manifestărilor clinice orofaringiene sau sistemice. Nu este prezentă o asociere semnificativă statistic între sensibilizarea la polenul de ambrozie, graminee, cereale și Betulaceae și manifestările clinice locale sau sistemice. Sensibilizarea la polenul de Artemisia este asociată semnificativ statistic cu apariția manifestărilor clinice sistemice din cadrul PFAS (p = 0,044), fără o asociere semnificativă statistic cu manifestările orofaringiene.

Asocierea dintre alimentele declanșatoare ale simptomatologiei PFAS și manifestările clinice orofaringiene și sistemice este prezentată în tabelul 5. Nu s-a identificat o corelație semnificativă statistic între consumul de fructe, legume sau fructe și semințe oleaginoase și manifestările orofaringiene sau sistemice.

Discuție

Creșterea prevalenței alergiilor respiratorii din ultimele decenii este influențată semnificativ de schimbările climatice. Concentrațiile crescute de dioxid de carbon conduc la o dezvoltare accelerată a plantelor și la prelungirea și intensificarea sezonului de polen, ceea ce determină o cantitate mai abundentă de polen în atmosferă. Alături de dioxidul de carbon, și alți poluanți, precum ozonul, contribuie la modificarea polenului, intensificându-i potențialul alergenic. Schimbarea tiparelor precipitațiilor, uraganele și vânturile puternice determină distribuția polenului pe distanțe mai mari, extinzând distribuția geografică inițială a acestuia. Poluarea atmosferică are un impact și asupra exacerbărilor simptomelor alergice respiratorii în rândul populației deja sensibilizate la polen^(10,11).

Potrivit unui studiu realizat în Statele Unite de Zhang et al. între anii 1994 și 2010, nivelul maxim zilnic al polenului din aer a crescut cu 42,4%, iar totalul anual, cu 46%, ca o consecință directă a schimbărilor climatice⁽¹²⁾. Un alt studiu, desfășurat în Spania, de către Javier et al., a evidențiat o creștere cu 41% a nivelului total de polen din aer în perioada 1995-2005, însoțită de o creștere semnificativă a sensibilizării populației la polen⁽¹³⁾. O creștere importantă a sensibilizării la polen comparativ cu anul 1990 a fost raportată și în Suedia, în cercetarea realizată de Bjerg et al., aceștia observând, de asemenea, și că sensibilizarea la alergenii de interior a rămas constantă de-a lungul deceniilor⁽¹⁴⁾.

Pe fondul creșterii expunerii și sensibilizării populației la polen, se anticipează o creștere direct proporțională a prevalenței sindromului polen-aliment. Alergiile alimentare asociate sensibilizării la polen sunt tot mai frecvente în practica medicală de zi cu zi și au un impact semnificativ asupra sănătății publice. În acest context, studiul nostru își propune să analizeze asocierea dintre sensibilizarea la polenuri și manifestările clinice ale PFAS în contextul geografic și climatic din România.

Până în prezent, studiile populaționale privind PFAS în România sunt limitate. În studiul de față, prevalența PFAS a fost de 6,25%, o valoare mai redusă decât prevalența raportată în alte studii europene. Într-un studiu multicentric realizat în Europa de Sud de către Lipp et al., prevalența globală a PFAS raportată în rândul pacienților cu rinită alergică sezonieră a fost de 20,5%, cu variații semnificative între centre. Astfel, prevalența a variat de la 7,5% în Marsilia la 41,4% în Roma, cu diferențe regionale semnificative în ceea ce privește sensibilizarea la polen și caracteristicile clinice ale PFAS⁽¹⁵⁾. Un alt studiu, realizat în Italia, la o populație pediatrică diagnosticată cu rinoconjunctivită alergică sezonieră, a susținut aceste rezultate, subliniind eterogenitatea sensibilizării la polen și a caracteristicilor clinice ale PFAS în funcție de aria geografică. În acel studiu, prevalența globală în rândul copiilor a fost de 24%, cu o prevalență de 30,4% în nordul Italiei și de 16,9% în regiunea de sud și în insule⁽¹⁶⁾.

În studiul nostru, prevalența a fost calculată atât la populația pediatrică, cât și la cea adultă, selecționarea pacienților realizându-se începând cu vârsta minimă de 3 ani. Alegerea acestei vârste minime s-a bazat pe date din literatura de specialitate care sugerează că manifestări clinice compatibile cu PFAS pot apărea încă din perioada preșcolară. Un exemplu concret poate fi regăsit în studiul realizat de Mastrorilli et al., care au inclus pacienți cu vârste cuprinse între 4 și 18 ani, demonstrând că, deși prevalența PFAS crește proporțional cu vârsta, fiind mai frecvent diagnosticat la copii cu vârste mai mari, există dovezi că manifestările pot apărea și la vârste mai mici⁽¹⁶⁾. Un alt studiu, de această dată realizat de Kim et al., sugerează că simptomele pot apărea chiar și mai devreme. Prevalența PFAS raportată de aceștia la o populație pediatrică cu vârste cuprinsă între 2 și 6 ani a fost de 36,6%, acești copii prezentând dermatită atopică și sensibilizare la polenul de mesteacăn⁽¹⁷⁾. Aceste observații susțin ideea că PFAS se poate manifesta încă de la vârste fragede, în special în cazul copiilor cu un profil atopic pronunțat, a căror alimentație include alimente vegetale crude.

Conform datelor noastre, sensibilizarea la polenul din familia Betulaceae a fost mai frecventă în grupul cu PFAS. Aceste rezultate sunt în concordanță cu datele din literatură existente pentru Europa de Nord și Centrală, unde sensibilizarea la polenul de arbori din familia Betulaceae este cea mai frecventă sensibilizare observată^(3,18). Se estimează că între 8% și 16% din populația generală este sensibilizată la polenul de mesteacăn, cu Bet v 1 ca principal alergen, care este un reprezentant al familiei de proteine PR-10. Aproximativ 70% dintre acești pacienți ajung să dezvolte PFAS^(18,19). Sensibilizarea la Bet v 1 prezintă reactivitate încrucișată cu numeroase alimente prin intermediul proteinelor omoloage PR-10. Aceste alimente sunt cel mai frecvent fructe precum mărul, cireșele, piersica, para, caisa, pruna, kiwi sau legume precum țelina și morcovul, dar și alte categorii alimentare, precum soia, fasolea, alunele, migdalele și arahidele, pot fi implicate^(18,20).

În studiul nostru, am observat că alimentele cel mai frecvent implicate în declanșarea simptomatologiei PFAS au fost mărul, cireșele, kiwi, nucile și arahidele. Deși arahidele nu aparțin din punct de vedere botanic aceleiași categorii cu fructele oleaginoase cu coajă tare, fiind mai degrabă clasificate ca leguminoase, alergiile la arahide și la fructe oleaginoase prezintă numeroase caracteristici clinice comune și coexistă frecvent. În literatura de specialitate s-a raportat că aproximativ 20-30% dintre persoanele alergice la arahide sunt sensibilizate și la cel puțin un fruct oleaginos. Unele studii includ arahidele și fructele oleaginoase sub aceeași denumire generală comună, susținând astfel includerea lor într-un spectru comun de risc alergologic⁽²¹⁾.

Tot referitor la sensibilizarea la anumite polenuri, am observat că sensibilizarea la polenul de ambrozie a prezentat o asociere semnificativă statistic cu manifestările clinice ale PFAS în urma consumului de fructe proaspete. Totuși, această asociere trebuie interpretată cu prudență, întrucât sugerează în mod eronat un posibil efect protector al sensibilizării la ambrozie în apariția PFAS. Această concluzie nu este susținută de mecanismele fiziopatologice din cadrul PFAS sau de literatura de specialitate. Este posibil ca această asociere să fie rezultatul unei erori de tip I, cauzată de numărul redus de pacienți, ceea ce poate conduce la apariția unor rezultate semnificative statistic, dar fără relevanță reală din punct de vedere clinic sau biologic.

Conform datelor obținute, sensibilizarea la polenul de Artemisia a fost asociată semnificativ statistic cu apariția manifestărilor clinice sistemice. Această asociere este susținută de informațiile regăsite în literatura de specialitate care evidențiază rolului componentelor moleculare, în special al LTP, în patogeneza reacțiilor sistemice din PFAS. Studiul realizat de Deng et al. a analizat relația dintre sensibilizarea la polenul de Artemisia și severitatea manifestărilor clinice ale PFAS într-un lot populațional din China. Autorii au raportat că 72% dintre pacienții cu rinită alergică sezonieră la polenul de Artemisia au prezentat alergie alimentară, iar 48% dintre aceștia au experimentat cel puțin un episod de anafilaxie. De asemenea, 14% dintre pacienții cu PFAS au raportat o agravare a simptomatologiei alimentare în perioada sezonului de polen. Cel mai frecvent implicate alimente au fost piersicile, merele, mango, arahidele și alunele de pădure. Principala componentă alergenică implicată a fost Art v 3, o proteină de transfer lipidic, care a prezentat reactivitate încrucișată cel mai frecvent cu Pru p 3 (piersică), Ara h 9 (arahide) și Cor a 8 (alune de pădure), asociată în mod semnificativ cu severitatea manifestărilor clinice din PFAS⁽²²⁾.

Datele noastre au arătat că 12 pacienți (80%) din totalul de pacienți diagnosticați cu PFAS au prezentat exclusiv manifestări clinice orofaringiene, în timp ce doi pacienți (13,3%) au prezentat atât simptomatologie orofaringiană, cât și manifestări sistemice. Un singur pacient (6,7%) a prezentat manifestări clinice sistemice în absența simptomelor locale. Review-ul realizat de Poncet et al. indică faptul că simptomele sistemice din cadrul PFAS apar în aproximativ 1-8% din cazuri, conform mai multor surse⁽⁵⁾. În studiul nostru, nu s-a identificat o corelație semnificativă statistic între consumul de alimente vegetale și manifestările orofaringiene sau sistemice.

În ceea ce privește managementul terapeutic al sindromului polen-aliment, Academia Americană de Alergie, Astm și Imunologie (AAAAI) a elaborat în 2024 o serie de recomandări menite să ghideze tratamentul cazurilor asociate cu sensibilizarea la clasele de proteine PR-10 și profiline. Evitarea alimentelor implicate în declanșarea manifestărilor PFAS rămâne cea mai importantă măsură recomandată în cazul pacienților cu manifestări sistemice. Această informație este în consens cu observațiile studiului realizat de Price et al., care pune accent pe o abordare mai precaută în special în cazul consumului de fructe și semințe oleaginoase⁽¹⁾. Dacă simptomele au fost limitate la nivel orofaringian, pacienții pot opta pentru a consuma alimentele implicate în forma preparată termic, iar antihistaminicele nonsedative sunt o opțiune de tratament al simptomelor ușoare. În cazul pacienților cu istoric de manifestări clinice sistemice, în special în situațiile în care manifestările au fost severe, prescrierea autoinjectoarelor de adrenalină este importantă. Imunoterapia alergen specifică ca opțiune de tratament pentru PFAS rămâne încă un subiect controversat⁽²³⁾. Deși există dovezi că are beneficii în reducerea simptomatologiei din rinita alergică, rolul acesteia în prevenirea manifestărilor clinice din cadrul PFAS nu este încă dovedit^(3,7). În studiul nostru, trei pacienți cu PFAS au beneficiat de imunoterapie sublinguală, dintre care doi pacienți la polenul de mesteacăn și unul la polenul de graminee. Pacienții nu au prezentat mai frecvent efecte locale în momentul administrării imunoterapiei față de pacienții fără PFAS.

Datele studiului actual sunt în concordanță cu cele raportate de alte studii existente în literatură, însă prezintă unele limitări de care ar trebui să se țină cont în interpretarea rezultatelor. Una dintre limitări este dată de designul retrospectiv al studiului, cu date colectate exclusiv din dosarele medicale ale pacienților, așadar posibilitatea omiterii anamnestice a unor informații relevante sau subraportarea simptomelor ușoare nu pot fi excluse. În plus, studiul a fost realizat într-un singur centru din România, în cadrul unui serviciu ambulatoriu de alergologie, cu aplicabilitate limitată a rezultatelor la nivel național. De asemenea, dimensiunea redusă a lotului de studiu, cu doar 15 pacienți diagnosticați cu PFAS din numărul total de 240 de pacienți incluși, limitează puterea statistică a rezultatelor. Nu în ultimul rând, o limitare importantă este lipsa evaluării moleculare a profilului de sensibilizare, care ar fi putut oferi informații relevante legate de asocierea dintre sensibilizarea la polenuri și alimentele implicate, precum și despre riscul de a dezvolta manifestări clinice sistemice. Pentru a obține o imagine mai cuprinzătoare asupra profilului clinic și alergologic al pacienților cu PFAS din România, sunt necesare studii viitoare prospective, multicentrice, care să utilizeze chestionare standardizate pentru colectarea datelor și care să includă evaluarea moleculară în etapa de diagnostic.

Concluzii

În acest studiu, prevalența raportată a PFAS a fost de 6,25%, mai redusă decât valoarea raportată în alte studii europene. Sensibilizarea la polenul de Betulaceae a fost frecvent asociată cu PFAS și reflectă un profil de sensibilizare caracteristic Europei Centrale. Manifestările clinice au fost în general ușoare și limitate la nivel orofaringian, însă sensibilizarea la polenul de Artemisia poate fi asociată cu manifestări alergice sistemice. Managementul terapeutic al PFAS trebuie adaptat în funcție de severitatea simptomelor și profilul de sensibilizare individual al pacienților. Rezultatele studiului nostru susțin necesitatea integrării screeningului de rutină pentru PFAS în evaluarea pacienților cu sensibilizare la polen și simptome alergice respiratorii.    n

Autor corespondent Ioana‑Corina Bocșan, e-mail: bocsan.corina@umfcluj.ro

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.