Exacerbările de astm induse viral

Introducere

Astmul bronşic este cea mai frecventă boală respiratorie cronică a copilului, dar este prezentă cu o prevalenţă mare şi la adulţi⁽¹⁾. Se caracterizează printr-un proces inflamator cronic, creşterea secreţiei de mucus şi hiperreactivitate bronşică, ceea ce determină obstrucţie bronşică. Din punct de vedere clinic, evoluează cronic, cu episoade de exacerbare sau acutizare a simptomelor determinate de factori nespecifici. Boala este determinată de o serie de factori genetici şi de mediu. Incidenţa şi prevalenţa sa sunt în continuă creştere, acest lucru având multiple implicaţii terapeutice şi socioeconomice. Prevalenţa astmului bronşic a crescut semnificativ în ultimele două decade, afectând în prezent între 10% şi 15% din populaţia adultă^(2,3).

Exacerbările de astm sunt o cauză majoră a morbidităţii bolii, a creşterii costurilor de îngrijire a sănătăţii şi la unii pacienţi determină un declin progresiv al funcţiei pulmonare⁽⁴⁾. Costurile pentru tratamentul exacerbărilor de astm sunt semnificative, o analiză din 2007 relevând un cost total de 56 de miliarde de dolari pe an în SUA doar pentru tratamentul exacerbărilor⁽⁵⁾. Mai mult, pacienţii care necesită prezentare în serviciile de urgenţă sau spitalizare pentru exacerbările de astm bronşic prezintă un risc semnificativ crescut de exacerbări viitoare, risc care este independent de alţi factori demografici şi clinici, de severitatea şi de controlul astmului^(4,6). Exacerbările de astm necesită modificarea de urgenţă a tratamentului cronic, astfel încât identificarea pacienţilor cu risc de a dezvolta exacerbări şi realizarea unui plan de management corect pot îmbunătăţi semnificativ controlul bolii şi statusul pacienţilor.

Mai mulţi factori pot contribui la apariţia exacerbărilor de astm, inclusiv infecţiile, utilizarea insuficientă a medicamentelor necesare pentru controlul astmului sau expunerea la alergeni ori factori poluanţi. Infecţiile virale singure rareori produc exacerbări de astm, însă prezenţa unor cofactori, cum ar fi inflamaţia alergică şi prezenţa unor bacterii în căile respiratorii (Moraxella catarrhalis, Hemophilus influenza şi Streptococcus pneumoniae), pot creşte severitatea infecţiei şi probabilitatea de apariţie a exacerbărilor astmatice⁽⁷⁾. În cele mai multe cazuri şi în special în exacerbările severe, se poate identifica mai mult de un factor care contribuie la exacerbare⁽¹⁾.

Infecţiile virale sunt însă incriminate şi în apariţia astmului bronşic, în special în populaţia pediatrică⁽⁸⁾. Pe de altă parte, studii recente au arătat şi o asociere inversă între boala alergică respiratorie şi infecţiile virale. Prezenţa unei afecţiuni respiratorii alergice favorizează anumite infecţii virale, producând o augmentare a inflamaţiei şi agravând simptomele de astm⁽⁹⁾.

Virusurile respiratorii şi exacerbările de astm

Virusurile respiratorii afectează nu numai pacienţii cu astm bronşic, ci şi oamenii sănătoşi. Cu toate acestea, se ştie că efectele infecţiei virale la pacienţii astmatici sunt mult mai accentuate decât la cei sănătoşi⁽⁹⁾. Manifestările clinice ale infecţiei virale sunt determinate atât de modificările cauzate de virus în sine, cât şi de cele generate de răspunsul imun al gazdei.

Infecţiile respiratorii virale reprezintă un factor de declanşare a exacerbărilor de astm, atât la adult, cât şi la copil^(9,11), fiind responsabile de aproximativ 90% din exacerbările de astm bronşic la copil^(11,12) şi de 50% la adult⁽¹³⁾. Rata spitalizărilor pentru exacerbările de astm este mai mare în sezonul specific pentru infecţiile respiratorii superioare, care în zonele temperate corespunde sezoanelor de iarnă şi primăvară^(1,11).

Asocierea infecţii virale–exacerbări de astm a fost descrisă prima dată de Minor et al. în urmă cu 50 de ani⁽¹⁴⁾. În studiul respectiv, în 90% din cazurile de infecţie respiratorie s-a observat şi o exacerbare a astmului, în peste 60% din cazuri fiind vorba de o infecţie cu rinovirus. Cu toate acestea, dificultăţile tehnice în detectarea virusurilor au subestimat impactul acestora asupra exacerbărilor de astm⁽¹⁵⁾. Odată cu introducerea pe scară largă a tehnicilor de rt-PCR, metoda cu cea mai mare sensibilitate pentru detectarea virusurilor, mai ales din timpul pandemiei de COVID-19, s-a putut face o estimare reală a incidenţei infecţiilor virale în exacerbările de astm bronşic.

Pe lângă rinovirusuri, o multitudine de alte virusuri respiratorii sunt asociate cu dezvoltarea sau agravarea simptomelor de astm.

Factori de risc pentru exacerbări de astm induse de infecţii virale

Există o serie de factori de susceptibilitate sau de risc care ajută medicul specialist în aprecierea dacă o infecţie respiratorie virală provoacă o exacerbare de astm sau nu. Infecţia virală influenţează răspunsul imun în diferite moduri în evoluţia astmului bronşic. Impactul infecţiilor virale asupra sistemului respirator depinde de sistemul imunitar al gazdei.

Factorii care influenţează manifestările clinice ale unei infecţii virale depind de virusul în sine (tipul şi virulenţa acestuia), gazdă (vârstă, susceptibilitate genetică, stare imunitară) şi mediu (temperatură, umiditate, poluare)⁽¹⁸⁾. Interacţiunea dintre virusuri şi gazdă este redată în figura 1.

Factori dependenţi de virus

Aşa cum am arătat anterior, unele virusuri în particular pot determina mai frecvent exacerbări virale (rinovirusul sau virusul sinciţial respirator). În ceea ce priveşte rinovirusul, subtipurile A şi C sunt mai frecvent asociate cu afectare severă şi exacerbări de astm, faţă de subtipul B, care determină de obicei infecţii uşoare. Acest lucru se datorează unei virulenţe mai mari a subtipurilor A şi C şi capacităţii lor de a determina un răspuns imun mai amplu⁽¹⁹⁾.

Şi în cazul virusului sinciţial respirator (VSR) s-au detectat o virulenţă şi o sezonalitate diferite ale celor două tipuri antigenic diferite, A şi B. Tipul A determină infecţii mai severe toamna şi la începutul iernii, în timp ce VSR-B este considerat a fi genotipul minor care determină infecţii uşoare la sfârşitul iernii sau primăvara⁽²⁰⁾. De asemenea, unele tulpini ale VSR sunt mai des implicate în infecţiile virale cu afectarea tractului respirator inferior⁽¹⁾.

Infecţiile virale pot să modifice, de asemenea, microbiomul căilor respiratorii superioare, atât cantitativ, cât şi calitativ, modificând probabilitatea ca infecţia să ducă la o exacerbare a astmului. Infecţia cu rinovirus (RV) la cei cu exacerbări de astm se asociază cu detectarea mai frecventă a unor specii de Moraxella, faţă de cei cu infecţie asimptomatică, unde se decelează mai ales specii de Corynebacterium⁽⁷⁾.

Factori dependenţi de gazdă

Asocierea unui anumit tip de infecţie virală cu exacerbările de astm diferă în funcţie de vârsta pacientului, de populaţia studiată şi de regiunea geografică⁽¹⁷⁾. La şcolari, cele mai frecvente exacerbări sunt determinate de infecţiile cu rinovirus, mai ales serotipurile A şi C, dar aceste infecţii sunt responsabile şi de creşterea numărului de spitalizări prin exacerbare de astm la adulţi⁽¹¹⁾. La adulţi, sunt mai frecvente infecţiile determinate de adenovirus, bocavirus, coronavirus, virusurile gripale şi paragripale, dar şi de virusul sinciţial respirator, mai ales la vârstnici^(17,21). Această variabilitate a infecţiilor virale între adulţi şi copii poate fi explicată prin modificarea răspunsului de apărare antivirală pe parcursul vieţii⁽¹⁷⁾.

Recent s-a dovedit că VSR reprezintă o cauză majoră de exacerbare a bolilor bronhoobstructive la pacienţii vârstnici sau la adulţi cu factori de risc multipli. Astfel, Griffith et al.⁽²²⁾ a arătat că VSR reprezintă a treia cauză de infecţie virală şi a doua cauză de spitalizare la pacienţii de peste 65 de ani. Populaţia vârstnică prezintă o susceptibilitate crescută pentru infecţia cu VSR, comparativ cu adulţii⁽²²⁾, mai probabil din cauza unui declin al sistemului imunitar.

Susceptibilitatea genetică joacă, de asemenea, un rol important în exacerbările de astm induse viral. Astfel, polimorfismul genei caderinei 3 (CDHR3), o proteină transmembranară care serveşte ca receptor pentru RV-C, creşte de zece ori riscul de infecţie cu acest virus şi de exacerbare severă de astm la copii, care necesită spitalizare^(23,24).

Pacienţii cu sensibilizare la alergeni inhalatori şi manifestări respiratorii de alergie au un risc mai mare de a dezvolta infecţii virale, în special cu rinovirusuri. Încă nu este foarte clar dacă inflamaţia alergică creşte susceptibilitatea la infecţii sau doar creşte abilitatea virusurilor de a genera o inflamaţie mai puternică în căile aeriene^(4,25). Există însă date care arată că pacienţii cu un răspuns imun de tip Th2 prezintă un răspuns imun deficitar în infecţiile virale, sinteza de interferon de tip I fiind invers corelată cu prezenţa eozinofilelor în căile aeriene, cu sinteza de IL-4 şi cu nivelul IgE totale⁽²⁶⁾.

Factori de mediu

Mai mulţi factori de mediu pot influenţa severitatea infecţiei virale şi pot creşte probabilitatea de exacerbare indusă de aceasta la pacienţii cu astm bronşic.

Expunerea la particule poluante (NO₂) creşte severitatea manifestărilor de tract respirator inferior determinate de infecţiile virale şi reduce funcţia pulmonară la copiii cu astm⁽²⁷⁾. De asemenea, expunerea la concentraţii mari de alergeni a copiilor cu astm creşte riscul de exacerbări induse viral⁽²⁸⁾. Deşi nivelul plasmatic al vitaminei D se corelează negativ cu severitatea astmului, suplimentarea cu vitamină D la cei cu deficit nu a redus rata exacerbărilor de astm induse viral⁽²⁹⁾.

Relaţia infecţie virală–exacerbare de astm

Majoritatea persoanelor infectate cu virusuri respiratorii rămân asimptomatice sau dezvoltă simptome uşoare, iar infecţia este de obicei autolimitată, datorită răspunsului imun adecvat al gazdei. Pacientul astmatic poate să dezvolte însă un răspuns anormal faţă de antigenele virale, acest răspuns fiind diferit în funcţie de particularităţile infecţiei virale.

Cele mai multe cercetări experimentale şi clinice care au analizat modificările induse de virusuri în răspunsul imun din căile respiratorii derivă din studiile realizate în infecţiile cu RV.

Rinovirusuri

Infecţia cu rinovirusuri este cea mai frecventă infecţie respiratorie a copilăriei⁽¹⁾. RV este un virus cu ARN, neîncapsulat, din familia Picornaviridae, genul Enterovirus⁽¹⁵⁾. Până în prezent au fost identificate trei specii de rinovirus (A, B şi C), cu peste 170 de serotipuri (A – 80 de tipuri, B – 32 de tipuri, C – 65 de tipuri)⁽¹⁾. Răspunsul imun generat de infecţia cu RV este diferit în funcţie de serotipul implicat; nu există reactivitate încrucişată între serotipuri în ceea ce priveşte sinteza de anticorpi. De asemenea, eterogenitatea genetică şi antigenică importantă constituie o limitare în producerea unui vaccin activ şi eficient împotriva tuturor tipurilor şi serotipurilor existente⁽³⁰⁾. Rinovirusul este prezent pe tot parcursul anului în majoritatea regiunilor geografice, deşi vârful de incidenţă al infecţiilor cu rinovirus este toamna, mai ales în septembrie, după reîntoarcerea copiilor în colectivităţi, şi primăvara târziu^(1,11,31). Studiile epidemiologice au demonstrat că aproximativ 20 de tipuri de RV pot circula într-o anumită zonă geografică în timpul unui sezon de primăvară sau toamnă⁽⁷⁾. Toate aceste aspecte explică astfel incidenţa crescută a infecţiilor cu rinovirus mai ales în populaţia pediatrică.

Rinovirusurile au capacitatea de infecta şi de a se replica atât în căile aeriene superioare, cât şi în cele inferioare⁽³²⁾, infecţia cu rinovirus fiind limitată în căile respiratorii, deşi uneori a fost detectat şi în circulaţie⁽³³⁾. Infecţia cu RV determină iniţierea răspunsului imun înnăscut la nivelul celulelor epiteliale, stimulând secreţia de chemokine şi factori de creştere, care determină recrutarea şi activarea leucocitelor PMN⁽³⁴⁾. În faza acută a infecţiei creşte numărul neutrofilelor şi monocitelor, în timp ce în faza de remisiune se observă o uşoară creştere a numărului de eozinofile⁽³³⁾. Este activată şi sinteza de interferon în răspunsul imun, ceea ce limitează replicarea virală şi creşterea severităţii infecţiei⁽³⁵⁾.

Aşa cum am arătat anterior, RV reprezintă cea mai frecventă infecţie virală care determină exacerbarea astmului^(15,36,37). RV produc de obicei infecţii uşoare la copii. Infecţia cu RV care determină afectarea căilor inferioare este dependentă de vârstă, fiind mai frecvent întâlnită la copiii mai mari⁽³⁸⁾. La adult, asocierea exacerbări de astm–infecţie virală nu este atât de strânsă ca la copii, dar Coleman et al.⁽³⁷⁾ au arătat că RV alături de virusul gripal A sunt cel mai frecvent implicate virusuri în exacerbările de astm induse viral⁽³⁷⁾. Această asociere a fost recent dovedită şi de Patel et al., care au arătat că, la pacienţii cu exacerbări severe de astm care au necesitat oxigenare extracorporală (ECMO), virusurile respiratorii au fost factorul declanşator la 50% dintre pacienţi, iar RV este cel mai frecvent patogen izolat⁽³⁹⁾. Pacienţii cu astm necontrolat sau parţial controlat în momentul infecţiei virale au un risc mai mare de exacerbare severă⁽⁴⁰⁾.

Observaţiile din studiile clinice şi din cele epidemiologice au ridicat problema mecanismelor care stau la baza acestei interrelaţii. S-au identificat astfel două mecanisme disfuncţionale ale răspunsului imun la pacientul astmatic care favorizează infecţiile mai severe cu RV şi, implicit, exacerbările de astm^(33,41).

Infecţia cu RV determină un răspuns imun de tip Th2 exagerat la pacientul astmatic

RV determină sinteza şi activarea unor factori specifici răspunsului de tip Th2, care este fenotipul inflamator dominant în astm. Astfel, determină activarea factorului de transcripţie STAT6 şi a chemokinelor eozinofilice (CCL11, CCL17, CCL22, CCL26), a citokinelor IL-4, IL-5, IL-13 şi a PGD, precum şi a alarminelor IL-25 şi IL-33^(33,41,42). Dintre aceşti factori, IL-33, care este secretată de celulele epiteliale bronşice infectate şi este o citokină de alarmă implicată în fazele iniţiale ale răspunsului inflamator de tip Th2, se corelează cu severitatea simptomelor, cu inducerea secreţiei de IL-5 şi IL-3 şi cu viremia. Blocarea receptorului ST2 pentru IL-33 inhibă răspunsul Th2 indus de RV, ceea ce face din această moleculă o ţintă atractivă pentru dezvoltarea unui tratament specific⁽⁴¹⁾.

Pe de altă parte, RV determină o creştere a eozinofilelor şi a celulelor limfoide înnăscute de tip 2 (ILC2) în căile respiratorii, acestea corelându-se cu severitatea exacerbării de astm, dar şi cu durata infecţiei cu RV⁽⁴³⁾.

Răspuns antiviral deficitar la pacienţii astmatici

La pacienţii astmatici, s-a observat un răspuns antiviral întârziat sau deficitar. Un răspuns rapid, prin activarea producţiei de interferon la începutul infecţiei, limitează probabil replicarea virală şi previne apariţia agravărilor⁽⁴⁴⁾. Însă răspunsul imun deficitar prin interferon observat la astmatici se corelează cu o încărcare virală mai mare la nivelul căilor respiratorii⁽⁴¹⁾. Acest răspuns deficitar se observă atât la nivelul limfocitelor B (LB), cât şi în cele T reglatorii (LTreg)^(33,41).

Deşi iniţial s-a crezut că cele două mecanisme disfuncţionale descrise anterior sunt independente, există tot mai multe date care arată conexiunile strânse dintre răspunsul antiviral deficitar şi exacerbarea răspunsului de tip Th2 la pacienţii astmatici infectaţi cu RV. Studiile experimentale au arătat o relaţie bidirecţională între IFN-β şi IL-33. IFN-β acţionează direct asupra celulelor ILC2 şi inhibă creşterea mediată de IL-33 a eozinofilelor din căile aeriene şi a hiperreactivităţii bronşice, în timp ce IL-33 atenuează răspunsul imun înnăscut şi adaptativ de tip Th1, inhibând producţia de IFN-β⁽⁴⁵⁾. De asemenea, deficienţa răspunsului antiviral prin interferon se corelează cu exprimarea crescută a receptorilor FcεRI la nivelul celulelor dendritice şi cu o producţie redusă de interferon dacă IgE specifice sunt fixate pe aceşti receptori⁽⁴⁶⁾. Mecanismele demonstrate în studiile experimentale sunt susţinute şi de observaţii clinice. Astfel, Busse et al. au raportat o reducere a exacerbărilor de astm induse viral în sezoanele specifice infecţiilor cu RV la pacienţii astmatici trataţi cu omalizumab⁽⁴⁷⁾.

Virusul sinciţial respirator

Infecţiile cu VSR apar mai ales la copilul mic, aproape toţi copiii prezentând cel puţin o infecţie cu VSR până la vârsta de 2 ani. Infecţia cu VSR nu determină imunitate pe termen lung, astfel încât pot să apară recurenţe, care sunt responsabile de rata mare de spitalizare ca urmare a acestei infecţii (50-90% din cazurile de bronşiolită şi 5-40% din cele de pneumonie)⁽⁴⁸⁾. Infecţiile severe produse de VSR se asociază mai degrabă cu apariţia wheezingului recurent, a astmului şi a sensibilizării la alergenii de mediu^(1,38), dar alături de RV reprezintă o cauză majoră de exacerbare a astmului, dar şi a BPOC⁽⁴⁹⁾. Nu s-a dovedit o creştere a susceptibilităţii pentru infecţia cu VSR la adulţii astmatici, comparativ cu grupul de control⁽⁵⁰⁾. Mecanismele prin care infecţia cu VSR creşte susceptibilitatea de apariţie a astmului sau de exacerbări mai severe nu sunt încă pe deplin înţelese.

VSR poate induce o alterare a răspunsului imun antiviral normal, comutând spre un răspuns de tip Th2, cu secreţie crescută de chemokine, RANTES şi eotaxină, ceea ce determină creşterea eozinofilelor^(51,52). Răspunsul antiviral Th1 este redus, nivelurile de IFN-γ şi TNF-α fiind semnificativ mai mici la pacienţii astmatici cu exacerbare indusă de VSR, comparativ cu alte infecţii virale⁽⁵⁰⁾, ceea ce scade clearance-ul viral şi prelungeşte durata şi severitatea exacerbării de astm⁽⁵³⁾.

În procesul de replicare, VSR utilizează ca receptori specifici pentru a pătrunde în celule TLR4 şi CX3CR1. Aceste molecule sunt supraexprimate la pacienţii cu astm sau BPOC⁽⁵⁰⁾ în cursul procesului inflamator, ceea ce în teorie ar avantaja replicarea virală. Cu toate acestea, nu s-a observat o diferenţă semnificativă a viremiei în epiteliul respirator la astmatici faţă de indivizii sănătoşi⁽⁵⁰⁾.

Alarminele joacă, de asemenea, un rol important în augmentarea răspunsului inflamator din căile aeriene. Astfel, studiile experimentale au arătat că RSV induce exprimarea IL-33 în căile aeriene la şoareci, dar mai ales la cei nou-născuţi, şi nu la şoarecii adulţi⁽⁵⁴⁾, ceea ce ar putea explica frecvenţa mai mare a infecţiei cu VSR la copiii mici. IL-33, prin stimularea receptorilor ST2 de la nivelul nuocitelor, creşte sinteza de IL-4, IL-5 şi IL-13, citokine implicate în apariţia astmului bronşic^(22,54). Nu s-a evidenţiat o legătură directă între exprimarea IL-33, infecţia cu VSR şi severitatea exacerbărilor de astm. În cazul infecţiei cu VSR, IL-33 pare să joace un rol mai degrabă în apariţia astmului, şi nu în inducerea unor exacerbări severe de astm, ca în cazul RV.

Virusul gripal

Infecţia cu virus gripal este o infecţie sezonieră care determină frecvent exacerbări de astm, atât la copii, cât şi la adulţi. Virusul gripal joacă un rol important în inducerea unor exacerbări de astm severe la astmatici. Prevalenţa infecţiei cu virusul gripal la copiii cu wheezing poate ajunge până la 20%, în timp ce la adulţi este mai mare la cei cu exacerbări de astm (în jur de 25%). La pacienţii spitalizaţi pentru exacerbări de astm, prevalenţa infecţiei cu virusul gripal a fost între 2,4% şi 8%^(17,55), fiind prezent în asociere cu alte virusuri respiratorii.

Astmul bronşic reprezintă un factor de risc pentru infecţia cu virusul gripal, atât la adult, cât şi la copii. Încă din 1964, Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomandă vaccinarea antigripală ca metodă profilactică la pacienţii cu astm⁽⁵⁶⁾. Vaccinarea antigripală la copiii astmatici nu reduce numărul exacerbărilor de astm sau severitatea acestora, dar reduce durata episodului infecţios⁽⁵⁵⁾.

Aceste date nu sunt valabile pentru virusul gripal de tip A H1N1. Prevalenţa acestei infecţii este mai mare la pacienţii cu astm, variind între 6% şi 50% la copii şi între 27% şi 46% la adult⁽¹⁷⁾. De asemenea, astmul bronşic este un factor de risc pentru o infecţie severă cu virusul H1N1, cu o rată mai mare a spitalizărilor, inclusiv în secţiile de ATI, şi chiar cu o rată mai mare de decese. În timpul pandemiei din 2009, aproximativ 44% dintre copiii spitalizaţi pentru gripa A H1N1 au fost astmatici⁽⁵⁷⁾.

Virusul paragripal

Virusurile paragripale (serotipurile 1-4) determină simptome atât de afectare respiratorie superioară, cât şi inferioară („răceală” de sezon, laringotraheobronşită, bronşiolită sau penumonie) la copii şi adulţi^(17,58). Infecţia cu aceste virusuri constituie un factor cauzal al exacerbărilor de astm⁽⁵⁸⁾, fără să existe diferenţe între cele patru serotipuri. La adult, prevalenţa infecţiei cu virusul paragripal de tip 3 este însă mai mare la cei cu exacerbare de astm (60%), dar determină exacerbări uşoare⁽⁵⁹⁾. Exacerbările de astm sunt determinate de sinteza de citokine şi chemokine indusă de infecţia virală. De asemenea, virusul paragripal de tip 3 induce o creştere a nivelului de CysLT la pacienţii cu exacerbare de astm indusă de acest virus⁽⁵⁹⁾.

Metapneumovirus

Metapneumovirusul este un paramixovirus care determină infecţii respiratorii acute în special la copiii mici. Formele sunt similare cu cele produse de VSR (infecţie uşoară de căi respiratorii superioare, pneumonie sau bronşiolită). Metapneumovirusul se asociază cu exacerbările de astm la copii şi la adult. În studiul lui Williams et al.⁽⁶⁰⁾, care a inclus 101 pacienţi de peste 18 ani, internaţi în spital cu exacerbare de astm, 6,9% au prezentat infecţie cu metapneumovirus. Un procentaj similar s-a raportat şi în studii la copii, infecţia cu metapneumovirus fiind detectată în 4-8% din cazurile de exacerbări acute de astm care au necesitat spitalizare⁽⁶¹⁾. Infecţia cu metapneumovirus se asociază cu exacerbările de astm, însă cu o incidenţă mai mică în comparaţie cu celelalte infecţii cu virusuri respiratorii.

SARS-CoV-2 şi COVID-19

Infecţiile virale şi riscul de exacerbare de astm au revenit în atenţia medicilor şi cercetătorilor odată cu pandemia de COVID-19, între 2020 şi 2023. Infecţia cu SARS-CoV-2, care a generat pandemia de COVID-19, a ridicat mai multe preocupări în lumea medicală privind riscul de exacerbare şi de infectare pentru pacientul astmatic. Datele epidemiologice arată că astmul nu creşte riscul de infecţie cu SARS-CoV-2⁽⁶²⁾. Din contră, s-a ridicat ipoteza că astmul bronşic ar fi un factor protectiv faţă de infecţia cu SARS-CoV-2, fapt explicat prin exprimarea redusă a ACE-2, receptorul specific al virusului, la pacienţii cu astm trataţi cu corticosteroizi inhalatori.

Epidemiile anterioare provocate de coronavirusuri (SARS şi MERS) nu s-au asociat cu exacerbări ale astmului bronşic⁽⁶³⁾. Dar analiza datelor epidemiologice din primul val al pandemiei sunt discordante. Relaţia dintre astm şi COVID-19 este extrem de variabilă, prevalenţa infecţiei la pacienţii cu astm fiind în jur de 5% în China, dar de 17% în SUA⁽⁶³⁾. Această diferenţă ar putea fi explicată prin mai mulţi factori, inclusiv o vulnerabilitate diferită faţă de infecţia cu SARS-CoV-2 şi diferenţe în prevalenţa astmului bronşic în diferite populaţii sau grupuri etnice. Date mai recente arată că infecţia cu SARS-CoV-2 nu determină exacerbări mai severe decât alte infecţii la copiii cu astm⁽⁶⁴⁾. Cu toate acestea, societăţile profesionale recomandă menţinerea controlului astmului prin utilizarea tuturor tratamentelor disponibile existente în prezent, pentru a limita posibilitatea apariţiei unor exacerbări grave.

Alte virusuri

Aşa cum am arătat anterior, şi alte virusuri respiratorii pot determina exacerbări de astm, însă implicarea lor a fost mai puţin studiată.

Adenovirusul are un rol limitat în producerea exacerbărilor astmatice la adult, fiind implicat în 0,7-2,5% din cazuri⁽⁶⁵⁾. Dar infecţia cu adenovirus se asociază cu exacerbări severe de astm, care necesită spitalizare şi ventilaţie mecanică, cu risc crescut de deces⁽⁶⁶⁾. O particularitate a infecţiei cu adenovirus la copil este persistenţa acestuia în căile respiratorii mult timp după rezoluţia infecţiei, chiar până la 12 luni, fără a se corela însă cu manifestări clinice sau modificări morfofuncţionale secundare⁽⁶⁷⁾.

Enterovirusurile determină infecţii acute vara şi toamna în zona noastră geografică, însă în zonele tropicale pot fi active pe tot parcursul anului⁽¹⁷⁾. Deşi au fost identificate peste 100 de tulpini, clasificate în patru specii (A-D), serotipul EDV-D68 a fost cel mai intens studiat în relaţie cu astmul bronşic. Infecţia cu EV-D68 este mai frecventă la copii, dar poate fi întâlnită şi la adulţi^(16,17). La pacienţii cu astm bronşic, EV-D68 determină exacerbări de astm severe, care necesită internare în secţii ATI şi uneori ventilaţie mecanică⁽⁶⁸⁾.

Bocavirusul este un virus cu ADN, care provine din familia Parvoviridae şi determină infecţii de căi respiratorii inferioare, fiind implicat mai ales în exacerbările de astm la adult^(16,17).

Concluzii

Infecţiile respiratorii virale reprezintă un factor de risc important de exacerbare a astmului bronşic atât la copii, cât şi la adulţi. Riscul de a dezvolta o exacerbare severă la un pacient cu astm este determinat în primul rând de tipul de infecţie virală, de vârsta pacientului şi de statusul imunitar. Rinovirusul, virusul sinciţial respirator şi cel gripal sunt cel mai frecvent implicate în inducerea exacerbărilor astmatice. Exacerbările de astm induse viral sunt favorizate de un răspuns imun de tip Th2 exagerat la pacientul astmatic şi de un răspuns antiviral prin secreţie de interferon deficitar. Întrucât măsurile terapeutice în infecţiile virale sunt limitate, ar trebui înţelese particularităţile epidemiologice, clinice şi fiziopatologice ale infecţiilor virale pentru a preveni exacerbările de astm, prin reducerea inflamaţiei alergice, care poate constitui un cofactor de agravare a infecţiei virale.

Autor corespondent:
Ioana‑Corina Bocsan
E-mail: corinabocsan@yahoo.com

Conflict de interese: niciunul declarat

Suport financiar: niciunul declarat

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.