Reacţie alergică tardivă la metilprednisolon, cu toleranţă la alţi corticosteroizi - prezentare de caz

Introducere

Aproximativ 25% dintre reacţiile adverse medicamentoase sunt reacţii de hipersensibilitate, care pot fi ­cauzate de aproape toate clasele de medicamente, indiferent de structura chimică, complexitate sau calea de administrare⁽¹⁾.

Reacţiile de hipersensibilitate la medicamente pot fi alergice sau nonalergice, cele alergice fiind reacţii de hipersensibilitate mediate imunologic. Aceste reacţii sunt de obicei imprevizibile. Acestea pot pune viaţa în pericol, pot necesita sau prelungi spitalizarea şi pot necesita modificări în terapia ulterioară. Atât subdiagnosticarea (ca urmare a subraportării), cât şi supradiagnosticarea (din cauza utilizării excesive a termenului de „alergie“) sunt comune. Clasificarea greşită bazată exclusiv pe istoricul personal de reacţii adverse la medicamente, fără cunoaşterea detaliată a caracteristicilor farmacologice şi fără evaluare alergologică, în situaţiile în care se impune, poate afecta opţiunile terapeutice, poate avea consecinţe negative şi poate duce la utilizarea de medicamente mai costisitoare, mai puţin eficiente⁽³⁾.

Reacţiile de hipersensibilitate la corticosteroizi sunt rare în populaţia generală, dar acestea nu sunt mai puţin frecvente la grupurile cu risc crescut, cum ar fi pacienţii care primesc doze repetate de corticosteroizi. Reacţiile de hipersensibilitate la steroizi sunt în general divizate în două categorii: reacţii imediate, care apar în mod obişnuit în decurs de o oră de la administrarea medicamentului, şi reacţii nonimediate, care se manifestă la mai mult de o oră după administrarea medicamentului. Ultimul grup este mai frecvent⁽²⁾.

Prezentare de caz

Este prezentat cazul unei paciente de 42 de ani, cunoscută anterior cu urticarie şi stare de rău în contextul administrării de metamizol şi eritromicină, cu tiroidită autoimună şi hipotiroidie sub tratament substitutiv cu levotiroxină şi diagnosticată recent cu scleroză multiplă. Pe linia antecedentelor heredocolaterale semnificative, menţionăm că tatăl pacientei a decedat la vârsta de 42 de ani, cu scleroză multiplă, iar mama (62 de ani) a fost diagnosticată în urmă cu un an tot cu scleroză multiplă. Pacienta nu are antecedente de boli alergice familiale. Se internează în Clinica Medicină Internă II pentru testare şi provocare la dexametazonă, din cauza unui istoric de urticarie şi flush generalizat, cu stare de rău, apărute la 12 ore după administrarea de metilprednisolon intravenos în scop terapeutic. Cu ocazia unui consult alergologic în regim ambulatoriu teritorial, s-a efectuat testare cutanată şi provocare per os la metilprednisolon, fără reacţie imediată, însă cu reapariţia simptomatologiei (urticarie şi flush generalizat, asociate cu stare de rău) la 12 ore de la administrare, motiv pentru care pacienta s-a adresat serviciului de urgenţă teritorial, iar simptomele s-au remis după tratamentul administrat (nedocumentat). Anterior internării s-a efectuat testare neconformă (scratch) la dexametazonă, în altă secţie, cu reacţie locală imediată. Pe parcursul internării am efectuat testare cutanată conform ghidului EAACI⁽⁶⁾: testare cutanată prick cu dexatmetazonă 4 mg/ml 1:1 (rezultat negativ), control negativ (rezultat negativ) şi control pozitiv (papulă/eritem: 6/10 mm), urmată de injecţie intradermică cu concentraţii crescătoare, 1:1000, 1:100 şi 1:10, toate cu rezultate negative, respectiv control negativ cu ser fiziologic (rezultat negativ), după care administrarea a 1 ml dexametazonă, a 4 mg/ml 1:1 subcutanat, fără reacţii imediate sau tardive. În următoarea zi, după lectura tardivă (24 de ore, ulterior 48, 96 de ore şi 7 zile) a testării cutanate intradermice, care a fost negativă, am efectuat provocare cu administrare a 8 mg de dexametazonă intravenos, sub supraveghere medicală continuă cu monitorizarea funcţiilor vitale (tensiune arterială, puls, SaO₂), în prezenţa trusei de urgenţă, fără reacţii imediate sau tardive. Menţionăm că am efectuat testare patch cu acetat de hidrocortizon, în concentraţie de aproximativ 1% (vehicul: vaselină), lectură la 48 şi 96 de ore, respectiv 7 zile, cu rezultat negativ.

Concluzii

În multe cazuri este necesar un diagnostic definitiv al reacţiilor de hipersensibilitate, în vederea instituirii unor măsuri preventive adecvate. Interpretarea eronată, bazată doar pe istoric, poate avea consecinţe asupra alegerilor terapeutice individuale şi să fie mai dăună­toare pentru pacienţi decât procedurile de testare⁽⁷⁾. Criteriile care permit un diagnostic definitiv includ: istoric clinic complet, teste cutanate standardizate, testele in vitro de încredere şi testele de provocare la medicamente⁽⁴⁾. Diagnosticul de încredere este posibil când se efectuează în mod corespunzător în centre specializate şi, dacă este cazul, se pot administra în siguranţă medicamente alternative⁽⁵⁾.