OBSTETRICĂ

Consideraţii asupra tehnicii chirurgicale a operaţiei cezariene - date bazate pe dovezi (Cochrane)

 Considerations about caesarian section technique - evidence based (Cochrane)

First published: 15 octombrie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Introduction. Caesarean section is the most common major surgery. Since the first time reported in literature, in 1610, caesarean surgical technique greatly improved. Material and method. We checked medical databases, international randomized trials, meta-analyzes, COHRANE studies on current techniques of caesarean section. Results. Data based on technical evidence on caesarean section sums up the following recommendations. Anti­biotic prophylaxis with ampicillin, or with I generation cephalosporins is indicated with 15-60 minutes before skin incision, reducing postpartum endometritis risk. Thromboprophylaxis is reported in a few studies and is not routinely recommended. Vaginal poliiodine pre­operative solutions were shown to reduce the incidence of endometriosis. Bladder catheterization is associated with a low rate of urinary tract infections if removed within 24 hours after surgery. Analyzing the Pfannenstiel-Kerr, Joel Cohen, Misgav Ladach, and modified Misgav Ladach techniques, it was observed that the uterine incision with minimal bleeding is blunt cranio-caudal dissection. It is indicated the spontaneous placental removal, and the uterus externalization is based on the surgeon’s preference. Uterine closure can be made single layer unless fertility is preserved. Prevention of postpartum haemorrhage is indicated using Oxytocin (10-40 IU/l crystalloid solution in 4-8 hours). Supplementary oxygen therapy, dilating the cervical canal and subcutaneous drainage are not recommended. Conclusions. Caesarean section is a surgical procedure with an increasing incidence, leading to the progression of technology and shortening the time of realization. 
 

Keywords
Pfannenstiel-Kerr, Joel Cohen, Misgav Ladach, and modified Misgav Ladach

Rezumat

Introducere. Operaţia cezariană este cea mai comună in­ter­venţie chirurgicală majoră. De la prima operaţie cezariană raportată în literatură în anul 1610, tehnica chirurgicală a acesteia s-a îmbunătăţit progresiv. Material şi metodă. Am verificat baze de date medicale internaţionale cu studii randomizate, metaanalize şi studii Cohrane cu privire la tehnicile actuale ale operaţiei cezariene. Rezultate. Datele bazate pe dovezi referitoare la tehnica operaţiei cezariene însumează recomandările următoare. Antibioprofilaxia cu ampicilină sau cefalosporine de generaţia I este indicată cu 15-60 de minute înainte de incizia cutanată, cu reducerea endometritei în post-partum. Tromboprofilaxia este raportată în puţine studii şi nu este recomandată de rutină. Toaleta vaginală preoperatorie cu soluţii de tip poliiodine s-a demonstrat că scade incidenţa endometritei. Cateterismul vezical este asociat cu o rată scăzută a infecţiilor urinare dacă este îndepărtat în primele 24 de ore postoperator. Prin analiza tehnicilor Pfannenstiel-Kerr, Joel Cohen, Misgav-Ladach şi Misgav-Ladach modificată s-a observat că histerotomia cu o sângerare minimă este prin disecţie boantă cranio-caudală. Este indicată delivrenţa spontană, exteriorizarea uterului se face în funcţie de preferinţa chirurgului, iar histerorafia se poate face în monostrat dacă nu se păstrează fertilitatea. Prevenţia hemoragiei în post-partum este indicată cu oxitocină (10-40 UI/l soluţie cristaloid în 4-8 ore). Nu se recomandă terapie suplimentară cu oxigen, dilatarea canalului cervical şi drenajul subcutanat deoarece nu reduc morbiditatea. Concluzii. Operaţia cezariană este o intervenţie cu o incidenţă în creştere, ce determină progresul tehnicii şi scurtarea timpului de realizare.
 

Introducere

Operaţia cezariană este cea mai frecventă intervenţie chirurgicală în specialitatea obstetrică-ginecologie. Ea este efectuată la 1,3 milioane de femei pe an în Statele Unite ale Americii, incidenţa fiind în creştere la nivel global. Comparativ cu femeile care nasc natural, pentru operaţia cezariană se raportează riscuri mai mari de morbiditate şi mortalitate maternă(1).

Material şi metodă

Am verificat mai multe baze de date medicale internaţionale cu studii randomizate, metaanalize şi studii Cohrane cu privire la tehnicile actuale cele mai practicate ale operaţiei cezariene.

Rezultate şi discuţii

Prin analiza datelor bazate pe dovezi - studii randomizate, metaanalize, studii Cohrane referitoare la tehnica operaţiei cezariene - se însumează o serie de recomandări cu privire la toate aspectele legate de aceasta.

Pregătirea preoperatorie prezintă ca aspecte esenţiale antibioterapie, profilaxia tromboembolismului venos profund, toaleta vaginală, cateterizarea vezicală.

Au existat studii care au evaluat eficacitatea asocierii a trei tipuri de antibiotice(2), două tipuri de antibiotice cu spectru larg administrate anterior efectuării operaţiei cezariene(3). În acelaşi timp, s-a urmărit eficienţa folosirii unui singur antibiotic administrat profilactic. Astfel, s-a demonstrat că raportul cost-eficienţă este superior prin administrarea unei singure doze de ampicilină sau de cefalosporine de generaţia I(4). A fost dezbătut momentul administrării antibioticului şi verificat în mai multe studii, dar s-a dovedit că injectarea cu 15-60 de minute înainte de incizia cutanată reduce endometrita în post-partum(5,6).Tromboprofilaxia este raportată în puţine studii şi nu este recomandată de rutină. Dat fiind că riscul de trombembolism asociat operaţiei cezariene este de 0,23%, studiile care au analizat folosirea ciorapilor compresivi, a heparinei sau a heparinelor cu greutate moleculară mică au constatat că aceste mijloace nu constituie recomandări standard pentru fiecare cezariană(7,8).Toaleta vaginală preoperatorie cu soluţii de tip poliiodine s-a demonstrat că scade incidenţa endometritei. Se impune ca standard toaleta abdominală asociată cu cea vaginală preoperatorie, dar şi postoperatorie, în special la pacientele cu membrane rupte, deoarece metaanalizele au arătat o reducere semnificativă a riscurilor infecţioase(9,10). Cateterismul vezical este asociat cu o rată scăzută a infecţiilor urinare dacă este îndepărtat în primele 24 de ore postoperator(11).

Tehnica operatorie

Unul dintre cele mai disputate aspecte este legat de tipul de incizie cutanată: incizia transverală versus incizia mediană. În general, se preferă incizia cutanată transversală, datorită durerii postoperatorii reduse şi efectelor cosmetice. Incizia mediană este aleasă când se consideră că extracţia fătului trebuie să fie mai rapidă datorită timpului mai scurt pentru deschiderea cavităţii peritoneale şi când se suspectează că va fi necesară o expunere abdominală mai largă cu posibilitatea extinderii craniale(12). Se recomandă ca incizia cutanată să fie realizată cu bisturiul clasic, în defavoarea electrocauterului(13).

Un studiu Cochrane a relatat evoluţii favorabile pe termen scurt prin folosirea tehnicii Joel-Cohen (sângerare minimă, febră în mai puţine cazuri, durere postoperatorie diminuată)(14,15).
 

Tabelul 1. Rezumatul principalelor tehnici chirurgicale ale operaţiei cezariene
Tabelul 1. Rezumatul principalelor tehnici chirurgicale ale operaţiei cezariene

Disecţia aponevrozei muşchilor drepţi abdominali a fost evaluată în puţine studii, iar rezultatele sunt prea limitate pentru a constitui recomandări standard. Incizia peritoneului vezico-uterin cu decolarea vezicii urinare nu este indicată de rutină. Aceasta se efectuează dacă prezentaţia fetală este mult coborâtă în pelvis ori vezica este mult ascensionată pe segment. Însă studiile nu au evaluat formarea de aderenţe în timp prin nedecolarea vezicii(16).

Histerotomia. Studiile arată că este de preferat incizia transversală la nivel uterin (ex.: incizii Monro Kerr sau Kerr). Prin comparaţie cu incizia mediană, aceasta oferă avantaje precum: sângerare redusă, disecţia vezicii urinare nu este necesară, apropierea mai uşoară a marginilor pentru sutură şi risc diminuat pentru laceraţia segmentului uterin. Prin analiza tehnicilor Pfannenstiel-Kerr, Joel Cohen, Misgav-Ladach şi Misgav-Ladach modificată s-a observat că histerotomia cu o sângerare minimă este prin disecţie boantă cranio-caudală(17,18,19).

Extracţia fătului. De obicei, extracţia fătului prin operaţie cezariană nu este complicată, mai ales când acesta este în prezentaţie craniană. Dacă se prelungeşte extracţia craniului fetal, au fost raportate pH sanguin fetal scăzut şi scor Apgar mic. În condiţii normale, obstetricianul introduce mâna dominantă prin tranşa de histerotomie, înconjoară craniul fetal cu degetele şi îl extrage, fără a mişca prea mult mâna, pentru a reduce riscul de prelungire a inciziei uterine. Situaţiile particulare cu extracţia dificilă a fătului (prematuritate extremă, capul fetal sus situat-plutitor, prezentaţie pelviană sau transversală ori sarcină gemelară) necesită o discuţie amplă separată(20).

Extracţia placentei: Se recomandă delivrenţa spontană în locul extracţiei manuale a placentei, deoarece este asociată cu risc scăzut de endometrită şi asociază sângerare diminuată(21). Prevenţia hemoragiei în post-partum a fost evaluată în studii care au impus folosirea infuziei cu ocitocină, carbetocină sau acid tranexamic(22). S-a constatat că oxitocina în doze de 10-40 UI în 4-8 ore este eficientă în prevenţia atoniei uterine şi a hemoragiei secundare(23).

În general, se practică exteriorizarea uterului în timpul cezarienei, dar o metaanaliză a constatat că nu există diferenţe semnificative între beneficiile suturii uterine intraabdominale sau la exterior, referitor la sângerare, greaţă intraoperatorie şi durere. Exteriorizarea se asociază cu o durată mai redusă a intervenţiei şi un interval mai lung până la reluarea tranzitului intestinal. Se recomandă, astfel, folosirea tehnicii în funcţie de preferinţa şi experienţa operatorului(24,25).

Histerorafia. Există multiple metaanalize care au analizat evoluţia postoperatorie şi pe termen lung la pacientele care au avut operaţie cezariană cu sutură uterină în monostrat sau dublu strat cu fir continuu sau fire separate. S-au analizat comorbidităţi precum: infecţii, durere, reinternări sau transfuzii. Nu au existat diferenţe semnificative între cele două grupuri(26). Cu toate acestea, există alte raportări care subliniază că sutura uterină în monostrat se poate solda cu complicaţii pe termen lung de tipul sarcină inserată la nivelul cicatricei, defecte de perete uterin de tipul istomocel/dehiscenţă uterină/nişă cu simptomatologie aferentă. În plus, la femeile care doresc prezervarea fertilităţii, tendinţa este de a nu se realiza monostrat, pentru a evita riscul de ruptură uterină(27).

Sutura peritoneului vezico-uterin şi a peritoneului parietal a fost dezbătută îndelung şi analizată în multiple metaanalize(28). S-au evaluat complicaţiile infecţioase, durerea, durata de spitalizare, durata operaţiei şi formarea aderenţelor. Concluziile au fost că sutura peritoneului sau absenţa suturii oferă rezultate similare, exceptând formarea aderenţelor pelviene. S-a observat că neînchiderea peritoneală se poate asocia cu formarea unor aderenţe importante(29), de aceea rămâne la decizia operatorului evaluarea situaţiilor unde se pretează lăsarea peritoneului nesuturat. De asemenea, s-a observat reducerea formării de aderenţe prin apropierea muşchilor drepţi abdominali comparativ cu neapropierea prin sutură a acestora(30). Sutura aponevrozei drepţilor abdominali a reprezentat, de asemenea, un punct controversat. Cu toate acestea, studiile au arătat că sutura cu fir continuu, surjet, neîntrerupt, aduce beneficii nete(31). Referitor la sutura ţesutului subcutanat (capitonaj), s-a constatat că este optim a se efectua dacă grosimea acestui strat tisular depăşeşte 2 cm, pentru a reduce riscul de seroame, infecţii sau dehiscenţe de plagă(32).

Sutura tegumentului nu are recomandări standard deoarece rezultatele studiilor care au comparat sutura interdermică, cu aplicarea capselor sau firelor separate, nu au dovedit diferenţe semnificative în complicaţiile plăgii sau efectele cosmetice(33).

Concluzii

Conform datelor bazate pe dovezi, s-a renunţat la tehnicile clasice (Pfannenstiel-Kerr) - ce presupun disecţia cu bisturiul, în favoarea tehnicilor în care disecţia se realizează predominant digital (Joel Cohen, Misgav Ladach etc).

Avantajele tehnicilor cu disecţie digitală sunt: timp operator redus, durere postoperatorie diminuată, incidenţa scăzută a complicaţiilor febrile şi reducerea costurilor.  

Bibliografie

1. Centers for Disease Control and Prevention. National Center for Health Statistics: vital statistics. Available at: http://www.cdc.gov/nchs/vitalstats.htm. Accessed Oct. 1, 2012.
2. Alekwe LO, Kuti O, Orji EO, Ogunniyi SO. Comparison of ceftriaxone versus triple drug regimen in the prevention of cesarean section infectious morbidities.J Matern Fetal Neonatal Med, 2008, 21:638–42.
3. Rudge MV, Atallah AN, Peracoli JC, Tristao Ada R, Mendonca Neto M. Randomized controlled trial on prevention of postcesarean infection using penicillin and cephalothin in Brazil. Acta Obstet Gynecol Scand, 2006,85:945–4.
4. Alfirevic Z, Gyte GM, Dou L. Different classes of antibiotics given to women routinely for preventing infection at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev, 2010,10, CD008726.
5. Macones GA, Cleary KL, Parry S, et al. The timing of antibiotics at cesarean: a randomized controlled trial. Am J Perinatol, 2012,29:273–6.
6. Costantine MM, Rahman M, Ghulmiyah L, et al. Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol, 2008,199: 301.e1–e6.
7. Burrows RF, Gan ET, Gallus AS, Wallace EM, Burrows EA. A randomised double-blind placebo controlled trial of low molecular weight heparin as prophylaxis in preventing venous thrombolic events after caesarean section: a pilot study. BJOG, 2001,108: 835–9.
8. Gates S, Brocklehurst P, Ayers S, Bowle U. Thromboprophylaxis and pregnancy: two randomized controlled pilot trials that used low-molecular-weight heparin. Am J Obstet Gynecol, 2004,19:1296–303.
9. Haas DM, Pazouki F, Smith RR, et al. Vaginal cleansing before cesarean delivery to reduce postoperative infectious morbidity: a randomized, controlled trial. Am J Obstet Gynecol, 2010, 202:310.e1–e6.
10. Haas DM, Morgan S, Darei A, Contreras K. Vaginal preparation with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative infections.Cochrane Database Syst Rev, 2010,3:CD007892.
11. Onile TG, Kuti O, Orji EO, Ogunniyi SO. A prospective randomized clinical trial of urethral catheter removal following elective cesarean delivery. Int J Gynaecol Obstet, 2008,102:267–70.
12. Wylie BJ, Gilbert S, Landon MB, et al. Comparison of transverse and vertical skin incision for emergency cesarean delivery. Obstet Gynecol, 2010; 115:1134.
13. Hasselgren PO, Hagberg E, Malmer H, et al. One instead of two knives for surgical incision. Does it increase the risk of postoperative wound infection? Arch Surg, 1984; 119:917.
14. Mathai M,  Hofmeyr GJ. Abdominal surgical incisions for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev, 2007, 1:CD004453.
15. Hofmeyr JG, Novikova N, Mathai M, Shah A. Techniques for cesarean section. Am J Obstet Gynecol, 2009, 201:431–444.
16. Hohlagschwandtner M, Ruecklinger E, Husslein P, Joura EA. Is the formation of a bladder flap at cesarean necessary? A randomized trial. Obstet Gynecol, 2001; 98:1089.
17. Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Rouse DJ, et al. Evidence-based surgery for cesarean delivery: an updated systematic review. Am J Obstet Gynecol, 2013; 209:294.
18. Magann EF, Chauhan SP, Bufkin L, et al. Intra-operative haemorrhage by blunt versus sharp expansion of the uterine incision at caesarean delivery: a randomised clinical trial. BJOG, 2002; 109:448.
19. Dodd JM, Anderson ER, Gates S. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database Syst Rev, 2008,3:CD004732.
20. Fontanarosa M, Fontanarosa N. Incision-to-delivery interval and neonatal wellbeing during cesarean section. Minerva Ginecol, 2008; 60:23.
21. Leavitt BG, Huff DL, Bell LA, Thurnau GR. Placental drainage of fetal blood at cesarean delivery and feto maternal transfusion: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 2007; 110:608.
22. Movafegh A, Eslamian L, Dorabadi A. Effect of intravenous tranexamic acid administration on blood loss during and after cesarean delivery. Int J Gynaecol Obstet, 2011,115:224–6.
23. Attilakos G, Psaroudakis D, Ash J, et al. Carbetocin versus oxytocin for the prevention of postpartum haemorrhage following caesarean section: the results of a double-blind randomised trial.BJOG, 2010,117:929–36.
24. Zaphiratos V, George RB, Boyd JC, Habib AS. Uterine exteriorization compared with in situ repair for Cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis. Can J Anaesth, 2015; 62:1209.
25. Coutinho IC, Ramos de Amorim MM, Katz L, Bandeira de Ferraz AA. Uterine exteriorization compared with in situ repair at cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 2008, 111:639–47.
26. Viney R, Isaacs C, Chelmow D. Intra-abdominal Irrigation at cesarean delivery: a randomized controlled trial Obstet Gynecol, 2012, 120:708.
27. Roberge S, Chaillet N, Boutin A, et al. Single- versus double-layer closure of the hysterotomy incision during cesarean delivery and risk of uterine rupture. Int J Gynaecol Obstet, 2011; 115:5.
28. Bamigboye AA, Hofmeyr GF. Non-closure of peritoneal surfaces at caesarean section - a systematic review. S Afr Med J, 2005,95:123–6.
29. Cheong YC, Premkumar G, Metwally M, Peacock JL, Li TC. To close or not to close? A systematic review and a meta-analysis of peritoneal non-closure and adhesion formation after caesarean section.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2009, 147:3–8.
30. Lyell DJ, Caughey AB, Hu E, et al. Rectus muscle and visceral peritoneum closure at cesarean delivery and intraabdominal adhesions. Am J Obstet Gynecol, 2012; 206:515.e1.
31. Ceydeli A, Rucinski J, Wise L. Finding the best abdominal closure: an evidence-based review of the literature. Curr Surg, 2005; 62:220.
32. Ramsey PS, White AM, Guinn DA, et al. Subcutaneous tissue reapproximation, alone or in combination with drain, in obese women undergoing cesarean delivery. Obstet Gynecol, 2005, 105(5 Pt 1):967–73.
33. Tuuli MG, Rampersad RM, Carbone JF, Stamilio D, Macones GA, Odibo AO. Staples compared with subcuticular suture for skin closure after cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol, 2011, 117:682–90.