Cardiomiopatia peripartum - o condiţie fatală? Prezentare de caz
Radu Vlădăreanu, Andreea Catarina Popescu, Simona Vlădăreanu, Brânduşa Zamfirescu, Vlad Zamfirescu
Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, Bucureşti
Cardiomiopatia peripartum (CMPP) este o boală rară, multidisciplinară, ce implică colaborarea dintre obstetrician, cardiolog, anestezist şi neonatolog; de interes medical foarte mare. Este o cauză importantă de insuficienţă cardiacă (IC), greu de controlat, şi de mortalitate maternă. Articolul analizează criteriile de diagnostic ale CMPP, elementele clinice şi de explorare necesare, evoluţia bolii pe termen scurt sau lung, posibilităţi terapeutice actuale - farmacologice şi intervenţionale - pentru controlul IC, incluzând şi prezentarea unui caz clinic din clinica noastră. Astfel, sunt subliniate: disfuncţia sistolică, ca element central al diagnosticului; rolul ecocardiografiei în diagnosticul şi monitorizarea bolii; dificultăţile diagnosticului diferenţial cu alte tipuri etipatogenice de IC, prin disfuncţie sistolică cu debut recent; evoluţiile puţin previzibile în CMPP, cu posibilitatea recuperării funcţionale complete, dar şi spre IC progresivă şi deces; noi posibilităţi terapeutice în cercetare, adjuvante ale terapiei convenţionale ale IC, ca de exemplu: bromocriptine, imunoglobuline i.v., resincronizarea cardiacă şi transplantul de inimă.
Malformaţii fetale în contextul infecţiei cu virusul Zika
Vlad Andrei Trăistaru1, Radu Vlădăreanu2, Simona Vlădăreanu3
1. medic rezident Obstetrică-Ginecologie, doctorand, asistent universitar, Spitalul Universitar de Urgenţă Elias; 2. profesor universitar, şeful Secţiei de Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgenţă Elias; 3. şef lucrări, Secţia de Neonatologie, Spitalul Universitar de Urgenţă Elias
Virusul Zika este un ARN-virus, monocatenar, ce aparţine familiei Flaviviridae, care a fost izolat pentru prima dată în 1947 în Uganda. Între anii 1960 şi 1980, s-au întâlnit multiple focare de infecţie cu acest virus în populaţia umană pe diferite teritorii din Africa şi Asia, fără să existe în nici un moment suspiciunea unei epidemii. Prima epidemie a fost raportată în 2007 în Micronesia. În America de Sud, primele raportări ale infectării umane cu acest virus au provenit din Brazilia, în luna mai 2015, apoi în luna iulie a aceluiaşi an a fost raportată o asociere între infecţia cu virusul Zika şi sindromul Guillain-Barre, iar în luna octombrie 2015 a fost comunicată prima suspiciune de asociere între infecţia cu virusul Zika şi microcefalie. Până la momentul actual, anomaliile fetale asociate cu această infecţie sunt: anomalii oftalmologice, alte anomalii ale sistemului nervos central (ventriculomegalie, hidrocefalie, hipogirie), deces in utero, hidrops fetal, restricţie de creştere intrauterină. Infecţia cu virusul Zika la om şi-a modificat caracteristicile odată cu trecerea timpului, evoluând de la un tipar endemic în Africa Ecuatorială şi Asia la epidemii cu teritoriu mai larg din 2007, până la epidemii asociate cu sindromul Guillain-Barre şi microcefalie în regiunea Pacificului şi pe teritoriul celor două Americi, începând din 2013. La 1 februarie 2016, Organizaţia Mondială a Sănătăţii a declarat infecţia cu virusul Zika o problemă de sănătate publică de urgenţă internaţională.
Timpul până la sarcină
Radu Vlădăreanu
Clinica de Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, Bucureşti, România; UMF „Carol Davila”, Bucureşti, România
Timpul până la sarcină se referă la posibilitatea de apariţie a sarcinii în cicluri succesive. A apărut iniţial legată de sarcina spontană, dar odată cu dezvoltarea IVF s-a transformat într-un parametru de eficacitate. Totul porneşte de la teroria celor două gonadotropine - activităţile LH şi FSH sunt necesare pentru dezvoltarea şi maturarea foliculară optimă. Deşi activează individual, cele două gonadotropine joacă un rol complementar în progresul dezvoltării foliculare. În a doua jumătate a fazei foliculare, când concentraţia plasmatică a FSH scade, dezvoltarea foliculară preovulatorie este LH-dependentă şi decurge normal dacă concentraţiile de hormon luteinizant rămân în limitele fereastrei de LH. Receptorul LH/hCG exprimat în celulele-ţintă răspunde la concentraţii fiziologice de LH sau un echivalent de hCG, mediind o creştere a concentraţiei intracelulare de cAMP. După pick-ul de LH, celula îşi reduce responsivitatea printr-o reducere tranzitorie a proceselor metabolice necesare steroidogenezei crescute. Celula realizează acest fenomen de down-regularizare a receptorilor de LH/hCG printr-un mecanism post-transcripţional. Celulele cumulus exprimă un nivel scăzut al receptorilor LH, prin urmare factorii secretaţi de celulele granuloase sunt necesari pentru a media acţiunea LH asupra celulelor cumulus. Între LH şi hCG există diferenţe atât în activitatea fiziologică, cât şi în acumulare (timpul de înjumătăţire este de doar 24 de ore la LH rec şi de 72-96 de ore, deci 3-5 zile, la hCG).
Endosalpingioza - o provocare diagnostică
Raluca Gabriela Şubă, Ion Ionuţ, Bogdan Marinescu, Dinu Albu
Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sârbu”, Bucureşti, România
Introducere. Endosalpingioza este considerată o patologie benignă rară, cauzată de prezenţa proliferării ectopice a epiteliului tubar la nivelul ovarelor, uterului, peritoneului, omentului. Patologia este similară endometriozei, teoria cea mai plauzibilă fiind aceea a metaplaziei epiteliului celomic în epiteliul tubar. Materiale şi metode. Caz clinic 1: O pacientă în vârstă de 28 de ani se prezintă în clinica noastră pentru dureri pelviene. Ecografic este diagnosticată cu un chist ovarian drept de 6/5 cm. Se intervine laparoscopic şi se identifică ovarul drept cu formaţiune tumorală, cu multiple excrescenţe pe suprafaţă şi implanturi la nivelul peritoneului vezico-uterin şi din fosetele ovariene. Se practică chistectomie şi biopsie peritoneală. La examinarea histopatologică intraoperatorie, diagnosticul relevă prezenţa unei tumori borderline, asociată cu endosalpingioză peritoneală. Caz clinic 2: O pacientă în vârstă de 40 de ani se prezintă pentru evaluare ginecologică, fiind diagnosticată în urma unui CT efectuat pentru durere în fosa iliacă stângă cu formaţiune chistică-like la nivelul ovarului stâng. Se intervine laparoscopic şi se evidenţiază la ambele ovare, peritoneu şi oment formaţiuni multichistice. Se practică biopsii cu examinare histopatologică intraoperatorie: chistadenofibrom, asociat cu endosalpingioză peritoneală. Rezultate. Pacientele au beneficiat de un tratament conservator, oferind capacitatea de procreare nuliparei în vârstă de 28 de ani. Au fost informate despre necesitatea urmăririi ecografice şi a CT la 6 luni. Concluzii. Astfel de leziuni pot ridica probleme dificile de diagnostic, fiind uşor de confundat cu o metastază de carcinom primar cu punct de plecare ovarian. Ginecologii trebuie să ia în calcul această patologie, care este benignă şi nu necesită chirurgie extensivă.
Să înţelegem endocolul - de la endocervicite la leziuni precanceroase şi adenocarcinoame
Corina Grigoriu
UMF „Carol Davila” Bucureşti, Departamentul de Obstetrică-Ginecologie, SUUB
Endocolul, deşi cu origine embriologică dovedită similară cu exocolul, prezintă anumite caracteristici structurale ce predispun la particularităţi patologice. Endocervicitele. Germenii cu tropism pentru epiteliul unistratificat cilindric glandular al endocolului sunt gonococul, Chlamydia trachomatis şi Mycoplasma genitalium. Ei pot induce endocervicite acute sau cronice, cu simptomatologie extrem de variabilă (de la lipsa oricărui simptom la leucoree purulentă, cervicoragii sau metroragii, dispareunie etc.). Ascensiunea germenilor de acest tip (prin parcurgerea continuumului structural endocol-endometru-endosalpinx) favorizează dezvoltarea infecţiilor pelviene superioare, cu instalarea bolii inflamatorii pelviene, cu răsunet clinic imediat, dar şi tardiv (sub- sau infertilitate, sindrom algic pelvian cronic etc.). Infecţia cu HPV. Anumite tulpini HPV cu risc oncogen ridicat sunt întâlnite majoritar în leziunile glandulare severe, de tip adenocarcinom in situ (16) şi adenocarcinom cervical (18). Incidenţa infecţiilor virale este în creştere, iar leziunile glandulare sunt din ce în ce mai întâlnite la pacientele tinere. Frecvent, modificările glandulare se asociază cu leziuni ale epiteliului scuamos. AGC. Rezultatele citologice anormale de tip AGC (anomalii celulare glandulare) impun o conduită sistematică de investigare a endocolului, exocolului, dar şi a endometrului. De multe ori, acest tip de rezultat reprezintă o reacţie la inflamaţii endocervicale, deconspiră polipii cervicali sau o metaplazie, dar poate ascunde şi leziuni severe (20-30% leziuni preneoplazice) sau adenocarcinom (2-6%). Colposcopia este un gest diagnostic obligatoriu, cu toate că tehnic este un demers dificil. Anomaliile colposcopice pot să nu fie uşor de recunoscut sau vizualizarea poate fi parţială. Se completează în aceste cazuri cu periaj sau curetaj endocervical (la rândul lor cu sensibilitate scăzută în excluderea unei neoplazii intracervicale glandulare). Prezentăm conduitele propuse prin consens în cazul citologiilor glandulare anormale, a adenocarcinomului in situ, adenocarcinomului cervical, cu specificarea rolului markerilor imunocitologici şi imunohistochimici în demersul diagnostic.
Grefele biologice acelulare - o soluţie pentru reconstrucţia vaginală la pacientele cu sindrom Rokintansky
Elvira Brătilă1, Diana Comandaşu1, Petre Brătilă2
1. UMF „Carol Davila” Bucureşti, Departamentul Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgenţă „Sfântul Pantelimon” Bucureşti; 2. UMF „Carol Davila” Bucureşti, Spitalul Euroclinic
Scop. De a prezenta o tehnică de reconstrucţie vaginală utilizând grefa biologică acelulară (Surgisis) la o pacientă diagnosticată cu sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH). Material şi metodă. Pacienta în vârstă de 21 de ani, diagnosticată cu sindrom MRKH, a fost supusă unei intervenţii chirurgicale reconstructive, utilizând o grefă biologică acelulară în vederea creării unui neovagin. S-a utilizat un abord dublu laparoscopic şi vaginal pentru diagnosticarea completă a formei de defect. Intraperitoneal s-a constatat prezenţa de resturi mulleriene situate pe peretele pelvic lateral la nivelul fosetei ovariane, cu absenţa altor organe genitale. Abordul vaginal a relevat prezenţa unui rest vaginal cu dimensiunea de aproximativ 2 centimetri (malformaţie U5C4V4 - conform clasificării CONUTA). Pentru reconstrucţia vaginală s-a utilizat un ghid tutore confecţionat din silicon şi adaptat la anatomia pacientei. S-a creat un neovagin folosind Surgisis, care a fost solidarizat la pereţii vaginali rudimentari prin intermediul unui lipici pe bază de colagen. Rezultate. La trei luni postoperator s-a constatat prezenţa unui neovagin cu pereţi complet epitelizaţi, iar la cinci luni postoperator, vaginul a devenit funcţional. Discuţii. Malformaţiile de tract genital de tip MRKH reprezintă o patologie rară, cu o incidenţă de 1:4500 de nou-născuţi de sex feminin, însă cu un impact major asupra calităţii vieţii acestor paciente, afectând în principal integrarea lor socială. Concluzii. Utilizarea unor tehnici noi de reconstrucţie vaginală folosind materiale biologice a dovedit rezultate bune postoperatorii, cu obţinerea rapidă a unui organ funcţional.
Moleculars markers to be used for diagnosis, prognosis and target therapy in breast cancer – review
Ruxandra Stănculescu, Vasilica Bauşic, Cătălin Coroleucă, Diana Comandaşu, Ciprian Coroleucă, Elvira Brătilă
Obstetrics and Gynaecology Department, ”Carol Davila” University of Medicine, Bucharest, Romania;
Obstetrics and Gynaecology Clinic Discipline, ”St. Pantelimon” Clinical Emergency Hospital, Bucharest, Romania
Purpose. The aim of current work is to update the information about the clinical practice implementation of molecular markers used for diagnosis, prognosis and individual therapy in women breast cancer. Material and Method. The study relies on the analysis of the most important papers published during last 10 years concerning this domain of interest. Significant news and insight have been got by studying data published by PubMed and Cochrane systems. Results. The statistics data highlights that nowadays the breast cancer stands for the second cause of death worldwide recording 450,000 deaths/ per year. The progressive growth of the death number by breast cancer is explained both by the rise of risk factors and by life expectancy. The discoveries in genomic and proteomic domain have led to the improvement of therapy methods with Tamoxifen or Trastuzumab. The published data focuses, on one hand, on the agreed markers with important significance for the prognosis and therapy attitude such as hormone receptors (estrogen receptors, progesterone receptors), Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (HER-2), Ki67 Antigen, Tumor Protein p53, Breast Cancer Susceptibility Genes (BRCA1, BRCA2), and on the other hand, underlines the significance of new candidate biomarkers for the optimisation of diagnosis and therapy treatment such as Caveolin, Proliferating Cell Nuclear Antigen, Chemokine Receptor Type 4, Chemokine Ligands 2 and 5, Growth Factors (VEGF, TGF-ß), microRNA and other genes. Conclusions. The assignment of an appropriate tumor marker panel is necessary for the improvement of management of women with breast cancer as regards the diagnosis procedures, metastasis evidence, and new therapeutic strategies implementation for assessment of therapy response and peculiar case prognosis.
Consideraţii bazate pe dovezi asupra noii partograme conform ghidurilor ACOG
Anca-Daniela Stănescu1,2, Romina-Marina Sima1,2, Liana Pleş1,2
1. UMF „Carol Davila”, Bucureşti, România; 2. Spitalul „Sf. Ioan”, Maternitatea „Bucur”, Bucureşti, România
Introducere. Ghidurile recente emise în comun de Colegiul American de Obstetrică şi Ginecologie (ACOG) şi Societatea pentru Medicină Materno-Fetală pentru evaluarea travaliului diferă substanţial de cele descrise iniţial de către Friedman, care au condus practica obstetricală de zeci de ani. Conţinut. Noile recomandări se bazează pe rezultatele obţinute în urma aplicării metodelor de analiză ale modelelor de dilataţie cervicală şi coborâre fetală. Acestea susţin că modelele de travaliu descrise iniţial de către Friedman nu mai sunt aplicabile practicii obstetricale moderne. Principalele modificări propuse faţă de varianta Friedman sunt: debutul fazei active este considerat de la 6 cm faţă de 4 cm; diagnosticul distociei de dilataţie se stabileşte pentru o progresie a acesteia sub 0,5 cm/h, faţă de 1,5-1,2 cm; durata acceptată a expulziei este modificată astfel: peste 3 ore la nulipare şi peste 2 ore la multipare. Concluzii. Noile ghiduri ACOG revizuiesc perioadele naşterii, favorizând o atitudine mai permisivă din punctul de vedere al factorului temporal.
Prognosticul neonatal şi matern în naşterea întârziată intenţionat a celui de-al doilea făt din sarcina dizigotică. Caz clinic. Revizuirea literaturii
Manuela Russu, D. Dobriţoiu, Simona Svasta, Anca Tudor, A. Crăciun*
UMF „Carol Davila”, Bucureşti, Disciplina Obstetrică-Ginecologie
Spitalul Clinic „Dr. I. Cantacuzino” Secţia de Neonatologie*
Sarcină gemelară dizigotică, cu riscurile şi costurile crescute ale mortalităţii şi morbidităţii perinatale, induse de prematuritate, complicaţiile fetale/ materne intrapartum, impune decizii dificile pentru terminarea naşterii, dictate de vârsta gestaţională, calităţile colului, starea membranelor, prezentaţiile şi starea feţilor. Operaţia cezariană planificată pentru prezentaţia pelviană şi monitorizarea CTG intrapartum nu au fost urmate de succesul scontat, ci de discordanţa dintre morbiditatea perinatală pe termen scurt şi prognosticul neurologic pe termen lung. M.G., 41 de ani, UM 15 mai 2014, internată în 2.11.2014 pentru CUD sistematizate, suspiciune de membrane fisurate, diagnosticată: IVG II P sarcină gemelară dizigotică 24 săptămâni + 3 zile, feţi vii (A - prezentaţie pelviană, 690 g, pungă amniotică palpabilă; B - prezentaţie craniană, 700 g, membrane intacte ecografic). În 17.11.2014 se rup membranele la fătul A, după un travaliu de 4 ore, expulzează cu ajutor manual Bracht un făt feminin de 920 g, APGAR 5/6, se pensează cordonul, gravida este menţinută sub supraveghere/ tratament continue, cu evoluţie favorabilă, fără decolarea placentei fătului A, spitalizat la NICU (hipoxie moderată la naştere, adaptare cu crize de apnee, fără sindrom funcţional respirator, anemie plurifactorială, antibioterapie complexă, cu spectru larg, gavaj 70 de zile, retinopatie stadiul I, risc bilateral de şold). La 50 de zile de la naştere, la 33 de săptămâni şi 4 zile (cronologic, sonografic) se decide extragerea fătului B prin operaţie cezariană: feminin 1.870 g, APGAR = 8; placenta A de 200 g, placenta B de 450 g. Evoluţie post-partum normală, prelungirea spitalizării cu alte 23 de zile, prin prematuritatea fetală. La data operaţiei cezariene, fătul A cântărea 1.550 g şi 2.250 g la externare. Fătul B are evoluţie favorabilă şi 2.975 g la externare, alimentat mixt (sân şi biberon). Concluzii. Monitorizarea extrem de atentă a sarcinii dizigotice, la secundipară, poate permite alegerea naşterii pe cale vaginală a primului făt în prezentaţie pelviană, după un protocol precis, urmat de o echipă obstetricală experimentată, şi operaţia cezariană intenţionat amânată este folositoare; fătul B este cu greutate mai mare la naştere (1.820 g vs 1.550 g) şi la externare (2.975 g vs 2.250 g) comparativ cu fratele şi cu durată redusă de spitalizare la NICU/ neonatologie în prima perioadă postnatală; nici o complicaţie maternă.