Evaluarea Doppler a situsurilor venoase fetale

 Răzvan Ciortea, Doru Diculescu, Andrei Mihai Măluţan, Mihaela Oancea, Radu Mocan-Hognogi, Răzvan Băltoaica,
Carmen Elena Bucuri, Maria Rada, Dan Mihu

Disciplina Obstetrică-Ginecologie II, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca

 Evaluarea circulaţiei fetale este esenţială pentru o mai bună înţelegere a fiziopatologiei unor afecţiuni fetale şi a conduitei acestora. Situsurile venoase de interes major în monitorizarea fetală sunt reprezentate de vena ombilicală, vena cavă inferioară şi ductul venos, alături de venele pulmonare. Undele Doppler decelate de la nivelul sistemului venos central al fătului reflectă starea fiziologică a ventriculului drept. Evaluarea Doppler a ductului venos fetal, cât şi a venei cave inferioare aduc informaţii cu privire la presarcina ventriculului drept. Iniţial monofazic, fluxul continuu al venei ombilicale poate deveni pulsatil odată cu avansarea vârstei gestaţionale, acest proces fiind posibil datorită dezvoltării în trimestrul al doilea a respiraţiei fetale. Fluxul pulsatil se identifică şi în anumite patologii, precum restricţia de creştere intrauterină severă sau hidropsul fetal. Undele Doppler ale venei cave inferioare au formă trifazică, prezentând o velocitate crescută în cursul sistolei ventriculare, urmate de un peak secundar în protodiastolă şi finalizând cu un aspect de reverse flow în cursul contracţiei atriale. Dopplerul ductului venos este caracterizat printr-o formă bifazică, cu prima fază corespunzând sistolei precoce, urmat de a doua fază a diastolei precoce, cu un punct minim al fazei a doua a diastolei tardive. Ca şi în cazul introducerii oricărei noi tehnologii în practica clinică de rutină, este esenţial ca persoanele care efectuează evaluarea Doppler a circulaţiei fetale să fie instruite corespunzător, iar rezultatele lor să fie supuse unui audit riguros.

Cuvinte-cheie: unde Doppler, situsuri venoase fetale

Elective caesarean section versus defensive caesarean section

 A. Crîngu Ionescu, Mihai Dimitriu, Mihail Bănacu, Ina Popescu, Matei Alexandra, Andra Ionescu

“Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy, Department of Obstetrics and Gynecology, “St. Pantelimon” Clinical Emergency Hospital, Bucharest

 Objectives. Our main objective was to identify the exact causes of the ascending percentage of the caesarean sections in Romania, and to create a database and a measurement plan in order to quantify the amount of caesarean delivery on maternal request. Defensive caesarean section (CS) is one of the most common manifestations of medicine in Romanian obstetrics. We performed a prospective, observational, qualitative, multicentric study to quantify the impact of this type of practice which is used by obstetricians to avoid medico-legal complaints and decrease the frequency of malpractice litigations. Methods. We analyzed the percentages of caesarean sections undertaken in five tertiary departments of obstetrics and gynecology, and we also interviewed 73 obstetricians from three of the departments, to assess their opinion regarding defensive CS and CS delivery performed upon maternal request. Results. All studies showed a significant increase in the number of caesarean delivery on maternal requests undertaken in Romania, even though they have not yet been legalized in Romania. After interviewing 71 respondents, 51 (69.9%) stated that they practice defensive CS; 63 (86.3%) declared that their choice of birth delivery is influenced by the risk of being accused of malpractice; 60 (82.2%) considered that it is normal for the patient to be able to choose how to give birth; 57 (78.1%) were in favor of legalizing CS delivery upon maternal request, and 63 (86.3%) declared that they consulted their patients on their delivery preferences. Conclusions. In 2014, Romania has reached a record of caesarean sections, occupying the second place after Turkey (in Europe), with Bucharest recording 740.8 caesarean sections out of one thousand babies to be born. The results also indicate that defensive caesarean section is a widespread practice among practitioners of obstetrics in Romania. 

Keywords: elective, elective C-section, defensive C-section, maternal requests

Complicaţii perinatale ale diabetului gestaţional

Valeria Filip

Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Oradea

 Introducere. Diabetul zaharat defineşte o tulburare metabolică ce poate avea o etiopatogenie multiplă, caracterizată prin modificări ale metabolismului glucidic, lipidic şi proteic, rezultate din deficienţa în insulinosecreţie, insulinorezistenţă sau ambele, având ca element de definire valoarea glicemiei (OMS, 1999). Diminuarea secreţiei de insulină şi rezistenţa la insulină se asociază frecvent şi deseori nu este evident care din cele două entităţi este cauza principală a hiperglicemiei. În funcţie de etiologie, diabetul se clasifică în diabet zaharat de tip 1, de tip 2, alte tipuri specifice de diabet (rare) şi diabet gestaţional. Diabetul gestaţional reprezintă orice alterare a toleranţei la glucoză, manifestată prin hiperglicemie de diverse grade de severitate, apărută sau depistată în timpul sarcinii. Această definiţie nu exclude posibilitatea ca diabetul zaharat (cel mai frecvent, de tip 2) să fi existat anterior sarcinii, însă a fost depistat după confirmarea acesteia, sau posibilitatea ca un diabet de tip 1 să se declanşeze concomitent cu sarcina, ceea ce va determina în ambele situaţii persistenţa afecţiunii şi după naştere. Obiectiv. A evidenţia importanţa menţinerii echilibrului glicemic în timpul sarcinii, în vederea diminuării complicaţiilor fetale şi neonatale. Materiale şi metodă. În mod fiziologic, sarcina normală este descrisă ca un eveniment diabetogen în care se dezvoltă o stare de insulinorezistenţă periferică (ce apare în trimestrul al doilea de sarcină şi se accentuează în trimestrul al treilea, din cauza creşterii hormonilor placentari şi a citochinelor), urmată de o creştere compensatorie a secreţiei beta-celulelor pancreatice, menţinând astfel echilibrul glicemic. La gravidele care vor dezvolta diabet gestaţional există şi un defect genetic moştenit al celulelor beta-pancreatice, din cauza căruia acestea nu îşi pot creşte suficient insulinosecreţia pentru a compensa insulinorezistenţa asociată sarcinii, fenomen mai accentuat în trimestrul al treilea de sarcină, când se recomandă şi screeningul pentru diabet. Incidenţa diabetului în sarcină este variabilă, între 2,2% până la 8,8% din totalul sarcinilor, în funcţie de criteriile de diagnostic utilizate, grupul etnic studiat, creşterea vârstei medii a mamelor, creşterea prevalenţei obezităţii în populaţie, paralel cu creşterea incidenţei diabetului zaharat de tip 2. Asocierea sarcină - diabet zaharat potenţează evoluţia negativă atât a sarcinii, cât şi a diabetului, iar aceasta poate afecta atât gravida, cât şi fătul. Deşi factorul genetic joacă un rol important în patogenia diabetului gestaţional, există şi alţi factori de risc care pot contribui la apariţia afecţiunii: obezitatea maternă, vârsta mai mare de 35 de ani, hipertensiunea arterială, avorturi spontane, antecedente de diabet gestaţional şi de diabet zaharat în familie, istoric de ma­cro­somie şi malformaţii fetale, exces de lichid amniotic, fumat, sedentarism, alături de defectul genetic moştenit al celulelor beta-pancreatice. HAPO a fost primul studiu epidemiologic în urma căruia s-a stabilit o legătură clară între valorile crescute ale glicemiei materne şi un rezultat nefavorabil al sarcinii, fără a fi demonstrat un prag glicemic pentru acest risc. Dacă până în anii ’60 mortalitatea fetală şi cea neonatală erau foarte crescute, astăzi nou-născuţii din gravide diabetice corect monitorizate şi tratate au un prognostic bun; totuşi, în lipsa unui tratament adecvat al diabetului zaharat, aceştia pot prezenta un risc triplu de mortalitate, un risc dublu pentru traumatisme la naştere şi un risc cvadruplu de a fi spitalizaţi în secţiile de terapie intensivă, faţă de nou-născuţii din sarcini normale. Concluzii. Diabetul gestaţional reprezintă o stare tranzitorie care poate complica sau compromite sarcina şi poate afecta nou-născutul. Mai mult, sarcinile următoare vor fi cu risc crescut, iar ulterior copiii pot avea un risc crescut de obezitate şi de apariţie a diabetului zaharat de tip 2. Importanţa majoră a diagnosticului şi tratamentului în diabetul gestaţional constă în diminuarea riscului de complicaţii fetale, neonatale şi materne.

Cuvinte-cheie: diabet gestaţional, glicemie, com­pli­caţii perinatale

Asfixia la naştere – implicaţii medico-legale

 Liana Pleş, Romina Marina Sima, Nicoleta Rusu, Anca Daniela Stănescu, Gabriel Octavian Olaru

Maternitatea „Bucur”, Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Ioan” Bucureşti, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” Bucureşti

 Sintagma „asfixie la naştere” este extensiv şi incorect folosită, în perinatologie generând adeseori situaţii cu potenţial litigios. Colegiul American de Obstetrică şi Ginecologie (ACOG) a reiterat începând din 1992 până în 2014, cu ocazia elaborării ghidurilor cu privire la „Encefalopatia neonatală şi prognosticul neurologic”, necesitatea renunţării la acest termen, care este confundat de cele mai multe ori cu encefalopatia hipoxic-ischemică neonatală, suferinţa fetală sau paralizia cerebrală la naştere. De asemenea, ACOG a formulat şi criteriile care trebuie îndeplinite pentru stabilirea diagnosticului de asfixie severă generatoare de encefalopatie hipoxic-ischemică, care presupune un indice Apgar prelungit între 0-3, un pH arterial fetal sub 7 şi un deficit de baze de 12 mmol/l. Pentru asfixia moderată sau uşoară, criteriile propuse sunt clinice. Am evaluat retrospectiv diagnosticele de asfixie la naştere severă, moderată şi uşoară la nou-născuţii din Maternitatea „Bucur” în intervalul 1 ianuarie 2016 - 1 ianuarie 2018. Incidenţa diagnsticului de asfixie a fost de 1‰ pentru asfixia gravă şi respectiv 21,6‰ pentru asfixia uşoară. Reevaluarea criteriilor de diagnostic a stabilit că acestea au fost respectate într-o proporţie de 5%. Justificarea diagnosticului a fost de cele mai multe ori instalarea detresei respiratorii după naştere, precum şi necesitatea augmentării indicelui de caz rezolvat care se modifică prin adăugarea acestui diagnostic. Din punct de vedere medico-legal, în contextul litigios extrem de ridicat legat de evoluţia neurologică şi psihosomatică a copiilor, stabilirea diagnosticului nefondat de asfixie la naştere poate avea implicaţii de malpraxis, dar şi penale.

Cuvinte-cheie: asfixie neonatală, scor APGAR, aspecte medico-legale, evoluţie neonatală

Prematuritatea extremă – între cauză şi efect

 Luminiţa Păduraru1,2, Gabriela-Ildikó Zonda1,2, Andreea-Luciana Avasiloaiei1,2, Maria Stamatin1,2

1. Universitatea de Medicină şi Farmacie „Grigore T. Popa” Iaşi, Departamentul Medicina Mamei şi Copilului, Disciplina Neonatologie

2. Centrul Regional de Terapie Intensivă Neonatală – Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Cuza-Vodă”, Iaşi

 Introducere. Prematuritatea extremă este definită în cele mai multe studii de vârsta gestaţională (VG) sub 29 de săptămâni. În ultimii ani, vârsta de sarcină de la care un nou-născut se consideră viabil a scăzut până la 23-24 de săptămâni, în funcţie de ţară, de posibilităţile privind dotările tehnice şi de condiţiile socioeconomice. Cauzalitatea prematurităţii este lărgită, actualmente, pe de o parte, de absenţa unei riguroase urmăriri a sarcinii şi, pe de altă parte, de incidenţa mai crescută a procedurilor de fertilizare in vitro. În acest context, mortalitatea neonatală este în creştere, iar morbiditatea prin sechele devine o problemă de sănătate publică. Informarea corectă a părinţilor şi a specialităţilor conexe cu privire la riscurile prematurităţii extreme implică atât aspecte medico-legale, cât şi aspecte etice ale practicii neonatale. Materiale şi metodă. Am analizat retro­spectiv incidenţa naşterii premature şi a mortalităţii în rândul prematurilor, cu precădere al celor cu VG≤28 de săptămâni, pe o perioadă de trei ani (2015-2017), lotul cuprinzând 2419 nou-născuţi prematuri îngrijiţi în Centrul regional de terapie intensivă neonatală din cadrul Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Cuza-Vodă” Iaşi, din care 173 (7,15%) au avut VG≤28 de săptămâni. Rezultate şi discuţii. Rata mortalităţii globale în rândul prematurilor, în perioada 2015-2017, a fost de 3,84%, variind invers proporţional cu VG (0,68% la 33-36 de săptămâni, 18,01% la 29-32 de săptămâni şi 23,69% la sub 28 de săptămâni). Pe parcursul perioa­dei luate în calcul, se observă scăderea mortalităţii, din 2015 până în 2017, la VG≤28 de săptămâni, în paralel cu creşterea numărului de nou-născuţi vii cu VG sub 28 de săptămâni, ceea ce reflectă îmbunătăţirea managementului cazurilor de nou-născuţi cu prematuritate extremă, ca urmare a achiziţiilor tehnologice şi a implementării de protocoale de bună practică, atât pentru îngrijirea nou-născuţilor prematuri, cât şi pentru urmărirea sarcinii. La VG<26 de săptămâni mortalitatea ajunge la peste 30% din cazurile de nou-născuţi vii, însă este dificil de interpretat în condiţiile în care nu au fost luaţi în calcul şi nou-născuţii decedaţi intrapartum. Lotul de studiu a inclus şi nou-născuţi transferaţi din alte centre în care prematuritatea extremă ar trebui să fie excepţională, reprezentând, de fapt, sarcină cu risc crescut ce trebuie transferată in utero în centrele de nivel 3 în timp util. Concluzii. În practică, pentru evaluarea corectă a şanselor de supravieţuire şi pentru informarea părinţilor, ar fi utilă cunoaşterea indicatorilor statistici ai fiecărui centru de terapie intensivă neonatală în parte. Consilierea prenatală adecvată a mamei trebuie realizată în baza acestor date, de echipa formată din neonatolog şi obstetrician, optim de către perinatolog. Echipa obstetrician-neonatolog trebuie să evalueze modul de naştere şi riscurile pentru nou-născut în funcţie de aceasta.

Cuvinte-cheie: prematuritate extremă, mortalitate, nou-născut

Retinopathy of prematurity. Incidence, risk factors influence and treatment. Regional experience

 M. Matyas

“Iuliu Haţieganu” University of Medicine and Pharmacy, Cluj-Napoca

 Background. Retinopathy of prematurity (ROP) is a vasoproliferative disorder that affects the developing retinal vessels of premature infants. Appropriate screening of premature infants reduces the incidence of blindness in this category of patients. Babies with lower gestational age, and premature newborns who associated neonatal morbidity have the greatest risk of developing ROP. Several neonatal conditions increase the incidence of ROP: hyperoxia, hypercapnia, low blood pressure, apnea, neonatal sepsis, intrauterine growth restriction, intraventricular hemorrhage. Objectives. The aim of our study was to evaluate the incidence of different forms of ROP in the studied population, and the influence of different risk factors – maternal and neonatal – on the ROP incidence. Methods. We performed a retrospective cohort analysis of preterm infants referred for ROP screening in our 3rd level neonatal intensive care unit. Our unit, Cluj-Napoca County Emergency Hospital, is the screening center of ROP for four counties. The primary evaluated measure was the presence of ROP. Secondary, we evaluated the ROP  treatment and the severity of the disease. We also evaluated the influence of risk factors on the incidence and severity of ROP. Results. During our study period, we had 6190 admissions in the unit. There had been screened for ROP 507 neonates during the study period. We diagnosed 23 cases of ROP, with 52% of cases having less than 28 weeks of gestation. In the study group, more than 50% had stage I ROP, and 9 cases required treatment (39%). The incidence of ROP was influenced by the length of mechanical ventilation, and also by the FiO2 level used at neonates with ROP. Conclusion. In our study, we found an incidence of ROP of 4.5% at neonates below 34 weeks of gestation. The majority of ROP cases were diagnosed at a gestational age less than 28 weeks. Only 9 neonates with ROP required treatment. The length of mechanical ventilation influenced the incidence of ROP in the study group.

Keywords: forms of ROP, premature newborns, risk factors

Actualităţi în managementul anemiei de prematuritate

 Irina Franciuc1,2, Monica Surdu1,2, Livica Frăţiman2

1. Universitatea „Ovidius” din Constanţa

2. Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă din Constanţa

 Fiziopatologic, anemia reprezintă imposibilitatea asigurării necesarului de oxigen al ţesuturilor de către eritrocitele circulante. La nou-născut, variaţiile eritropoiezei pot determina niveluri scăzute ale hemoglobinei/numărului de eritrocite, fără a determina consecinţe clinice. Definirea stării patologice (anemia) şi necesitatea intervenţiei terapeutice (transfuzia de eritrocite) trebuie deci să se bazeze pe informaţii despre statusul oxigenării nou-născutului, nu doar pe valorile hemoglobinei sau hematocritului, fapt ce influenţează recomandările actuale privind transfuzia de eritrocite la nou-născuţi. Cele trei mari cauze de anemie (prin pierdere, prin hemoliză şi producerea insuficientă) se combină în diferite proporţii la nou-născuţii prematuri, generând „anemia de prematuritate”, care reprezintă cea mai frecventă anemie a nou-născutului. Anemia de prematuritate este o anemie normocromă, normocitară care afectează majoritatea nou-născuţilor cu vârsta de gestaţie sub 32 de săptămâni şi este slab influenţată de administrarea de fier sau vitamine. Standardul de aur pentru tratamentul anemiei de prematuritate este transfuzia de eritrocite, aceasta însă prezintă riscuri, în special hemodinamice şi de transmitere a infecţiilor, de aceea se încearcă limitarea numărului de transfuzii. În plus, însăşi transfuzia, prin diminuarea eritropoiezei endogene, poate reprezenta o cauză de anemie la distanţă. Tratamentul anemiei de prematuritate reprezintă, aşadar, o provocare continuă pentru neonatolog, atât în sensul identificării markerilor clinici şi paraclinici pentru anemie, cât şi pentru stabili­rea nivelurilor critice la care nou-născutul trebuie transfuzat. De asemenea, sunt incluse în recomandările actuale măsurile profilactice, cum ar fi stimularea eritropoiezei şi prevenirea/limitarea pierderilor de sânge, care contribuie la reducerea numărului de transfuzii.

Cuvinte-cheie: anemie, prematuritate, transfuzie

Rolul factorilor inflamatori în diagnosticarea precoce şi în urmărirea nou-născuţilor prematuri cu sepsis neonatal

 Mariana Boia1,2, Daniela Cioboata2, Iulia Andrei2, Aniko Maria Manea1,2

1. Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş”, Timişoara

2. Spitalul de Urgenţă pentru Copii „Louis Ţurcanu”, Timişoara

 Introducere. Sepsisul neonatal este una din cauzele majore de morbiditate şi mortalitate, mai ales la nou-născuţii prematuri. Diagnosticul precoce rămâne o provocare, întrucât semnele clinice sunt nespecifice, iar factorii de risc sunt multipli. Obiective. Scopul studiului constă în determinarea în dinamică a biomarkerilor inflamatori, în special a rolului proteinei C reactive şi a procalcitoninei în diagnosticul precoce al infecţiilor materno-fetale. Materiale şi metodă. Studiul a fost efectuat retrospectiv, pe o perioadă de opt luni, în Clinica de Neonatologie Prematuri a Spitalului de Copii „Louis Ţurcanu” Timişoara, pe un lot de 103 prematuri. Pentru grupul de studiu, caracteristicile antropometrice au fost greutatea medie la naştere 1702 g, vârsta gestaţională de 32 de săptămâni, iar criteriile de includere în studiu au fost semnele clinice şi biologice de infecţie septicemică, la care s-au dozat, în dinamică, markerii inflamatori. Rezultate şi discuţii. Lotul de studiu a fost împărţit în patru grupuri: grupul cu sepsis, cu germeni identificaţi în hemocultură, cu context clinic şi biologic prezent (n=17); grupul cu hemoculturi negative, cu germeni iden­ti­ficaţi în focare septice şi context clinic şi biologic pre­zent (n=23); grupul cu suspiciune de sepsis, cu germeni neidentificaţi în hemocultură sau în focare septice, dar cu context clinic şi biologic evident (n=34) şi grupul de control (n=29). Prelevarea probelor sangvine (hemoleucograma cu formulă leucocitară, CRP, procalcitona) s-a efectuat înainte de iniţierea antibioterapiei, cu repetarea ulterioară la două zile după introducerea tratamentului antibiotic şi la două zile după întreruperea lui. Valori ale proteinei C reactive de peste 5 mg/l s-au corelat statistic semnificativ cu leucocitoza (>14000/mm³), trombocitopenia (<150000/ mm³), procalcitonina peste 0,5 ng/ml şi un raport I/T mare (>0,15) (p<0,05). Cel mai sensibil marker pentru sepsis este proteina C reactivă, iar cel mai specific este procalcitonina. Concluzie. Agenţii inflamatori nu pot oferi individual un diagnostic precis, variaţiile lor dinamice de-a lungul timpului datorându-se imunodeficienţei, medicaţiei specifice şi comorbidităţilor asociate prematurităţii.

Cuvinte-cheie: nou-născuţi prematuri, diagnostic precoce, sepsis

Markeri de diagnostic precoce al septicemiei neonatale

 Alina Agoston-Vas1,3, Claudiu Angelescu-Coptil1,2, Mirabela Dima1,2, Florina Căpitan2, Constantin Ilie1,2

1. Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş” Timişoara

2. Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă „Pius Brînzeu” Timişoara

3. Maternitatea „Polizu” Bucuresti

 În prezent, septicemia neonatală este una dintre cele mai frecvente cauze ale morbidităţii şi mortalităţii neonatale. Datele recente arată că incidenţa sepsisului neonatal este de 30 la 1000 de nou-născuţi vii, adică la 3 din 100 de nou-născuţi se dezvoltă în perioada neonatală o infecţie sistemică, cu un impact de 19% asupra deceselor neonatale totale. În fiecare an, din această cauză, există 3,3 milioane de decese la nivel mondial; cele mai multe dintre acestea (peste 90%) apar în ţările sărace din Asia şi Africa. În ţările în curs de dezvoltare, septicemia neonatală este principala cauză a morbidităţii şi mortalităţii în primele trei zile de viaţă, urmată de asfixia perinatală şi malformaţiile congenitale. Diagnosticul sepsisului neonatal este adesea întârziat, deoarece rezultatele culturii sângelui, considerate astăzi standard de aur în diagnostic, sunt disponibile numai după 24 până la 72 de ore. Deşi culturile de sânge sunt eficiente pentru diagnosticul sepsisului neonatal, tehnicile consumă mult timp şi necesită un laborator bine echipat. Un test de diagnostic ideal pentru septicemia neonatală trebuie să aibă cea mai mare sensibilitate şi specificitate. Testul ar trebui să fie ieftin, uşor de realizat şi să aibă o disponibilitate rapidă. Medicii neonatologi au o nevoie critică de teste de laborator pentru a ajuta la diagnosticarea rapidă şi precoce a sepsisului neonatal, pentru introducerea promptă a terapiei antimicrobiene, care poate îmbunătăţi semnificativ starea copiilor prematuri. Din această perspectivă, lucrarea prezintă stadiul actual al translaţiei clinice a unor markeri utili în diagnosticul precoce al sepsisului neonatal.

Cuvinte-cheie: sepsis neonatal, prematur, markeri de diagnostic

Diagnosticul şi conduita infecţiilor din cadrul sindromului TORCH

 Daniela Oprescu1,2, Amira Moldoveanu1, Victoria Aramă2,3

1. Institutul Naţional pentru Sănătatea Mamei şi Copilului „Alessandresu-Rusescu”, Bucureşti;

2. Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, Bucureşti

3. INBI „Prof. Dr. Matei Balş”, Bucureşti

 Infecţiile perinatale sunt responsabile de 2% până la 3% din toate anomaliile congenitale. Complexul TORCH cuprinde următoarele infecţii cu potenţial teratogen: infecţia cu Toxoplasma gondii; alte infecţii („Others” – unde sunt incluse sifilisul, varicela, infecţia cu parvovirusul B19); Rubeola; infecţia cu Cytomegalovirus (CMV); infecţiile Herpetice. Dacă infecţiile din complexul TORCH apar în timpul sarcinii, ele pot determina anomalii congenitale, cum ar fi: malformaţii congenitale complexe, anomalii ale sistemului nervos central, defecte cardiace, pierderea vederii şi a auzului, precum şi anomalii scheletice şi endocrine. Infecţiile virale din timpul sarcinii sunt cauze majore de morbiditate şi mortalitate maternă şi fetală. Transmiterea acestora poate fi transplacentară, perinatală (contact cu secreţiile vaginale şi/sau sânge) sau postnatală (lapte matern). Cu cât vârsta gestaţională în momentul apariţiei infecţiei materno-fetale este mai mică, cu atât gravitatea afectării fetale este mai mare. Cunoaşterea acestor infecţii de către obstetrician şi screeningul serologic la debutul sarcinii îmbunătăţesc prognosticul fetal. Este necesară o colaborare interdisciplinară între obstetrician şi infecţionist pentru îndrumarea corespunzătoare a gravidelor în vederea diagnosticării corecte, a aplicării măsurilor de prevenţie şi a consilierii corecte a părinţilor.

Cuvinte-cheie: infecţie, TORCH, prevenţie

The loss of a twin from multiple pregnancy – background and psychological implications. The Butterfly Project

 Otilia Popescu1, Nicholas Embleton2

1. Research Fellow Neonatology, South Tees Hospitals NHS Foundation Trust, Newcastle University, Newcastle upon Tyne, UK

2. Consultant Neonatal Paediatrician, Newcastle Hospitals NHS Foundation Trust, Newcastle University, Newcastle upon Tyne, UK

 The incidence of multiple pregnancies has increased significantly in the last few decades, partly due to the increased incidence of the pregnancies obtained by in vitro fertilization, and also due to an overall increase in maternal age. The incidence of monozygotic pregnancies is relatively constant worldwide (4 in 1000 births), whereas the incidence of dizygotic pregnancies is variable and depends on factors like race, maternal age, parity, and the mode of fertilization. Multiple pregnancy associates an increased number of complications, both for mother and fetus(es). Babies from multiple pregnancies have an increased risk of preterm delivery, IUGR, neurodevelopmental impairment and death compared to singletons. The psychological implications of the loss of a child have been studied previously; however, there is little understanding of the impact that the death of a twin has on the family wellbeing, or of the impact that the interaction with the medical team has on the family who has lost a twin.  The Butterfly Project is based on a qualitative study that explored the views of parents who had experienced bereavement from a twin pregnancy. This study identified several positive behaviours and actions of staff that parents find helpful, such as: recognising the twin status, acknowledging the bereavement, providing emotional support, providing appropriate information, providing continuity, offering memory making, handling the cot occupancy sensitively on the neonatal unit, preparing the parents for discharge from hospital.

Keywords: multiple pregnancy, the loss of a twin, the Butterfly Project

Late preterm infants – risks and consequences

 Gabriela Zaharie

“Iuliu Haţieganu” University of Medicine and Pharmacy, Cluj-Napoca

 Infants born late preterm are immature and have significant risks for short-term and long-term morbidities. During the first week, they can present respiratory distress syndrome, apnea, temperature instability, hypoglycemia, hyperbilirubinemia and feeding problems. Their outcomes are also different from term newborns, having increased risk for developmental delay, mental retardation, behavior disorders, school failure and mortality. Introduction. This group of premature infants was the first group that pediatricians began to treat, and they treated them with such success, that pediatricians no longer consider them to be at high risk. Now, there is new growing evidence that this population is not healthy as previously thought. The definition of “late preterm” birth or birth at 34-0/7 through 36 6/7 weeks after the onset of the first day of the mother’s last menstrual period was developed to guide clinical care and research and to emphasize the premature nature of such infants. Risks and consequences. Late preterm infants are different from term newborns, at the moment of birth having an immature body structure, metabolic and physiologic function of body systems, so they have increased risks in early neonatal period for respiratory distress (TTN, RDS, PPHN, respiratory failure, apnea), hypothermia, hypoglycemia, hyperbilirubinemia, jaundice, feeding problems, prolonged neonatal hospitalization, with school failures, behavioral and social disabilities, and also higher mortality.

a. Respiratory distress

Late preterm infants are born during the transition from terminal sac period to the alveolar period of lung development. The immaturity of the lung structure and functional deficiencies explain the respiratory pathology. Causes of respiratory distress include: transitory tachypnea of the newborn, surfactant deficiencies, pneumonia, pulmonary hypertension and apnea. The incidence of apneea in late preterm infants is 4-7%, significantly greater than in term infants (<1-2%).

b. Metabolic particularity 

Metabolic immaturity is manifested as hypoglycemia and hypothermia.

Hypoglicemia. Glucose regulated insulin secretion by the pancreatic beta-islets is immature, resulting in unregulated insulin production during hypoglycemia. Nevertheless, disturbances in glucose homeostasis are common because metabolic reserves including glycogen are low in late preterm similar to IUGR infants. The risk of hypoglycemia increase further when energy demands increase because of coexisting conditions of sepsis, birth, asphyxia or cold stress.

Hypothermia. An infant’s response to cold exposure after birth is related to gestational age, and is affected by physical size, the amount of mature brown and white adipose tissue, and maturity of the hypothalamus.

c. Cardiovascular system

Little is know about cardiovascular physiology and pathobiology in late preterm infants. It is generally believed that structural and functional immaturity restricts the amount of cardiovascular reserve that is available during times of stress.

d. Gastrointestinal functions – bilirubin metabolism

The late preterm has defects at all stages in bilirubin metabolism. In term infants, physiologic jaundice typically peaks at 5-6 mg/dl occurs at 48-120 hours and does not exclude 17-18 mg/dl. In the late preterm, the peak level is seen at be 96 hours of age and remains at the higher level until 196 hours of age. Clinicians need to be more concerned and conscientious to identify late preterm’s risk for severe hyperbilirubinemia, taking into account their increased vulnerability and susceptibility to bilirubin-induced neurologic dysfunction (BIND).

e. Infections

The tragedy of neonatal infection among these infants is that infections increase the risk of neonatal complications, prolong hospital stay and increase mortality.

f. Brain development

Brain development progresses throughout the fetal and childhood period. The recognition that the brain reaches only 65% of term weight by 34 weeks underlines the immaturity of the late preterm brain and its potential vulnerability to multiple insults that interfere with basic mechanism of neuronal and glial maturation during this time frame. Dramatic events occur in the organization of the cerebral cortex from 20-24 weeks to term in synchronized and integrated sequences. These events include: secondary and tertiary gyration, alignment, orientation and lamination of the migrated cortical neurons, neurotransmitter phenotypic differentiation, dendritic arborization, axonal elongation and collateralization, vascularization, gliogenesis and even myelinization. Impact of late preterm birth on developmental and school outcomes. The basis for the increase risk of adverse neurodevelopmental outcomes in late preterm infants is unclear. One alternative is that brain growth during this period is altered or damaged by preterm delivery per se or by complications of preterm delivery. Another alternative is that the events that led to the preterm delivery also contribute to the increased risk of poorer outcomes. The incidence of attention deficit/hyperactivity disorder is 1.7-fold more frequent in late preterm versus term newborn. They also have higher risks for developmental delay and mental retardation. The overall neonatal mortality rate is low for late preterm. But mortality rates beyond the first month after birth are higher in late preterm infants than in term infants. Conclusion. The number of larger preterm infants is much higher than of extremely preterm infants. If the risks are recognized and complications prevented, a good neonatal care of much shorter duration can potentially result in much improved outcomes.

Keywords: late preterm, hypoglycemia, hyperbilirubinemia, feeding problems

Candidoza sistemică precoce la un nou-născut prematur

 Gheorghiţa Sardescu¹, Adelina-Loredana Dan2, Silvia Florina Aniculoaie¹, Monica Călin¹ 

1. Secţia Neonatologie, Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Pantelimon”, Bucureşti

2. Secţia Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Pantelimon”, Bucureşti

 Infecţiile candidozice reprezintă o cauză majoră de septicemie în secţiile de terapie intensivă neonatală, fiind asociate cu o rată crescută de morbiditate şi mortalitate neonatală (25-50%). Cele mai frecvente tulpini (80-90%) sunt Candida albicans şi Candida parapsilosis. Răspândirea hematogenă şi penetrarea tegumentelor sau a mucoaselor depind de virulenţa tulpinii şi de factorii de risc asociaţi ai gazdei: prematuritate, VLBW/ ELBW, asfixia perinatală, antibioterapia prelungită, steroizi, inbitori de acid gastric, intubaţie orotraheală, utilizarea cateterelor centrale. Astfel, la nou-născutul cu greutate sub 1500 g, riscul de infecţie este variabil (2-13%). Colonizarea nou-născutului cu Candida este dobândită prin transmitere verticală în momentul naşterii spontane, de la nivelul mucoasei vaginale şi – mai rar, dar posibil – transplacentar. Transmiterea pe cale orizontală se realizează prin colonizarea personalului medical, prin soluţii perfuzabile contaminate sau de la un pacient la altul. Colonizarea se realizează la nivelul pielii, tractului respirator, vascular şi gastrointestinal, diseminarea producându-se în organele vitale (rinichi, cord, articulaţii, ochi, SNC) pe cale hematogenă. Forma congenitală a infecţiei cu Candida se poate manifesta sub formă de leziuni cutanate la naştere, iar la nou-născuţii VLBW, infecţia poate debuta cu pneumonie sau chiar cu forma sistemică, în mod similar unui sepsis bacterian. Tratamentul antifungic sistemic se face în monoterapie sau cu două antifungice asociate pe o perioadă lungă, de 2-6 săptămâni. Vor fi îndepărtate cateterele vasculare centrale pe durata tratamentului. Din cauza unei rate crescute de mortalitate prin infecţiile sistemice la nou-născuţii sub 32 de săptămâni, tratamentul profilactic cu antifungice este obligatoriu din prima săptămână de viaţă.

Cuvinte-cheie: sepsis, Candida, prematur