Markeri ultrasonografici indirecţi în diagnosticul spina bifida fără sindroame genetice asociate în trimestrul al II-lea de sarcină

Introducere

Termenul de spina bifida presupune închiderea incompletă a elementelor osoase structurale ale coloanei vertebrale, în partea posterioară, fiind clasic separată în variantele spina bifida închisă (spina bifida oculta) şi spina bifida deschisă (spina bifida aperta)^(1,2).

Spina bifida face parte, alături de anencefalie şi encefalocel, din categoria mai amplă a defectelor de tub neural.

Defectele tubului neural reprezintă, ca frecvenţă, a doua anomalie fetală majoră după anomaliile cardiace^(2,3).

Din punct de vedere morfologic, anatomic şi structural, spina bifida implică prezenţa în grade variabile a unei despicături la nivelul corpului vertebral⁽³⁾.

Defectul anatomic este acoperit de o membrană meningeală subţire - meningocel sau uneori există în sacul meningeal ţesut neural - mielomeningocel⁽²⁾.

Meningocelul şi mielomeningocelul sunt malformaţii fetale care decurg din deficitul de fuziune a tubului neural în timpul embriogenezei timpurii, între a 25-a şi a 28-a zi post-ovulator, interval în care are loc închiderea neuroporilor anteriori şi posteriori⁽³⁾.

Formarea tubului neural începe la aproximativ trei săptămâni de la fertilizarea oului, cu formarea plăcii neurale de-a lungul regiunii dorsale a embrionului. Acesta se pliază formând crestele neurale, care de la mijlocul săptămânii a IV-a încep să fuzioneze formând tubul neural⁽²⁾.

Fuzionarea se produce în mai multe situsuri, de-a lungul tubului neural, explicând apariţia defectelor la diferite niveluri ale tubului neural^(2,4).

Corpul vertebral, arcul neural şi procesele sale spinoase se dezvoltă din sclerotoamele segmentelor primitive mezodermale. După condrificare, apar centre de osificare separate, atât pentru corpul vertebral, cât şi pentru fiecare dintre arcurile neurale⁽⁵⁾.

În perioada embrionară, sistemul nervos central se dezvoltă mai devreme decât celelalte structuri embrionare, ocupând aproximativ o treime din întregul embrion^(5,6).

Prevalenţa spina bifida concordă în diferite studii, fiind între 0,7-2/1.000 născuţi vii (Pooh RK, Kurjak A, 2009) şi 0.74-2,5/1.000 născuţi vii (Bianchi DW et al., 2010).

Plecând de la aceste date, studiul evaluează semnele indirecte cerebrale şi craniene pentru diagnosticul spina bifida aperta fără sindroame genetice asociate, în trimestrul al II-lea de sarcină.

Material şi metodă

Studiul a fost realizat pe 17 cazuri având feţi diagnosticaţi cu spina bifida aperta, în trei centre de diagnostic prenatal, pe o perioadă de doi ani, 2013-2014.

În toate cele 17 cazuri, sarcinile au fost unice. Vârsta pacientelor incluse în studiu a variat în intervalul 17-39 de ani.

Vârsta gestaţională ultrasonografică la care a fost stabilit diagnosticul spina bifida a variat între 17 şi 23 de săptămâni.

Evaluarea ultrasonografică şi diagnosticul spina bifida (Voluson 730 Pro, Voluson E6, Voluson E8 Expert, GE Medical Systems) au fost realizate utilizând examinarea transabdominală, şi în unele cazuri transvaginală, prin tehnici 2D, 3D şi 4D.

Examinarea ultrasonografică a fost efectuată respectând ghidurile ISUOG pentru neurosonografia fetală⁽⁷⁾.

Examinarea ecografică transabdominală reprezintă tehnica de elecţie în evaluarea sistemului nervos central al fătului, atât în finalul primului trimestru, cât şi în trimestrele al II-lea şi al III-lea de sarcină. Examinarea include în mod obligatoriu capul şi coloana vertebrală fetală⁽⁷⁾.  

Pentru vizualizarea şi examinarea structurilor cerebrale fetale au fost identificate şi utilizate trei secţiuni axiale standard, precis recomandate de ghidul ISUOG: planul transventricular, planul transcerebelar şi planul transtalamic^(1,2,5,7,8).
 

Examinarea detaliată a coloanei vertebrale fetale atât în secţiune longitudinală, cât şi în secţiune transversală a evidenţiat defectul spinal în toate cazurile.

Semnele ultrasonografice şi parametrii incluşi în studiu au fost: diametrul biparietal, circumferinţa craniană, colabarea oaselor frontale, compresiunea transcerebeloasă, ventriculomegalia, obliterarea cisternei magna. Cariotipul fetal a fost efectuat în toate cazurile.

Rezultate şi discuţii

Semnele secundare craniene şi cerebrale identificate la feţii incluşi în studiu, diagnosticaţi cu spina bifida aperta, sunt: semnul fructelor⁽³⁾ (semnul lămâii şi semnul bananei)⁽⁹⁾ (Nicolaides et al., 1986), obliterarea cisternei magna, ventriculomegalia, circumferinţa craniană scăzută sau anomalie cerebeloasă în ansamblu.

Semnele spinale identificate în toate cazurile sunt, pe secţiunea longitudinală, lărgirea spaţiilor între centrii de osificare, întrerupând paralelismul normal al arcurilor vertebrale, iar pe secţiunea transversală, aspectul clasic al vertebrei deschise^(1,2).

Reconstrucţia tridimensională, acolo unde aceasta a fost posibilă, a redat imaginea elocventă a defectului spinal.

Semnul fructelor (Bianchi DW et al., 2010) - semnul lămâii, prin colabarea oaselor frontale şi semnul bananei - prin compresiune cerebeloasă - au fost identificate la 16 cazuri (94,11%; figura 1).

Obliterarea cisternei magna - 15 cazuri (88,23%). Imposibilitatea măsurării CM (figura 2A).

Ventriculomegalia - 12 cazuri (70,58%). Cazurile la care ventriculomegalia a fost identificată au prezentat forme borderline (10-12 mm), moderate (12,1-14,9 mm) sau severe (>15 mm) (figura 2B).

Diminuarea diametrului biparietal şi discordanţa dintre BPD măsurat şi vârsta gestaţională au fost identificate în 11 cazuri (64,7%), iar circumferinţa craniană anormal redusă, în 7 cazuri (41,17%) (figura 3A).

Semne spinale - diagnosticul spinei bifida a fost demonstrat atât pe secţiunile în plan coronal, cât şi pe cele în plan transversal (figura 3 B, C). În planul coronal a fost identificată lărgirea zonei dintre centrii de osificare, cu întreruperea configuraţiei normale şi a paralelismului arcurilor vertebrale. În secţiunea în plan transversal la nivelul defectului spinal, centrii de osificare sunt deviaţi spre lateral, realizând imaginea reprezentativă a vertebrei deschise cu forma literei U sau V^(2,3).

Reconstrucţia 3D la nivelul defectului spinal a confirmat diagnosticul stabilit prin examinarea bidimensională convenţională (figura 4A). 

Cariotipul fetal a fost efectuat în toate cazurile şi a relevat 46 XX (10 cazuri, 58,82%) şi 46XY (7 cazuri, 41,17%).

Întreruperea terapeutică a cursului sarcinii a fost efectuată în 16 cazuri, un caz a evoluat la termen cu consilierea nondirectivă a progenitorilor.

Spina bifida aperta este o anomalie fetală non-letală, însă prognosticul postnatal depinde de localizarea şi extinderea defectului spinal, acesta fiind îmbunătăţit în general prin localizarea mai joasă şi dimensiunea mai redusă a leziunii⁽¹⁰⁾.

Deşi au fost realizate progrese semnificative în prevenirea, diagnosticul şi tratamentul pre- şi postnatal al spina bifida, consecinţele şi calitatea vieţii pe termen lung sunt redutabile şi includ paraplegie, hidrocefalie, incontinenţe, disfuncţii sexuale grave, disfuncţii cardio-respiratorii, diformităţi scheletale, retard mental şi psihomotor, persoanele cu astfel de anomalii necesitând asistenţă permanentă.

Diagnosticul ecografic, ca standard de aur în detectarea acestei anomalii, atunci când este ferm precizat înainte de 24 de săptămâni gestaţionale, permite, odată cu consilierea non-directivă şi consimţământul progenitorilor, întreruperea cursului sarcinii^(2,3,11).

Concluzii

Semnul fructelor sau ventriculomegalia este în multe cazuri prima manifestare ultrasonografică ce atrage atenţia asupra existenţei defectului spinal caracteristic spina bifida, la screening-ul ecografic în trimestrul al II-lea de sarcină.

Markerii ecografici secundari reprezintă elemente de diagnostic indirect, dar de multe ori foarte precişi în spina bifida aperta.

Tehnicile ecografice de reconstrucţie tridimensională devin aproape indispensabile pentru neurosonografia fetală.

Cariotipul fetal trebuie recomandat în toate cazurile diagnosticate cu spina bifida aperta.

Consilierea nondirectivă şi terminarea cursului sarcinii înainte de 24 de săptămâni gestaţionale, cu consimţământul progenitorilor şi recomandarea sfatului genetic ulterior, reprezintă opţiunea de conduită optimală în cazurile diagnosticate cu spina bifida.