Rolul examenului ecografic în evaluarea cauzelor ovariene de infertilitate

Introducere

Ecografia reprezintă un mijloc de investigaţie uşor de utilizat, accesibil, neinvaziv şi eficient în evaluarea potenţialului de fertilitate şi în aplicarea multora dintre tratamentele folosite pentru ameliorarea fertilităţii. Imagistica ultrasonografică ocupă un loc aparte în evaluarea cauzelor ovariene de infertilitate.

Foliculogeneza

Începe prin recrutarea unui grup sau cohorte de foliculi în faza luteală târzie^{(16,17,24,26)}. După ce un folicul primar părăseşte starea de repaus vor fi necesare 85 de zile sau 3 cicluri menstruale complete pentru a ajunge la punctul de ovulaţie⁽²¹⁾. Creşterea foliculilor are loc în faza foliculară, iar la mijlocul fazei foliculare, aproximativ în ziua a 7-a, un singur folicul devine dominant. Foliculii cresc de la 1-2 mm în ziua întâi la 4-6 mm în ziua a cincea - a şasea şi continuă să crească cu aproximativ 2 mm/zi⁽⁸⁾. Numărul de foliculi antrali care definesc printre altele rezerva ovariană reprezintă numărul de foliculi mai mici de 10 mm diametru, detectaţi în faza foliculară precoce cu ecografia transvaginală⁽²¹⁾.

În faza preovulatorie, foliculul dominant măsoară de obicei cam 18-20 mm, moment în care un val de LH se revarsă din hipofiză pentru a declanşa ovulaţia (aproximativ la 36 de ore după valul de LH)^(10,18). Acest model al „teoriei momentului propice” este caracteristic unui ciclu de 28 de zile, când un singur folicul dominant a crescut într-un singur val de foliculi, ovulaţia a apărut în ziua a 14-a şi faza luteală se termină 14 zile mai târziu.

Dar acest model nu explică de ce femeile au lungimi diferite ale ciclurilor menstruale sau foliculi anovulatori. În 2003, acest model a fost abandonat, când s-a demonstrat că creşterea foliculară apare în valuri^(4,5). Două sau trei valuri de foliculi au fost demonstrate în cicluri menstruale unice la femei^(4,5,6). Fiecare val folicular este compus dintr-un grup de foliculi antrali care cresc sincron^(4,5). Tipic, un folicul creşte mai mult şi devine lider în grup. Noi valuri foliculare apar la intervale regulate în cadrul ciclului şi fiecare val este precedat de o mică creştere a FSH. În cadrul fiecărui ciclu, valurile precoce sunt constant anovulatorii, în timp ce valul final se încheie cu ovulaţia. În acest mod, un al doilea val de foliculi creşte, iar primul val de foliculi regresează fără ovulaţie. Astfel, ovulaţia va apărea din foliculul dominant al celui de-al doilea val. În modelul cu 3 valuri, primele două valuri sunt compuse doar din foliculi anovulatori şi unda finală se încheie cu ovulaţia. A fost demonstrat chiar un model cu 5 valuri⁽¹²⁾.

În valurile anovulatorii, foliculii cresc la un diametru maxim şi regresează. Undele anovulatorii sunt clasificate ca minore dacă foliculii antrali sunt mici, sub 8 mm diametru, şi majore dacă cel mai mare folicul are >10 mm diametru. Are importanţă informaţia că ecostructura şi dimensiunile multor foliculi anovulatorii (14-20 mm) din undele anovulatorii majore sunt comparabile cu foliculul care progresează spre ovulaţie în ultimul val⁽¹²⁾.

Existenţa valurilor foliculare oferă explicaţia persistenţei unor foliculi anovulatorii mari în faza foliculară precoce, recrutarea lor apărând din faza luteală şi persistând în următorul ciclu menstrual. Valurile foliculare explică diferenţele de lungime ale ciclurilor menstruale⁽¹²⁾.

Ecografia nu poate evalua dacă un folicul mare este competent pentru ovulaţie sau nu (figurile 1 şi 2)^(14,15). Se adaugă totuşi apariţia unei reţele vasculare fine în teaca internă a peretelui folicular în foliculul preovulator, faţă de peretele subţire, avascular şi hiperecogen al unui folicul destinat atreziei^(12,21,30). Prin identificarea defectelor subtile, repetitive, în creşterea foliculară, selecţie şi maturare, o etiologie ovariană pentru infertilitate poate înlocui un diagnostic anterior de infertilitate idiopatică.
 

Foliculii destinaţi ovulaţiei tind să aibă pereţi vasculari, lichid antral clar şi produc o cantitate exponenţial tot mai mare de estradiol⁽¹²⁾.

Creşte treptat vascularizaţia şi scade rezistivitatea până la debutul ovulaţiei^(1,12,21) (figura 3).
 

Ovulaţia

Are loc în zile variabile ale ciclului menstrual, putând fi urmărite în timp real prin ecografie transvaginală de înaltă rezoluţie procesul de rupere foliculară şi evacuarea lichidului folicular, împreună cu complexul cumulus-ovocit^(19,28). Acest proces durează 1-20 minute, cu o medie de 10 minute^(12,21) şi are loc în zile variabile ale ciclului^{(4,5,7,19,28)}.

Corpul galben

Corpul galben este o glandă endocrină care joacă un rol important în reglarea foliculogenezei, în stabilirea şi menţinerea sarcinii⁽¹²⁾.

Există două tipuri de corp galben: cu şi fără cavitate centrală plină cu lichid. Lichidul este sânge scurs din vasele înconjurătoare. Fluidul poate fi observat imediat după ovulaţie şi poate scădea ulterior, poate rămâne constant sau creşte în volum⁽¹²⁾. Un aspect este însă constant: inelul vascular ca un „cerc de foc” la examinarea power Doppler^(12,21) (figura 4).
 

Diferenţierea între un corp galben chistic şi foliculul anovulator poate fi dificilă⁽¹²⁾. Cel mai bun moment este identificarea corpului galben la scurt timp după ovulaţie, căutând punctul de rupere pe suprafaţa exterioară a ovarului^(7,12). Corpul galben suferă o marcată neovascularizaţie în primele 24 de ore după ovulaţie. De asemenea, fluxul vascular mai mare în peretele corpului galben comparativ cu foliculul preovulator poate fi de ajutor⁽¹²⁾.

Corpul galben hemoragic este cu hiperecogenitate variabilă a fluidului^{(7,12,13,22,29)} (figura 5).
 

Corpul galben regresează în corp albicans, care poate fi vizualizat până la ovulaţia ulterioară⁽⁷⁾ (figura 6). Ocazional, mai mulţi corpi albicans pot fi vizualizaţi de la cicluri menstruale anterioare⁽¹²⁾.
 

Eşecuri ale ovulaţiei

1. Foliculul luteinizat nerupt (LUF-sindrom)

Reprezintă o transformare fără ruptură foliculară în corp galben. Faza luteală apare normală (decalaj termic, creşterea progesteronului), dar ovocitul rămâne în interiorul foliculului, fără posibilitate de fecundare^(27,11,23). LUF-sindromul poate apărea şi în cadrul ciclurilor normale (5-10%). Dar constituirea sa în repetiţie în cursul monitorizării succesive poate fi considerată patologică. Mecanismul de formare este incert⁽¹²⁾.

Este un folicul de mărime preovulatorie, cu modificările corpului luteal, fără eliminarea complexului oophorus. Ecografic apare ca o structură cu pereţi groşi, plină de lichid cu aspect hipoecogen şi cu bună vascularizaţie periferică, poate să atingă 4-5 cm diametru, fără colecţie în Douglas, putând persista în ciclul următor⁽²¹⁾ (figura 7). Creşte şi ecogenitatea endometrului în corelaţie cu creşterea titrului de progesteron.
 

2. Foliculul anovulator persistent (chistul folicular)

Reprezintă creşterea unui folicul dominant dincolo de diametrul preovulator⁽²⁷⁾. Nu are loc luteinizarea, aşa că peretele foliculului este subţire, foarte puţin vascularizat, conţinutul lichidian apare pur, hipoecogen. Pot exista false imagini de cloazonare date de exfolierea celulelor granuloase (figura 8). Se presupune că produce în continuare estrogeni care duc la creşterea în grosime a endometrului⁽¹²⁾.
 

Poate rămâne static în diametru (≤8 cm) una sau mai multe zile înainte de regresie, până la mai multe luni. Se impune repetarea examenului ecografic după 2-3 luni, în primele 8 zile ale ciclului, pentru a evita noile imagini foliculare.

Scăderea producerii de estrogeni, urmată de regresia unui folicul anovulator, va duce la apariţia menstruaţiei. Astfel, un diagnostic de anovulaţie poate fi ratat în cazul în care debutul menstruaţiei coincide cu lungimea ciclului tipic al femeii⁽¹²⁾.

Rar poate apărea şi folicul hemoragic anovulator prin extravazare de sânge din capilarele peretelui folicular (fine pete ecogene sau sedimente în straturi), fără să apară luteinizarea, iar nivelurile de progesteron sunt mici^(12,21) (figura 9).
 

3. Supresia hipotalamică

Poate fi idiopatică, câştigată (în anorexia mentală, exerciţii fizice excesive, stres) sau genetică (sindrom Kallman)^(12,21). Se înregistrează niveluri scăzute de FSH şi LH în absenţa dezvoltării foliculare. De obicei, ovarele apar mai mici din cauza lipsei de creştere a foliculilor antrali şi a volumului stromal redus (figura 10).
 

4. Sindromul de ovare polichistice

Femeile (6-10%) cu acest sindrom pot prezenta anovulaţie şi amenoree, deseori coexistând. Pot fi observaţi numeroşi foliculi (mai mult de 12 pe ovar) cu diametrul ≤10 mm. Stroma ovariană apare abundentă şi uşor hiperecogenă. Volumul ovarian este crescut (mai mult de 9 cm³) datorită numeroşilor foliculi şi stromei^(3,9,20,25).

Ovarul polichistic este detectat prin ecografie transvaginală la 75% din femeile cu acest sindrom, iar rata rezultatelor fals-pozitive este ridicată⁽²¹⁾. Criteriile Rotterdam din 2003 afirmă că diagnosticul acestui sindrom poate fi validat când există cel puţin două din următoarele trei elemente: dereglări menstruale, hiperandrogenism clinic sau biochimic şi un aspect tipic de ovar polichistic ultrasonografic (figura 11). Oligomenoreele şi ovarele aparent polichistice ecografic, dar fără hiperandrogenism nu se încadrează în acest sindrom. La fel, pot exista alte cauze de hiperandrogenism şi anovulaţie⁽²¹⁾.
 

În ovarul normal, stroma este puţin vascularizată, fluxul vascular intraovarian fiind dificil de evidenţiat înainte de zilele 8-10 ale ciclului. În sindromul de ovare polichistice, la debutul ciclului se decelează o hipervascularizaţie stromală - fluxuri lente cu IR <0,55. Hipervascularizaţia este legată de acţiunea locală a LH (corelaţie inversă între IR şi LH/ FSH) (figura 12).
 

Sindromul de ovar polichistic trebuie diferenţiat de ovarul multifolicular, definit ca având 6 sau mai mulţi foliculi de 4-10 mm şi stroma ovariană normală, caracteristic fazei foliculare normale şi altor situaţii ca pubertatea, amenoreea hipotalamică şi hiperprolactinemia⁽²¹⁾. Clinic, tabloul aparţine unei tinere, slabe, cu amenoree, fără hiperandrogenie.

5. Ovare macropolichistice

Se caracterizează prin prezenţa în interiorul unuia sau al ambelor ovare a mai multor macrofoliculi cu dimensiuni de peste 15 mm (până la 1,5-8 cm), în absenţa unui tratament stimulator. Se adaugă asimetria ovarelor, creşterea volumului ovarian şi variabilitatea imaginilor ecografice de la un ciclu la altul. Parenchimul ovarian poate fi tasat şi apare riscul de a confunda acest ovar cu un chist mare multiocular (chistadenom) sau cu o colecţie peritoneală cloazonată. Evoluează cu dureri pelviene ciclice sau permanente, ceea ce îl diferenţiază de sindromul de ovare polichistice. Se descoperă şi un context inflamator pelvin: post-infecţios, endometrioză, post-chirurgical (figura 13)
 

6. Endometriomul

Se estimează că 10-25% din femei sunt afectate de endometrioză şi aceasta se găseşte la 40% din femeile infertile^(2,31).

Endometriomul conduce la aberaţii ale foliculogenezei. Apare ca un chist ovarian persistent, de diferite mărimi, unic sau multiplu, afectând unul sau ambele ovare, cu conţinut lichidian hiperecogen omogen (scala de gri variază cu grosimea conţinutului şi conţinutul de apă al resturilor celulare)⁽¹²⁾ (figura 14). Când există un chist ovarian persistent cu conţinut luminal hiperecogen se pune problema fie a endometriomului, fie a unui chist dermoid sau teratom chistic⁽¹²⁾.
 

7. Alte tumori ovariene benigne

Rezerva ovariană

Termenul de „rezervă ovariană” a fost folosit pentru a descrie capacitatea ovarelor de a răspunde la stimularea cu gonadotropine, prin urmare prezice potenţialul de fertilitate. Evaluarea rezervei ovariene cuprinde, pe lângă markeri biochimici, evaluarea prin ultrasonografie a numărului de foliculi antrali, a volumului ovarian şi a vascularizaţiei ovariene^(12,21).

Numărarea foliculilor antrali se face între ziua a 3-a şi a 7-a după menstruaţie⁽¹²⁾. Volumul ovarian se estimează în ecografia 2D şi 3D în faza foliculară precoce şi se consideră patologic la valori de sub 3 şi peste 8 cm³⁽²¹⁾. Vascularizaţia se apreciază utilizând ecografia Doppler pulsat color⁽²¹⁾. În cazul ovarului normal, stroma este puţin vascularizată înainte de ziua a 8-a a ciclului. Ulterior, foliculul dominant şi corpul galben prezintă flux vascular periferic. Prezicerea momentului ovulaţiei cu ajutorul ecografiei este superioară analizei temperaturii bazale sau utilizării de teste LH urinare⁽¹²⁾.

Concluzii

Ecografia a adus o contribuţie importantă în lărgirea cunoştinţelor noastre privind fiziologia reproducerii umane şi a permis progrese terapeutice remarcabile în managementul infertilităţii. A fost inclusă în protocoalele de diagnostic al infertilităţii şi în protocoalele terapeutice pentru infertilitate. Ne-a permis să înţelegem foliculogeneza, ovulaţia, funcţia luteală, concepţia, răspunsul uterin, nidaţia şi de a aplica aceste cunoştinţe în explorarea infertilităţii şi în tehnologiile contraceptive. Examenul ultrasonografic deţine un rol esenţial şi în aprecierea altor condiţii de infertilitate ovariană (endometriom, tumori).