Strategii terapeutice actuale referitoare la ovarectomia asociată histerectomiei pentru patologia benignă

Introducere

Pacientele supuse histerectomiei pentru patologie benignă se confruntă cu decizia complexă și, totodată, controversată referitoare la opțiunile terapeutice sau chirurgicale, care interesează ovarul, trompa sau colul uterin. Studiile arată că majoritatea pacientelor se simt incomplet informate cu privire la opțiunile terapeutice⁽¹⁾. Un rol major în influențarea deciziei în favoarea unei anumite intervenții chirurgicale îi revine ginecologului. Motivul pentru histerectomie, riscurile și beneficiile procedurii, alternativele și așteptările privind rezultatul trebuie discutate în detaliu cu pacienta. Având în vedere că o serie de indicații pentru histerectomie se bazează mai mult pe opinii decât pe dovezi provenite din studii bine concepute, consimțământul informat cu explorarea aprofundată a preferințelor și așteptărilor pacientei este deosebit de important⁽²⁾. Cu toate acestea, s-a observat că histerectomia a fost asociată cu îmbunătățirea calității vieții și a aspectelor legate de activitatea sexuală, cu puține diferențe între căile de abord chirurgical⁽³⁾.

Materiale și metodă

Am verificat baze de date medicale internaționale cu studii randomizate și metaanalize cu privire la recomandările și tendințele actuale referitoare la ovarectomia asociată histerectomiei pentru patologia uterină benignă.

Rezultate

Studiile randomizate care au inclus pacientele din ultimii 15 ani cărora li s-a efectuat histerectomie totală pentru patologie benignă au evidențiat o abordare distinctă în ceea ce privește conservarea anexelor. Astfel, în SUA s-a înregistrat un declin anual al anexectomiei bilaterale asociate histerectomiei pentru patologie benignă (HPB) de 3,6% (de la 49,7% în 2001 la 33,4% în 2011)⁽⁴⁾. Din 2012 s-a observat o creștere a ratei anuale a anexectomiei bilaterale (AB) de 24%, asociate HPB (studiu prospectiv - Nurses Health Study)⁽⁵⁾.

Deși în SUA sunt realizate anual circa 600000 de histerectomii, în prezent nu există studii randomizate, prospective, care să ofere date bazate pe dovezi asupra efectelor conservării sau ablației ovarelor asociate HPB în raport cu cancerul ovarian. Astfel, deciziile medicale sunt bazate doar pe studii observaționale. Scopul principal al AB elective în HPB este reducerea incidenței neoplasmului ovarian (rata globală de supraviețuire la 5 ani este de 45%). Efectele benefice ale anexectomiei bilaterale elective asupra cancerului de ovar și sân trebuie evaluate comparativ cu consecințele negative, potențiale, ale deficitului hormonal ovarian asupra funcției cardiovasculare, fracturii de șold, funcției sexuale și mortalității globale^(6,7,8).

În 2012 au fost raportate 239000 de cazuri noi de neoplasm ovarian la nivel mondial⁽⁹⁾. Pentru anexectomia electivă concomitentă cu HPB este obligatorie identificarea pacientelor cu risc scăzut sau fără predispoziție genetică pentru cancerul mamar sau ovarian⁽¹⁰⁾. Femeile cu istoric familial de cancer mamar și ovarian pot fi purtătoare de gene BRCA1 și BRCA 2, responsabile de 95% din neoplasmul ovarian ereditar. Femeile cu rude de gradul 2 cu cancer mamar sau ovarian ar trebui considerate ca având o potențială mutație genetică autozomal-dominantă, chiar în absența testărilor genetice⁽¹¹⁾.

Purtătoarele de BRCA 1­ și BRCA 2 au risc de 15-60% de a dezvolta neoplasm, fa­ță de riscul general în populație, de 1,4%⁽¹²⁾. Societatea Americană de Oncologie consideră că, din cele 22000 de femei diagnosticate anual cu cancer ovarian, cel puțin 14000 de femei decedează⁽¹³⁾.

Discuții

În prezent se consideră că patogenia carcinomului ovarian seros cu grad înalt de malignitate derivă din leziuni localizate salpingean, și nu la nivel ovarian⁽¹⁴⁾. Studiile moleculare și genetice bazate pe dovezi susțin această teorie, cu profunde implicații asupra chirurgiei pelviene. De aceea, se impune salpingectomia profilactică concomitent HPB (totală/subtotală). Funcția ovariană se menține, dar nu dispare posibilitatea pentru o eventuală intervenție chirurgicală ulterioară, determinată de un sindrom algic pelvian sau de o patologie ovariană benignă⁽¹⁵⁾. În acest context, ginecologii sunt responsabili pentru evaluarea riscului scăzut/crescut de cancer ovarian. Evaluarea standard preoperatorie se face prin ecografie transvaginală și, utilizând funcția Doppler, specificitatea rezultatelor este superioară⁽¹⁶⁾. O banală salpingectomie bilaterală efectuată concomitent cu HPB previne anual cel puțin 1000 de noi cazuri de cancer ovarian⁽¹⁰⁾.

Din 2015, Societatea de Ginecologie Oncologică Americană recomandă, pentru prevenția cancerului ovarian, salpingectomia profilactică drept strategie alternativă în raport cu alte tehnici de sterilizare și, totodată, efectuarea „oportunistă” a acesteia, asociată histerectomiei sau altor tipuri de chirurgie pelviană⁽⁹⁾. Anexectomia la momentul histerectomiei nu crește semnificativ prevalența leziunilor tractului urinar. Într-un studiu retrospectiv, leziunile tractului urinar au apărut la aproximativ 3 la 1000 de histerectomii cu anexectomie bilaterală (abordul chirurgical nespecificat)⁽¹⁷⁾.

Se estimează că, prin salpingectomie bilaterală, decesele prin cancer ovarian s-ar reduce cu până la 50% după 20 de ani, 20% fiind rezultatul salpingectomiei bilaterale de rutină efectuate concomitent HPB. Chiar și la femeile cu mutație BRCA, salpingectomia bilaterală cu ovarectomie tardivă s-a dovedit cost-eficientă și benefică, fiind considerată o alternativă acceptabilă pentru ovarectomie⁽¹⁸⁾.

În SUA s-a înregistrat o creștere cu 24% a ratei anuale de salpingectomii bilaterale, o rată de 4 ori mai mare în raport cu ultimii 14 ani. Un studiu (Cancer Prevention Study-II Cohort Nutricion) efectuat pe 66802 paciente în menopauză, urmărite prospectiv aproximativ 14 ani, a demonstrat că anexectomia bilaterală asociată HPB, indiferent de vârsta la care s-a efectuat, comparată cu un grup martor (fără histerectomie), reduce cu 10% riscul pentru majoritatea neoplaziilor și cu 20% incidența cancerului de sân. Efectul protector major pentru cancerul de sân al AB elective s-a constatat la femeile sub 45 de ani și nu este de neglijat nici la cele de peste 55 de ani sau mai în vârstă. O comparație între HT cu AB și HT simplă, indiferent de vârstă, a demonstrat o incidență mai mică a cancerului ovarian la primul grup⁽⁵⁾.

Riscul global al mortalității la femeile cu HT și AB este controversat. Nurse Health Study, care a inclus 29380 de paciente cu HT-AB înainte de 50 de ani, urmărite timp de 24 de ani, a identificat 350 de decese (10,9%) datorate bolilor cardiovasculare, 336 de cazuri de deces prin cancer pulmonar (10,5%), AVC (230 de cazuri - 7,2%), 118 cazuri de cancer colorectal și 37 de cazuri de cancer mamar (1,2%)⁽³⁾.

Prin comparație, un alt studiu prospectiv, efectuat pe 25448 de paciente în menopauză cu HT și AB, nu a evidențiat o mortalitate crescută pe termen lung comparativ cu populația generală (WHI Observational Study 2011). Principalul argument împotriva ovarectomiei este că privarea precoce de hormoni ovarieni crește riscul de boli cardiovasculare. Mecanismul propus este că instalarea unei menopauze precoce crește riscul de boală coronariană. Șapte studii observaționale mari (2009) au dovedit ca neconcludent efectul ovarectomiei asupra riscului de boală cardiacă ischemică. Histerectomia totală cu AB efectuată la femei sub 50 de ani, fără terapie hormonală de substituție, este asociată cu o mortalitate crescută prin afecțiuni cardiovasculare⁽¹⁹⁾.

Ovarectomia efectuată la femei de peste 50 de ani nu crește incidența bolilor coronariene, dar această concluzie nu reprezintă un motiv întemeiat pentru conservarea ovarelor peste această vârstă⁽²⁰⁾. Pacientele în premenopauză cu ovarectomie înregistrează o scădere a estrogenilor și a testosteronului circulant, cu dispareunie și scăderea libidoului. Tumorile ovariene prezintă o diversitate morfologică ce se oglindește în prezentarea clinică și evoluția cazurilor^(21,22). S-a demonstrat o scădere a activității sexuale la femeile cu ovarectomie sub 50 de ani. În același timp, funcția sexuală este dificil de evaluat, deoarece intervin și alți factori, precum aspectul fizic și statusul relațional^(23,24).

Deși carența de estrogeni reprezintă o cauză a fracturilor osteoporotice de șold, trei mari studii, din care unul (cel mai mare studiu prospectiv observațional, Nurses Health Study 2013) a inclus 30000 de femei cu AB, nu au constatat diferențe în incidența fracturilor în pre- sau post-menopauză la femeile cu AB. Similar, un alt studiu, pe un lot de 6295 de femei, a demonstrat că AB în menopauză nu are un risc adițional de fracturi de șold sau vertebrale, deși nivelul circulant de testosteron este redus. Astfel, comparativ cu alți factori de risc pentru osteoporoză, AB are un rol minor în apariția fracturilor osteoporotice⁽²⁵⁾.

Calea de acces chirurgical nu ar trebui să înfluențeze decizia AB electivă, deși histerectomia vaginală a fost asociată cu un număr redus de anexectomii. Într-un studiu din SUA, care a inclus 461321 de histerectomii, rata AB a fost de 54% prin abord abdominal, de 50% prin abord laparoscopic și de 17% prin abord vaginal⁽²⁶⁾.

Deși abordul vaginal limitează vizualizarea anexelor, tehnicile AB vaginale sunt cunoscute și trebuie efectuate de orice chirurg ginecolog cu experiență sau realizate prin asistare laparoscopică^(27,28). Majoritatea femeilor care sunt supuse unei histerectomii raportează ameliorarea simptomelor ginecologice, îmbunătățirea funcției sexuale și satisfacție generală ridicată. Aceste constatări sunt egal distribuite în funcție de toate căile de abord chirurgical^(29,30). Astfel, se poate observa că există un algoritm ce poate fi utilizat pentru conduita referitoare la anexectomie, asociată histerectomiei pentru patologia uterină benignă (figura 1).

Concluzii

Se recomandă conservarea ovarelor la pacientele în premenopauză, cu risc scăzut pentru neoplasm ovarian sau mamar, pentru evitarea consecințelor cardiovasculare și a disfuncțiilor sexuale. Pentru pacientele în menopauză, de peste 65 de ani, ovarectomia bilaterală nu are beneficii asupra bolii cardiovasculare, fracturii de șold sau funcției sexuale, motiv pentru care aceasta se impune în asociere cu histerectomia totală pentru patologia uterină benignă.