Endocardită infecţioasă pe valvă nativă cauzată de Candida parapsilosis și un stafilococ coagulazo-negativ

Introducere

Endocardita infecțioasă (EI) este o patologie complexă din punct de vedere epidemiologic, aceasta păstrând o incidență constantă, deși factorii săi predispozanți s-au modificat în ultimii ani⁽¹⁾. Înainte, frecvent implicate în patogenia acesteia erau bolile reumatice, dar în ultima perioadă se observă asocierea cu consumul de droguri cu administrare intravenoasă și cu procedurile medicale invazive⁽¹⁾, fiind în creștere numărul de cazuri de EI asociată îngrijirilor de sănătate⁽²⁾. Unele studii estimează incidența EI între 3 și 9 cazuri la 100 000 de persoane-ani⁽²⁾. Frecvența EI este influențată și de caracteristicile populației – spre exemplu, este mai frecventă la persoanele cu valvulopatii, valve prostetice sau alte dispozitive cardiace, de asemenea, sunt la risc persoanele care beneficiază de dializă sau au anumite condiții de imunosupresie⁽²⁾.

EI interesează mai frecvent valvele cordului stâng, 94% din cazuri în unele studii⁽³⁾, în special valva aortică⁽⁴⁾, cu excepția consumatorilor de droguri cu administrare intravenoasă, situație în care valva mai des afectată este reprezentată de valva tricuspidă⁽⁵⁾.

Frecvența infecțiilor fungice a crescut în ultimele trei decenii, în special la persoanele imunocompromise și la cei cu comorbidități importante⁽⁶⁾. În Statele Unite ale Americii, infecțiile nozocomiale cauzate de Candida spp. reprezintă a patra cauza, provocând între 8% și 15% dintre acestea⁽⁶⁾. Cel mai frecvent sunt cauzate de Candida albicans, dar în unele spitale din Europa s-a observat că pe primul loc se află Candida parapsilosis⁽⁶⁾.

EI fungică este cauzată în proporție de 94,1% de Candida spp., în special C. albicans, urmată pe locul al doilea de C. parapsilosis (17%)⁽⁶⁾. În unele studii s-au observat anumiți factori predispozanți, precum terapia îndelungată cu antibiotice, nutriția parenterală, consumul de droguri intravenoase, valvele prostetice, imunosupresia și intervențiile chirurgicale la nivelul abdomenului⁽⁷⁾.

Altă implicație a acestui fung este reprezentată de infecțiile la nou-născuții cu greutate mică la naștere sau cei cu alte patologii grave⁽⁶⁾.

Prezentarea cazului

Un pacient în vârstă de 54 de ani se internează pentru dispnee la eforturi medii și dureri în hipocondrul stâng. Se realizează splenectomie, din cauza unor infarcte splenice multiple.
 

În urmă cu 10 luni, acesta a fost supus unei intervenții chirurgicale pentru tratamentul unor abcese pelviperitoneale, după cinci luni a fost internat pentru bronhopneumonie, iar cu o lună anterior spitalizării actuale a suferit un infarct miocardic anterior cu supradenivelare de segment ST de cauză embolică, tratat prin angioplastie percutană.

Pacientul este cunoscut cu diverticuloză colonică necomplicată, suspiciune de sindrom mieloproliferativ și anemie normocromă normocitară.

Examenul obiectiv efectuat la internare relevă stare generală mediocră, cu stare de conștiență păstrată, orientat temporospațial, fără semne neurologice de focar sau de iritație meningeală. Pacientul este supraponderal, cu țesut conjunctiv adipos abdominal important. Sistemul ganglionar nu este palpabil, iar sistemul muscular și osteoarticular este integru morfofuncțional. Căile respiratorii superioare sunt libere, iar punctele sinusale, nedureroase. Toracele este normal conformat, auscultator se constată murmur vezicular prezent bilateral, raluri crepitante și frecătură pleurală bazal bilateral. Auscultația cordului relevă zgomote echidistante, echipotente și sufluri plurifocale. Pulsurile periferice sunt palpabile, fără sufluri vasculare, cu o tensiune arterială (TA) de 110/70 mmHg. În prima parte a perioadei de internare temperatura pacientului a variat între 36,4°C și 38,7°C, iar după două săptămâni de tratament, aceasta a ajuns în jurul valorii de 36,4°C.

Paraclinic

Rezultatele câtorva dintre analizele de laborator efectuate pe parcursul internării pot fi observate în tabelul 1. În primele trei săptămâni de internare, markerii inflamatori se mențin crescuți, dar în a doua parte a perioadei de spitalizare aceștia se normalizează, fiind identificată doar trombocitoza, datorată cel mai probabil splenectomiei.

Hemocultura realizată la internare din sânge venos izolează, în două seturi din două, C. parapsilosis și stafilococ coagulazo-negativ. După realizarea antifungigramei se concluzionează că aceasta este sensibilă la flucitozină, amfotericină B, fluconazol, voriconazol și caspofungină.

Rezultatele testelor bacteriologice realizate pe probe din valva aortică recoltate intraoperator identifică C. parapsilosis. Stafilococul coagulazo-negativ identificat era sensibil la cloramfenicol, linezolid, moxifloxacin, ciprofloxacin, rifampicină, teicoplanin, trimetoprim/sulfamethoxazol, vancomicină și rezistent la clindamicină, eritromicină, oxacilină, penicilină, tetraciclină și meticilină. Se realizează cultivarea produselor recoltate din plăgile superficiale; culturile rămân negative.

Electrocardiografic se identifică bloc atrioventricular de gradul I.

Ecocardiografia transtoracică efectuată la internare relevă următoarele valori: ventriculul stâng în diastolă 58 mm (valori normale 39-57 mm), ventriculul stâng în sistolă 31 mm (valori normale 25-45 mm), atriul stâng 48 mm (valori normale 21-37 mm), ventriculul drept 40 mm (valoare normală 22-44 mm), atriul drept 44 mm (valori normale 29-42 mm), sept interventricular 12 mm (valori normale 7-11 mm), perete post 11 mm (valori normale 7-11 mm), aorta la inel 24 mm (valori normale 18-23 mm), aorta ascendentă 29 mm (21-34 mm), fracția de ejecție 45-50% (valori normale 60-70%). Din punctul de vedere al contractilității, se identifică hipochinezie de perete inferior și perete lateral. Pericardul este liber, valva mitrală e suplă, cu deschidere normală, cu regurgitare ușoară, valva aortică, cu regurgitare moderată, iar valva tricuspidă, suplă, mobilă, cu funcție normală.

În ceea ce privește contractilitatea, la ecocardiografia transtoracică efectuată postoperator se observă hipochinezia septului interventricular cu mișcare paradoxală, fracția de ejecție a ventriculului stâng de 50%; lichid intrapericardic – 5 mm, proteză aortică normofuncțională cu ecogenitate normală, grad maxim transprotetic 15 mmHg, aparent fără leziuni paraprotetice.

Din cauza stării pacientului, prima radiografie pulmonară postoperatorie este realizată în decubit dorsal. Se observă ambele sinusuri costodiafragmatice laterale opacifiate, cu pleurezie minimă predominant pe partea stângă. Se identifică un focar alveolar de condensare, neomogen, cu bronhogramă aerică prezentă, situat în câmpul pulmonar stâng, și o intensă accentuare a desenului interstițial infrahilar drept și parahilar stâng. Mediastinul superior este lărgit prin decubit dorsal, aorta derulată cu calcificări la nivelul crosei, iar la nivelul cordului se descrie alungirea arcului inferior stâng. Se mai observă cerclaj sternal postoperator cu fire metalice și cateter venos central în vena jugulară internă stângă.

La repetarea radiografiei după o lună, se identifică câteva opacități micronodulare și liniare proiectate laterotoracic la nivelul câmpului pulmonar superior stâng și pahipleurită laterobazală stângă, cu simfiza sinusului costodiafragmatic lateral stâng. Se observă o intensă accentuare a desenului interstițial de tip reticular difuz bilateral predominant infrahilar bilateral și bronșiectazii în baza plămânului drept.

La ecografia abdominală realizată înainte de externare se observă ficat lob drept 167 mm diametru sagital, lob stâng 90 mm diametru oblic, lob caudat 70 mm diametru sagital, ecogenitate moderată, colecist 100/30 mm, perete subțire, transsonic, splină absentă, vena portă 10,5 mm, pancreas parțial vizibil (cap 33 mm, corp 13 mm), rinichi drept 120 mm, indice parenchimatos 18 mm, câțiva calculi de 7,5-10,5 mm în grupele caliceale; rinichi stâng 112 mm, indice parenchimatos 18 mm, aspect normal, sistem pielocaliceal nedilatat. Retroperitoneu parțial vizibil, vena cavă 15 mm, aortă 13 mm, prostată cu volum de 12,5 ml, structură omogenă, fără lichid în peritoneu.

În urma coroborării datelor clinice și paraclinice se stabilește diagnosticul de endocardită infecțioasă pe valva aortică.

Tratament

Tratamentul medicamentos pe parcursul internării pentru patologiile asociate a cuprins: metamizol, candesartan, digoxină, furosemid, spironolactonă, betablocant, acenocumarol, pantoprazol. Iar terapia antimicrobiană a constat în vancomicină 1 g de două ori pe zi, levofloxacină 750 mg/zi, fluconazol, întâi injectabil intravenos 400 mg/zi, apoi oral 450 mg/zi, pentru un total de 43 de zile.

În timpul intervenției chirurgicale se efectuează înlocuirea valvei aortice cu proteză mecanică și bypass aorto-coronarian. Evoluția postoperatorie este favorabilă, pacientul este conștient și cooperant, fără deficite motorii, orientat temporospațial, beneficiază de suport ventilator timp de 21 de ore și permite detubarea și respirația spontană. În ziua operației se observă secreții traheobronșice mucopurulente pe sonda de intubație orotraheală și imagine radiologică de condensare pulmonară în lobul mediu stâng. Drenajul toracic este de 175-650 ml, ulterior 150 ml pleural, și 175 ml mediastinal, se scot tuburile de dren în ziua a 5-a postoperatorie. Pacientul este stabil hemodinamic cu necesar inotrop și vasopresor de care a fost sevrat, până în ziua a 2-a postoperatorie. TA sistolică este de 90-120 mmHg, iar alura ventriculară, de 80-95 bătăi/minut. Electrocardiografic, ritmul este sinusal fără modificări semnificative și nu se identifică un viraj enzimatic semnificativ. Din secrețiile traheale recoltate postoperator s-a izolat Klebsiella pneumoniae.

Discuții

C. parapsilosis este întâlnită la om pe tegumente, cel mai frecvent la nivelul spațiului subunghial, dar poate fi izolată și de la animale domestice, sol, insecte sau chiar și din medii marine; în mod obișnuit nu cauzează infecții⁽⁶⁾. Dar ceea ce o face o problemă de sănătate publică sunt anumite caracteristici, precum abilitatea sa de a se dezvolta în substanțele nutritive cu administrare parenterală sau capacitatea de a forma biofilme – aceasta din urmă are un important efect în ceea ce privește recurența crescută a EI cu această etiologie⁽⁸⁾. Mai mult, în unele studii aceasta a fost izolată de pe mâinile personalului din spitale⁽⁸⁾.

Un prim pas în etiopatogenia C. parapsilosis este reprezentat de aderența acesteia la celule, urmat de formarea de biofilme⁽⁶⁾. Au fost realizate mai multe studii care au comparat capacitatea de a forma biofilme a izolatelor din diferite localizări și s-a observat că cele izolate din sânge formează biofilme în 86% din cazuri, comparativ cu cele din alte locuri, 47%⁽⁹⁾, iar alte rezultate arată o diferență de 59% pentru probele recoltate din sânge, față de 39% pentru cele izolate de pe piele⁽⁶⁾.

Infecțiile fungice diseminate rămân o patologie rară, în Europa fiind mai frecvent identificate C. parapsilosis și C. tropicalis, decât C. albicans⁽¹⁰⁾. Endocardita a fost identificată în 5-25% dintre cazurile de candidemie, localizată în special la nivelul valvelor prostetice, mult mai rar afectând valvele indemne⁽¹¹⁾.

Vârsta pacienților cu EI este, de obicei, de 68⁽¹²⁾ sau 69 de ani⁽¹³⁾. Vârsta pacienților poate fi influențată de etiologie; spre exemplu, într-un studiu care a evaluat 2 749 de cazuri de EI, vârsta medie a pacienților cu EI cauzate de Candida spp. a fost de 54,9 ani⁽¹⁴⁾. Pacientul prezentat avea vârsta de 54 de ani. În același studiu, speciile de Candida spp. identificate au fost reprezentate de C. albicans (48%), C. parapsilosis (21%) și, mai rar, de specii precum C. glabrata (15%) sau C. tropicalis (9%)⁽¹⁴⁾.

În majoritatea studiilor, pacienții de gen masculin au predominat, fiind menționate procente de 68%⁽¹³⁾ sau chiar 80%⁽¹²⁾.

Una dintre cele mai frecvente etiologii ale EI este în prezent Staphylococcus aureus, altă cauză des întâlnită este reprezentată de stafilococii coagulazo-negativi, în unele studii ajungând la un  procent de 6%⁽¹⁾. De obicei, stafilococii coagulazo-negativi au o evoluție subacută, cu excepția Staphylococcus lugdunensis, care, în mod frecvent, are un impact important la nivelul valvei, de multe ori necesitând înlocuirea acesteia⁽¹⁵⁾.

Etiologia fungică este mai frecvent întâlnită la persoanele care au fost supuse unor intervenții medicale invazive⁽¹⁶⁾, la diabetici, la cei care consumă droguri cu administrare intravenoasăsau la cei care urmează tratamente cu antibiotice sau alte medicamente⁽¹⁷⁾. Din punctul de vedere al genurilor mai frecvent identificate, se observă predominanța Candida spp. și Aspergillus spp.⁽¹⁶⁾. Cazurile de EI polimicrobiană sunt relativ rar întâlnite, în unele studii fiind menționate procente de 3% pentru EI cauzată de două microorganisme asociate⁽³⁾.

Pe lângă factorii predispozanți, precum diabet sau valvulopatii, s-a mai observat o influență a malignităților, și anume: la pacienții cu EI în antecedente se constată o mai mare frecvență a acestora în special în primii cinci ani⁽¹⁸⁾.

Tabloul clinic în EI este nespecific, cel mai frecvent fiind prezentă febra, în 90% din cazuri, uneori asociată cu frisoane ⁽¹⁹⁾. Doar jumătate dintre pacienți prezintă semne clasice, precum leziunile Janeway, nodulii Osler, petele Roth sau hemoragiile în așchie⁽¹⁹⁾.

În ceea ce privește EI fungică, motivele prezentării sunt, de asemenea, de cele mai multe ori nespecifice, cu manifestări precum febră, astenie, dispnee sau chiar direct prin complicații precum emboliile sistemice⁽¹⁷⁾.

Complicațiile sunt variate, de la insuficiență cardiacă până la insuficiență renală sau accidente vasculare cerebrale⁽¹⁾. Dintre complicațiile embolice sistemice, cele mai frecvente localizări sunt reprezentate de plămân, splină, ficat sau rinichi, în cazul etiologiei fungice acestea fiind întâlnite la 20-50% dintre pacienți⁽¹⁾. În cazul emboliilor la nivelul splinei, cele mai dese acuze sunt reprezentate de durerile abdominale sau în umărul stâng, putând fi asociată și febra prelungită⁽¹⁵⁾.

Diagnosticul pozitiv de EI se stabilește prin aplicarea criteriilor Duke, acestea având o sensibilitate și o specificitate de peste 80%⁽²⁾. Conform ghidurilor de specialitate, diagnosticul de EI de certitudine este pus dacă există o dovadă directă histopatologică de endocardită sau dacă frotiul colorat Gram sau culturile realizate din probe recoltate prin biopsiere în timpul intervențiilor chirurgicale sau la autopsie sunt pozitive. Se mai poate stabili, de asemenea, dacă sunt îndeplinite două criterii majore sau unul major și trei minore sau cinci criterii minore⁽²⁰⁾. Criteriile majore sunt reprezentate de hemoculturi pozitive pentru microorganisme implicate în etiopatogenia EI sau rezultate serologice pentru infecția cauzată de Coxiella burnetii, suflu de insuficiență valvulară nou instalat și vegetații sau aspecte ecocardiografice sugestive de EI⁽²⁰⁾. Criteriile minore sunt febră, valvulopatie predispozantă, consumul de droguri intravenoase, fenomene vasculare, imunologice sau hemoculturi pozitive care nu pot fi încadrate în criteriile majore⁽²⁰⁾.

Tratamentul EI produse de C. parapsilosis se realizează de obicei cu amfotericină B, dar aceasta poate cauza nefrotoxicitate, al doilea cel mai utilizat antifungic fiind reprezentat de fluconazol⁽⁶⁾. Supraviețuirea în cazul EI fungice este redusă, unele studii menționând procente de sub 20%⁽¹⁶⁾. Mortalitatea în cazul EI cauzate de C. parapsilosis variază între 41,7% și 65%⁽⁷⁾.

În anumite situații, precum EI cauzată de C. parapsilosis, în cazul căreia a fost descrisă o frecvență mai mare a recurențelor, cel mai probabil ca urmare a proprietății sale de a realiza biofilm, se recomandă un tratament special în două etape, realizându-se mai întâi debridarea țesuturilor și, la distanță, înlocuirea valvei ⁽¹⁷⁾.

Alte cazuri în literatură

Astfel de cazuri sunt foarte rar raportate în literatură. O pacientă de 23 de ani, care s-a prezentat cu febră și stare generală alterată, cauzată de C. parapsilosis sensibilă la toate antifungicele testate, a fost tratată cu fluconazol injectabil 400 mg/zi ⁽¹¹⁾. Și în cazul acesteia a fost afectată valva aortică⁽¹¹⁾. Ecocardiografiile efectuate au demonstrat o evoluție a vegetațiilor sub tratament, chiar și după înlocuirea antifungicului cu amfotericină B⁽¹¹⁾. Din a cincea zi de spitalizare hemoculturile au fost negative, dar vegetațiile au continuat să crească, prin urmare s-a decis intervenția chirurgicală pentru înlocuirea valvei lezate, iar aceeași etiologie fiind izolată din materialul prelevat intraoperator din valva afectată⁽¹¹⁾.

Un alt caz menționat în literatura de specialitate este al unui bărbat de 72 de ani, care se prezintă pentru dispnee, și la acesta valva afectată a fost cea aortică⁽²¹⁾. Cu două săptămâni anterior a avut pneumonie cu Legionella spp. pentru care a fost spitalizat, timp în care a dezvoltat o infecție de cateter venos central cu S. aureus meticilino-rezistent, tratată cu vancomicină⁽²¹⁾. Din cauza evoluției deosebit de grave a insuficienței cardiace s-a decis înlocuirea valvei în primele 36 de ore de la internare, iar diagnosticul etiologic de C. parapsilosis a fost stabilit postoperator, prin analizarea probelor prelevate din valva afectată și a hemoculturilor recoltate la internare⁽²¹⁾. Tratamentul antifungic a constat în amfotericină B și fluconazol, evoluția fiind favorabilă⁽²¹⁾.

Concluzii

Etiologia fungică este rar implicată în patologia EI, dar mortalitatea în acest caz este importantă. Majoritatea cazurilor de EI fungică sunt cauzate de Candida spp., de obicei C. albicans, dar în unele state din Europa s-a observat o predominanță a C. parapsilosis. În mod normal, sunt implicate valve protetice, aspect susținut în special de capacitatea C. parapsilosis de a produce biofilme. Cazul prezentat este deosebit, prin prezența unei etiologii extrem de rare pe o valvă nativă, cu atât mai mult prin faptul că este implicat și un stafilococ coagulazo-negativ. Evoluția pacientului este favorabilă sub tratamentul agresiv atât chirurgical de înlocuire a valvei aortice, cât și cel medicamentos, reprezentat de vancomicină, levofloxacină și fluconazol.

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.