Hemoragia digestivă superioară la pacienţii cu ciroză hepatică

Introducere

Ciroza hepatică (CH) reprezintă o entitate definită histopatologic prin degenerarea şi necroza parenchimului hepatic, respectiv proliferarea ţesutului conjunctiv, procese ce induc perturbarea vascularizaţiei şi, implicit, a funcţiilor lobulilor hepatici. Ciroza se caracterizează prin modificarea arhitecturii hepatice, cu formarea de noduli regenerativi din cauza fibrozei hepatice, ceea ce alterează funcţia hepatică. Se asociază cu un spectru larg de cauze, manifestări clinice şi complicaţii^(1,2).

Consumul excesiv de alcool este cea mai frecventă cauză a cirozei hepatice, urmat de hepatite virale, steatohepatita nonalcoolică (NASH), medicamente, hepatite autoimune şi ciroza biliară primitivă⁽³⁾. Formele severe (hepatită, ciroză) se asociază cu ingestia a 160 g/zi de alcool pe o perioadă de 10-20 de ani; sexul feminin este mai susceptibil şi dezvoltă leziuni hepatice grave la niveluri de consum mai mici^(1,4).

La nivel mondial, peste 3,3 miloane de oameni mor anual din cauza consumului excesiv de alcool, însă, în Europa, procentajul mortalităţii este dublu. Alcoolul este implicat în numeroase patologii (aproximativ 200) şi peste 30 de boli diferite au „alcoolul” ca parte din denumire (în lipsa alcoolului, aceste afecţiuni nu ar exista)^(5,6).

În România, se consideră un consum riscant sau extrem de nociv, ce poate duce la probleme de sănătate, următoarele cantităţi:

• bărbaţi ≥2 unităţi/zi (20 g alcool pur/zi), ≥14 unităţi/săptămână;

• femei ≥1 unitate/zi (10 g alcool pur/zi), ≥7 unităţi/săptămână.

Definiţia „unităţii de alcool” în European Health Interview Survey este egală cu 10 grame de alcool pur:

1 unitate de alcool = 10 grame de alcool pur.

Există diverse chestionare pentru identificarea celor cu consum problematic de alcool, cel mai utilizat fiind chestionarul AUDIT. Pe lângă acesta se poate folosi şi o altă modalitate de screening prin Fibroscan – modificările hepatice fiind precoce⁽⁵⁾. Se impune astfel o intervenţie multidisciplinară (psihiatru, psiholog, nutriţionist, hepatolog) pentru îndrumarea comportamentului şi obţinerea abstinenţei de la alcool⁽⁶⁾.

Complicaţiile pe termen lung ale cirozei hepatice sunt: ascita, encefalopatia hepatică, sindromul hepatorenal, sindromul hepatopulmonar, peritonita bacteriană spontană, cancerul hepatic şi hemoragia digestivă superioară⁽⁹⁾. Hemoragia digestivă superioară prin efracţia varicelor esofagiene reprezintă o complicaţie cu prognostic infaust, 20-30% dintre pacienţi decedând chiar la prima decompensare, fără tratament având un risc de recurenţă de 60-70%. HDS la un pacient cirotic determină prăbuşirea funcţiei hepatice, iar hipoxia şi anemia secundară duc la alterarea oxigenării celulei hepatice. Creşterea produşilor nitrogenici precipită encefalopatia hepatică şi coma^(4,11).

Tratamentul ce vizează oprirea hemoragiei variceale cuprinde mai multe opţiuni – iniţial, resuscitarea hemodinamică a pacientului, urmată de tratament hemostatic, inhibitori ai pompei de protoni, beta-blocanţi, terlipresină şi tratament endoscopic ce presupune ligatura variceală endoscopică, dacă este necesar. Scopul terapiei îl reprezintă controlul hemoragiei şi prevenţia resângerării şi mortalităţii^(12,13).

Scop şi obiective

• Scopul principal al lucrării este acela de a studia cauzele hemoragiei digestive superioare la pacienţii cirotici, factorii de risc, eficacitatea hemostazei endoscopice, precum şi recurenţa sângerării şi rata mortalităţii. Obiectivele studiului sunt:

• Identificarea surselor hemoragiei digestive superioare la pacienţii cirotici.

• Evidenţierea factorilor de risc, precum şi evoluţia ulterioară (resângerare, mortalitate).

• Etiologia cirozei hepatice la pacienţii cu HDS.

• Compararea sângerării la pacienţii cu hemoragii variceale versus nonvariceale.

• Compararea sângerării pacienţilor cu ciroză alcoolică versus ciroză virală.

Materiale şi metodă

Am efectuat un studiu retrospectiv care a inclus 230 de pacienţi, cu vârste cuprinse între 28 de ani şi 94 de ani, diagnosticaţi cu ciroză hepatică, care s-au prezentat cu hemoragie digestivă superioară şi au efectuat gastroscopie de urgenţă, fiind ulterior trataţi în Clinica de Gastroenterologie I Târgu-Mureş, în perioada ianuarie 2017 – mai 2019. Diagnosticul de ciroză hepatică a fost stabilit pe baza foilor de observaţie, a evaluării clinico-biologice, imagistice şi endoscopice din cazuistica clinicii.

Rezultate

Rezultatele au fost obţinute prin prelucrarea datelor în Microsoft Excel şi utilizarea programului GraphPad. În studiul de faţă am introdus 230 de pacienţi, dintre care 173 de bărbaţi (75%) şi 57 de femei (25%), rezultând o pondere de 3:1, arătând că sexul masculin este de trei ori mai afectat decât cel feminin. Media vârstelor a fost de 60,8 de ani.

Manifestarea cea mai frecventă pentru care bolnavii care s-au prezentat la spital a fost melena – 162 de pacienţi din total (40%), 40 atât cu hematemeză, cât şi cu melenă (17%) şi 29 de pacienţi cu hematemeză (13%). Din totalul de bolnavi, 47 au venit în şoc hemoragic, iar 27 au prezentat sincopă la domiciliu (tabelul 1).

Alţi factori de risc, adiţionali, pentru hemoragia digestivă, au fost reprezentaţi de: consumul de AINS (trei pacienţi), anticoagulante (15 pacienţi), antiagregante plachetare (11 pacienţi) şi fumatul (33 de pacienţi).

Majoritatea pacienţilor au prezentat comorbidităţi cardiace (40%), dar şi renale sau pulmonare şi doar cinci pacienţi au prezentat hepatocarcinom. 23% dintre pacienţi au prezentat hemoragie digestivă superioară în antecedente. La prezentare, majoritatea ciroticilor au avut valoarea hemoglobinei sub 7 g/dl, ureea crescută, (>40 mg/dl) şi INR între 1,2 şi 3.

Comparaţie între pacienţii cu hemoragie digestivă superioară din varice (HV) şi pacienţii cu hemoragie din surse nonvariceale (NV)

Din cei 230 de pacienţi, 53% (122 de  pacienţi) au prezentat hemoragie la nivelul varicelor, 93% dintre aceştia cu sângerare din varice esofagiene şi 7% din varice gastrice. Însă 47% (108 pacienţi) au prezentat hemoragie nonvariceală, cauza principală fiind ulcerul peptic – 39% (ulcer gastric 20%, ulcer duodenal 19%), urmat de sindrom Mallory Weiss – 17%, fistulă vasculară – 17%, gastropatie portală – 15%, tumoră gastrică – 9% şi ulcer esofagian – 3%.

Raportul dintre numărul bărbaţilor şi cel al femeilor a fost de 3:1 în ambele grupuri, media vârstelor pacienţilor nefiind semnificativ diferită (59,47±11,5 versus 62,32±12,65; p=0,075).

Decesul a survenit la 43 de pacienţi, după cum urmează: 25 (19,67%) în grupul cu varice şi 18 (15,74%) în grupul nonvarice (p=0,492). Nu s-a constatat o diferenţă statistic semnificativă în ceea ce priveşte nevoia de transfuzie (53,27% pentru HV versus 54,62% pentru NV; p=0,89) sau reinternarea în spital pentru sângerare recurentă (27,04% versus 19,4%, p=0,21) (tabelul 4).

Tratamentul hemostatic a fost efectuat la 159 (69%) de pacienţi. Procedura efectuată cel mai frecvent a fost ligatura variceală esofagiană la 114 pacienţi, 45 de pacienţi cu NV (p<0,0001), fără diferenţe semnificativ statistice între aceste două grupuri în ceea ce priveşte ratele de supravieţuire după hemostază (81,57% versus 82,22%; p=1,00) (tabelul 4).

Comparaţie între pacienţii cu hemoragie digestivă superioară cu ciroză alcoolică (ALC) şi pacienţii cu ciroză virală (VC)

Etiologia cirozei hepatice: ciroza hepatică alcoolică a reprezentat 82% (189 pacienţi) din totalul cazurilor, iar ciroza virală, 18% (41 de pacienţi); 33 de pacienţi au fost diagnosticaţi cu hepatită cronică virală C; şapte cazuri de hepatită cronică virală B şi doar un pacient cu infecţie atât cu virus C, cât şi B.

Raporturile dintre bărbaţi şi femei au fost 4:1 în grupul ALC şi 1:1 în grupul VC, cu diferenţe semnificative statistic între sexe (p=0,011) şi privind vârsta (59,54±11,74 versus 66,73±12,3; p=0,0005). Cea mai frecventă cauză a sângerării digestive superioare în ambele grupuri a fost hemoragia acută variceală (51% versus 69%; p=0,057), următoarea cauză fiind ulcerul peptic.

Rata de mortalitate a fost de 18,51% în grupul ALC comparativ cu 21,95% în grupul VC (p=0,66; RR: 1,04; CI: 0,88-1,22). Au existat diferenţe semnificativ statistice în ceea ce priveşte nevoia de transfuzie (52,38% pentru ALC versus 21,95% pentru VC; p=0,0005) şi hemostază (34,92% faţă de 87,80%; p=0,0046). Istoricul de hemoragie digestivă superioară a fost prezent la 42 de pacienţi în grupul ALC şi la 12 în grupul VC (p=0,415).

Discuţie

Hemoragia digestivă superioară este una dintre cele mai grave complicaţii ale cirozei hepatice. Acest studiu a demonstrat o rată a mortalităţii de 19%, similiară cu cele raportate în alte studii. În studiul nostru au fost introduşi 230 de pacienţi, cu o predominanţă a sexului masculin (M:F=3:1). În cadrul studiului condus de Bhattarai et al. (2017), precum şi în studiile lui Romcea et al. (2014) şi Odelowo et al. (2002), a existat o predominanţă a sexului masculin, însă cu un raport bărbaţi:femei diferit (7:2)^(11,14,15).

Vârsta medie în studiul de faţă a fost de 60,8 ani, asemănător cu cea din studiul lui Soboda et al. (56,9 ani) şi Romcea et al. (56,8 ani), însă Odelowo et al. au raportat o vârstă medie de 48,5 ani. Faţă de studiul nostru, Romcea et al. au raportat ca simptomatologie predominantă hematemeza şi melena (84%), iar cea mai frecventă cauză a hemoragiei digestive superioare la pacienţii cirotici a fost tot efracţia variceală, însă cu o pondere mult mai mare, de 73%^(14,15,16).

Patologia nonvariceală în diverse studii şi raportul lor sunt prezentate în tabelul 5^{(11,14,16,17)}. Ulcerul peptic cu predominanţa ulcerului duodenal a fost întâlnit în toate studiile, în studiul nostru fiind 22 de pacienţi cu ulcer gastric şi 21 cu ulcer duodenal. În două studii (Bhattarai et al., 2017, şi Soboda et al., 2012), mortalitatea a fost mai mare la grupul HV (27,5% versus 7,5%, respectiv 20,2% versus 6,9%)^(14,16).

În studiul condus de Tantai et al. (2019), precum şi în cel condus de Ahmad et al. (2011), majoritatea pacienţilor cu hemoragie digestivă prin efracţie variceală au prezentat ciroză de etiologie virală (68,7%), cu o pondere mult crescută faţă de cea din studiul nostru (18%), probabil din cauza faptului că studiile au fost conduse în ţări unde consumul de alcool este restricţionat^(18,19).

Monitorizarea atentă şi tratamentul agresiv ar trebui indicate la toţi pacienţii cu risc.

Concluzii

Hemoragia prin efracţia varicelor esofagiene este cea mai frecventă formă de sângerare la pacienţii cu ciroză hepatică. Însă aproape jumătate dintre pacienţii cirotici au prezentat hemoragie dintr-o sursă nonvariceală, cea mai frecventă fiind ulcerul peptic. Sângerarea dintr-o sursă nonvariceală este la fel de severă ca şi cea prin efracţie variceală, având necesarul de transfuzie, resângerarea şi mortalitatea asemănătoare.

Numărul mare de pacienţi care au nevoie de hemostază endoscopică arată importanţa endoscopiei digestive superioare pentru specificarea etiologiei şi stabilirea tratamentului adecvat. Consumul de alcool este asociat cu un risc mare de sângerare la pacienţii alcoolici.

Conflict de interese: niciunul declarat

Suport financiar: niciunul declarat