SUPLIMENT HTA

Hipertensiunea arterială în sarcină

 High blood pressure in pregnancy

First published: 14 septembrie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/MED.124.4.2018.1904

Abstract

High blood pressure in pregnancy is a pathology with in­crea­sing incidence. Through the complexity of the ma­ni­fes­ta­tions and the severity of the maternal and fe­tal com­pli­cations, it is a difficult clinical entity. The recom­men­da­tions of the different guides are not uniformly har­mo­nized and are not based on strong evidence, so the need for data revisions becomes an important objective. The cli­nical implementation of different clinical trial results re­quires a permanent update and a standardized approach. 

Keywords
arterial hypertension, hypertension in pregnacy, preeclampsia, eclampsia

Rezumat

Hipertensiunea arterială în sarcină este o patologie cu incidenţă în creştere. Prin complexitatea manifestărilor şi severitatea com­pli­caţiilor materne şi fetale, reprezintă o entitate clinică dificilă. Re­comandările diferitelor ghiduri nu sunt unanim armonizate şi nu se bazează pe dovezi suficient de puternice, necesitatea de revizuire a datelor devenind astfel un obiectiv important. Im­plementarea în practica clinică a diferitelor rezultate ale stu­diilor clinice necesită o permanentă actualizare şi o abordare standardizată. 

Definiţie

Hipertensiunea arterială în sarcină este o entitate clinică pentru care avem noi date asupra managementului, bazate pe evidenţele acumulate în ultimii ani.

Datele cuprinse în ghidurile de hipertensiune arterială oferă clinicianului principalul suport în algoritmul de abordare a acestei forme particulare de hipertensiune arterială. Cea mai recentă actualizare, făcută în iulie 2018 de către Hypertension Canada and Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, ne oferă date complexe vizând acest subiect. Noul ghid canadian, „Hypertension Canada’s 2018 Guidelines for the Management of Hypertension in Pregnancy”(1), marchează noi recomandări vizând: definiţia, formele clinice, algoritmul de diagnostic, tratament, monitorizare, complicaţiile materne şi fetale.

Prevalenţa hipertensiunii în sarcină este de 5-9%. O frecvenţă mai ridicată este întâlnită la multipare.

Hipertensiunea arterială în sarcină este definită de valori ale tensiunii arteriale sistolice mai mari sau egale cu 140 mm Hg şi ale tensiunii arteriale diastolice mai mari sau egale cu 90 mm Hg.

Forme clinice

Hipertensiunea identificată înainte de săptămâna a 20-a de sarcină este hipertensiunea cronică. Valorile tensionale patologice persistă în aceste cazuri şi la peste 12 săptămâni post-partum. Hipertensiunea cronică poate fi esenţială (în 90% dintre cazuri) sau secundară. Cele mai frec­ven­te cauze de hipertensiune secundară sunt: renoparenchimatoase (rinichi polichistic, glo­me­ru­lo­ne­fri­te cronice), renovasculare (stenoză de arteră renală, displazie fibromusculară), endocrine (feocromocitom, sindrom Cushing, sindrom Conn, acromegalia, hipo- şi hipertiroidii), boli vasculare (coarctaţie de aortă), medicamentoase (contraceptive).

Hipertensiunea arterială identificată la peste 20 de săptămâni de sarcină, cu normalizarea valorilor tensionale după 12 săptămâni post-partum, este definită ca hipertensiune gestaţională. Hipertensiunea gestaţională presupune absenţa afectării organelor-ţintă.

Afectarea organelor-ţintă duce la forme clinice mai severe:

  • Preeclampsie: hipertensiune şi proteinurie (≥300 mg/ 24 ore).

  • Preeclampsie severă: hipertensiune (≥160/100), proteinurie (≥5 g/24 ore), afectarea funcţiei renale, edem pulmonar, afectarea hepatică, trombocitopenie, hemoliză, simptome şi semne neurologice (cefalee, tulburări de vedere), deficit de creştere fetală.

  • Sindrom HELLP: triada he­mo­li­ză+he­pato­ci­to­li­ză+ trom­­bocitopenie, la care se pot asocia hi­per­tensiune şi/sau proteinurie. Se estimează absenţa hipertensiunii şi a proteinuriei la 15% din cazuri şi absenţa asocierii hipertensiunii la 20% dintre cazurile cu sindrom HELLP.

  • Eclampsie: crize tonico-clonice. Crizele tonico-clonice apar la o pacientă cu preeclampsie sau pot să apară şi neasociate cu hipertensiune şi proteinurie.

Formele clinice de hipertensiune arterială întâlnite în perioada gestaţională sunt(1):

  • Hipertensiune cronică

  • Hipertensiune gestaţională

  • Preeclampsie 

  • Preeclampsie severă

  • Sindrom HELLP

  • Eclampsie

  • Preeclampsie suprapusă peste hipertensiunea cronică.

Diagnostic

Diagnosticul este axat pe algoritmul cunoscut pentru hipertensiunea arterială.

Măsurarea tensiunii arteriale, cu respectarea riguroasă a tuturor normelor, este un punct esenţial pentru o corectă abordare. Toate regulile care vizează pacienta (repaus, poziţie şezând/decubit dorsal, braţul la nivelul inimii, ambient corespunzător, absenţa substanţelor excitante), echipamentul (dimensiune corespunzătoare a manşetei sfigmomanometrului), tehnica (măsurare la ambele braţe, două determinări la 15 minute distanţă) şi metodologia de măsurare (măsurarea la cabinet, monitorizarea am­bu­la­torie automată, măsurarea la domiciliu) trebuie atent respectate. Se estimează că 50% dintre pacientele care au la prima determinare tensiunea arterială ≥140/90 mmHg au hipertensiune arterială de halat alb(2,3). Se vor considera valorile cele mai mari obţinute la măsurători. La aceeaşi vizită, a doua măsurare se face la minimum 15 minute. Obţinerea unor valori de peste 140/90 mmHg susţine diagnosticul de hipertensiune. Alături de măsurarea la cabinet, măsurarea la domiciliu şi măsurarea ambulatorie automată constituie o importantă metodă de diagnostic şi monitorizare a hipertensiunii arteriale de sarcină.

Severitatea hipertensiunii în sarcină este marcată de valori de peste 160/100 mmHg şi de afectarea organelor-ţintă. Riscul matern şi fetal este dependent de severitatea formei clinice. La valori de peste 160/100 mmHg, avem un prag de risc major de accident vascular la mamă.

Semnele şi simptomele ce constituie semne de alar­mă sunt elemente de încadrare diagnostică pentru: pre­eclampsie (edeme, dureri în hipocondrul drept, cefalee, accentuarea reflexelor osteotendinoase, tul­bu­rări vizuale), sindrom HELLP (icter, sindrom he­mo­ra­gi­par) sau eclampsie (convulsii tonico-clonice).

Testele de laborator sunt necesare pentru evaluarea diagnostică, dar mai ales pentru stabilirea gradului de severitate şi a conduitei terapeutice.

Proteinuria (determinată calitativ şi cantitativ) este un marker prognostic important. Valori de ≥300 mg/24 ore sunt întâlnite în preeclampsie şi eclampsie. Creşteri de peste 3 g/24 ore indică un risc crescut şi necesitatea intervenţiei prin provocarea naşterii.

Creatinina cu valori crescute şi scăderea clearance-u­lui la creatinină indică afectarea funcţiei renale şi sunt pro­porţionale cu severitatea evoluţiei hipertensiunii de sar­ci­nă.

Hiperuricemia indică severitatea preeclampsiei şi este la fel de înalt specifică ca şi proteinuria în identificarea riscului fetal (Roberts et al., 2005, citat de Kaplan, 2010(4)). Valori crescute ale acidului uric şi creatininei sunt sugestive pentru boala cronică de rinichi.

Sindromul HELLP este marcat de creşterea AST, ALT, hemoliză (bilirubină indirectă, creşterea LDH) şi scăderea numărului de trombocite.

Hemoleucograma completă este un alt test de laborator înalt sugestiv pentru severitatea evoluţiei. Modificări de tipul hemoconcentraţiei sau anemia hemolitică sunt semne de alarmă. Desigur, vor fi considerate şi alte tipuri de teste de la­bo­rator, în funcţie de particularitatea cazului şi pentru un diagnostic diferenţial al formelor de hipertensiune ar­te­rială secundară. Investigaţii paraclinice cu înaltă valoare diagnostică sunt: electrocardiograma, ecocardiografia, eco-Doppler vascular, ecografia fetală, renală, tiroidiană şi suprarenaliană. Eco­gra­fia Doppler a arterelor uterine (înalt semnificativă la 24 de săptămâni de sarcină) poate evidenţia semne de ischemie uteroplacentară, care constituie un risc fetal crescut.

Diagnosticul precoce şi evaluarea riscului prenatal sunt obiective cruciale pentru controlul riscului matern şi fetal. În acest demers se recomandă (Poon et al., 2008, citat de Kaplan, 2010(4)) monitorizarea atentă a următoarelor condiţii:

  • Primiparitate

  • Antecedente personale de preeclampsie

  • ≥10 ani de la ultima naştere

  • IMC≥35

  • Istoric familial de preeclampsie

  • Tensiune arterială diastolică ≥80 mmHg

  • Proteinurie (≥300 mg/24 ore, la mai multe de­ter­minări)

  • Multiparitate

  • Condiţii medicale preexistente: hipertensiune, boală renală, diabet, sindrom antifosfolipidic.

Criterii pentru diagnosticul preeclampsiei severe sunt (după Kaplan, 2010(4)):

Simptome:

  • Cefalee intensă

  • Tulburări de vedere

  • Durere în hipocondru drept (distensia capsulei hepatice).

Semne:

  • TA≥160/100 mmHg înainte şi după 6 ore de repaus

  • Edem pulmonar

  • Accident vascular cerebral

  • Deficit de creştere intrauterină.

Date de laborator:

  • Proteinurie ≥5 g/zi

  • Oligurie sub 500 ml/zi

  • Creatininemie ≥1,2 mg/dl.

Sindrom HELLP:

  • Creştere de două ori a AST, ALT

  • Trombocitopenie sub 100.000

  • Coagulopatie (cu creşterea timpului de protrombină şi scăderea fibrinogenului).

Tratament

Tratamentul hipertensiunii în sarcină constă într-un complex de intervenţii nefarmacologice şi far­ma­co­lo­gi­ce corespunzătoare formei clinice, dar şi in­di­vi­dua­lizate, adaptate particularităţilor pacientei. Debutul de cele mai multe ori asimptomatic sau pau­ci­simptomatic, nespecific şi insidios, întârzie intervenţia pre­coce.

Tratamentul nefarmacologic presupune:

  • Recomandări asupra efortului fizic: limitarea efortului fizic este necesară în unele forme clinice. Indicaţia de repaus fizic va fi însă adaptată şi limitată în funcţie de particularităţile cazului, având în vedere efectul negativ asupra curbei ponderale şi a riscului trombotic.

  • Controlul expunerii şi reacţiei la stres

  • Recomandări vizând alimentaţia: alimentaţia va fi echilibrată, corect proporţionată în elementele nutritive. Nu sunt recomandate diete restrictive care pot afecta fătul şi nici restricţia de sare.

  • Controlul greutăţii: creşterea totală optimală recomandată este invers proporţională cu valoarea iniţială a indicelui de masă corporală (IMC), respectiv: 11-16 kg la IMC sub 25; 7-11 kg la IMC între 25-29,9 şi 7 kg la IMC de peste 30.

Tratamentul farmacologic: 

1. Inhibitori ai sistemului simpatic

Methyldopa: este medicaţia de elecţie bazată pe experienţa utilizării de peste 40 de ani şi a siguranţei dovedite.

Clonidina: este asociată cu scăderea reactivităţii la copil.

Urapidil: are indicaţie în urgenţe hipertensive, în administrare intravenoasă. 

2. Betablocante

Labetalol: este un alfa-1 şi betablocant neselectiv de elecţie, datorită eficienţei şi profilului de siguranţă. Forma cu administrare orală tinde să fie preferată methyldopei. Administrarea parenterală oferă eficienţă bună şi siguranţă în formele severe de hipertensiune.

Alte betablocante (metoprolol, atenolol, acebutolol, pindolol, propanolol): pot fi utilizate, dar sunt raportate efecte secundare, precum deficit de creştere intrauterină şi bradicardie la făt (la atenolol).

3. Blocante ale canalelor de calciu

Nifedipina: forma cu acţiune prelungită este eficientă şi are un profil bun de siguranţă. Nifedipina cu acţiune scurtă, deşi produce hipotensiune maternă şi suferinţă fetală, se poate folosi în administrare sublinguală în puseul de hipertensiune(5).

Amlodipina: cu toate că nu sunt date din studii clinice, se foloseşte empiric.

4. Diuretice: diureticele nu sunt recomandate de ghidurile europene(6).

Diuretice tiazidice pot fi utilizate(1,4), aducând beneficii la cei cu retenţie salină, fără a influenţa dezvoltarea fetală.

5. Vasodilatatoare directe

Hidralazina: este încă păstrată în indicaţii atât în urgenţe, dar şi în tratamentul cronic, însă asociază multiple efecte secundare (hipotensiune maternă, abruptio placentae, suferinţă fetală, cefalee, vărsături, palpitaţii etc.). Utilizarea preferenţială a labetalolului şi a nifedipinei limitează această indicaţie.

Nitroprusiat de sodiu: are o foarte bună eficienţă hipotensoare, dar poate produce intoxicaţie cu tiocianaţi la făt, suferinţă renală şi sincopă vagală.

6. Hipotensoare contraindicate: inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei şi inhibitorii receptorilor de angiotensină sunt contraindicaţi din cauza faptului că induc toxicitate şi moarte fetală.

7. Alte medicaţii:

Sulfatul de magneziu este un bun tratament pentru convulsiile din eclampsie.

Indicaţia aspirinei în prevenţia preeclampsiei este încă controversată. Aspirina în doză antiagregantă (75-100 mg/zi) administrată din săptămâna a 16-a de sarcină scade riscul de preeclampsie şi are un rol benefic ca profilaxie secundară (de la 28 de săptămâni de sarcină) pentru pacientele cu antecedente de preeclampsie(7). Recomandarea pentru femeile cu risc major sau moderat de a dezvolta preeclampsie este administrarea zilnică a aspirinei din săptămâna a 12-a până la naştere, cu urmărirea riscului de sângerare(6)

Suplimentele de polivitamine sau ulei de peşte nu au do­vezi suficiente de eficienţă.

Suplimentele de calciu scad riscul de preeclampsie(8).

Ghidul canadian din 2018(1) aduce recomandări de ma­nage­ment al hipertensiunii în sarcină, diferenţiat în ra­port cu nivelul valorilor tensionale.

Puterea recomandărilor este susţinută de studiile clinice aferente şi este cuantificată conform datelor de mai jos.

Grad A: Recomandările se bazează pe trialuri clinice randomizate sau recenzii sistematice cu înalt nivel de validitate internă şi precizie statistică şi ale căror rezultate pot fi direct aplicate pacienţilor datorită similarităţii între caracteristicile clinice şi relevanţa clinică a rezultatelor studiilor.

Grad B: Recomandările se bazează pe trialuri clinice randomizate, recenzii sistematice sau analiza unor grupuri preselectate în trialuri clinice, cu o precizie mai joasă, sau cu necesar de extrapolare a unor studii datorită populaţiilor diferite sau raportarea mai mult a unor rezultate cu validate intermediară/surogat decât a unor rezultate clinice importante.

Grad C: Recomandările se bazează pe trialuri clinice care au nivel mai scăzut de validitate internă sau raportează rezultate-surogat nevalidate ori rezultate din studii observaţionale nerandomizate.

Grad D: Recomandările se bazează doar pe opinia experţilor.

Câteva dintre datele ghidului sunt expuse mai jos(1):

Hypertension Canada’s 2018 Guidelines for the Management of Hypertension in Pregnancy, 2018

Medicaţie antihipertensivă folosită curent în hipertensiunea din sarcină: 

I. Prima linie terapeutică (grad C)

  • Labetalol

  • Methyldopa

  • Nifedipina cu acţiune prelungită

  • Alţi betablocanţi (acebutolol, metoprolol, pindolol şi propranolol) − grad C.

II. Medicaţie de a doua linie (grad D)

  • Clonidina

  • Hidralazina

  • Diuretice tiazidice.

III. Medicaţie contraindicată

  • Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ACEI) − grad C

  • Blocanţi ai receptorilor de angiotensină (ARB) − grad D.

Recomandări

1. Terapia antihipertensivă este recomandată la valori ale tensiunii arteriale sistolice ≥140 mm Hg sau tensiune arterială diastolică ≥90 mm Hg la femei gravide cu hipertensiune cronică, hipertensiune gestaţională sau preeclampsie (grad C).

2.A. Terapia antihipertensivă iniţială trebuie să fie monoterapie din terapia de primă linie: labetalol oral, methyldopa oral, nifedipina orală cu durată lungă de acţiune sau alţi betablocanţi orali (acebutolol, metoprolol, pindolol şi propranolol) − grad C.

2.B. Alte hipertensive pot fi considerate ca medicaţie de linia a doua: clonidina, hidralazina şi diuretice tiazidice (grad D).

2.C. Inhibitori ACE (grad C) şi blocanţi de receptori ai angiotensinei (grad D) nu trebuie folosiţi la gravide.

3.A. O tensiune arterială diastolică de 85 mmHg va fi valoare-ţintă pentru gravidele sub tratament antihipertensiv, atât la cele cu hipertensiune cronică, cât şi la cele cu hipertensiune gestaţională (grad B). O ţintă terapeutică similară trebuie considerată şi la gravidele cu preeclampsie (grad D).

3.B. În cazul neatingerii ţintelor nivelului tensiunii arteriale cu doza standard în monoterapie se pot asocia şi alte medicamente antihipertensive (grad C). Medicamentele adăugate trebuie să fie din altă clasă, din prima sau a doua linie de opţiuni (grad D).

4. Femeile cu hipertensiune severă, respectiv tensiune arterial sistolică (TAS) ≥160 sau tensiune arterială distolică (TAD) ≥110 mmHg în sarcină, necesită terapie antihipertensivă de urgenţă, deoarece este considerată o urgenţă obstetricală (grad D).

Managementul formelor uşoare de hipertensiune în sarcină

Formele uşoare de hipertensiune în sarcină (TA=140-159/90-109 mmHg) în toate formele clinice (hipertensiune cronică, gestaţională sau preeclampsie) necesită o atentă monitorizare şi intervenţii standardizate, conform recomandărilor din ghiduri, pentru a reduce complicaţiile materne şi fetale.

  • Monitorizarea se face în ambulatoriu sau, în unele situaţii, în spital. Evaluarea regulată clinică (simptome, greutate, tensiune) şi paraclinică (proteinurie, creatinină, ecografie) este necesară în toate cazurile.

  • Repausul fizic va fi recomandat adaptat particularităţii cazului şi pe o perioadă limitată.

  • Recomandările dietetice cu dovezi de eficienţă indică aport normal de sare şi efecte benefice pentru suplimentarea cu calciu(8).

  • Tratamentul farmacologic este necesar pentru si­gu­ranţa maternă, fără a îmbunătăţi starea perinatală, şi poate influenţa negativ circulaţia uteroplacentară. Alegerea hipotensorului şi a formei de administrare se face în raport cu momentul travaliului. Sunt preferate methyldopa, labetalolul şi nifedipina(4). Sulfatul de magneziu este indicat pentru prevenirea convulsiilor eclamptice. În plus, acesta oferă neuroprotecţie la născuţii sub 30 de săptămâni de sarcină(9).

Implicarea unei echipe multidisciplinare (obstetrician, cardiolog, medic de familie, neonatolog) este importantă pentru monitorizare şi tratamentul optimal. 

Prevenţia primară este evident o cauză dificil de abordat. Puncte centrale ar fi: evitarea sarcinii la adolescente, la multipare, evitarea obezităţii.

Profilaxia secundară(4) include: diagnostic precoce şi monitorizare standardizată, aspirină în doză antiagregantă, suplimente de calciu, acid folic, ulei de peşte, fibre.

Profilaxia terţiară implică terapie standardizată şi modificări privind stilul de viaţă.

Pe termen lung, se cunoaşte că femeile cu preeclampsie au risc la următoarele sarcini şi un risc crescut pentru patologie cardiovasculară.

Managementul formelor severe de hipertensiune în sarcină

Formele severe de hipertensiune sunt considerate la valori ≥160/110 mmHg.

Indiferent de forma clinică (preeclampsie severă, sindrom HELLP, eclampsie sau preeclampsie suprapusă peste hipertensiune cronică), constituie o urgenţă medicală prin complicaţiile materne şi fetale (diverse complicaţii peripartum, accident vascular cerebral, naştere prematură, greutate mică la naştere, malformaţii fetale).

Intervenţiile constau în(4):

  • Sulfat de magneziu pentru controlul convulsiilor

  • Controlul hipertensiunii

  • Evitarea diureticelor şi a agenţilor hiperosmotici

  • Limitarea ingestiei de lichide, exceptând situaţiile când pierderea de fluide a fost excesivă

  • Naşterea va avea loc după sistarea convulsiilor şi recăpătarea conştienţei.

Abordarea hipertensiunii în sarcină necesită în viitor mai multe studii clinice înalt semnificative biostatistic, care să aducă dovezi pentru noi metode de diagnostic precoce şi monitorizare, precum şi metode terapeutice eficiente, dar şi grad mai înalt de siguranţă.    

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Butalia S, Audibert F, Cote AM, Hypertension Canada’s 2018 Guidelines for the Management of Hypertension in Pregnancy. Can J Cardiol. 2018 May;34(5):526-531. https://www.onlinecjc.ca/article/S0828-282X(18)30182-X/fulltext
  2. Denolle, T, Weber, JL, Calvez, C, et al. Diagnosis of white coat hypertension in pregnant women with teletransmitted home blood pressure. Hypertens Pregnancy. 2008;27:305-313.
  3. Brown, MA, Mangos, G, Davis, G, and Homer, C. The natural history of white coat hypertension during pregnancy. BJOG. 2005;112:601-606.
  4. Kaplan’s Clinical Hypertension - 10th edition, 2010 Lippincott Williams & Wilkins.
  5. Brown MA, Buddle ML, Farrell T, Davis GK. Efficacy and safety of nifedipine tablets for the acute treatment of svere hypertension in pregnacy. Am J Obstet Gynecol. 2002;187;1046-1050. 
  6. Ghidul ESH/ESC. Managementul hipertensiunii arteriale 2013, Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23, Supplement C, 2013.
  7. Duley I, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for prevention of preeclampsia and its complication. Cochrane Database Syst Rev. 2007;2;CD 004659. 
  8. Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnacy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3;CD001059.
  9. Crowther et al. Effect of magnesium sulfate given for neuroprotection before preterm birth: A randomizwd cntrolled trial. JAMA. 2003;290;2669-2676.

Articole din ediţiile anterioare

SUPLIMENT HTA | Ediţia 2 / 2016

Hipertensiunea arterială la gravidă - de la rigorile ghidurilor la conduita practică în cabinetul medicului de familie

Ileana Brânză, Liliana-Elena Chițanu

Anual, în lume, mai mult de 4 milioane de gravide suferă de preeclampsie şi aproximativ 100.000 vor dezvolta eclampsie. Preeclampsia complică 2-3%...

06 februarie 2016
SUPLIMENT HTA | Ediţia 2 / 2016

Tratamentul stomatologic la pacientul hipertensiv

Ruxandra Baltag

Asistența medicală în stomatologie implică două aspecte extrem de importante: primul aspect reprezentat de pregătirea „tehnică” de strictă speciali...

06 februarie 2016
MEDICINA DE FAMILIE | Ediţia 3 / 2016

Hipertensiunea arterială la copil din perspectiva medicului de familie

Otilia Novac, Liliana Barbacariu

Ne-am obișnuit în această epocă a mâncatului pe fugă, „la pachet”, hipercaloric și foarte procesat să întâlnim exces ponderal la vârste din ce în c...

07 martie 2016
SUPLIMENT HTA | Ediţia 2 / 2016

Monitorizarea ambulatorie 24 de ore a tensiunii arteriale în managementul HTA. Identificarea subtipurilor de HTA

Andreea Varga

În managementul hipertensiunii arteriale (HTA), metodele de diagnostic, implicit metodele de măsurare a tensiunii arteriale (TA), au efect direct a...

06 februarie 2016