Pentru cea mai mare parte a cetățenilor acestei țări, medicul de familie (MF) este primul medic cu care intră în contact atunci când au nevoie de îngrijiri de sănătate. Pentru mulți, este chiar singurul. Am spus special cetățeni, și nu pacienți, deoarece, spre deosebire de alți profesioniști din sistemul sanitar, medicul de familie are (sau ar trebui să aibă) intervenții specifice și pentru păstrarea sănătății, nu doar pentru redobândirea ei. Este specificul specialității noastre.
Dacă legislația care ne reglementează activitatea profesională ar fi construită în baza unei strategii care să respecte valori fundamentale simple, cum ar fi păstrarea sănătății sau acordarea de servicii medicale centrate pe nevoile medicale ale pacienților sau ale comunității, medicul de familie ar fi cu adevărat prețuit ca fiind pilonul unui sistem sanitar solid, stabil și eficient.
Noi, medicii de familie din România suntem o categorie profesională specială în sistemul serviciilor de sănătate, deoarece suntem furnizori privați și avem contracte directe, individuale, cu casele de asigurări de sănătate. Dacă ne-am propune să inventariem absolut toate responsabilitățile pe care le avem în cabinete, am constata că, pe lângă multele responsabilități profesionale medicale, suntem copleșiți de o variată gamă de responsabilități administrative și manageriale cărora, ne place sau nu, trebuie să le facem față, astfel încât mica noastră afacere să crească, să fie un succes.
Pentru a face față responsabilităților profesionale, am parcurs ani buni de pregătire și încă învățăm, indiferent de vârsta noastră; provocărilor generate de nevoile de dezvoltare a noastră ca manageri a trebuit să le facem față însă așa cum ne-am priceput fiecare. Deși nu ne-a instruit nimeni, am învățat să facem o mulțime de lucruri la care nici nu ne-am fi gândit în urmă cu zece, cincisprezece ani. Sunt multe lucruri pe care nu ar trebui să le facem noi, sunt multe lucruri pe care le putem face mai bine, sunt și mai multe lucruri pe care ar trebui să le facem altfel. Depinde de noi să identificăm nevoile și să acționăm, să modificăm, să ne folosim de ceea ce ne oferă ca oportunități conjunctura prezentului, dar și să evităm amenințările acestuia.
Concurența dintre cabinetele private ale medicilor de familie și clinicile medicale private, care oferă servicii asemănătoare, a devenit mai pregnantă în ultimii ani, mai ales în mediul urban.
De aceea, pentru a ne păstra și fideliza pacenții, a devenit din ce în ce mai evidentă nevoia de a modifica felul cum oferim și noi, medicii de familie, servicii competitive, chiar dacă avem bugete mult mai mici și cei mai mulți dintre noi trăim doar din venitul încasat din contractul cu casele de asigurări. Pornind de la ideea că suntem cu toții direct interesați să ne organizăm atât de bine munca în propriile cabinete, încât să avem în egală măsură satisfacții profesionale, cât și beneficii materiale, mi-am propus în acest articol să evidențiez faptul că o grijă suplimentară pentru conservarea și valorizarea superioară a relației cu pacienții poate îmbunătăți accesul acestora la îngrijirile noastre, cu satisfacții pe multiple planuri.
Modelul de îngrijiri centrate pe nevoile pacienților
Accesul îmbunătățit la serviciile medicale ale medicului de familie este unul din principiile de bază ale modelului de îngrijiri centrate pe nevoile pacienților. Am aflat despre acest concept și despre cum a fost el transpus în practică de la dr. Paul Grundy, lider american inovator, preocupat de îmbunătățirea calității serviciilor medicale într-un mod cost-eficient. Acesta ne-a vizitat țara în 2013 și a vorbit la Conferința Națională de Medicina Familiei de la București despre modelul Pacient Centered Medical Home (PCMH), care funcționează din 2006 cu foarte bune rezultate în multe dintre cabinetele de medicină de familie din SUA. De fapt, modelul a fost promovat în programul electoral al lui Barack Obama și din 2010 face parte din noua lege a sănătății. În 2012, deja 47 de state americane adoptaseră politici și programe de dezvoltare a acestor tipuri de servicii și înființaseră centre de instruire. Astăzi sunt oferite servicii medicale în baza acestui concept nu doar în America, ci în mai multe state din aproape toate continentele: Australia, Noua Zeelandă, țări din Africa, Europa etc. Deși modelul este reprezentat sugestiv printr-o casă cu mai multe încăperi (figura 1), nu este vorba despre o „casă medicală” ca instituție, în sensul de centru medical, ci de un mod proactiv prin care se asigură îngrijiri medicale continue, coordonate și integrate pentru toate categoriile de pacienți, de către o echipă complexă, a cărei componență poate varia în funcție de nevoile pacienților.
Modelul a presupus o schimbare de paradigmă în felul de a practica medicina, dintr-un model reactiv în unul proactiv. În modelul reactiv, cel în care practicăm acum în România, medicul acordă serviciul medical (consultația) fragmentat, la cererea pacientului, pentru nevoia punctuală a acestuia, responsabilitatea pentru coordonarea îngrijirii bolilor lui cronice având-o însuși pacientul, așa cum se pricepe el.
Modelul proactiv presupune îngrijiri medicale și nemedicale centrate pe nevoile personale ale tuturor pacienților înscriși, integrate și coordonate de către o echipă foarte bine pregătită.
Evident, acest model presupune consultații planificate în funcție de liste de probleme și ținte de atins, stabilite împreună cu pacientul și familia acestuia, interacțiuni multiple cu întreaga echipă medicală, fiecare pacient având propriul plan de îngrijire la care consimte ca partener, fiind astfel direct responsabil pentru coordonarea propriilor îngrijiri.
Principiile generale care definesc modelul PCMH american sunt(2):
1. Acces îmbunătățit la servicii medicale.
2. Medic personal - asigură primul contact, coordonează o echipă care asigură îngrijiri continue.
3. Îngrijiri comprehensive - toate nevoile de îngrijire a sănătății în toate etapele vieții.
4. Îngrijiri coordonate/integrate - softuri, registre, schimburi de informații.
5. Calitate și siguranță: îngrijiri planificate, cu obiective stabilite împreună cu pacientul, respectând preferința acestuia, folosind medicina bazată pe dovezi și tehnologia informației.
6. Plata - recunoaște explicit valoarea adăugată a îngrijirilor medicale și rezultatelor obținute de acest tip de management.
Nu cred că putem prelua în integralitatea lui un model, fie el de mare succes în alte sisteme. Cu toate acestea, principiile de bază și părți pentru care există resursele necesare pot fi îmbunătățite și la noi fără eforturi deosebite. În acest articol voi sugera idei despre felul cum putem îmbunătăți accesul pacienților la serviciile medicale primare.
În accepțiunea modelului PCMH, acces îmbunătățit înseamnă că se depun eforturi și se creează condițiile ca toate serviciile medicale să fie oferite în mod prietenos, cu scurtarea la maximum a timpului de așteptare pentru problemele urgente, continuu, adică 24 de ore/zi, șapte zile din șapte. Este dovedit faptul că timpul de așteptare mare, precum și greutatea accesului la serviciile medicale îi vor îndepărta pe pacienți de medic, de sistem, neglijându-și în final sănătatea, preocuparea pentru boală. Accesul ușor va contribui consistent la creșterea gradului lor de satisfacție în relația cu sistemul medical, ceea ce va determina creșterea complianței la indicațiile primite, cooperarea, o responsabilizare superioară. În acest sens este gândit și alocat timp atât pentru consultațiile față în față cu medicul, cât și pentru consilierea legată de diferite nevoi medicale sau nemedicale ale pacienților, care contribuie la îmbunătățirea sănătății lor(6).
Un bun acces la serviciile medicale poate fi realizat prin:
- un excelent și diversificat sistem de programări;
- asigurarea unei foarte bune comunicări în afara programului de lucru de la cabinet;
- resurse umane dimensionate după nevoi, echipe diverse;
- o bună organizare a activității;
- adaptarea serviciilor oferite la tipurile de pacienți.
1. Sistemul de programări
PCMH. Pentru asigurarea unei comunicări eficiente, permanente cu bolnavul, chiar și în afara programului de lucru al cabinetului, acesta are la dispoziție diferite modalități: telefon, mijloace electronice, telemedicină, atât pentru a se programa, cât și pentru a fi mereu în legătură cu medicul lui personal sau cu alți membri din echipa de îngrijiri, în funcție de obiectivele personale. Programarea se poate realiza la telefon, sau direct la recepționist, dar și prin e-mail sau sistemul online de programări, pe care pacientul îl are la dispoziție nonstop.Programările au timpi flexibili, de 10, 15 sau 30 de minute, în funcție de nevoia pacientului, și pot fi făcute fie la medic, fie la alt membru din echipa de îngrijiri: asistentă, psiholog, nutriționist etc., și pot fi individuale sau de grup. Pacienții sunt instruiți în acest sens de întreaga echipă și, pentru că în acest model vor găsi resurse pentru cea mai mare parte a nevoilor lor, vor apela la alte servicii de sănătate numai la recomandarea medicului personal, care integrează toate nevoile lor medicale. Mai mult decât atât, medicul personal se implică în a facilita accesul și la alte niveluri de asistență, programându-i la investigațiile necesare, consolidând dialogul cu alți medici, fără a deveni totuși excesiv de paternaliști în atitudine.
La noi. În acest moment oferim servicii medicale pacienților din propria listă în mod individual, fragmentat, atunci când aceștia ni le solicită, fiindu-ne străină ideea de echipă a cabinetului. Suntem fiecare medic cu propria asistentă angajată, iar la noi programările se fac telefonic, în timpul programului de lucru contractat cu casa de asigurări și afișat, consultațiile fiind programate la 15 minute. Pacienții sună fie la telefonul fix al cabinetului, unde în general le răspunde asistenta, fie, uneori, medicul. Unii medici, mai ales cei care au mulți copii în listă, au ales să le ofere pacienților numărul personal de telefon, dar pentru că pot să apară cu ușurință abuzurile, au regretat această disponibilitate.
Ce am putea îmbunătăți? În primul rând, ar trebui să ne întrebăm de ce aleg unii pacienți, mai ales din mediul urban, unde oferta de servicii este mai mare, să fie consultați de medicii din marile clinici private sau, eventual, să ceară acolo a doua opinie, în ciuda costurilor, care nu sunt foarte mici. Prin comparație, în general, acolo, timpii de așteptare sunt mici, ambientul e primitor, găsesc mai multe tipuri de servicii în același loc, li se acordă atenție: deci simt un confort fizic și emoțional suplimentar, și acest lucru le generează încredere, inclusiv în calitatea serviciilor pe care le primesc.
Ca urmare, principala provocare pentru medicii de familie români, din punctul meu de vedere, constă în modificarea propriei lor mentalități, acceptarea ideii că e benefic pentru absolut toată lumea să treacă de la modul de lucru individual la cel în echipe. Nu este simplu, dar nici atât de complicat cum pare la prima vedere. De exemplu, medicii care au cabinetele organizate în fostele dispensare teritoriale ar putea, cu un mic efort financiar, să organizeze o recepție, astfel încât cei de pe aceeași tură, sau chiar toți din acea locație, să externalizeze programările personalului angajat cu acest scop. Nu e necesar ca recepționista să aibă pregătire medicală, este însă obligatoriu să aibă reale calități de comunicare și, evident, abilități de lucru în sistemele informatice moderne. Dacă asistentele noastre ar fi degrevate de această responsabilitate și pentru toți medicii programările ar fi făcute la alt nivel, timpul câștigat de acestea ar putea fi folosit cu alt scop, mai benefic pacienților! Pentru că sunt tot mai mulți pacienți care preferă să-și facă singuri programările, le putem oferi adrese de e-mail sau le punem la dispoziție sisteme online de programări care există deja pe piață (de exemplu, ConsultaClick).
Recepționista poate fi instruită pentru adaptarea intervalului programat după nevoia solicitată de pacient (reînnoirea rețetei pentru afecțiunile cronice, consultația pentru o afecțiune nouă, acută, nevoia unei consultații la alt specialist), dar și după tipul de consultație: profilactică, afecțiune acută, vaccinare sau monitorizarea afecțiunilor cronice. De asemenea, pot fi păstrate în fiecare zi, la fiecare medic, câteva poziții libere atât pentru pacienții dificili, cât și pentru diverse urgențe. Este benefic și extrem de bine primit telefonul de reamintire a unei programări.
Cabinetele MF care din diverse motive nu pot să-și organizeze recepție ar putea să dedice un anumit interval orar din timpul programului asistentei, de exemplu între orele 12.00 și 13.00, doar pentru preluarea programărilor. Ar disciplina atât programul asistentei, cât și pacienții. Evident, acest lucru presupune educarea pacienților și poate dura, dar este realizabil.
2. Comunicarea în afara programului
de lucru de la cabinetPCMH. În general, programul normal zilnic de lucru acoperă intervalul 8.00-18.00, dar poate fi extins până seara târziu, chiar și în weekend, cu personal care este disponibil și vede orice pacient înscris la medicii care lucrează împreună în acest model (ceva asemănător centrelor de permanență de la noi). Pacienții au însă la dispoziție și alte metode prin care pot comunica cu medicii lor, când aceștia nu sunt în program la cabinete. Există un număr de telefon unde 24 de ore/7 zile pe săptămână răspunde cineva: fie un medic, fie o asistentă, fie recepționistul, fie un robot telefonic, care pot oferi informații minimale sau pot redirecționa apelul către alt furnizor sau alt nivel de servicii medicale. De asemenea, există informații în secțiunea din site dedicată pacienților, aceștia pot chiar să-și descarce de acolo recomandări, indicații pentru diverse situații, sau pot trimite un e-mail medicului personal sau altuia din echipa care se ocupă de sănătatea lui. Cu siguranță va primi răspuns în timp rezonabil, fiecare având în programul lui timp alocat pentru a răspunde la e-mailuri.
La noi. Cu excepția medicilor care au oferit pacienților propriul număr de telefon sau a zonelor unde sunt organizate centre de permanență, în afara programului de la cabinet nu există niciun fel de comunicare cu medicul personal. Cunosc și câțiva medici care corespondează pe e-mail cu pacienții lor, dar procedura este mai frecventă la medicii curanți de alte specialități; nu este o obișnuință pentru medical de familie.
Ce am putea îmbunătăți? Cum nu necesită investiții deosebite, ar fi bine-venit un site al cabinetului sau al locației unde, în afară de informații utile referitoare la program și datele de contact, pot fi plasate diverse recomandări, sfaturi, anunțuri, noutăți, afișe. Nu este greu să ne diversificăm disponibilitatea de a comunica cât mai mult cu pacienții și să ne alocăm timp pentru a răspunde la e-mailuri, să îi direcționăm spre surse valide de informare, spre servicii de consiliere online și alte resurse care există la dispoziție.
3. Resurse umane dimensionate după nevoi - echipe
PCMH este modelul în care toate serviciile medicale sunt oferite în funcție de nevoile identificate ale pacienților din listă. Atât pentru a ști care sunt acestea, cât și pentru a le putea oferi, e nevoie de adaptarea resurselor umane și de o bună coordonare a muncii. Echipa este construită din personal specializat: medici care pot fi de diverse specialități, asistente, registratori/secretar +/- personal administrativ, psihologi, farmaciști și orice este considerat necesar. O echipă bine dimensionată va elibera medicul de munci repetitive care i-ar aglomera timpul, va valoriza bine fiecare membru al ei, va asigura servicii diversificate și de bună calitate; totul va genera creșterea satisfacției pacienților, dar și a echipei. În același timp, o bună coordonare face posibilă programarea vacanțelor și previzionarea perioadelor aglomerate sau mai libere pentru a asigura personal temporar de înlocuire, astfel încât pacienții să primească în timp util cele mai bune îngrijiri.La noi. „Echipa” standard, indiferent de forma de practică sau de dimensiunea și structura listei, este formată din medic și asistenta angajată, cărora uneori li se adaugă îngrijitoarea, eventual o colaborare cu o contabilă și rar există registrator. Serviciile sunt oferite atunci când sunt solicitate, medicul este copleșit de responsabilități, atât profesionale, cât și administrative, manageriale, de comunicare. În plus, întreaga atmosferă este viciată de o legislație stufoasă și frecvent ambiguă, care atentează la profesiunea medicală liberală, și de multiplele disfuncționalități ale platformei informatice puse la dispoziție de CNAS, așa încât nu mai miră pe nimeni frustrările care se acumulează în timp. Absolut totul are repercusiuni în calitatea serviciilor pe care le primesc pacienții.
Ce am putea îmbunătăți? Personalul ar putea fi angajat pe convenții civile, PFA, sau cu contracte cu un număr de ore adaptat nevoilor și posibilităților financiare; o bună analiză a fluxurilor de lucru ar face posibilă identificarea și eliminarea timpilor morți sau risipiți. Construirea unor fișe de post cu responsabilități asumate de fiecare ar încuraja asistenta să se dezvolte, iar relațiile de încredere și comunicare vor favoriza un climat pentru inovare. De asemenea, am putea dezvolta mai mult relațiile de comunicare și colaborare cu asistenta socială sau comunitară, cu alte ONG-uri ce oferă servicii nemedicale, acolo unde acestea există. Toate valorizează superior relația cu pacientul, care, simțindu-se îngrijit mai adecvat nevoilor lui, va deveni fidel și va aduce și alți pacienți.
4. Buna organizare a activității
PCMH este modelul în care plusvaloarea esențială este dată de diversificarea serviciilor oferite de personalul cabinetului, în funcție de nevoia pacientului: consiliere individuală sau de grup, monitorizare făcută conform unor protocoale, clarificarea problemelor administrative sau organizatorice, consultații la domiciliu etc. Acest lucru presupune asumarea colectivă a responsabilității îngrijirilor de către o echipă diversă, coordonată de medicul personal.
La noi. Medicul face aproape totul, ajutat doar de asistenta angajată. Programările se fac la 15 minute, indiferent pentru ce se programează pacientul, iar timpul de consultație este folosit și pentru clarificarea dilemelor administrative privind sistemul de asigurări, orientarea în sistem, consiliere și, în general, orice e nevoie.
Ce am putea îmbunătăți? În primul rând, să acceptăm să constituim echipe diferite, cărora să le delegăm din sarcinile noastre în funcție de competențele membrilor, care să preia din munca de consiliere individuală sau de grup pentru stilul de viață sănătos, îngrijirea copilului și alimentația sănătoasă, pentru buna îngrijire a bolilor cronice. De asemenea, programările pot fi făcute pentru timpi diferiți, în funcție și de nevoia pacienților, dar și de structura consultației: boală acută, evaluare periodică, vaccinare, adeverință medicală, vizare concediu medical, domiciliu etc.
5. Adaptarea serviciilor oferite la tipurile de pacienți
În modelul PCMH este studiat comportamentul pacienților, profilul acestora fiind clasificat astfel: pacient care „întârzie”, sau care „nu vine”, sau care „vine neprogramat” etc., iar în organizarea muncii sau a programărilor se ține cont de acesta. Astfel, în agenda de programări zilnice există spații lăsate special libere, unii pacienți fiind sunați pentru a li se reaminti de programarea făcută pe numele lor etc.La noi. Neexistând acest exercițiu, îi tratăm pe toți la fel, ne așteptăm să se programeze conform cu ce le oferim, nu lăsăm spații libere pentru urgențele care ne pot decala programările. Dacă mai adăugăm și frecventele întreruperi de funcționare ale diferitelor componente ale platformei informatice în care lucrăm și raportăm, putem acumula întârzieri semnificative care vor crește gradul de nemulțumire al tuturor: medici, asistente, pacienți. Consecința firească va fi amânarea solicitării de servicii medicale, cu o depreciere suplimentară a stării de sănătate a pacienților noștri.
Ce am putea îmbunătăți? Luarea în calcul a acestor tipuri de comportamente; astfel, următoarea vizită a pacienților inconsecvenți poate fi programată la finalul consultației, pentru cei care întârzie sau uită sistematic de programare putem să instituim telefonul de reamintire. Pot fi folosite multiple forme de educare și reamintire, inclusiv afișele din sala de așteptare, prin care îi rugăm să se programeze din timp, să fie punctuali, să anunțe dacă întârzie sau să anuleze din timp programarea la care nu pot veni.
Toate aceste modificări pe care vi le propun, pe aspecte care îmbunătățesc considerabil accesul pacienților noștri la serviciile medicale, pot fi făcute imediat în cabinete, fără investiții financiare suplimentare. Ele necesită doar o disponibilitate suplimentară spre o relație centrată altfel pe nevoile în evoluție ale pacienților; înseamnă, de fapt, transformarea relației din una orientată preponderent spre administrarea sistemului în una evident profesională, orientată spre nevoile medicale ale pacienților. Depinde numai de noi să avem deschiderea de a ne dezvolta permanent, de a ne valoriza propria menire, având în centrul preocupărilor binele pacienților noștri.