SUPLIMENT HTA

Infecţiile în hipertensiunea arterială: o posibilă contribuţie etiologică

First published: 06 februarie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Hypertension represents a risk factor for the cardiovascular diseases. Depending on the presence of a known etiology, hypertension is essential or secondary. In case of essential hypertension, lately there have been proposed several theories, such as genetic predisposition, lifestyle, and infectious etiology. The pathogens most commonly studied are Chlamydia pneumoniae, Cytomegalovirus, Helicobacter pylori and hepatitis A. Through endothelial dysfunction, molecular mimicry, the activation of renin-angiotensin-aldosterone system or some secreted substances, germs manage to induce changes, which may contribute to the onset of hypertension. Therefore prevention and proper treatment of infections may decrease the risk of developing cardiovascular diseases including hypertension. Correct treatment of hypertension involves, besides non-pharmacological and drug therapy, the identification of potential modifiable causes, such as renal artery fibromuscular dysplasia, pheochromocytoma, coarctation of the aorta and others.

Keywords
hypertension, infections, control and prevention

Rezumat

Hipertensiunea arterială reprezintă un factor de risc al bolilor cardiovasculare. În funcție de identificarea etiologiei, aceasta poate fi esențială sau secundară. În cazul hipertensiunii arteriale esențiale, în ultima perioadă au fost enunțate tot mai multe teorii, precum predispoziția genetică, stilul de viață, dar și etiologia infecțioasă. Agenții patogeni cel mai frecvent studiați sunt Chlamydia pneumoniae, Citomegalovirus, Helicobacter pylori și virusul hepatitic A. Prin disfuncție endotelială, mimetism molecular, activarea sistemului renin-angiotensină-aldosteron sau prin unele substanțe secretate, acești germeni reușesc să inducă modificări care în timp pot contribui la declanșarea hipertensiunii arteriale. Prin urmare, prevenirea și tratarea corectă a infecțiilor pot scădea riscul de dezvoltare a unor boli cardiovasculare, printre care și hipertensiunea arterială. Tratamentul corect al hipertensiunii arteriale implică, pe lângă terapia non-farmacologică și medicamentoasă, și identificarea unor posibile cauze modificabile, precum displazia fibromusculară de arteră renală, feocromocitomul, coarctația de aortă și altele.

Introducere

Hipertensiunea arterială (HTA) se consideră a fi prezentă când valorile tensionale sunt mai mari de 140/90 mmHg(1). Prevalența acesteia este de 30-45% în populația generală(2), fiind de 30-40% la grupa de vârstă 35-65 de ani; de peste 50% la grupa de vârstă 60-75 de ani, iar după 70 de ani, prevalența este peste 70%(1). În funcție de etiologie, HTA se clasifică în HTA esențială, când cauza nu este cunoscută, și HTA secundară, când este identificată etiologia(1). În forma esențială de HTA se pot aminti trei variante, și anume: HTA sistolică a tânărului din cauza hiperactivității simpatice și a creșterii debitului cardiac, HTA diastolică a vârstei mijlocii, datorată creșterii rezistenței periferice arteriale, și HTA sistolică a vârstnicului, prin scăderea elasticității vasculare(1). HTA secundară poate fi de cauză renovasculară (aproximativ 2% din cazurile de HTA), renoparenchimatoasă, endocrină sau datorată coarctației de aortă, consumului de alcool sau de nicotină(1). Unele studii indică o posibilă contribuție etiologică infecțioasă în ceea ce privește HTA esențială, prin urmare prevenirea și tratarea corectă a infecțiilor ar putea reprezenta o abordare în scăderea riscului de dezvoltare a HTA. În ceea ce privește măsurarea tensiunii arteriale, se realizează două măsurători la interval de câteva minute, iar la prima vizită la medic se va evalua tensiunea arterială la ambele brațe(1). Examenul clinic general include și detectarea unor posibile cauze în HTA secundară sau a unor posibile complicații sau patologii asociate(1). HTA poate fi factor de risc sau se poate complica cu anumite patologii, precum boala cardiacă ischemică, insuficiența cardiacă, tulburări de ritm, boala cerebrovasculară, boala renală cronică sau boala vasculară periferică(1). Tratamentul implică măsuri non-farmacologice, cum ar fi schimbarea stilului de viață prin renunțarea la fumat, modificarea alimentației şi activitate fizică(1). La acestea se adaugă terapia medicamentoasă. În funcție de stadiu, vârstă și de alte patologii asociate, se pot administra combinații de inhibitori de enzimă de conversie, sartani, diuretice, beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu sau vasodilatatoare(1). În cazul HTA secundare se poate interveni în tratamentul cauzei(1).

HTA și infecțiile

În majoritatea cazurilor de HTA, nu este identificată o cauză pentru apariția acesteia, dar unele studii afirmă existența unei implicări a inflamației și a agenților infecțioși în etiopatogenia acestei afecțiuni(3). Unele cercetări au concluzionat că prezența anticorpilor față de virusul hepatitic A sau de Helicobacter pylori a fost asociată cu un risc mai mare de hipertensiune(3). Modul în care acești agenți duc la instalarea hipertensiunii este încă neclar(3). Într-un studiu realizat pe 415 pacienți cu durere precordială, s-a observat că 52% erau hipertensivi, iar anticorpii față de Helicobacter pylori sau virusul hepatitic A au fost mai frecvent identificați la aceștia(3). Participanții la studiu au mai fost testați și pentru detectarea anticorpilor față de Citomegalovirus, Chlamydia pneumoniae și virusurile Herpes simplex 1 și 2, dar rezultatele au fost negative(3). Alt aspect evaluat în unele studii a fost nivelul proteinei C reactive, acesta fiind mai ridicat la persoanele cu risc crescut de HTA(3). Determinarea proteinei C reactive poate spori atenția medicilor de familie în cazul pacienților care au niveluri crescute și care au de multe ori și alți factori de risc. În fiziopatologia HTA primare au fost identificate inflamația vasculară, disfuncția endotelială și nivelul crescut al moleculelor de adeziune, al chemochinelor și dereglarea sintezei oxidului nitric(4).

HTA și infecția cu Chlamydia pneumoniae

Chlamydia pneumoniae este o bacterie cu multiplicare strict intracelulară, implicată în patologia respiratorie. Există studii care afirmă că ar avea și implicații în patologii cardiovasculare, precum ateroscleroza coronariană, HTA esențială sau boala ischemică cerebrovasculară(5). Într-un studiu care a inclus 200 de participanți, dintre care 146 hipertensivi și restul normotensivi, a fost evaluat titrul anticorpilor față de Chlamydia pneumoniae și virusul Epstein-Barr(5). Rezultatele au indicat un titru crescut de anticorpi anti-C. pneumoniae la hipertensivi față de normotensivi, atât IgA (la 77, spre deosebire de 10), cât și IgG (la 76 versus 15 participanți)(5). În ceea ce privește titrul anticorpilor anti-virus Epstein-Barr, acesta nu a fost diferit la participanții hipertensivi față de cei normotensivi(5). În același timp, contrar altor rezultate, un studiu realizat pe un lot de participanți japonezi a evidențiat că titrul anticorpilor anti-C. pneumoniae a fost mai crescut la persoanele normotensive, în comparație cu cele hipertensive(6). În mod normal, la nivel endotelial există un echilibru între producerea speciilor reactive de oxigen de către sistemele enzimatice pe de o parte (precum NADPH oxidaze, xantin oxidaze sau lanțul de transport mitocondrial al electronilor) și sistemele enzimatice antioxidante, pe de altă parte (superoxid dismutaza, catalaza sau glutation peroxidaza)(7). Speciile reactive de oxigen, inclusiv radicalii liberi de oxigen, intervin în semnalizarea moleculară și astfel reglează tonusul vascular, proliferarea și apoptoza celulelor endoteliale și răspunsul inflamator(7). Unele studii au evidențiat că, după infecția cu C. pneumoniae, la nivel endotelial se acumulează specii reactive de oxigen(7). Se pare că, la nivelul macrofagelor, C. pneumoniae cauzează producerea de anion superoxid, dar și creșterea activității antioxidante a citocromului c, care ar trebui să atenueze eliberarea speciilor reactive de oxigen, prin acest mecanism bacteria reușind să supraviețuiască(7). Alt mecanism prin care C. pneumoniae intervine în disfuncția endotelială este datorat reducerii sintezei de oxid nitric prin Heat Shock Protein-60(7). Prin disfuncția endotelială, C. pneumoniae poate duce la numeroase patologii cardiovasculare, printre care și HTA.

HTA și infecția cu Citomegalovirus (CMV)

CMV provoacă infecții latente în peste 50% din întreaga populație, dar poate afecta țesuturi din întreg organismul: în unele studii a fost relevată o legătură între această infecție și disfuncția endotelială, ateroscleroză și miocardită(8). Asocierea dintre infecția cu CMV și HTA a fost evidențiată la femei(8). Unele cercetări afirmă că CMV intervine în etiopatogenia HTA prin implicarea în sinteza oxidului nitric, astfel împiedicând realizarea vasodilatației(4). CMV activează calea de semnalizare P38-MAPK și crește nivelul de fosfatază, mecanism ce inhibă sinteza oxidului nitric(4). Mai mult, se pare că acest virus intervine și în inducerea inflamației și activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, angiotensina II având rol proinflamator(4). CMV generează la nivelul celulelor musculare netede specii reactive de oxigen și crește nivelul factorului de transcripție NF-kB, această disfuncție fiind asociată cu disfuncție endotelială, inflamație vasculară și proliferarea celulelor musculare netede(4).

HTA și infecția cu Helicobacter pylori

Disfuncția endotelială poate fi indusă de substanțele citotoxice produse de bacterii sau de către organismul uman(9). În ceea ce privește infecția cu Helicobacter pylori, se pare că se produce o activare a cascadei citokinelor, ceea ce induce eliberarea de substanțe vasoactive(9). Altă teorie susține existența unei asemănări moleculare între antigenul CagA al Helicobacter pylori și unele peptide exprimate de celulele endoteliale(9). Eradicarea la persoanele hipertensive a infecției cu Helicobacter pylori pare să aibă efect în scăderea valorilor tensionale, în special cea diastolică(9).

HTA și infecția cu virusul Herpes simplex 2

Implicarea virusului Herpes simplex 2 în dezvoltarea ateroscleorzei carotidiene și în afectarea coronarelor a fost confirmată de diferite studii, în ultima vreme acesta fiind incriminat și în apariția HTA prin generarea inflamației(10). Într-un studiu realizat pe 1.244 de pacienți, dintre care 488 diagnosticați cu HTA esențială, iar restul normotensivi, s-a evaluat prezența imunoglobulinelor G pentru virusul Herpes simplex 2(10). Rezultatele au indicat seropozitivitate într-un procent de 38,3% la hipertensivi față de 29,8% în gupul de normotensivi, iar în urma ajustării rezultatelor s-a concluzionat că virusul Herpes simplex a reprezentat un factor de risc independent pentru HTA esențială în lotul studiat(10).

Deși au existat studii care au sugerat o posibilă legătură între hipertensiunea arterială pulmonară și infecția cu virusul Herpes simplex 8, această asociere a fost infirmată de rezultate mai recente(11).

HTA și infecțiile de tract urinar

O atenție sporită trebuie îndreptată către infecțiile de tract urinar, în special în copilărie, acestea reprezentând un risc pentru afectarea funcției renale și pentru dezvoltarea HTA, prin reducerea numărului de nefroni și, prin urmare, a ariei de filtrare(12). Infecțiile de tract urinar sunt frecvent diagnosticate la copii(13). Din 111 femei cu infecție urinară diagnosticată în copilărie, 86 au fost investigate după 15 ani prin monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale pentru 24 de ore și afectarea renală(12). Dintre acestea, 26 au fost diagnosticate cu hipertensiune, 22 din ele având leziuni renale asociate, dar cu funcție renală în limite normale(12).

În ceea ce privește afectarea renală la copii, HTA se poate instala atât în glomerulonefrita acută, cât și în cea cronică(14). Spre exemplu, în cazul glomerulonefritei acute poststreptococice, are loc o mărire a volumului circulant și activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron(14). După dispariţia simptomelor, în urma pielonefritei acute, la nivel renal pot rămâne leziuni(14) care, dacă sunt suficient de extinse, pe termen lung pot fi implicate în dezvoltarea HTA, scăderea funcției renale și proteinurie(13). În ceea ce privește prezența leziunilor după pielonefrita acută, acestea apar în până la 17% din cazuri(13). Leziunile instalate în urma pielonefritei acute sunt frecvent datorate interacțiunii dintre factorii bacterieni și răspunsul gazdei la agresiune(13). Unele studii afirmă că, în funcție de vârstă, de prezența comorbidităților urologice și de gradul de reflux vezicoureteral, leziunile renale se pot dezvolta în 15% până la 60% din cazuri(13). Apariția leziunilor renale după infecțiile de tract urinar este influențată de vârsta și sexul pacientului, de susceptibilitatea genetică, virulența bacteriană, dar și de întârzierea tratamentului sau de prezența de infecții recurente(13). Prin urmare, aplicarea promptă și corectă a tratamentului poate scădea riscul de leziuni renale permanente. Pentru acestea, trebuie realizată o bună comunicare cu pacientul și o supraveghere continuă a modificărilor apărute pentru un diagnostic precoce. De asemenea, se pot aplica metode de profilaxie a infecțiilor de tract urinar recurente. În timpul pielonefritei acute, la nivel renal are loc un răspuns inflamator care implică chemotaxie, fagocitoză și eliberarea de diverse substanțe, precum enzime lizozomale, peroxizi sau superoxizi, dar și ischemie tubulară și reperfuzie(13), acestea fiind urmate de fibroză, inițiată în special de macrofage(13). În aproximativ 10-30% din cazurile de copii și tineri cu leziuni renale, se instalează HTA, în aproximativ 8 ani(13). Mecanismul prin care leziunile renale duc la instalarea HTA este controversat, dar cel mai probabil nu depinde de dimensiunea leziunii, ci se datorează ischemiei segmentale și creșterii secreției de renină(13). În etiopatogenia leziunilor renale, un rol important asociat infecțiilor de tract urinar îl are refluxul vezicoureteral, de aceea unele societăți de pediatrie recomandă investigarea acestuia la un prim episod de infecție de tract urinar asociat cu febră la copiii cu risc înalt(13). În cazul pielonefritei diagnosticate la vârstnici, corelația cu apariția hipertensiunii este dificil de realizat, deoarece la această vârstă pot fi incriminați și alți factori, precum ateroscleroza(15).

Concluzii

Doar o treime din cazurile de HTA sunt controlate(1); este foarte importantă tratarea corectă a HTA, acest lucru implicând și evaluarea, stadializarea HTA și urmărirea eficienței tratamentului. Un pas important în realizarea acestora este explicarea către pacient, în cazul HTA esențiale, că este o patologie cronică, ce va necesita terapie pe parcursul întregii vieți și că lipsa aderenței la tratament va conduce la apariția de complicații. Medicul de familie are un rol deosebit de important în instruirea pacientului în privinţa monitorizării valorilor tensionale, și anume să îi explice acestuia cum se măsoară corect tensiunea arterială, eventual notarea valorilor, și cum ar trebui să procedeze în cazul valorilor crescute.

În apariția HTA sunt implicați numeroși factori de risc, precum predispoziția genetică, stilul de viață, obezitatea, vârsta sau consumul de alcool. Tot mai multe studii indică o posibilă etiologie infecțioasă pentru unele cazuri de HTA primară. Cei mai incriminați agenți patogeni sunt reprezentați de Chlamydia pneumoniae, Citomegalovirus, Helicobacter pylori şi virusul Herpes simplex 2. Chlamydia pneumoniae intervine în disfuncția endotelială prin interferarea în producerea oxidului nitric și modificarea producerii de specii reactive de oxigen. Citomegalovirusul are, de asemenea, un rol în mecanismul de producere a oxidului nitric, dar intervine și în sistemul renină-angiotensină-aldosteron. Infecția cu Helicobacter pylori induce eliberarea de substanțe vasoactive, iar prin mimetism molecular între antigenul CagA și unele peptide endoteliale pot apărea disfuncții la nivelul acestuia. Prevenirea infecțiilor sau tratarea corespunzătoare a acestora reprezintă un pas important în diminuarea frecvenței anumitor patologii, printre care și HTA. Mai mult, unele studii afirmă că tratarea infecției cu Helicobacter pylori poate duce la scădere valorilor tensionale.

Alt aspect în etiologia HTA este reprezentat de leziunile la nivel renal. Acestea pot fi rezultatul a diferite infecții de tract urinar, pielonefrite sau glomerulonefrite poststreptococice, tratate necorespunzător sau insuficient. În special la copii, acestea necesită investigarea pentru alte patologii asociate și supraveghere pentru diagnosticarea timpurie a apariției primelor complicații. 

Bibliografie

1. Capalneanu R, Bedeleanu D, Rosianu H, et al. Hipertensiunea arterială. In: Stoica V, Scripcariu V. Compendiu de specialităţi medico-chirurgicale. Editura Medicală. 2016; 149-68. 
2. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. 2013; 2159-2219.
3. Jeffrey S. Role for infection in hypertension risk? Medscape. 2004. Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/784813
4. Zhang M, Yang Y, Yang X, Cai J. Human cytomegalovirus infection is a novel etiology for essential hypertension. Med Hypotheses. 2011; 76(5):682-4.
5. Pitiriga VC, Kotsis VT, Alexandrou M-EK, et al. Increased prevalence of Chlamydophila pneumoniae but not Epstein-Barr antibodies in essential hypertensives. J Hum Hypertens. 2003; 17(1):21-7.
6. Nishimura M, Ushiyama M, Nanbu A, et al. Inverse association of Chlamydia pneumoniae infection with high blood pressure in Japanese adults. Am J Hypertens. 2001; 14(1):20-6. 
7. Di Pietro M, Filardo S, De Santis F, et al. Chlamydia pneumoniae and Oxidative Stress in Cardiovascular Disease: State of the Art and Prevention Strategies. Int J Mol Sci. 2015; 16(1):724-35. 
8. Li C, Samaranayake NR, Ong KL, et al. Is human cytomegalovirus infection associated with hypertension? The United States National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2002. PLoS One. 2012; 7(7):e39760.
9. Migneco A, Ojetti V, Specchia L, et al. Eradication of Helicobacter pylori infection improves blood pressure values in patients affected by hypertension. Helicobacter. 2003; 8(6):585-9. 
10. Sun Y, Pei W, Wu Y, et al. Herpes simplex virus type 2 infection is a risk factor for hypertension. Hypertens Res. 2004; 27(8):541-4. 
11. Centers for disease control and prevention. Human Herpesvirus 8 and Pulmonary Hypertension. Emerging Infectious Disease journal. 2005; 9(11). Available from: http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/11/9/04-0880_article
12. Gebäck C, Hansson S, Himmelmann A, et al. Twenty-four-hour ambulatory blood pressure in adult women with urinary tract infection in childhood. J Hypertens. 2014; 32(8):1658-64. 
13. Park YS. Renal scar formation after urinary tract infection in children. Korean J Pediatr. 2012; 55(10):367-70.
14. Mattoo TK. Epidemiology, risk factors, and etiology of hypertension in children and adolescents. UpToDate. 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-risk-factors-and-etiology-of-hypertension-in-children-and-adolescents
15. Pacurari A, Serban C, Narita A, Romosan I. Is urinary tract infection a risk factor for hypertension in elderly? J Hypertens. 2010; 28(p e512).

Articole din ediţiile anterioare

SUPLIMENT NEFROLOGIE | Ediţia 5 125 / 2018

Abordarea hipertensiunii arteriale la pacienţii cu boală cronică de rinichi

Şef lucrări dr. Mihaela Daniela Baltă

Majoritatea pacienţilor cu boală cronică de rinichi (BCR) au hi­per­tensiune arterială şi prezintă risc înalt şi foarte înalt de evenimente cardiov...

20 octombrie 2018
SUPLIMENT HTA | Ediţia 1 115 / 2017

Particularităţi în alegerea tratamentului farmacologic al pacientului hipertensiv

Loredana Piloff

Controlul insuficient al hipertensiunii arteriale, în ciuda ofertei generoase de preparate farmacologice și a disponibilității unor ghiduri de mana...

22 martie 2017
SUPLIMENT HTA | Ediţia 1 115 / 2017

Importanţa monitorizării ambulatorii a tensiunii arteriale în practica medicului de familie

Liliana Catrinoiu

Abrevieri: TA = tensiunea arterială; MATA = monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale; MDTA = monitorizarea la domiciliu a tensiunii arteri...

22 martie 2017
SINTEZE CLINICE | Ediţia 5 137 / 2020

Infecţii ale leziunilor cutanate cauzate de arsură

Vasilica Ungureanu

Infecţiile leziunilor cutanate din pricina arsurii reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de mortalitate şi morbiditate la pacienţii arşi ş...

16 octombrie 2020