CARDIOLOGIE

Managementul hipertensiunii arteriale la vârsta pediatrică

 Management of hypertension in pediatric age

First published: 31 octombrie 2022

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Med.149.5.2022.7119

Abstract

High blood pressure, a relatively rare pathology diagnosed in pediatric age, is becoming more and more common in the diagnoses of children, thus becoming a real health pro­­blem, with the alarming increase in obesity in this age group. The prevalence of hypertension in children differs de­­pen­­ding on age groups. In adolescents, the percentage rea­ches 10%, and in newborns at term 0.2%, therefore 3.5% of chil­dren are diagnosed with hypertension. Peripheral vas­cu­lar resistance and cardiac output determine the force that blood flow exerts on the arterial wall and thus de­fine blood pressure. Depending on the stage of hyper­ten­­sion and the clinician’s analysis, the management of hy­per­­ten­sion is guided by two pillars: lifestyle along with non-phar­ma­co­lo­gi­cal measures and drug therapy. A hyper­ten­sive child today is a future hypertensive adult tomorrow, for this rea­son we consider hypertension a real issue, es­pe­cially in the context in which pediatric obesity is a global health pro­blem.

Keywords
HTA, management of obesity prevention, treatment

Rezumat

Hipertensiunea arterială (HTA) este din ce în ce mai frecventă în diagnosticele copiilor, devenind astfel o adevărată problemă de sănătate, odată cu creşterea alarmantă a obezităţii la această grupă de vârstă. Prevalenţa hipertensiunii la copii diferă în funcţie de grupele de vârstă. La adolescenţi ajunge la 10%, iar la nou-născuţii la termen, 0,2%; per total, 3,5% dintre copii sunt diagnosticaţi cu hipertensiune arterială. Rezistenţa vasculară periferică şi debitul cardiac determină forţa pe care fluxul sangvin o exercită asupra peretelui arterial şi definesc astfel tensiunea arterială. În funcţie de stadiul de hipertensiune şi de analiza clinicianului, managementul hipertensiunii este ghidat de doi piloni: modificarea stilului de viaţă, alături de măsuri nonfarmacologice, şi terapia medicamentoasă. Un copil hipertensiv astăzi este un viitor adult hipertensiv mâine. Din acest motiv, considerăm hipertensiunea arterială o problemă reală de sănătate, mai ales în contextul în care obezitatea pediatrică reprezintă o preocupare globală de sănătate.

Introducere

Hipertensiunea arterială este din ce în ce mai frecventă în diagnosticele copiilor, devenind astfel o adevărată problemă de sănătate, odată cu creşterea alarmantă a obezităţii la această grupă de vârstă(1,2,3,4).

Fiind greu de diagnosticat, multe cazuri de hipertensiune arterială precoce rămân adesea nediagnosticate. Asociaţia Americană a Inimii, Academia Americană de Pediatrie şi Programul Naţional de Educaţie pentru Hipertensiune arterială recomandă monitorizarea tensiunii arteriale la fiecare vizită la medic, după vârsta de 3 ani. Astfel identificată încă din stadii incipiente, repercusiunile asupra sistemului cardiovascular pot fi reduse sau chiar anulate(5,6).

Epidemiologie

Prevalenţa hipertensiunii la copii diferă în funcţie de vârstă, cu o medie de 3,5% a celor diagnosticaţi cu hipertensiune arterială, 0,2% pentru nou-născuţii la termen şi 10% pentru adolescenţi(7,8).

Hipertensiunea arterială poate fi primară (esenţială, de cauză neidentificată) sau secundară, procentajul copiilor diagnosticaţi cu hipertensiune arterială secundară unei patologii cronice fiind până de curând cel care definea aproape în totalitate hipertensiunea în rândul populaţiei pediatrice. Statisticile au început să se schimbe odată cu creşterea alarmantă a obezităţii la copii şi adolescenţi, ceea ce a dus la creşterea numărului de persoane diagnosticate cu hipertensiune arterială primară, astfel încât jumătate din toate cazurile diagnosticate de hipertensiune arterială s-au datorat hipertensiunii arteriale esenţiale(1,6,7).

Definiţie

Definim hipertensiunea arterială în funcţie de vârstă, înălţime şi sex, valorile normale fiind situate sub percentila 90 pentru sex, vârstă şi înălţime, pentru TA sistolică şi diastolică. Prehipertensiunea se încadrează între percentilele 90 şi <97,5 pentru sex, vârstă şi înălţime, iar hipertensiune arterială depăşeşte valoarea de 97,5 a percentilei pentru sex, vârstă şi înălţime(9,10).

Managementul medical în faţa unui pacient hipertensiv este diferit în funcţie de valorile TA. Astfel, demersul terapeutic în funcţie de stadializare este reprezentat în tabelul 2. De reţinut că, în faţa unei valori crescute a tensiunii arteriale, sunt necesare integrarea valorii în contextul clinic şi repetarea măsurătorilor, dacă acestea nu au fost efectuate corespunzător(11,12, 17).

Măsurarea tensiunii arteriale este indicată tuturor copiilor cu vârsta mai mare de 3 ani, în absenţa altor patologii asociate şi indiferent de vârstă atunci când sunt asociate patologii cronice, în cadrul fiecărei vizite medicale(6,11,12).

Tabelul 1 Valorile normale ale tensiunii arteriale grupate în funcţie de vârstă
Tabelul 1 Valorile normale ale tensiunii arteriale grupate în funcţie de vârstă








 

Tabelul 2 Abordarea medicală în funcţie de stadializarea hipertensiunii arteriale
Tabelul 2 Abordarea medicală în funcţie de stadializarea hipertensiunii arteriale








 

Tabelul 3 Măsurarea proteinuriei în urina colectată şi determinarea coeficientului proteină/creatinină în urina evacuată spontan
Tabelul 3 Măsurarea proteinuriei în urina colectată şi determinarea coeficientului proteină/creatinină în urina evacuată spontan










Se indică determinarea tensiunii arteriale la ambele membre superioare în şezut şi la un membru superior şi unul inferior în decubit dorsal. Pentru măsurarea tensiunii arteriale prin metoda auscultatorie, tensiometrul trebuie să aibă o manşetă care să acopere 40% din circumferinţa braţului ca lăţime şi 80-100% ca lungime(13,14,15).

Evenimente clinice

Tabloul clinic este sărac sau adesea absent, diagnosticul de hipertensiune arterială fiind pus cel mai frecvent întâmplător, în urma unui control de rutină.

Simptomatologia clinică specifică HTA apare de obicei în cazuri de HTA moderat-severă. Tabloul clinic diferă în funcţie de vârsta şi de tipul de hipertensiune; în forma secundară, semnele şi simptomele sunt date de patologia de bază, iar în formele primare, de hipertensiune. La nou-născuţi şi sugari, tabloul clinic poate fi reprezentat de agitaţie, dificultăţi în timpul suptului, stagnare ponderală sau greutate sub valoarea normală pentru vârstă ori vărsături. După vârsta de sugar şi până la adolescenţă, simptomele sunt în majoritatea cazurilor reprezentate de afectarea organelor-ţintă(1,6,8,9).

Hipertensiunea malignă şi encefalopatia hipertensivă sunt cele mai severe forme clinice de hipertensiune arterială. Pentru encefalopatia hipertensivă, este important să se facă diagnosticul diferenţial cu accidentul vascular central. Hipertensiunea arterială malignă poate provoca hemoragie cerebrală, insuficienţă renală, insuficienţă ventriculară stângă sau edem pulmonar. Encefalopatia hipertensivă asociază cefalee, greaţă, vărsături, vedere convulsivă, valori ale tensiunii arteriale cu 55% mai mari decât cele normale, semne neurologice de localizare, stare generală alterată până la sincopă(5,6,16,25,26).

Investigaţii clinice şi paraclinice

În cazul unui pacient pediatric cu valori ale tensiunii arteriale peste limita considerată a fi normală, este necesar să ne asigurăm de corectitudinea măsurătorilor efectuate, determinarea IMC-ului fiind un alt pas important, alături de observarea în examenul clinic a semnelor specifice ce pot determina hipertensiune arterială secundară(15,16).

După ce diagnosticul de hipertensiune arterială este stabilit, se efectuează un set de investigaţii paraclinice uzuale, alcătuite din hemoleucogramă, dozarea calciului, a reninei, aldosteronului, ionogramă, lipidogramă, sumar de urină şi urocultură(17,18,19, 20).

Investigaţiile specifice ne ajută să aflăm dacă HA este de natură cardiovasculară, renală sau endocrină. Ecocardiografia permite identificarea hipertrofiei ventriculare stângi şi a coarctaţiei de aortă. Ecografia renală se efectuează pentru cauze renale de hipertensiune arterială – rinichi polichistic, cicatrice renale. Consultaţia oftalmologică face parte din lista de investigaţii specifice în cazul unui pacient cu HTA, în vederea determinării anomaliilor fundului de ochi. Recoltarea urinei pe 24 de ore este necesară pentru a investiga proteinuria, clearance-ul creatininei şi raportul albumină/creatinină(17,18,20).

Cele mai fidele investigaţii sunt reprezentate de angiografia selectivă a arterei renale, angiografia renală, scintigrafia renală, profilul reninic şi de biopsia renală.

Copiii şi adolescenţii supraponderali sau obezi diagnosticaţi cu hipertensiune arterială vor fi investigaţi pentru sindrom metabolic, patologie care este prezentă în proporţie de 15-20% atunci când se stabileşte diagnosticul de hipertensiune arterială.

Măsuri terapeutice

În funcţie de stadiul de hipertensiune şi de analiza clinicianului, managementul hipertensiunii este ghidat spre doi piloni: modificarea stilului de viaţă, alături de măsuri nonfarmacologice, şi terapia medicamentoasă.

Modificarea stilului de viaţă şi terapia nonmedicamentoasă sunt măsuri importante în cazurile de hipertensiune uşoară şi pot fi singurele necesare pentru a obţine normalizarea valorilor de tensiune. Aceste măsuri sunt indicate şi utile tuturor pacienţilor, chiar şi celor care sunt deja sub terapie medicamentoasă. Schimbarea stilului de viaţă prin modificarea dietei, activitatea fizică regulată şi susţinută, scăderea în greutate, împreună cu un aport scăzut de sare sunt măsuri benefice(1,21,22,23,24).

O dietă bogată în fructe şi legume proaspete a fost asociată cu reducerea tensiunii arteriale. Activitatea fizică susţinută şi regulată aduce multiple efecte benefice în rândul populaţiei. Exerciţiile de tip aerobic şi izotonice sunt recomandate, cu excepţia copiilor cu malformaţii cardiace şi hipertensiune arterială severă necontrolată. Este indicată scăderea în greutate, în toate cazurile în care copiii sunt supraponderali sau obezi(9,10,22).

Al doilea pilon al tratamentului HTA, terapia farmacologică, începe cu o singură clasă de medicamente, la dozajul cel mai mic, şi urmăreşte reducerea tensiunii arteriale cu 5-10 mmHg la fiecare etapă de creştere a dozei. Dacă nu se obţin rezultatele dorite în monoterapie, se adaugă un nou medicament(25,26,27).

La orice modificare în schema de tratament sau în caz de medicaţie nou introdusă, reevaluarea pacientului trebuie făcută la 4-6 săptămâni sau la nevoie. Pacienţii care abordează tehnica DASH vor fi evaluaţi la fiecare 3-6 luni(1,6,9,10).

Monitorizarea continuă a copiilor diagnosticaţi cu hipertensiune arterială este obligatorie, prin determinarea valorilor tensiunii arteriale şi investigaţiile de laborator în cazul terapiei cu diuretice, inhibitori ECA sau antagonişti ai receptorilor de angiotensină. Pacienţii şi familia trebuie informaţi despre posibilele reacţii adverse ale medicaţiei utilizate(1,15,25).

Clasele medicamentoase folosite sunt reprezentate de IECA, blocanţi ai receptorilor angiotensinei II, diuretice, blocanţi ai canalelor de calciu, antagonişti beta-adrenergici, blocante alfa- şi beta-adrenergice, vasodilatatoare periferice, antagonişti alfa-adrenergici centrali şi periferici(1,6,25).

Concluzii

Hipertensiunea arterială este o patologie cu etiologie primară sau secundară, rar diagnosticată în trecut şi din ce în ce mai des întâlnită în prezent, în special hipertensiunea esenţială.

Potrivit studiilor, în mediul rural, copiii au valori mai mari ale tensiunii arteriale comparativ cu cei din mediul urban, acest lucru având drept cauze un nivel socioeconomic mai scăzut în comparaţie cu mediul urban, accesul mai dificil la serviciile medicale şi lipsa de informaţii privind stilul de viaţă echilibrat.

Un copil hipertensiv astăzi este un viitor adult hipertensiv mâine, motiv pentru care considerăm hipertensiunea arterială o problemă reală, mai ales în contextul în care obezitatea pediatrică reprezintă o preocupare globală de sănătate. Monitorizarea cât mai eficientă a TA la copiii mai mari de 3 ani şi sub 3 ani la nevoie poate ajuta la diagnosticul precoce al prehipertensiunii sau hipertensiunii arteriale şi, astfel, printr-o abordare eficientă, efectele secundare cauzate de HTA pot fi prevenite. 

Conflict of interests: The authors declare no con­flict of interests.

 

Bibliografie

  1. Sabri M, Gheissari A, Mansourian M, Mohammadifard N, Sarrafzadegan N. Essential hypertension in children, a growing worldwide problem. J Res Med Sci. 2019;24;109.
  2. Sundar JS, Adaikalam JM, Parameswari S, Valarmarthi S, Kalpana S, Shantharam D, et al. Prevalence and determinants of hypertension among urban school children in the age group of 13-17 years in Chennai, Tamilnadu. IOSR - JDMS. 2013;8(3):14-20.
  3. Wuhl E. Hypertension in childhood obesity. Acta Paediatr. 2019;108(1):37-43.
  4. Stein DR, Ferguson MA. Evaluation and treatment of hypertensive crises in children. Integr Blood Press Control. 2016;9:49-58.
  5. Cinteză E. Hipertensiunea arterială în bolile renale la copil, Patologia actuală în nefrologia pediatrică, Medbook, 155-160, 2016.
  6. Iordăchescu F, Georgescu A, Miron I, Mărginean O. Tratat de Pediatrie, Editura ALL. 2019.
  7. Elshamaa MF. Hypertension and Hypertensive Heart Disease in Children and Adolescents. Clin Case Rep Rev. 2018;4(1):1-12.
  8. Thomas J, Stonebrook E, Kallash M.Pediatric hypertension: Review of the definition, diagnosis, and initial management. Int J Pediatr Adolesc Med. 2022;9(1):1-6. 
  9. Lurbea E, Agabiti-Rosei E, Cruickshank JK, Dominiczak A, Erdine S, Hirth A, Invitti C, Litwin M, Mancia G, Pall D, Rascher W, Redon J, Schaefer F, Seeman T, Sinha M, Stabouli S, Webb NJ, Wuhl E, Zanchetti A. 2016 European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. J. Hypertens. 2016;34(10):1887-920.
  10. Delbet JD, Ulinski T - Hypertension esentielle de l’enfant quel depistage, quelle prise en charge? Realites Pediatriques. 2018;226:43-49.
  11. Flynn JT, Daniels SR, Hayman LL, Maahs DM, McCrindle BW, Mitsnefes M, et al. Update: ambulatory blood pressure monitoring in children and adolescents. Hypertension. 2014;63:1116-35.
  12. Flynn JT, Urbina EM. Pediatric ambulatory blood pressure monitoring: indications and interpretations. J Clin Hypertens. 2012;14:372-82.
  13. Burke MJ, Towers HM, O’Malley K, Fitzgerald DJ, O’Brien ET. Sphygmomanometers in hospital and family practice - problems and recommendations. Br Med J (Clin Res Ed). 1982;285(6340):469-71.
  14. Falkner B. Hypertension in children and adolescents - epidemiology and natural history. Pediatr Nephrol. 2010;25:1219-24.
  15. Ashraf M, Irshad M, Parry NA. Pediatric hypertension: an updated review. Clin Hypertens. 2020;26(1):22.
  16. Wiesen J, Adkins M, Fortune S, Horowitz J, Pincus N, Frank R, et al. Evaluation of pediatric patients with mild-to-moderate hypertension: yield of diagnostic testing. Pediatrics. 2008;122(5):1.
  17. Urbina EM, Gidding SS, Bao W, Pickoff AS, Berdusis K, Berenson GS. Effect of body size, ponderosity, and blood pressure on left ventricular growth in children and young adults in the Bogalusa heart study. Circulation. 1995;91:2400-6.
  18. Rountas C, Vlychou M, Vassiou K, Liakopoulos V, Kapsalaki E, Koukoulis G, et al. Imaging modalities for renal artery stenosis in suspected renovascular hypertension: perspective intraindividual comparison of color Doppler US, CT angiography, GD-enhanced MR, angiography , and digital substraction angiography. Ren Fail. 2007;29:295-02.
  19. Castelli PK, Dillman JR, Kershaw DB, Khalatbari S, Stanley JC, Smith EA. Renal sonography with Doppler for detecting suspected pediatric renin-mediated hypertension - is it adequate? Pediatr Radiol. 2014;44:42-4.
  20. Marks SD, Tullus K. Update on imaging for suspected renovascular hypertension in children and adolescents. Curr Hypertens Rep. 2012;14:591-5.
  21. Ambrosini GL. Childhood dietary patterns and later obesity: A review of the evidence. Proc Nutr Soc. 2014;73:137-46.
  22. Casas R, Castro - Barquero S, Estruch R, Sacanella E. Nutrition and Cardio­vas­cu­lar Health. Int J Mol Sci. 2018;19:3988.
  23. World Health Organization. Commission on ending childhood obesity Report of the Commission on Ending Childhood Obesity. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2016.
  24. Kelly RK, Magnussen CG, Sabin MA, Cheung M, Juonala M. Development of hypertension in overweight adolescents: a review. Adolesc Health Med Ther. 2015;6:171-8.
  25. Ellis KD, Patel R, Phillips A, Blair Sarbacker G. Pediatric Hypertension Review. US Pharm. 2021;46(8):9-12.
  26. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM et al. Clinical practice guideline for screening and management of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2017;140(3):e200171904.
  27. Screening for high blood pressure in children and adolescents: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2020;324(18):1878-1883.

Articole din ediţiile anterioare

SUPLIMENT DIABETOLOGIE | Ediţia 3 129 / 2019

Piciorul diabetic – complicaţie invalidantă a diabetului zaharat

Oana Manuela Spălăţelu, Sergiu Chirila, Leonard Gurgas, Vasile Sârbu

Piciorul diabetic reprezintă una dintre complicaţiile frecvente ale diabetului zaharat. Riscul pacienţilor diabetici de a face o ulceraţie sau de a...

22 mai 2019
OPINIA SPECIALISTULUI | Ediţia 6 132 / 2019

Calitatea vieţii şi patologia funcţională digestivă

Prof. dr. Mihai-Mircea Diculescu

Simptome ca balonarea, flatulenţa sau eructaţiile sunt motive frecvente pentru care pacienţii se prezintă la medic sau la far­macist şi sugerează p...

20 noiembrie 2019
SUPLIMENT DERMATOLOGIE | Ediţia 5 / 2016

Zona Zoster... sau nevralgie intercostală?

Liliana-Elena Chițanu

Herpesul Zoster este o boală infecto-contagioasă, caracterizată prin inflamaţia unuia sau a mai multor ganglioni şi a rădăcinilor nervoase senzitiv...

08 octombrie 2016
SUPLIMENT HTA | Ediţia 2 / 2016

Sindromul de apnee în somn - cauză a hipertensiunii arteriale secundare

Andreea Dumitrescu, Roxana Pleavă

Afecțiunea, denumită sindrom de apnee în somn (SAS), reprezintă o tulburare de respirație asociată somnului, caracterizată prin episoade repetitive...

06 februarie 2016