Managementul hipertensiunii arteriale la vârsta pediatrică

Introducere

Hipertensiunea arterială este din ce în ce mai frecventă în diagnosticele copiilor, devenind astfel o adevărată problemă de sănătate, odată cu creşterea alarmantă a obezităţii la această grupă de vârstă^(1,2,3,4).

Fiind greu de diagnosticat, multe cazuri de hipertensiune arterială precoce rămân adesea nediagnosticate. Asociaţia Americană a Inimii, Academia Americană de Pediatrie şi Programul Naţional de Educaţie pentru Hipertensiune arterială recomandă monitorizarea tensiunii arteriale la fiecare vizită la medic, după vârsta de 3 ani. Astfel identificată încă din stadii incipiente, repercusiunile asupra sistemului cardiovascular pot fi reduse sau chiar anulate^(5,6).

Epidemiologie

Prevalenţa hipertensiunii la copii diferă în funcţie de vârstă, cu o medie de 3,5% a celor diagnosticaţi cu hipertensiune arterială, 0,2% pentru nou-născuţii la termen şi 10% pentru adolescenţi^(7,8).

Hipertensiunea arterială poate fi primară (esenţială, de cauză neidentificată) sau secundară, procentajul copiilor diagnosticaţi cu hipertensiune arterială secundară unei patologii cronice fiind până de curând cel care definea aproape în totalitate hipertensiunea în rândul populaţiei pediatrice. Statisticile au început să se schimbe odată cu creşterea alarmantă a obezităţii la copii şi adolescenţi, ceea ce a dus la creşterea numărului de persoane diagnosticate cu hipertensiune arterială primară, astfel încât jumătate din toate cazurile diagnosticate de hipertensiune arterială s-au datorat hipertensiunii arteriale esenţiale^(1,6,7).

Definiţie

Definim hipertensiunea arterială în funcţie de vârstă, înălţime şi sex, valorile normale fiind situate sub percentila 90 pentru sex, vârstă şi înălţime, pentru TA sistolică şi diastolică. Prehipertensiunea se încadrează între percentilele 90 şi <97,5 pentru sex, vârstă şi înălţime, iar hipertensiune arterială depăşeşte valoarea de 97,5 a percentilei pentru sex, vârstă şi înălţime^(9,10).

Managementul medical în faţa unui pacient hipertensiv este diferit în funcţie de valorile TA. Astfel, demersul terapeutic în funcţie de stadializare este reprezentat în tabelul 2. De reţinut că, în faţa unei valori crescute a tensiunii arteriale, sunt necesare integrarea valorii în contextul clinic şi repetarea măsurătorilor, dacă acestea nu au fost efectuate corespunzător^{(11,12, 17)}.

Măsurarea tensiunii arteriale este indicată tuturor copiilor cu vârsta mai mare de 3 ani, în absenţa altor patologii asociate şi indiferent de vârstă atunci când sunt asociate patologii cronice, în cadrul fiecărei vizite medicale^(6,11,12).

Se indică determinarea tensiunii arteriale la ambele membre superioare în şezut şi la un membru superior şi unul inferior în decubit dorsal. Pentru măsurarea tensiunii arteriale prin metoda auscultatorie, tensiometrul trebuie să aibă o manşetă care să acopere 40% din circumferinţa braţului ca lăţime şi 80-100% ca lungime^(13,14,15).

Evenimente clinice

Tabloul clinic este sărac sau adesea absent, diagnosticul de hipertensiune arterială fiind pus cel mai frecvent întâmplător, în urma unui control de rutină.

Simptomatologia clinică specifică HTA apare de obicei în cazuri de HTA moderat-severă. Tabloul clinic diferă în funcţie de vârsta şi de tipul de hipertensiune; în forma secundară, semnele şi simptomele sunt date de patologia de bază, iar în formele primare, de hipertensiune. La nou-născuţi şi sugari, tabloul clinic poate fi reprezentat de agitaţie, dificultăţi în timpul suptului, stagnare ponderală sau greutate sub valoarea normală pentru vârstă ori vărsături. După vârsta de sugar şi până la adolescenţă, simptomele sunt în majoritatea cazurilor reprezentate de afectarea organelor-ţintă^(1,6,8,9).

Hipertensiunea malignă şi encefalopatia hipertensivă sunt cele mai severe forme clinice de hipertensiune arterială. Pentru encefalopatia hipertensivă, este important să se facă diagnosticul diferenţial cu accidentul vascular central. Hipertensiunea arterială malignă poate provoca hemoragie cerebrală, insuficienţă renală, insuficienţă ventriculară stângă sau edem pulmonar. Encefalopatia hipertensivă asociază cefalee, greaţă, vărsături, vedere convulsivă, valori ale tensiunii arteriale cu 55% mai mari decât cele normale, semne neurologice de localizare, stare generală alterată până la sincopă^{(5,6,16,25,26)}.

Investigaţii clinice şi paraclinice

În cazul unui pacient pediatric cu valori ale tensiunii arteriale peste limita considerată a fi normală, este necesar să ne asigurăm de corectitudinea măsurătorilor efectuate, determinarea IMC-ului fiind un alt pas important, alături de observarea în examenul clinic a semnelor specifice ce pot determina hipertensiune arterială secundară^(15,16).

După ce diagnosticul de hipertensiune arterială este stabilit, se efectuează un set de investigaţii paraclinice uzuale, alcătuite din hemoleucogramă, dozarea calciului, a reninei, aldosteronului, ionogramă, lipidogramă, sumar de urină şi urocultură^{(17,18,19, 20)}.

Investigaţiile specifice ne ajută să aflăm dacă HA este de natură cardiovasculară, renală sau endocrină. Ecocardiografia permite identificarea hipertrofiei ventriculare stângi şi a coarctaţiei de aortă. Ecografia renală se efectuează pentru cauze renale de hipertensiune arterială – rinichi polichistic, cicatrice renale. Consultaţia oftalmologică face parte din lista de investigaţii specifice în cazul unui pacient cu HTA, în vederea determinării anomaliilor fundului de ochi. Recoltarea urinei pe 24 de ore este necesară pentru a investiga proteinuria, clearance-ul creatininei şi raportul albumină/creatinină^(17,18,20).

Cele mai fidele investigaţii sunt reprezentate de angiografia selectivă a arterei renale, angiografia renală, scintigrafia renală, profilul reninic şi de biopsia renală.

Copiii şi adolescenţii supraponderali sau obezi diagnosticaţi cu hipertensiune arterială vor fi investigaţi pentru sindrom metabolic, patologie care este prezentă în proporţie de 15-20% atunci când se stabileşte diagnosticul de hipertensiune arterială.

Măsuri terapeutice

În funcţie de stadiul de hipertensiune şi de analiza clinicianului, managementul hipertensiunii este ghidat spre doi piloni: modificarea stilului de viaţă, alături de măsuri nonfarmacologice, şi terapia medicamentoasă.

Modificarea stilului de viaţă şi terapia nonmedicamentoasă sunt măsuri importante în cazurile de hipertensiune uşoară şi pot fi singurele necesare pentru a obţine normalizarea valorilor de tensiune. Aceste măsuri sunt indicate şi utile tuturor pacienţilor, chiar şi celor care sunt deja sub terapie medicamentoasă. Schimbarea stilului de viaţă prin modificarea dietei, activitatea fizică regulată şi susţinută, scăderea în greutate, împreună cu un aport scăzut de sare sunt măsuri benefice^{(1,21,22,23,24)}.

O dietă bogată în fructe şi legume proaspete a fost asociată cu reducerea tensiunii arteriale. Activitatea fizică susţinută şi regulată aduce multiple efecte benefice în rândul populaţiei. Exerciţiile de tip aerobic şi izotonice sunt recomandate, cu excepţia copiilor cu malformaţii cardiace şi hipertensiune arterială severă necontrolată. Este indicată scăderea în greutate, în toate cazurile în care copiii sunt supraponderali sau obezi^(9,10,22).

Al doilea pilon al tratamentului HTA, terapia farmacologică, începe cu o singură clasă de medicamente, la dozajul cel mai mic, şi urmăreşte reducerea tensiunii arteriale cu 5-10 mmHg la fiecare etapă de creştere a dozei. Dacă nu se obţin rezultatele dorite în monoterapie, se adaugă un nou medicament^(25,26,27).

La orice modificare în schema de tratament sau în caz de medicaţie nou introdusă, reevaluarea pacientului trebuie făcută la 4-6 săptămâni sau la nevoie. Pacienţii care abordează tehnica DASH vor fi evaluaţi la fiecare 3-6 luni^(1,6,9,10).

Monitorizarea continuă a copiilor diagnosticaţi cu hipertensiune arterială este obligatorie, prin determinarea valorilor tensiunii arteriale şi investigaţiile de laborator în cazul terapiei cu diuretice, inhibitori ECA sau antagonişti ai receptorilor de angiotensină. Pacienţii şi familia trebuie informaţi despre posibilele reacţii adverse ale medicaţiei utilizate^(1,15,25).

Clasele medicamentoase folosite sunt reprezentate de IECA, blocanţi ai receptorilor angiotensinei II, diuretice, blocanţi ai canalelor de calciu, antagonişti beta-adrenergici, blocante alfa- şi beta-adrenergice, vasodilatatoare periferice, antagonişti alfa-adrenergici centrali şi periferici^(1,6,25).

Concluzii

Hipertensiunea arterială este o patologie cu etiologie primară sau secundară, rar diagnosticată în trecut şi din ce în ce mai des întâlnită în prezent, în special hipertensiunea esenţială.

Potrivit studiilor, în mediul rural, copiii au valori mai mari ale tensiunii arteriale comparativ cu cei din mediul urban, acest lucru având drept cauze un nivel socioeconomic mai scăzut în comparaţie cu mediul urban, accesul mai dificil la serviciile medicale şi lipsa de informaţii privind stilul de viaţă echilibrat.

Un copil hipertensiv astăzi este un viitor adult hipertensiv mâine, motiv pentru care considerăm hipertensiunea arterială o problemă reală, mai ales în contextul în care obezitatea pediatrică reprezintă o preocupare globală de sănătate. Monitorizarea cât mai eficientă a TA la copiii mai mari de 3 ani şi sub 3 ani la nevoie poate ajuta la diagnosticul precoce al prehipertensiunii sau hipertensiunii arteriale şi, astfel, printr-o abordare eficientă, efectele secundare cauzate de HTA pot fi prevenite. 

Conflict of interests: The authors declare no con­flict of interests.