Managementul interclinic al pacientului cu durere abdominală

Introducere

În practica medicală cotidiană şi nu numai, unul din cele mai frecvente simptome întâlnite este reprezentat de aşa-numita durere sau crampă abdominală. Aceste dureri abdominale banale pot reprezenta uneori anumite afecţiuni ce constituie urgenţe medicale sau chirurgicale, chiar şi neoplazice, existând o reacţie individuală la durere. Din punct de vedere clinic, durerea este resimţită în cavitatea abdominală, putând avea atât cauze intraabdominale, cât şi extraabdominale. O anamneză detaliată a pacientului, asociată unui examen clinic, sugerează diagnosticul, intervenind astfel medicina de familie, care are un rol major şi benefic în direcţionarea pacienţilor, atunci când este cazul, către specialităţile-ţintă.

Din perspectiva clinică există două tipuri de dureri abdo­minale, reprezentate de cea acută, respectiv cea cronică. Du­re­rea abdominală acută este în majoritatea cazurilor una intra­ab­do­minală şi severă, necesitând uneori o intervenţie chi­rur­gicală imediată pentru prevenirea complicaţiilor. Ast­fel de situaţii sunt reprezentate de patologii cum ar fi per­fo­raţia şi gangrena intestinului. În cazul în care durerea per­sis­tă, fiind fie intermitentă, fie continuă, mai mult de trei luni, putem vorbi despre o durere abdominală cronică⁽¹⁾.

Etiologie

Durerea abdominală poate avea ca factori etiologici diferite afecţiuni abdominale, minore sau majore, care pot pune uneori viaţa pacientului în pericol, fiind necesar diagnosticul rapid, urmat de intervenţia chirurgicală de urgenţă. Printre aceşti factori etiologici se numără perforaţia viscerală, pancreatita severă, anevrismul aortic abdominal, ischemia mezenterică, sarcina extrauterină ruptă, ocluzia intestinală, precum şi apendicita⁽¹⁾. De asemenea, există şi afecţiuni extraabdominale care pot produce această durere, dintre acestea remarcându-se infarctul miocardic, insuficienţa cardiacă acută dreaptă, cetoacidoza diabetică, torsiunea de testicul etc.⁽²⁾

Localizarea durerii la nivel abdominal permite medicului de familie, dar şi clinicianului efectuarea diagnosticelor diferenţiale. Durerea în hipocondrul drept poate să fie cauzată de o colică biliară, o hepatită, un ulcer duodenal perforat, în schimb, durerea în hipocondrul stâng apare pe fondul unei gastrite sau al unei boli splenice. Pe de altă parte, durerea în fosa iliacă dreaptă sau stângă poate apărea ca urmare a unei diverticulite, apendicite, torsiuni de chist ovarian, hernii încarcerate sau strangulate, precum şi în multe alte patologii⁽³⁾.

Diagnostic

Evaluarea clinică şi paraclinică reprezintă cele două mijloace de diagnostic al oricărei patologii. Datorită anamnezei şi examenului clinic, medicul de familie poate recomanda unele examinări, cum ar fi o ecografie abdominală, radiografie, colonoscopie, endoscopie digestivă superioară, efectuarea unei hemoleucograme, necesare susţinerii diagnosticului prezumtiv, precum şi direcţionarea pacientului către specialitatea vizată. În cele mai multe cazuri, medicul de familie poate stabili diagnosticul în baza anamnezei şi a examenului clinic, putând iniţia actul terapeutic. Examinările paraclinice, unele disponibile chiar şi în cabinetele de medicină de familie, oferă medicului diferite indicii suplimentare în descoperirea etiologiei durerii⁽⁴⁾.

Prin evaluarea clinică realizată de către medicul de familie se poate descoperi localizarea durerii, prin palpare se poate descoperi prezenţa unei mase tumorale în cavitatea abdominală, prezenţa unor zgomote intestinale sau abolirea acestora putând indica o obstrucţie etc. De asemenea, prezenţa melenei poate să fie cauza unui ulcer, cancer de colon, ischemii sau colite, iar descoperirea ei se poate face anamnezic sau prin tuşeu rectal⁽⁵⁾.

În cazul în care vorbim despre un pacient, adult sau copil, hemodinamic stabil, fără semne de alarmă, cu valorile leucocitelor în limitele normale şi fără prezenţa factorilor de risc, atunci, în principiu, nu vorbim de o urgenţă medicală, iar soluţionarea problemei este posibilă la nivelul asistenţei medicale primare. De asemenea, la majoritatea copiilor, un examen clinic complet trebuie să cuprindă şi examinarea extraabdominală. Faringita, pneumonia de lob inferior şi purpura reumatoidă Henoch-Schönlein, evidenţiată prin prezenţa unei purpure la nivelul membrelor inferioare, asociată cu artralgii, sunt doar câteva dintre patologiile care pot cauza dureri abdominale acute în cazul copiilor, unele dintre ele putând fi diagnosticate şi tratate de către medicul de familie.

Paraclinic se pot evidenţia valori ridicate ale enzimelor pancreatice şi hepatice, care pot sugera o pancreatită, respectiv o litiază biliară. Infecţiile vor produce o creştere a leucocitelor, iar aceste rezultate corelate cu examenul clinic pot permite iniţierea tratamentului sau investigaţii suplimentare în vederea stabilirii etiologiei infecţiei. Totodată, radiografia cu raze X poate fi importantă pentru diagnosticarea unei obstrucţii intestinale, a unui ulcer perforat sau a unei litiaze renale, iar colonoscopia poate fi benefică pentru depistarea diferitelor neoplasme sau a colitelor ulcerative. În unele din aceste situaţii, doar intervenţia chirurgicală poate reprezenta tratamentul curativ, de elecţie.

Tratament

Alegerea unui tratament în cazul durerii abdominale este influenţată de factorii etiologici. Tratamentul medicamentos poate include analgezice, parasimpatolitice, antiinflamatoare, antivomitive sau antibiotice. De asemenea, intervenţia chirurgicală poate reprezenta soluţia terapeutică, iar importanţa acesteia creşte atunci când durerea abdominală aparţine unei afecţiuni ce reprezintă o urgenţă chirurgicală, deoarece în aceste cazuri pacientul trebuie direcţionat în timpul cel mai scurt către o unitate de specialitate.

Concluzii

Durerea abdominală constituie una dintre cele mai frecvente cauze pentru care se accesează serviciile medicale, fiind un simptom ce poate exprima diverse patologii, a mai multor sisteme, printre care se numără sistemele digestiv, reproducător şi excretor. Semnele şi simptomele pacientului asociate durerii abdominale ajută medicul de familie în stabilirea unui diagnostic prezumtiv, în efectuarea unui diagnostic diferenţial în vederea stabilirii diagnosticului de certitudine, iar în unele cazuri, în direcţionarea pacientului către specialitatea-ţintă.

Triajul diagnostic la nivelul asistenţei medicale primare al pacienţilor care prezintă ca simptom durerea abdominală nu doar degrevează serviciile de urgenţă medicale, dar, de cele mai multe ori, soluţionează problema medicală prin stabilirea diagnosticului şi iniţierea tratamentului. În cazul în care patologia pacientului depăşeşte nivelul de competenţă al medicului de familie, pacientul este direcţionat ţintit către serviciile de specialitate, ceea ce poate însemna un timp câştigat pentru soluţionarea problemei, timp extrem de important atât pentru pacient, cât şi pentru terapeut.   

Conflict of interests: The authors declare no con­flict of interests.