SUPLIMENT HTA

Monitorizarea ambulatorie 24 de ore a tensiunii arteriale în managementul HTA. Identificarea subtipurilor de HTA

First published: 06 februarie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

The decision on the management of hypertensive patients should be based not only on the blood pressure measured at the doctor’s office as a single entity; this should include modern techniques for proper diagnosis. Identifying subtypes of hypertension becomes a priority when it comes to long-term therapeutic strategies, both in terms of antihypertensive therapy and in terms of cardiovascular risk assessment.

Keywords
hypertension, blood pressure measurement methods, hypertension subtypes

Rezumat

Decizia cu privire la gestionarea pacienților hipertensivi trebuie să se bazeze nu doar pe valoarea tensiunii arteriale evaluată la cabinetul medical ca entitate singură - această decizie trebuie să includă tehnici moderne de diagnostic corect. Identificarea subtipurilor de hipertensiune arterială devine o prioritate atunci când vorbim de strategii terapeutice pe termen lung, atât din punctul de vedere al terapiei antihipertensive, cât și din punctul de vedere al evaluării riscului cardiovascular.

În managementul hipertensiunii arteriale (HTA), metodele de diagnostic, implicit metodele de măsurare a tensiunii arteriale (TA), au efect direct asupra stadializării hipertensiunii arteriale, evaluării riscului cardiovascular, iar pe termen lung vizează stabilirea strategiilor terapeutice. La rândul lor, rezultatele metodelor de măsurare pot varia, influențate de acuratețea măsurătorilor, indiferent de tehnica utilizată(1).

Tehnicile de măsurare a TA sunt reprezentate de metode de măsurare invazivă, noninvazivă și telemetrică:

  • Metoda invazivă utilizează catetere plasate intraarterial la nivel radial, brahial sau femural prin metode chirurgicale sau intervenționale.
  • Utilizarea metodei telemetrice obține măsurători de înaltă calitate, în mod continuu, fără limitările impuse de metoda invazivă(2).
  • Parametrii obținuți prin măsurarea TA noninvazivă oferă noțiuni de presiune arterială bazală(3).

În practica curentă, monitorizarea ambulatorie 24 de ore a tensiunii arteriale are un rol contributiv semnificativ în diagnosticul HTA de halat alb, dar și a HTA mascate, pe baza profilului tensional monitorizat în afara mediului de cabinet medical, mediu care poate fi incriminat în diagnosticul eronat al acestor subtipuri de HTA(4).

În 2011, Ghidul Societății Britanice de Hipertensiune, NICE(5), recomandă fără echivoc monitorizarea ambulatorie 24 de ore a TA a tuturor pacienților care în urma unei evaluări ocazionale prezintă valori tensionale ascensionate, în scopul stabilirii precise a diagnosticului de HTA. Valorile-limită dincolo de care diagnosticul HTA este susținut pe baza valorilor tensionale măsurate prin tehnica de monitorizare ambulatorie 24 de ore sunt stabilite prin indicațiile Ghidului Societății Europene de Hipertensiune (2013) - tabelul 1.
 

Valori diagnostice ale hta, metoda de măsurare ambulatorie 24 de ore

Monitorizarea ambulatorie 24 de ore a TA furnizează parametrii unici ai profilului tensional (ascensionare matinală, variabilitatea TA, răspuns terapeutic etc.) pentru fiecare pacient, dincolo de informațiile care pot fi obținute de rutină prin celelalte metode de măsurare a TA utilizate în cabinet sau în afara cabinetului medical.

Pe lângă acești parametri ai profilului tensional, identificarea unor tipare de profil tensional este utilă în practica curentă a fiecărui medic practician pentru alcătuirea strategiei terapeutice specifice, alături de posibilitatea de identificare a pacienților cu risc CV înalt.

Subtipuri de HTA

Hipertensiunea arterială sistolică izolată

Hipertensiunea sistolică izolată este definită prin creșterea TAS >140 mmHg alături de TAD <90 mmHg. Se înregistrează o prevalență crescută a numărului de cazuri la subiecți cu vârsta peste 55 de ani(6).

Rata de evenimente cardiovasculare crește la 2,5 ori în cazul pacienților cu HTA sistolică izolată(7).

Hipertensiunea arterială sistolică izolată la tineri

HTA sistolică izolată, deși mai frecventă la pacienții vârstnici, este subtipul de HTA cel mai frecvent întâlnită la pacienții cu vârste între 17 și 25 de ani, dovedind o posibilă implicare a sistemului nervos simpatic, cu afectarea de 2% în rândul sexului feminin dintr-o prevalență totală de 25%(6).

Creșterea numărului de pacienți fumători și obezi și statutul socioeconomic scăzut par a fi factori determinanți ai creșterii prevalenței HTA sistolice izolate la tineri(8).

Hipertensiunea diastolică izolată

Frecvent, hipertensiunea arterială diagnosticată la vârste între 30 și 50 de ani prezintă subtipul de HTA diastolică izolată caracterizată de ascensionarea TAD și menținerea în valori normale a TAS.

Datele unui studiu publicat recent, în care a fost analizată corelația dintre diferite subtipuri de HTA și prognosticul de risc cardiovascular global, indică o asociere între creșterea riscului cardiovascular global și HTA diastolică izolată diagnosticată utilizând monitorizarea TA la domiciliu(9).

Hipertensiunea de halat alb

Hipertensiunea de halat alb se definește ca o tensiune arterială cu valori ascensionate la cabinet în mod repetat și cu valori normale în afara consultației de cabinet. Valorile normale se raportează la o valoare diurnă de 135/85 mmHg măsurată la domiciliu și de 130/80 mmHg pentru TA măsurată ambulator automat 24 de ore(17). Este recomandat ca diagnosticul de HTA de halat alb să fie confirmat într-un interval de 3 până la 6 luni.

Prevalența HTA de halat alb prezintă o creștere în asociere cu vârsta, sexul feminin și statusul de nefumător și atinge o medie procentuală de 13% din numărul de pacienți hipertensivi(10). Riscul de a dezvolta HTA susținută în anii consecutivi identificării HTA de halat alb este crescut, conform datelor din studii clinice(11).

HTA de halat alb nu poate fi evaluată ca o afecțiune fără importanță, poziția recomandată de ghidul ESC/ESH 2013 fiind ca acest termen să fie utilizat în cazul pacienților fără tratament antihipertensiv(10).

Hipertensiunea mascată

Definită ca valoarea TA normală la cabinet și crescută în afara cabinetului, pe baza valorilor tensionale obținute prin monitorizare la domiciliu sau monitorizare ambulatorie automată 24 de ore(12), prevalența HTA mascate atinge un procent de până la 50% în cazul pacienților care urmează un tratament antihipertensiv(13).

Corelația dintre hipertensiunea arterială mascată și afectarea de organ-țintă este una pozitivă în cazul afectării de organ la nivelul cordului, prin creșterea raportului masă/volum și o scădere a funcției diastolice a ventriculului stâng, dar și o corelație pozitivă în ceea ce privește asocierea cu afectarea microvasculară, dependentă de controlul glicemic.

O prevalență mai crescută a acestui subtip de HTA a fost identificată la sexul masculin, odată cu înaintarea în vârstă.

Hipertensiunea arterială la vârstnici

Definiția practică a HTA la vârstnici trebuie să facă referire la un nivel al tensiunii arteriale dincolo de care intervenția terapeutică farmacologică sau non-farmacologică prezintă beneficii clinice(14). Ghidul ESC/ESH 2013, susținut de rezultatele trialurilor clinice, recomandă o valoare a TAS între 140 și 150 mmHg pentru populația vârstnică(10).

Din cauza procesului progresiv și continuu de îmbătrânire, dar și a faptului că hipertensiunea arterială este o afecțiune multifactorială(15), o definiție bazată pe date fiziologice și fiziopatologice specifice vârstei nu a fost posibilă, cu atât mai mult cu cât precizarea unei limite precise de vârstă pentru definirea acestei categorii nu este stabilită în consens de toate ghidurile(16). O posibilă corelație a creșterii valorilor TA cu vârsta a fost argumentată de modificările apărute la nivelul arborelui arterial datorate vârstei(17).

Hipertensiunea arterială nocturnă

Nivelul absolut crescut al tensiunii arteriale pe timpul nopții (≥120/70 mmHg) reprezintă TA nocturnă. Identificarea profilului tensional nocturn are un impact semnificativ asupra evaluării eficacității pe 24 de ore a tratamentului antihipertensiv administrat, un procent de 7% din totalul pacienților hipertensivi prezentând HTA nocturnă izolată(4).

O creștere a valorilor TA pe timpul nopții poate indica prezența altor afecțiuni concomitente. Studiile clinice în cazul pacienților cu glaucom au demonstrat o progresie negativă de degenerare a fibrelor nervului optic, corelată cu scăderea peste 10% a valorilor TA nocturne, recomandând precauție în reducerea valorilor TA nocturne în cazul pacienților hipertensivi cu glaucom(18).

HTA nocturnă a fost corelată cu prezența sindromului de apnee de somn (SAS). În cazul pacienților hipertensivi, asocierea SAS poate avea implicații specifice în alegerea terapiei antihipertensive pentru managementul clinic optim(19).

Bibliografie

1. O’Brien E, Asmar R, Beilin L et al. European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement. J Hypertens 2003,21(5):821–48.
2. Van Vliet BN, ChafeL L, Antic V, et al. Direct and indirect methods used to study arterial blood pressure. J Pharmacol Toxicol Methods. 2000 Sep-Oct;44(2):361-73.
3. Parasuraman S, Raveendran R. Measurement of invasive blood pressure in rats. J Pharmacol Pharmacother. 2012 Apr-Jun;3(2):172–77.
4. O’Brien E, Parati G, Stergiou G et al. European Society of Hypertension Position Paper on Ambulatory Blood Pressure Monitoring. J Hypertens 2013,31:1731–68.
5. National Institute for Health and Care Excellence. Hypertension: clinical management   of primary hypertension in adults (Clinical guideline 127). http://guidance.nice.org.uk/CG127
6. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Mechanisms of Primary (Essential) Hypertension Hemodynamic Subtypes Mann DL, Zipes DP, Libby P (ed). Elsevier Saunders 2015.
7. Wilking SV, Belanger A, Kannel WB, D’Agostino RB, Steel K. Determinants of isolated systolic hypertension. JAMA 1988; 260:3451–55.
8. Grebla RC, Rodriguez CJ, Borrell LN, et al. Prevalence and determinants of isolated systolic hypertension among young adults: the 1999-2004 US National Health And Nutrition Examination Survey. J Hypertens. 2010 Jan;28(1):15-23.
9. Niiranen TJ, Rissanen H, Johansson JK, Jula AM. Overall cardiovascular prognosis of isolated systolic hypertension, isolated diastolic hypertension and pulse pressure defined with home measurements: the Finn-home study. J Hypertens. 2014 Mar;32(3):518-24.
10. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal (2013) 34, 2159–2219.
11. Mancia G, Bombelli M, Facchetti R, Madotto F, Quarti-Trevano F, Polo Friz H, et al. Long-term risk of sustained hypertension in white-coat or masked hypertension. Hypertension 2009; 54:226 – 32.
12. Franklin SS, Wong ND: The complexity of masked hypertension: diagnostic and management challenges Curr Hypertens Rep.2014 Sep;16(9):474.
13. Bobrie G, Clerson P, Ménard J, Postel-Vinay N, Chatellier G, Plouin PF. Masked hypertension: a systematic review. J Hypertens. 2008 Sep;26(9):1715-25.
14. ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly. Circulation 2011, 123:2434-2506: originally published online April 25, 2011.
15. Stokes GS. Management of hypertension in the elderly patient. Clin Interv Aging. 2009; 4:379–89.
16. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al. Target blood pressure in elderly hypertensive patients and in patients with diabetes mellitus. J Hypertens. 2014 Aug;32(8):1551-2.
17. Acelajado MC. Optimal management of hypertension in elderly patients. Integr Blood Press Control. 2010;3:145-53.
18. Krasinska B; Karolczak-Kulesza M, Krasinski Z, et al. The nocturnal blood pressure fall is associated with significant progress of primary open angle glaucoma in hypertensive patients: J Hypertens, 2011; 29, e303-e304. 
19. Parati G, Lombardi C, Hedner J, et al. European Respiratory Society; EU COST ACTION B26 members. Position paper on the management of patients with obstructive sleep apnea and hypertension: joint recommendations by the European Society of Hypertension, by the European Respiratory Society and by the members of European COST (COoperation in Scientific and Technological research) ACTION B26 on obstructive sleep apnea. J Hypertens 2012;30:633–46.

Articole din ediţiile anterioare

SUPLIMENT HTA | Ediţia 4 124 / 2018

Hipertensiunea arterială în sarcină

Loredana Piloff

Hipertensiunea arterială în sarcină este o patologie cu incidenţă în creştere. Prin complexitatea manifestărilor şi severitatea com­pli­caţiilor ma...

14 septembrie 2018
SUPLIMENT HTA | Ediţia 1 115 / 2017

Principalele forme de hipertensiune arterială secundară

Rodica Tănăsescu

Hipertensiunea arterială (HTA) este cea mai frecventă patologie cronică a adultului întâlnită în cabinetele de medicina familiei. Pe lângă marea ma...

22 martie 2017
SUPLIMENT HTA | Ediţia 1 115 / 2017

Hipertensiunea arterială la gravide

Şef lucrări dr. Mihaela Daniela Baltă

Hipertensiunea arterială (HTA) din timpul sarcinii constituie una dintre cauzele comune de morbiditate și mortalitate maternă și fetală. De aceea s...

22 martie 2017
ARE-HTA | Ediţia 1 / 2016

Asociaţia Română de Educaţie în Hipertensiune Arterială - o nouă armă în lupta cu hipertensiunea arterială!

Liliana-Elena Chițanu

„Fiecare copil nou-născut are dreptul de a trăi până la vârsta de cel puţin 65 de ani fără a suferi de o boală cardiovasculară ce poate fi prevenit...

19 ianuarie 2016