Prevenţia diabetului zaharat de tip 2

Introducere

Dacă, în urmă cu mulți ani, în definiția diabetului zaharat de tip 2 (DZ2) se insista pe hiperglicemie, la ora actuală, abordarea DZ2 nu se limitează la problema hiperglicemiei, ci are ca obiective identificarea și controlul multiplilor factori de risc, ca un continuum de îngrijiri medicale⁽¹⁾.
Prevalența diabetului este într-o creștere alarmantă. Dacă, în 1980, OMS (Organizația Mondială a Sănătății) raporta 108 milioane de cazuri de diabet zaharat la nivel mondial (prevalență de 4,7%), în 2012 au fost raportate 422 milioane de cazuri (prevalență de 8,5%). Complicațiile diabetului zaharat sunt redutabile și invalidante: riscul de evenimente cardiovasculare este de 2-3 ori mai mare, retinopatia este responsabilă pentru 2,6% din cazurile de orbire, diabetul zaharat reprezintă o cauză majoră de boală cronică de rinichi în stadiu de dializă, riscul de amputație a membrelor inferioare este de 10-20 de ori mai mare la pacienții cu diabet⁽²⁾.
Criteriile de diagnostic al diabetului zaharat de tip 2 sunt cele menționate în tabelul 1⁽¹⁾.
Prediabetul definește categoriile de pacienți care au modificări ale valorilor glicemiei à jeun (IFG - impaired fasting glucose) și/sau modificări ale valorilor TTGO (ITG - impaired glucose tolerance) și/sau modificări ale HbA1c. Aceste modificări nu au valorile care să permită stabilirea diagnosticului de DZ2, dar nici nu mai permit încadrarea pacientului ca având un profil „normoglicemic”. Prediabetul nu este o boală, este un „context clinic”, un factor de risc important care crește mult riscul de DZ2 și de boli cardiovasculare⁽¹⁾.
În general, diabetul zaharat de tip 2 poate fi prevenit. Acest lucru se poate realiza prin intervenții la nivel populațional și individual, prin implicarea asumată a tuturor factorilor decizionali⁽²⁾. Prevenția, în general, presupune:

• prevenția primordială - are ca obiectiv modificarea factorilor de risc în populația generală și se realizează prin programe de educație a populației generale prin mass-media, în grădinițe, școli etc.;
• prevenția primară - se adresează individului, are ca obiectiv principal prevenția apariției bolii și se realizează prin identificarea factorilor de risc pe care individul îi are și abordarea de strategii ce au ca rezultat modificarea acestor factori de risc;
• prevenția secundară - are ca obiectiv diagnosticul precoce al bolii; în acest scop se recomandă screeningul (în cazul bolilor care îndeplinesc criteriile pentru recomandarea de screening). Screeningul se face persoanelor care au risc de a face o anumită boală, dar care încă nu au fost diagnosticate cu acea boală (sunt aparent asimptomatice);
• prevenția terțiară - se adresează pacientului diagnosticat cu o anumită boală și are ca obiectiv prevenția complicațiilor bolii de bază;
• prevenția cuaternară - presupune prevenirea supramedicalizării și/sau efectuarea de investigații inutile.

În articolul de față vom aborda prevenția primară și secundară a diabetului zaharat de tip 2.

 

1. Prevenția primară a diabetului zaharat de tip 2

Are ca obiectiv prevenirea sau întârzierea apariției DZ2 la persoanele care sunt la risc de a dezvolta boala și constă în identificarea factorilor de risc modificabili și adoptarea de măsuri menite să înlăture sau să modifice acești factori de risc. 

1.1. Factorii de risc (FR) pentru DZ2 sunt:

• vârsta >45 de ani;
• rude de gradul 1 ale persoanelor cu diabet;
• antecedente de diabet gestațional sau nou-născuți macrosomi;
• sindrom de ovar polichistic;
• alte manifestări clinice asociate cu rezistența la insulină (de exemplu, acanthosis nigricans);
• apartenenţa la rase sau grupuri etnice cu risc (afro- și latinoamericani nativi, americani);
• supraponderea și obezitatea (IMC >25 kg/m2);
• sedentarismul;
• istoric de boli cardiovasculare;
• HTA;
• prediabetul;
• modificarea profilului lipidic (HDL-colesterol <35 mg/dl și/sau trigliceride >250 mg/dl).

Vorbim, așadar, despre factori de risc nemodificabili (vârsta, rasa, factorii genetici) și modificabili (supraponderea și obezitatea, stilul de viață nesănătos: sedentarismul, alimentația nesănătoasă). 
Ritmul de evaluare pentru identificarea principalilor factori de risc se găsește în tabelul 2:
1.2. Optimizarea stilului de viață 
Studiile efectuate au demonstrat că intervențiile legate de optimizarea stilului de viață sunt cele mai eficiente pentru a reduce riscul de apariție a diabetului zaharat de tip 2.

• Diabetes Prevention Program, un studiu clinic multicentric randomizat care a inclus 3.234 de pacienți cu risc înalt de a dezvolta DZ2 (pacienți cu prediabet), a demonstrat o reducere a incidenței DZ2 cu 58% la grupul cu modificarea stilului de viață (scăderea în greutate cu 7% din greutatea inițială și efort fizic moderat - 150 min./săptămână), respectiv o reducere cu 31% în grupul cu metformin, față de grupul de control(4,5);
• Finnish Diabetes Prevention Study, care a inclus 522 de pacienți cu obezitate și prediabet, a demonstrat o reducere cu 43% a riscului relativ de DZ2 în grupul la care s-au introdus modificări ale stilului de viață (scădere în greutate, efort fizic, dietă) față de grupul de control(6);
• Da Qing Diabetes Prevention Study a inclus 577 de pacienți cu prediabet. S-a demonstrat o reducere a incidenței DZ2 cu 51% la pacienții cu modificări de stil de viață comparativ cu grupul de control pe perioada studiului (6 ani), respectiv o reducere cu 43% la 20 de ani(7).

Optimizarea stilului de viață (OSV) se referă la:

• scăderea în greutate (cu scopul de a ajunge la greutatea optimă în funcție de vârstă și sex) - se recomandă o scădere în greutatea moderată, cu 5-7% din greutatea inițială, scădere care să fie menținută în timp;
• dieta - este necesar ca dieta propusă să fie sănătoasă, echilibrată, diversificată, asigurând nevoile nutriționale ale organismului și să țină cont de preferințele individuale:

1.  o dietă sănătoasă are la bază cereale integrale, fructe, zarzavaturi, lactate;
2.  la pacienții supraponderali sau obezi se recomandă scăderea aportului caloric (cu 500-750 kcal/zi);
3.  repartiția macronutrienților în rația calorică zilnică va fi de <30% lipide (7-10% grăsimi saturate, 10-15% grăsimi mononesaturate, <10% grăsimi polinesaturate, <300 mg/zi colesterol), 50-55% glucide, 15-20% proteine, sare <5 g/zi;
4.  nu există dovezi clare cu privire la beneficiile suplimentării dietei cu vitamine sau minerale (în absența unor deficiențe dovedite); 
5.  se recomandă o dietă de 1.200-1.500 kcal/zi la femei, respectiv 1.500-1.800 kcal/zi la bărbați, în funcție de greutatea inițială a pacientului.

• efort fizic de intensitate moderată (activități fizice aerobe), aproximativ 150 de minute pe săptămână, cel puțin trei zile pe săptămână, dar nu mai mult de două zile de pauză consecutive; efortul fizic de intensitate moderată presupune o activitate fizică în cursul căreia se atinge o valoare a frecvenței cardiace de 50-70% din frecvența cardiacă maximă (FCM = 220 - vârsta pacientului);

La pacienții tineri vor fi suficiente 75 de minute pe săptămână de efort fizic de intensitate mare.
 efortul fizic de intensitate mare presupune o activitate fizică în cursul căreia se atinge o valoare a frecvenței cardiace de 70-85% din FCM;

• consumul de alcool va fi de mai puțin de 2 U alcool/zi la femei și pacienți de peste 65 de ani, respectiv mai puțin de 4 U alcool la bărbați. 

 1 U alcool conține 10 g de alcool pur și se găsește în 330 ml de bere (5%), 125 ml de vin (12%) sau 40 ml de tărie (40%);
 în anumite situații medicale, consumul de alcool poate fi interzis.

• fumatul va fi interzis; 
• hidratarea corectă este parte a unui stil de viață sănătos.

 

2. Prevenția secundară a diabetului zaharat de tip 2

Presupune screeningul pentru DZ2 la pacienții care au factori de risc, cu scopul de a diagnostica precoce DZ2. Factorii de risc sunt cei enumerați anterior. 

2.1. Screeningul presupune investigarea pacienților asimptomatici (nediagnosticați anterior cu diabet zaharat), dar care au factori de risc pentru diabet sau vârsta peste 45 de ani. Metoda de screening recomandată este glicemia à jeun, determinată din sângele venos, după un post de minimum 8 ore. În funcție de valoarea glicemiei à jeun, abordarea pacientului se face diferit:

• glicemie à jeun <100 mg/dl: 

 pacientul nu are DZ2 sau prediabet, este normoglicemic;
 se vor face recomandări specifice factorilor de risc pe care îi are pacientul; 
 se va recomanda reevaluarea peste 1-3 ani.

• glicemie à jeun între 100 și 125 mg/dl:

 reprezintă o valoare anormală, care necesită clarificare;
 se recomandă efectuarea TTGO sau HbA1c. În funcție de rezultatul obținut (vezi tabelul cu criteriile de diagnostic), vom încadra pacientul ca fiind normoglicemic, cu prediabet (modificări ale glicemiei à jeun sau ale glicemiei postprandiale) sau se stabilește diagnosticul de DZ2;
 dacă pacientul este normoglicemic sau cu prediabet, se vor face recomandările menționate anterior;
 dacă pacientul întrunește criteriile de diagnostic pentru DZ2, se fac recomandări specifice.

• glicemie à jeun >126 mg/dl:

 reprezintă o valoare anormală, care necesită clarificare;
 se recomandă repetarea glicemiei à jeun (sau efectuarea TTGO sau HbA1c). În funcție de rezultatul obținut (vezi tabelul cu criteriile de diagnostic), vom încadra pacientul ca fiind normoglicemic, cu prediabet (modificări ale glicemiei à jeun sau ale glicemiei postprandiale) sau se stabilește diagnosticul de DZ2;
 dacă pacientul este normoglicemic sau cu prediabet, se vor face recomandările menționate anterior;
 dacă pacientul întrunește criteriile de diagnostic pentru DZ2, se fac recomandări specifice.
Ritmul de evaluare a pacienților este de o dată la 1-3 ani, în funcție de riscul pacientului de a dezvolta diabet zaharat. OMS și ADA (Asociația Americană de Diabet) recomandă folosirea de chestionare pentru evaluarea riscului pacientului.
2.2. Screeningul pentru DZ2 la copii și adolescenți (criterii ADA 2017):

• se adresează copiilor și adolescenților supraponderali sau obezi - IMC >percentila 85 pentru vârstă şi sex sau >1DS (deviație standard) (scorul Z), care asociază cel puțin doi din următorii factori de risc:

 antecedente heredocolaterale de DZ2 - rude de gradul 1 sau 2 cu DZ2;  
 rasă/etnie cu risc (vezi factori de risc pentru DZ2 la adult); 
 semne de insulino-rezistenţă sau condiţii asociate cu insulino-rezistenţă (acanthosis nigricans, HTA, dislipidemie, sindrom de ovar polichistic);
 istoric matern de diabet pe perioada sarcinii.
Screeningul începe la vârsta de 10 ani sau mai devreme dacă pubertatea a apărut mai devreme de această vârstă și se repetă la trei ani. Metoda recomandată pentru screening este glicemia à jeun.

Concluzii

Diabetul zaharat de tip 2 reprezintă o problemă de sănătate publică la nivel mondial, care poate fi prevenită în mare măsură. Pentru prevenirea apariției lui sunt necesare identificarea factorilor de risc și inițierea de măsuri menite să combată acești factori. Cele mai eficiente măsuri de prevenire a apariției diabetului zaharat de tip 2 sunt cele legate de OSV.
Diagnosticarea precoce a diabetului zaharat de tip 2 și intervențiile specifice reprezintă singurele măsuri care pot stopa sau încetini apariția complicațiilor dia­betului.