Profilaxia disfuncţiei renale acute la vârstnici

Definiţie

Injuria renală acută (IRA), cunoscută clasic sub denumirea de insuficienţă renală acută, reprezintă o scădere bruscă a funcţiei renale, asociată cu o morbiditate şi mortalitate crescută. Persoanele vârstnice (>65 de ani) reprezintă o populaţie cu risc pentru această patologie, printr-o combinaţie de factori specifici care nu doar predispun la IRA, dar şi contribuie la un prognostic rezervat.

Epidemiologie

Incidenţa IRA creşte exponenţial odată cu vârsta, unele studii estimând a fi de 55 de ori mai mare la adulţii cu vârste cuprinse între 80 şi 89 de ani faţă de cei sub 50 de ani⁽¹⁾. Pe lângă incidenţa crescută, episoadele repetate de IRA la vârstnici evoluează mai frecvent către boală cronică de rinichi în stadiul terminal, cu necesitatea iniţierii terapiei de supleere a funcţiei renale⁽²⁾. Şansele de recuperare a funcţiei renale după IRA scad cu 28% atunci când vârsta pacienţilor depăşeşte 65 de ani⁽³⁾.

Factori de risc

Rinichii persoanelor vârstnice suferă modificări structurale şi funcţionale care predispun la IRA⁽⁴⁾. Comorbidităţile acumulate, consumul de medicamente potenţial nefrotoxice şi investigaţiile care necesită administrarea de substanţă de contrast se suprapun peste modificările rinichiului senil şi cresc susceptibilitatea dezvoltării IRA (tabelul 1). Pe lângă aceşti factori, vârstnicii prezintă un mecanism de sete alterat, care predispune la hipernatremie şi deshidratare.
 

Cel mai frecvent factor de risc este prezenţa bolii cronice de rinichi⁽⁴⁾, ceea ce face necesară determinarea unei funcţii renale bazale. Acest lucru este însă dificil de realizat în timpul episodului acut, mai ales fără determinări anterioare ale ratei de filtrare glomerulare (RFG). De asemenea, la această populaţie, valorile crea­tininei serice nu mai reprezintă un indicator fidel al funcţiei renale din cauza masei musculare scăzute⁽⁴⁾.

Din cauza alterării mecanismului setei şi scăderii apei totale a organismului, vârstnicii sunt predispuşi la IRA prerenală prin hipovolemie⁽⁴⁾. Diferenţierea IRA prerenale de necroză tubulară acută ischemică utilizând indicii clasici⁽⁶⁾ este dificilă la pacientul vârstnic din cauza modificărilor funcţionale tubulare⁽⁷⁾. Adesea, IRA prerenală prin hipovolemie se prezintă cu diureză păstrată la vârstnici, ceea ce îngreunează şi mai mult diagnosticul⁽⁸⁾. O serie de medicamente frecvent utilizate de vârstnici, cum ar fi diureticele, inhibitorii de enzimă de conversie ai angiotensinei (IECA), sartani sau antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), favorizează apariţia IRA. Conform datelor din literatură, 20-45% din cazurile cu IRA la vârstnici se datorează administrării de diuretice⁽⁹⁾, iar consumul de AINS creşte riscul de IRA de trei ori mai mult comparativ cu adulţii tineri⁽¹⁰⁾. Prezenţa diferitelor comorbidităţi (i.e., insuficienţă cardiacă, boală cronică de rinichi, sindrom nefrotic, ciroză hepatică etc.) la pacienţii cu disfuncţie renală preexistentă creşte dramatic riscul de IRA prin mecanism hemodinamic, mai ales dacă aceste medicamente sunt asociate⁽¹¹⁾.

Necroza tubulară acută prin mecanism nefrotoxic are incidenţă crescută la vârstnici, cel mai adesea sub forma IRA la aminoglicozide sau după utilizarea substanţei de contrast^(12,13). Incidenţa crescută a IRA la nefrotoxice se datorează lipsei unei evaluări corecte a valorii RFG înaintea administrării acestor substanţe (i.e., supraestimarea RFG prin utilizarea unor formule de calcul ce utilizează creatinina serică)⁽¹⁴⁾.

Sunt consideraţi pacienţi cu risc de IRA la substanţă de contrast⁽¹⁵⁾:

• pacienţii cu RFG<60 mL/min./1,73 m² care au fie proteinurie semnificativă, fie unele comorbidităţi (insuficienţă cardiacă, diabet zaharat, mielom multiplu);

• toţi pacienţii cu RFG<45 mL/min./1,73 m², indiferent de nivelul proteinuriei sau de prezenţa altor comorbidităţi.

De asemenea, IRA prin mecanism postrenal are o simptomatologie variată şi este mai frecventă la persoanele de peste 65 de ani⁽¹⁶⁾. În cele mai multe cazuri, etiologia acesteia este secundară patologiei prostatice, invaziei neoplazice sau vezicii neurologice. Din cauza incidenţei crescute, clinicianul trebuie să excludă această formă de IRA la momentul prezentării pacientului.

Profilaxie

Considerând mortalitatea şi morbiditatea crescute asociate cu IRA în rândul populaţiei vârstnice, strategiile preventive sunt deosebit de importante.

Asigurarea unei perfuzii renale adecvate şi a diurezei fiziologice (0,5-1,5 mL/kg/oră) necesită menţinerea unui status euvolemic şi a unui debit cardiac corespunzător. Persoanele vârstnice cu autonomie redusă din cauza diverselor dizabilităţi motorii şi cognitive sunt expuse deshidratării şi necesită supraveghere. Hidratarea adecvată se poate efectua oral, dar adesea la pacienţii spitalizaţi care cumulează mai mulţi factori de risc pentru IRA se impune hidratare parenterală. În majoritatea cazurilor, hidratarea se efectuează cel mai eficient cu soluţii cristaloide (soluţie salină izotonă). Administrarea de diuretice pentru creşterea diurezei este ineficientă în prevenţia IRA; din contră, acestea pot agrava o IRA de cauză prerenală prin accentuarea hipovolemiei⁽⁴⁾.

Administrarea de IECA sau sartani trebuie efectuată cu prudenţă la vârstnici, mai ales la cei cu ateroscleroză extinsă, diabet zaharat, boală cronică de rinichi preexistentă etc. Evitarea hipovolemiei (în special celei datorate abuzului de diuretice), evitarea asocierii IECA cu sartani⁽¹¹⁾ şi controlul produşilor de retenţie azotată şi a kaliemiei la una-două săptămâni de la iniţierea terapiei sunt necesare pentru prevenirea IRA. Creşterea creatininei serice cu mai mult de 30% faţă de nivelul anterior iniţierii terapiei⁽¹⁷⁾ arată efectul nefast al tratamentului asupra funcţiei renale, impunându-se sistarea medicamentelor. Scăderea rapidă sau excesivă a valorilor presiunii arteriale (PA) la un vârstnic hipertensiv poate induce IRA indiferent de medicamentul antihipertensiv utilizat; scăderea treptată a PA cu controlul stării clinice, evitarea hipotensiunii ortostatice, evitarea iniţierii terapiei cu asocieri medicamentoase agresive sunt măsuri importante de prevenire a IRA. O altă măsură profilactică importantă este instruirea pacientului vârstnic sau/şi a familiei acestuia ca în anumite situaţii cu risc hipovolemic (i.e., episoade intercurente infecţioase, diaree, vărsături, caniculă etc.) să întrerupă temporar administrarea de diuretic, IECA sau sartani.

Prescrierea pe termen lung de AINS trebuie evitată la vârstnicii care prezintă comorbidităţi însoţite de vasoconstricţie renală preexistentă, cum ar fi insuficienţa cardiacă, ciroza hepatică decompensată sau boala cronică de rinichi^(10,18). Prezenţa IECA, a sartanilor sau a diureticelor în schema terapeutică creşte dramatic riscul de IRA la vârstnici⁽¹⁹⁾.

Sunt necesare măsuri de prevenire a IRA la AINS^(20,21):

• controlul aportului de lichide;

• înlocuirea temporară a IECA sau a sartanilor cu alte clase de antihipertensive;

• verificarea produşilor de retenţie azotată în sânge după terminarea tratamentului;

• evitarea administrării de AINS înaintea procedurilor ce utilizează substanţă de contrast (i.e., urografie, coronarografie, tomografie etc.) sau înaintea tratamentelor potenţial nefrotoxice (i.e., aminoglicozide, citostatice, antibiotice etc.);

• prescrierea de cure scurte de AINS.

Medicaţia nefrotoxică trebuie evitată la vârstnici, mai ales combinaţiile acestora sau administrarea la pacienţi care asociază comorbidităţi predispozante la IRA (i.e., diabet zaharat, insuficienţă cardiacă, boală cronică de rinichi). Dacă este posibil, aceasta va fi înlocuită cu agenţi non-nefrotoxici alternativi. Alte măsuri preventive includ estimarea corectă a RFG înaintea iniţierii tratamentului, ajustarea dozei, monitorizarea parametrilor renali şi hidratarea prealabilă.

Întotdeauna la vârstnici înainte de efectuarea unei proceduri ce utilizează substanţă de contrast este necesară punerea în balanţă a riscurilor şi beneficiilor; dorinţa de a stabili un diagnostic de precizie fără posibilitatea unei intervenţii terapeutice utile ulterioare expune pacientul vârstnic la un risc inutil. La persoanele cu RFG<45 mL/min./1,73 m², procedurile care necesită administrarea de substanţă de contrast vor fi efectuate după hidratare prealabilă cu soluţii izotone saline sau cu soluţii ce conţin bicarbonat de sodiu; măsurile de hidratare vor fi continuate şi în ziua ulterioară⁽¹⁵⁾. Medicamentele nefrotoxice şi AINS vor fi oprite cu 48 de ore înaintea investigaţiei⁽¹⁵⁾. Se preferă substanţele de contrast cu osmolalitate cât mai redusă, ideal cele izoosmolare, care însă asociază costuri ridicate⁽¹⁵⁾. La pacienţii cu risc, doza de substanţă de contrast utilizată va fi minimă, iar administrarea repetată la scurt interval (24-48 de ore) de la prima administrare trebuie evitată^(22,23). Conform ultimelor studii, administrarea de N-acetilcisteină preprocedural nu mai este recomandată, nefiind dovedit un beneficiu clar^(4,24). Tratamentul cu statine pare a conferi un grad de protecţie renală, conform unor studii observaţionale. Cea mai studiată a fost rosuvastatina, utilizată în doze de 10 până la 40 mg pe zi, timp de 1-7 zile postprocedural⁽⁴⁾. Efectuarea de dializă profilactică la pacienţii cu boală cronică de rinichi cărora urmează a li se administra substanţă de contrast este lipsită de beneficiu şi nu este recomandată⁽²⁵⁾. De asemenea, efectuarea unei şedinţe suplimentare de dializă după administrarea de substanţă de contrast la un dializat cronic nu se indică şi nu are beneficiu⁽²⁶⁾.

Concluzii

IRA reprezintă o sursă importantă de mortalitate şi comorbiditate la vârstnici, aceştia alcătuind o po­pu­laţie cu risc din cauza vulnerabilităţii rinichiului senescent, a comorbidităţilor predispozante şi a aso­cie­rilor de medicamente nefrotoxice. Prevenţia IRA capătă un rol deosebit atât prin creşterea calităţii vieţii pacienţilor, cât şi prin reducerea impactului economic al necesităţii iniţierii măsurilor invazive de înlocuire a funcţiei renale.

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.