Există, în România, o dezbatere sterilă legată de avantajele sau dezavantajele sistemului public sau privat în sănătate. Spun o dezbatere sterilă deoarece, după opinia mea, forma de proprietate nu este un determinant al sistemului de sănătate. Avem două curente majore: pe de o parte, etatiştii, care consideră sistemul privat drept o căpuşă a sistemului public şi îl blamează ca pe o concurenţă neloială, şi, pe de altă parte, adepţii liberalismului excesiv, care idealizează sistemul privat şi îl consideră singura alternativă reală la sistemul public. Sunt câteva aspecte ce trebuie clarificate de la început.
Întâi, care este raţiunea existenţei unui sistem de sănătate? Protejarea şi îngrijirea sănătăţii reprezintă obiectivul major al politicilor publice. Justiţia socială şi umanitarismul sunt valori de bază pentru politicile de sănătate publică. Dreptul de a beneficia de cel mai înalt standard de sănătate este o obligaţie prevăzută de legislaţia privind drepturile omului. Derivat din dreptul la sănătate, accesul la serviciile de sănătate în funcţie de nevoile pacienţilor este un drept fundamental.
Apoi, care sunt criteriile în baza cărora se definesc cele două sisteme (public/privat)? Forma de proprietate sau caracterul finanţării? Exemplul cel mai concludent în România este medicina de familie. Dacă luăm în considerare în mod exclusiv forma de proprietate, putem spune că, în majoritatea cazurilor, este un sistem privat. Dar este el privat în adevăratul sens al cuvântului? Dacă ar fi privat, atunci s-ar aplica legile economiei de piaţă şi, printre acestea, şi concurenţa comercială. În realitate, observăm că reglementările împiedică un astfel de comportament. Indiferent de forma de organizare (cabinet individual, SRL, societate medicală civilă), medicina de familie depinde aproape în mod exclusiv de fondurile pe care le primeşte de la Casa de Asigurări de Sănătate. În absenţa unui contract cu Casa de Asigurări, medicina de familie nu ar putea supravieţui. Contractul-cadru impune anumite reguli, care trebuie respectate. Aici am putea avea o altă discuţie. Fondurile Casei de Asigurări sunt publice sau private? Am putea spune că sunt private deoarece ele provin din contribuţia persoanelor (fizice sau juridice), iar Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS) nu este altceva decât un administrator al acestor fonduri colectate. La fel de bine putem spune că sunt publice pentru că legea prevede colectarea obligatorie a acestor fonduri, cine trebuie să le plătească şi în ce cuantum, sunt incluse în bugetul consolidat al statului, iar contractul-cadru este emis printr-un act administrativ (hotărâre de guvern). Exemplul de mai sus l-am dat tocmai pentru a arăta că este dificil în România să disociezi foarte clar publicul şi privatul în sistemul de sănătate.
Pentru a găsi răspunsul la aceste întrebări, singura modalitate este de a face o analiză etică. Într-o astfel de abordare, observăm că forma de proprietate (publică sau privată) nu influenţează caracteristicile actului medical, dar forma de finanţare poate crea diferenţe.
Să vedem ce ne arată o analiză etică.
Plecăm de la principiile unanim acceptate: autonomia, a nu face rău, a face bine, justiţia socială şi echitatea. Observăm că din acest punct de vedere nu există diferenţe majore pentru primele trei principii între sistemul public şi sistemul privat. Şi într-unul, şi în celălalt se aplică aceleaşi reguli: consimţămânul informat, secretul profesional, calitatea actului medical, siguranţa pacientului, profilaxia malpraxisului etc. Diferenţele ar putea să apară când ne referim la argumentele legate de echitate şi justiţie socială. Aici nu putem să facem abstracţie de responsabilitatea socială în medicină. Prin responsabilitate socială în medicină înţelegem obligaţia statului de a promova politici publice care au drept scop reducerea morbidităţii şi a mortalităţii nejustificate. Responsabilitatea socială se referă deci la politici intersectoriale preventive şi curative, finanţate, promovate şi controlate prin diferite instituţii. Ele nu pot fi apanajul unui sistem privat, deoarece pe termen scurt nu sunt profitabile economic şi nicio instituţie privată nu ar fi capabilă singură să le pună în practică. În plus, nicio instituţie privată nu are logistica şi capabilitatea de a construi designul unui astfel de program. De asemenea, în ceea ce priveşte activităţile curative, trebuie să ţinem cont de faptul că sistemul privat se orientează spre acele activităţi medicale profitabile, care aduc un beneficiu material imediat. Activităţile care necesită investiţii majore şi pierderi financiare pe termen scurt nu vor fi niciodată atractive pentru sistemul privat. În plus, accesul în sistemul privat ar fi practic imposibil pentru populaţiile defavorizate din punct de vedere economic. Mai trebuie să ţinem cont că frecvent proprietarul unei instituţii medicale private nu este medic, deci nu este legat de regulile deontologice. Şi mai ales în România, comportamentul faţă de personalul calificat (medici, asistenţi) nu este chiar etic. Dar şi aici lucrurile trebuie să fie nuanţate. Accesul populaţiei defavorizate la sistemul privat poate fi facilitat prin contracte cu Casa de Asigurări de Sănătate şi prin dezvoltarea unor sisteme private de asigurări.
În ceea ce priveşte inechităţile care pot să apară în sănătate, trebuie să le diferenţiem de inegalităţi.
Inegalitatea este un termen descriptiv, care nu trebuie să implice judecata morală, şi semnifică diferenţe, variaţii şi disparităţi în starea de sănătate a persoanelor şi grupurilor. Inegalitatea ne însoţeşte pe tot parcursul vieţii. Nu ne naştem egali în ceea ce priveşte patrimoniul biologic, nu suntem egali în evoluţia ontogenetică şi în oportunităţile pe care le avem, suntem egali numai în ceea ce priveşte şansele pe care ni le oferă societatea. Inechităţile sunt acele inegalităţi în sănătate care sunt fie abuzive, fie rezultă dintr-o formă de nedreptate. De exemplu, protecţia inegală a dreptului la servicii de sănătate în funcţie de nevoi constituie o injustiţie.
Când este un sistem de sănătate echitabil? Atunci când nu există disparităţi privind starea de sănătate între indivizii sau grupurile sociale dezavantajate şi cei favorizaţi sau aflaţi în bunăstare materială şi socială. Înseamnă capacitatea de a face disponibil un set minim de intervenţii echitabile şi eficiente ale sistemele serviciilor de sănătate. Accesul la servicii de înaltă calitate depinde însă în mod crucial de: numărul specialiştilor din domeniul sănătăţii; distribuţia pe specialităţi; distribuţia geografică; productivitatea muncii în domeniul sănătăţii. Medicii şi asistentele medicale sunt cele mai importante resurse pentru sistemele de sănătate. Şi ei sunt prezenţi atât în sistemul public, cât şi în cel privat. Şi se supun (cel puţin teoretic) regulilor deontologiei.
Într-o abordare etică observăm că sistemul de sănătate este un concept ce nu ţine cont de forma de proprietate. Scopul său este de a asigura starea de sănătate şi a reduce inechităţile. Prin reducerea inechităţilor în sănătate şi îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei se aduce un beneficiu imens dezvoltării socioeconomice, dezvoltării umane în general şi respectării dreptului la sănătate, care este un drept uman fundamental.
Cu alte cuvinte, sistemul privat nu poate fi o alternativă la sistemul public, iar sistemul public nu este în concurenţă cu sistemul privat. Sistemul privat este un sistem complementar, care are un domeniu restrâns de activitate, ce vine să decongestioneze sistemul public de o serie de activităţi şi absoarbe un număr limitat de persoane. Dezbaterea public sau privat în sănătate este deci o dezbatere sterilă. Acest lucru este subliniat de faptul că în nicio ţară nu există numai sistem public sau numai sistem privat. Chiar şi în acele ţări (Mexic, Turcia, SUA) în care se afirmă că este preponderent sistemul privat, observăm că prin politici publice se finanţează unităţi private.
În concluzie, la întrebarea public sau privat în sănătate, răspunsul este unul: public şi privat. Cu condiţia ca legile şi reglementările să pună cele două componente ale sistemului în poziţii de egalitate, să stimuleze competiţia şi să excludă concurenţa comercială.