Screeningul tumorilor digestive în perioada pandemiei de COVID-19

Pandemia de COVID-19 a avut un impact negativ asu­pra ritmului vieţii noastre din toate punctele de vedere, oprind temporar aplicarea măsurilor de screening şi profilaxie din fiecare domeniu al medicinei.

După cum este bine cunoscut, SARS-CoV-2 poa­te fi transmis prin expunere directă (picături res­pi­ra­torii) sau prin contact cu suprafeţe contaminate, con­tact conjunctival sau prin mucoase, respectiv prin trans­mitere fecal-orală⁽¹⁾. Receptorii ACE-2 de care se leagă virusul sunt prezenţi la nivelul tubului digestiv, iar ARN-ul viral a fost identificat şi la nivelul mucoasei digestive, în materiile fecale⁽²⁾ şi chiar în lichidul peritoneal⁽³⁾. 

Pe de altă parte, cu aproximativ 4,8 milioane de cazuri noi şi 3,4 milioane de decese la nivel mondial în 2018, cancerele tractului gastrointestinal (GI) reprezintă pes­te un sfert (26%) din incidenţa globală a cancerului şi de­ter­mi­nă peste o treime (35%) din totalitatea dece­se­­lor cauzate de cancer. În anul 2018, la nivel mondial au fost diagnosticate aproximativ 1 milion de cazuri noi de cancer gastric, 840000 de cazuri de cancer hepatic, 570000 de cazuri de cancer esofagian, 460000 de cazuri de cancer pancreatic şi 1,8 milioane de cazuri de cancer co­lo­rec­tal, ceea ce reprezintă un argument pentru dez­vol­ta­rea şi aplicarea în practică a strategiilor de screening al acestor cancere în stadiu incipient, precum şi al leziu­ni­lor lor precursoare⁽⁴⁾.

Decelarea leziunilor preneoplazice în gastroenterologie se realizează prin metode endoscopice şi imagistice la pacienţii cu risc crescut:

a) endoscopia digestivă superioară pentru diagnosticul eso­fagului Barrett (precursor al adenocarcinomului esofagian), al metaplaziei intestinale şi dis­pla­ziei gas­tri­ce (leziuni precursoare pentru ade­no­carcinomul de tip intestinal gastric), polipilor gastrici de tip ade­no­matos (leziuni cu potenţial de transformare malignă);

b) endoscopia digestivă inferioară pentru decelarea po­li­pilor colonici (leziuni precursoare pentru ade­no­car­ci­nomul colonic);

c) ultrasonografia abdominală pentru diagnosticul he­pa­to­carcinomului;

d) ecoendoscopia pentru diagnosticul tumorilor de pancreas.

Procedurile endoscopice sunt incluse în categoria procedurilor generatoare de aerosoli⁽⁵⁾, mai ales en­do­sco­pia digestivă superioară, fiind considerate proceduri cu risc crescut de contaminare a personalului medical (până la 10-20% în unele ţări europene), care la rândul său poate transmite infecţia, generând microfocare epi­de­mice la nivel de spital sau comunitate.

Conform clasificării efectuate de Societatea Română de Endoscopie (SRED), investigaţiile endoscopice pentru screeningul de cancer gastric/colorectal (de exem­plu, la pacienţii cu test hemocult pozitiv etc.) sunt pro­ceduri semiurgente, iar pentru urmărirea polipilor gas­trici/colonici sunt considerate proceduri elective. Atât pen­tru pacienţii cu proceduri semiurgente (programaţi pre­fe­rabil într-un interval de maximum două săptămâni), cât şi pentru cei cu proceduri elective (programaţi de pre­fe­rinţă într-un interval de până la 3 luni) sunt necesare mă­suri de minimizare a riscului care includ testare RT-PCR, uneori chiar şi efectuare de CT toracic cu 24-48 de ore înainte de investigaţie, mai ales pentru pacienţii on­co­logici, care pot fi imunosupresaţi şi prezintă un risc crescut pentru COVID-19. Procedurile endoscopice chiar şi la pacienţii cu risc scăzut (RT-PCR negativ) se vor pu­tea efectua în unitatea de endoscopie non-COVID, cu personal medical minim, preferabil cu sedare cu propofol, sub supravegherea medicului anestezist (sedarea pro­fun­dă creşte calitatea procedurilor, minimizează efortul de vărsătură şi tusea pacienţilor, care pot accentua fe­no­me­nele de aerosolizare). Este preferabilă cuplarea procedurilor de endoscopie digestivă superioară şi infe­rioa­ră în aceeaşi şedinţă cu sedare, oxigenoterapia fiind ad­ministrată pe mască. Chiar în condiţiile unui test RT-PCR negativ şi ale unui examen computer-tomograf nor­mal, TOŢI PACIENŢII VOR FI CONSIDERAŢI CU RISC, fiind necesară folosirea echipamentului de pro­tec­ţie impermeabil pentru medicul gastroenterolog, me­di­cul anestezist şi asistenta de endoscopie pe toată du­rata procedurii⁽⁶⁾.

În această direcţie, recomandările SRED vizează or­ga­nizarea activităţilor de endoscopie, aplicate ne­dis­cri­minatoriu în scop diagnostic sau terapeutic, urmărind be­ne­ficiile demonstrate ale acestor proceduri, în con­di­ţii de siguranţă atât pentru pacienţi, cât şi pentru per­sonalul medical⁽⁶⁾.

Pacienţii examinaţi endoscopic trebuie informaţi adecvat, precizând că, din cauza acurateţei variabile a tes­telor actuale, indiferent de activităţile preventive şi de măsurile epidemiologice de la nivelul instituţiei me­di­cale (conforme cu reglementările în vigoare), nu se poate garanta faptul că pacienţii nu vor contracta SARS-CoV-2.

În ceea ce priveşte screeningul hepatocarcinomului la pacienţii cu ciroză hepatică compensată, care în mod obişnuit se realizează la 6 luni (prin ultrasonografie şi alfa-fetoproteină), se ia în considerare amânarea screeningului, mai ales dacă etiologia afecţiunii hepatice este secundară progresiei steatohepatitei nonalcoolice⁽⁷⁾. Această afecţiune asociază, de obicei, comorbidităţi precum obezitate, diabet zaharat şi dislipidemie, care pot con­sti­tui factori de risc pentru o evoluţie nefavorabilă în ca­zul infectării pacientului cu SARS-CoV-2. În acest con­text, este necesară efectuarea unei stratificări la nivel de medicină primară pentru trimitere către specialistul gas­tro­enterolog a pacienţilor cu risc crescut (apariţia sem­nelor de decompensare hepatică).

Cercetările efectuate în SUA au evidenţiat că, în timpul pandemiei de COVID-19, între 1 martie şi 18 aprilie a existat o scădere cu 46% a diagnosticării celor mai frec­vente şase tipuri de cancer, care au inclus cancerul mamar, colorectal, pulmonar, pancreatic, gastric şi esofagian⁽⁸⁾. Dar această scădere a diagnosticării nu a fost, din păcate, rezultatul scăderii ratei cancerului, datorându-se de fapt amânării investigaţiilor semiurgente şi elective. SUA nu este singura ţară care a înregistrat această tendinţă, evidenţiindu-se în Registrul Olandez de Can­cer o scădere cu 40% a diagnosticării săptămânale a cancerelor de la începutul pandemiei, în timp ce Regis­trul Britanic raportează o scădere de 75%⁽⁸⁾.

Cancerul nu ia o pauză, spun experţii, care preco­ni­zează că unele dintre aceste tipuri de cancer vor fi identificate ulterior în stadii avansate, ceea ce va duce la rate de supravieţuire la 5 ani mai reduse şi la creşterea mor­ta­li­tăţii⁽⁸⁾. Doar în timp vom cunoaşte adevăratul efect al pandemiei de COVID-19 asupra screeningului şi supravegherii cancerului digestiv.

Reluarea programelor de screening şi recuperarea pe­rioa­dei în care multe dintre investigaţiile diagnostice au fost amânate reprezintă un obiectiv extrem de im­por­tant, deoarece efectuarea tardivă a acestor pro­ce­duri duce la creşterea morbidităţii şi a mortalităţii prin cancer.