Endometrioza – importanţa diagnosticului precoce

Introducere

Endometrioza este o boală complexă, benignă, care afectează femeile de vârstă reproductivă. Prevalenţa, dacă luăm în considerare atât pacientele simptomatice, cât şi cele asimptomatice, este între 5% şi 10%, global 200 de milioane de femei putând fi afectate. Afecţiunea este caracterizată de prezenţa ţesutului endometrial, atât glandular, cât şi stromal, în afara cavităţii uterine, fapt ce produce o reacţie inflamatorie, cauzează formarea ţesutului cicatricial, a aderenţelor, care la rândul lor deformează anatomia pelviană fiziologică. Deşi localizarea ţesutului endometrial este ectopică, acesta îşi păstrează caracteristicile histopatologice şi fiziologice, fiind influenţat de estrogen şi de fluctuaţia nivelului acestuia pe parcursul ciclului menstrual. Cele mai frecvente localizări sunt ovarele, ligamentele uterine, spaţiile recto- şi vezico-vaginale, peritoneul pelvian, colul uterin, vaginul şi labiile. Conform ASRM (American Society for Reproductive Medicine), stadializarea bolii se face ţinând cont de numărul, localizarea şi profunzimea leziunilor, res­pectiv de prezenţa aderenţelor, şi se clasifică în patru stadii. Endometrioza afectează bunăstarea fizică, psihică şi socială a pacientelor^(1,2,3).

Patogeneză

Există mai multe teorii în ceea ce priveşte patogeneza endometriozei⁽⁴⁾. Fenomenul menstruaţiei retrograde este ipoteza cea mai susţinută de dovezi. Menstruaţia retrogradă constă din pătrunderea unor fragmente viabile de endometru din cavitatea uterină, prin trompele uterine, cauzată de un gradient de presiune patologic, utero-tubar. Aceste fragmente endometriale ajung în cavitatea peritoneală, unde se pot implanta şi invada diferite structuri pelviene. Diferiţi factori, atât menstruali, personali, cât şi reproductivi, influenţează probabilitatea apariţiei acestui fenomen, cum ar fi menarha la vârstă mai tânără, respectiv ciclurile menstruale abundente⁽⁵⁾.

Deşi endometrioza este caracteristică femeilor de vârstă reproductivă, iar ipoteza menstruaţiei retrograde este o teorie plauzibilă, aceasta nu explică endometrioza cu localizări extragenitale, endometrioza descrisă la fe­mei fără endometru şi cea de la bărbaţi. Endometrioza are o etio­lo­gie genetică destul de complexă, susţinută de agregarea fa­mi­lia­lă. Se postulează că incidenţele genetice sunt nece­sare pentru dezvoltarea endometriozei tipice, chistice sau profunde. Endometriozele microscopice şi subtile au fost considerate a fi leziuni precoce după implantarea en­do­me­trului, apărând intermitent la toate femeile^(5,6).

Alte teorii constau din presupusa diferenţiere şi migrare necorespunzătoare a celulelor mülleriene în cursul embriogenezei, din diferenţierea unor celule sanguine circulante în endometrioză, respectiv din transformarea epiteliului peritoneal în ţesut endometrial, provocat de inflamaţie cronică sau de iritaţia chimică a sângelui menstrual refluxat^(3,7).

Boala este estrogen-dependentă, acest hormon fiind responsabil de creşterea endometrului ectopic. Este demonstrat faptul că în ţesutul ectopic sunt prezente niveluri semnificativ mai ridicate de receptor de estrogen beta decât în ţesutul endometrial eutopic. Totodată, se observă şi rezistenţă la acţiunile selective ale progesteronului în aceste celule⁽⁵⁾.

Leziunile endometriozice pelviene se pot clasifica în implanturi peritoneale superficiale, chisturi ovariene şi noduli sau plăci profunde (care pot implica şi infiltra spaţiul Douglas, peretele rectal anterior, fornixul vaginal posterior, spaţiul antero-uterin, detrusorul vezical, ureterele şi colonul sigmoid)⁽⁵⁾.

Endometrioamele se definesc ca pseudochisturi ovariene, deoarece sunt formate dintr-un hematom extraovarian, dar sunt înconjurate de un parenchim ovarian duplicat. Din această cauză, enucleaţia chirurgicală a pseudocapsulei înseamnă îndepărtarea unei părţi a cortexului gonadal, implicând pierdere foliculară, cu reducerea rezervei ovariene⁽⁵⁾.

Manifestări clinice

Manifestările clinice ale endometriozei prezintă o variabilitate mare, însă cel mai frecvent apar dismenoreea, dispareunia, dischezia, durerea pelviană cronică, precum şi infertilitatea. Deşi în majoritatea cazurilor femeile afectate prezintă simptome, 20-25% dintre paciente sunt asimptomatice^(2,8).

Endometrioza poate fi cauza unor dereglări ale ciclului menstrual, cum ar fi hipermenoreea, menoragia, sângerarea premenstruală, sângerarea periovulatorică, respectiv cicluri menstruale neregulate⁽⁹⁾.

Durerea pelviană asociată cu endometrioza este, de regulă, a durere cronică (este prezentă de mai mult de 6 luni) şi poate apărea imprevizibil, intermitent, pe parcursul ciclului menstrual, sau poate să fie continuă. Această durere se poate agrava cu timpul sau îşi poate schimba caracterul⁽¹⁰⁾. În ciuda faptului că severitatea bolii nu se corelează cu nivelul durerii, în endometrioza profund penetrantă se observă o accentuare a acesteia⁽⁸⁾. Totodată, nici aspectul laparoscopic al endometriozei nu se corelează în toate cazurile cu gravitatea manifestărilor clinice⁽²⁾.

Infertilitatea este o posibilă complicaţie a endometriozei, prin deformarea anatomiei pelviene cauzată de aderenţe, dereglări endocrine şi ovulatorii, respectiv modificarea funcţiei peritoneale. La femeile cu endometrioză, rata de fecundare este între 0,02 şi 0,1 pe lună, pe când la cuplurile neafectate această rată este între 0,15 şi 0,2 pe lună, respectiv scade şi rata de natalitate⁽²⁾.

În funcţie de localizarea nodulului sau a plăcii endometriozice, pot să apară simptome sugestive de afectare a tractului urinar, cum ar fi disuria, hematuria, respectiv infecţii recurente ale tractului urinar. Meteorismul, diareea, defecaţia dureroasă, hematochezia şi greaţa în timpul menstruaţiei, sindromul de colon iritabil, precum şi saţietatea precoce pot sugera o afectare a tractului digestiv. Aceste simptome respectă adeseori ritmicitatea ciclului menstrual^(9,10).

Endometrioza afectează şi viaţa socială a pacientelor, cum ar fi incapacitatea de a desfăşura activităţi zilnice normale, inclusiv munca sau şcoala. De asemenea, boala a fost asociată cu manifestări psihice, cum ar fi dispoziţie depresivă, anxietate, iritabilitate şi stres psihoemoţional⁽⁹⁾.

La pacientele care prezintă simptomele enumerate mai sus sunt importante obţinerea unei anamneze complete şi efectuarea unei examinări fizice minuţioase, care să includă examenul pelvian. În cazul unei endometrioze localizate pe organele genitale externe, respectiv pe o cicatrice postchirurgicală, în cadrul inspecţiei se pot vizualiza noduli de culoare roşie, albastră sau hemoragici, de diferite dimensiuni. La examinarea pelviană, evidenţierea unei mase tumorale pelviene, a imobilităţii organelor pelviene, respectiv a unor noduli retrovaginali, sugerează endometrioză, însă, din cauza sensibilităţii şi specificităţii scăzute, aceste observaţii au valoare diagnostică redusă^(9,10).

Semnele şi simptomele endometriozei nu sunt specifice; acestea pot să apară şi în alte afecţiuni, ginecologice (boală inflamatorie pelviană, aderenţe pelviene, chisturi ovariene) sau nonginecologice (sindrom de colon iritabil, boală inflamatorie a intestinului, manifestări clinice ale unor boli psihosomatice), făcând astfel diagnosticul pozitiv dificil⁽¹⁰⁾.

Examinări paraclinice şi diagnostic pozitiv

Fiind o boală cu localizări şi manifestări clinice foarte variabile şi nespecifice, diagnosticarea endometriozei reprezintă o provocare. Se presupune că 6 din 10 cazuri de endometrioză rămân nediagnosticate. În cazul pacienţilor diagnosticaţi, se descrie o întârziere între 4 şi 11 ani de la apariţia simptomelor până la stabilirea diagnosticului pozitiv. Se presupune că diagnosticul pozitiv întârziat favorizează progresia bolii, cu apariţia aderenţelor şi compromiterea fertilităţii, respectiv apariţia durerii pelviene cronice⁽¹¹⁾.

Diagnosticarea endometriozei doar pe baza semnelor şi a simptomelor observate este dificilă, deoarece acestea nu sunt patognomonice şi se pot decela şi în alte afecţiuni. Totodată, într-un număr semnificativ, boala poate să fie asimptomatică. Un istoric complet al bolii, cu identificarea simptomelor caracteristice de endometrioză, este important pentru identificarea pacientelor cu risc înalt. Identificarea acestor paciente este benefică, deoarece, astfel, examinările paraclinice, respectiv laparoscopia diagnostică, s-ar efectua doar în cazuri justificate, fapt ce ar ajuta şi la creşterea specificităţii şi sensibilităţii diagnostice a acestor explorări^(11,12).

Standardul de aur pentru diagnosticul pozitiv este laparoscopia, cu inspecţia cavităţii abdominale şi confirmarea histopatologică a leziunilor respective. La vizualizare, leziunile endometriozice apar ca nişte implantări de culoare albastră-neagră, cu fibroză perilezională^(12,13).

Diferiţi biomarkeri ar putea servi drept markeri pentru diagnostic, respectiv pentru a evalua eficacitatea terapiei, însă localizarea leziunii endometriozice nu este posibilă cu ajutorul acestora. Un astfel de biomarker, care este crescut în endometrioză, este CA125, însă această creştere se poate observa şi în alte afecţiuni. Combinaţia mai multor biomarkeri şi evaluarea lor concomitentă cu manifestările clinice prezente ar putea creşte sensibilitatea şi specificitatea acestor teste⁽¹³⁾.

Investigaţiile imagistice au rol în diagnosticarea endometriozei, mai ales în cazul endometrioamelor şi al leziunilor endometriozice extinse. Ecografia transvaginală este cea mai utilizată examinare paraclinică în diagnosticul diferenţial al endometriozei. Deşi nu este o metodă precisă în decelarea endometriozei cu alte localizări, prezintă o specificitate şi sensibilitate înaltă în observarea şi diagnosticul endometrioamelor ovariene. Ecografia transrectală ajută la evidenţierea endometriozei rectovaginale şi a infiltrării ligamentului uterosacral. Imagistica prin rezonanţă magnetică este importantă în identificarea implanturilor endometriale, a aderenţelor, a endometriozei profunde a ligamentului uterosacral, a vezicii urinare, respectiv a spaţiului Douglas⁽¹²⁾.

Abordare terapeutică

La majoritatea pacientelor tratate pentru endometrioză, simptomele bolii reapar la doi ani după tratamentul chirurgical conservator şi după tratamentul medical postchirurgical. Din această cauză, tratamentul endometriozei nu se poate numi tratament definitiv, respectiv curativ⁽¹⁴⁾.

Terapia medicală este folosită atât ca terapie de primă intenţie, cât şi ca terapie pre- şi postchirurgicală, în vederea reducerii riscului de recurenţă. Scopul tratamentului medical este de a ameliora şi controla durerea, de a îmbunătăţi calitatea vieţii, a preveni recurenţa, a prezerva fertilitatea şi de a reduce necesitatea intervenţiilor chirurgicale. Terapia medicală a durerii presupune inhibarea ovulaţiei şi a producţiei de estrogen, inducând astfel amenoree şi creând o stare de hipoestrogenie, fapt ce diminuează procesul inflamator şi inhibă progresia bolii^(14,15).

Majoritatea contraceptivelor orale folosite sunt o com­bi­naţie între estrogen şi progesteron. Împreună cu anti­in­flamatoarele nesteroidiene, reprezintă prima linie de tratament al durerii cauzate de endometrioză, în cazul în care sarcina nu este dorită. Atât modul de administrare continuă, cât şi cea secvenţială sunt folosite, însă ad­mi­nis­trarea continuă este mai eficientă. Linia a doua de tratament o constituie administrarea progestinelor, în cazul în care contraceptivele orale com­binate au fost ineficiente. Acestea pot fi adminis­trate oral, parenteral, intrauterin sau ca implant. Folosirea pe termen lung a agoniştilor de GnRH provoacă anovulaţie şi în majoritatea cazurilor oferă ameliorarea durerii. Inhibitorii de aromatază au acelaşi efect benefic, însă se administrează în combinaţie cu progestine, contraceptive orale combinate şi cu ago­nişti de GnRH⁽¹⁴⁾.

Terapia chirurgicală a endometriozei este indicată în următoarele situaţii: la paciente cu durere pelviană care nu răspund, refuză sau au contraindicaţii la tratamentul medical; care prezintă eveniment acut anexial; la pacien­te cu endometrioză invazivă severă; la pa­ciente cu sau suspecte de endometriom şi la paciente cu infertilitate⁽¹⁶⁾.

Tratamentul chirurgical conservator are ca scop re­sta­­bi­­li­rea anatomiei pelviene fiziologice, respectiv ame­lio­­ra­­rea durerii, şi se aplică la femei care doresc o sar­ci­nă în vii­tor sau pentru a preveni menopauza precoce. Acesta presu­pu­ne ablaţia directă, liza sau excizia leziunii endometrio­zice şi îndepărtarea endometrioamelor ovariene. Trata­men­tul chirurgical definitiv constă din ovarectomie bi­la­te­rală, în vederea inducerii menopauzei, şi poate aso­cia histerectomie şi salpingectomie, cu îndepărtarea le­ziu­ni­lor endometriozice vizibile⁽¹⁶⁾.

Tratamentul chirurgical este preferat să se efectueze prin laparoscopie, indiferent de severitate. În cazul endometriozei care afectează tractul urinar sau tubul digestiv, este necesară o echipă chirurgicală multidisciplinară⁽¹⁶⁾.

Tratamentul chirurgical al endometrioamelor ovariene provoacă distrucţia parţială a parenchimului ovarian sănătos, compromiţând astfel fertilitatea⁽¹⁶⁾.

Tratamentul infertilităţii asociate cu endometrioză constă din rezecţia chirurgicală a leziunilor endometriozice cu adezioliză, în scopul de a restaura anatomia fiziologică, sau din tehnici de reproducere umană asistată şi prezervarea fertilităţii⁽¹⁶⁾.

Rolul medicului de familie în managementul endometriozei

Fiind o boală cu evoluţie progresivă, diagnosticarea precoce a endometriozei şi iniţierea tratamentului corespunzător sunt extrem de importante. Deoarece ma­ni­festările clinice sunt foarte variate, nespecifice şi ma­jo­ritatea pot apărea şi în alte afecţiuni, suspicionarea diagnosticului de endometrioză devine dificilă. Tot­odată, faptul că manifestările clinice nu se corelează cu severitatea bolii înseamnă că endometrioza severă, dar asimptomatică ar putea rămâne nediagnosticată până la instalarea infertilităţii şi posibila infiltrare a tractului urinar, respectiv digestiv^(17,18).

Medicii de familie au un rol important în diagnosti­ca­rea precoce, însă este necesară o cunoaştere mai profundă a caracteristicilor bolii. Unele simptome cu care se prezintă femeile de vârstă reproductivă la cabinetul de medicină de familie ar trebui să atragă atenţia unei posibile afectări endometriozice. Aceste simptome sunt următoarele: dismenorea, dispareunia, dischezia, respectiv durerea pelviană cronică. Simptomele sunt pre­zente sau se accentuează în timpul menstruaţiei. În momentul suspicionării unei posibile endometrioze, medicul de familie trebuie să îndrume pacienta la medicul de specialitate, în vederea stabilirii unui diagnostic cert şi a iniţierii tratamentului⁽¹⁸⁾.

În afară de rolul pe care medicii de familie îl au în diagnosticarea precoce a endometriozei, aceştia mai au şi responsabilitatea de a consilia pacientele diagnosticate, să le ofere informaţii despre afecţiune şi despre posibilele complicaţii, cum ar fi infertilitatea, care pot surveni odată cu progresia bolii.