Managementul cazurilor de infertilitate feminină

Infertilitatea – definiţie şi epidemiologie

Infertilitatea este o patologie din ce în ce mai frecventă a secolului 21, fiind estimat că afectează între 9% şi 18% din populaţia generală de vârstă reproductivă şi care are efect atât asupra individului, cât şi a societăţii. Dorinţa de a procrea şi de a pune bazele unei familii este una dintre nevoile umane esenţiale, iar această nevoie, în cazul cuplurilor care suferă de această boală, nu poate fi satisfăcută^(1,2).

Infertilitatea este o boală care afectează un individ sau un cuplu şi este definită ca incapacitatea de a obţine o sarcină clinică în contextul unei vieţi sexuale regulate, fără folosirea unei metode contraceptive, după 12 luni la femei sub 35 de ani şi după 6 luni în cazul femeilor de peste 35 de ani^(3,4). Totodată, infertilitatea se poate subcategoriza ca infertilitate primară, respectiv secundară. O femeie cu infertilitate primară nu a fost diagnosticată în antecedente cu o sarcină clinică, însă o pacientă cu infertilitate secundară prezintă în antecedente o sarcină clinică, cu incapacitatea actuală de a obţine o sarcină în prezent⁽⁵⁾.

Cauzele principale ale infertilităţii feminine

În etiologia infertilităţii, în majoritatea cazurilor, se pot identifica mai mulţi factori: în 20% dintre cazuri este masculină, în 35% este feminină, în 20% este combinată, iar în restul cazurilor etiologia nu poate fi identificată, infertilitatea fiind idiopatică⁽⁶⁾.

Infertilitatea poate fi determinată de numeroase cauze medicale, majoritatea provocând afectarea trompelor uterine, dereglări hormonale, respectiv anomalii ovulatorii. Aceste cauze includ diverse patologii ginecologice, dar şi factori hormonali, metabolici, respectiv factori ce ţin de stilul de viaţă^(7,8).

Unul dintre cei mai importanţi factori care afectează fertilitatea este vârsta, iar în ziua de azi majoritatea femeilor, mai ales în ţările dezvoltate, tind să întemeieze o familie din ce în ce mai târziu. Scăderea rezervei ovariene în 81% din cazuri este influenţată de vârstă, fertilitatea la femei îşi atinge potenţialul maxim între 18 şi 24 de ani, începe să scadă după 27 de ani şi are o scădere mai marcată după 35 de ani^(8,9). Scăderea şi creşterea excesivă în greutate au un efect negativ asupra fertilităţii, deoarece pot cauza disfuncţie ovariană. Acest fenomen se poate explica prin faptul că ţesutul adipos are un rol important în formarea de estrogen, astfel că o femeie cu obezitate va avea niveluri crescute de estrogen, condiţie ce scade şansele de apariţie a sarcinii. La femeile cu un indice de masă corporală mult scăzut, lipsa de estrogen poate cauza dereglări menstruale, cu cicluri anovulatorii, astfel având un efect negativ asupra fertilităţii⁽⁸⁾.

Relaţia dintre stresul emoţional şi infertilitate a fost studiată timp de mulţi ani. În situaţii de stres, acţiunea hormonilor de stres la nivelul sistemului nervos central are efect asupra tractului hipotalamo-hipofizar, respectiv a organelor genitale feminine, contribuind astfel la apariţia infertilităţii. Totodată, stresul poate provoca vaginism, dispareunie, respectiv frigiditate, afectând indirect fertilitatea. Deşi stresul are efect asupra fertilităţii, în multe cazuri infertilitatea este cea care induce stres emoţional la cuplurile afectate⁽⁹⁾.

Stilul de viaţă este şi el un factor important în reducerea fertilităţii, atât consumul de alcool, cât şi fumatul contribuind la apariţia infertilităţii⁽⁸⁾.

Prin eliberarea de GnRH, hipotalamusul controlează glanda pituitară, care la rândul ei controlează direct sau indirect majoritatea celorlalte glande hormonale ale corpului uman. Modificări ale semnalelor chimice eliberate de către hipotalamus pot afecta glanda pituitară, ovarele, tiroida şi glandele mamare, prin urmare cauzând dereglări hormonale. Hipertiroidia, hipotiroidia, sindromul ovarelor polichistice, respectiv hiperprolactinemia pot influenţa ovulaţia⁽⁸⁾.

Disfuncţia tiroidiană este o afecţiune care poate reduce rata de sarcină, deoarece dereglările nivelurilor de hormoni tiroidieni pot tulbura tiparul menstrual normal. Hipotiroidismul şi hipertiroidismul sunt asociate cu un risc crescut de avort spontan şi cu posibile consecinţe pe termen lung asupra sănătăţii copilului⁽⁶⁾.

Infertilitatea rezultată din disfuncţia ovariană poate fi cauzată de scăderea sau lipsa totală de foliculi ovarieni. Sindromul ovarelor polichistice reprezintă până la 90% din cazurile de anovulaţie; în această boală, ovarele produc cantităţi mari de androgeni, în mod special testosteron şi, prin urmare, amenoreea sau oligomenoreea sunt destul de frecvente⁽⁸⁾.

Factorii tubari şi peritoneali importanţi în infertilitate includ endometrioza, aderenţe pelviene, boli inflamatorii pelviene, de obicei din cauza infecţiei cu Chlamydia trachomatis, ocluziei tubare şi a disfuncţiilor tubare. Obstrucţia trompei uterine a fost raportată ca fiind o cauză majoră în aproape o cincime din cazurile infertilităţii feminine^(8,9).

Printre factorii uterini se remarcă malformaţiile uterine, cum ar fi morfologia uterină anormală, prezenţa unui eventual sept intrauterin, polip, leiomiom şi sindromul Asherman⁽⁸⁾.

Bolile cu transmitere sexuală sunt transmise pe cale sexuală de la un partener cu o infecţie virală, bacteriană sau parazitară. Aceste boli sunt o cauză majoră de infertilitate. Ele sunt adesea asimptomatice sau cu simptome minore, însă cu posibilitatea unui impact major asupra fertilităţii⁽⁸⁾.

Bolile inflamatorii pelviene cuprind o varietate de infecţii ce afectează organele pelviene, cauzate de diferite microorganisme şi de afecţiunile inflamatorii ale tractului gastrointestinal, precum şi de salpingită, avort septic sau de o infecţie ascendentă. Bolile inflamatorii pelviene, totodată, pot fi cauzate de boli cu transmitere sexuală şi pot provoca în cele din urmă abcese, aderenţe, obstrucţie şi leziuni tubare, sarcini ectopice şi, astfel, infertilitate⁽⁸⁾.

Investigaţii şi diagnostic

Evaluarea infertilităţii se efectuează în mod uzual după un an de act sexual regulat neprotejat la femeile sub 35 de ani şi după şase luni de act sexual neprotejat la femeile de 35 de ani şi peste, care nu au dus la apariţia unei sarcini. Această evaluare se poate iniţia mai repede în cazul femeilor cu cicluri menstruale neregulate sau cu factori de risc cunoscuţi pentru infertilitate, cum ar fi endometrioza, antecedente de boli inflamatorii pelviene sau malformaţii ale tractului reproductiv⁽¹⁰⁾.

Pentru a minimiza impactul şi a maximiza rezultatele tratamentului, este necesară o abordare bine integrată şi multidisciplinară. De fapt, este obligatoriu să se identifice cea mai adecvată procedură cu o abordare treptată a ambilor parteneri pentru a obţine un diagnostic precis şi cea mai eficientă opţiune terapeutică, reducând procedurile invazive care nu sunt necesare⁽¹¹⁾. Căutarea cauzei infertilităţii sau subfertilităţii ar trebui să fie sistematică şi condusă de caracteristici clinice, nu de un proces de screening care s-ar putea dovedi inadaptabil. Clinicianul trebuie să ia în considerare starea emoţională a cuplului, care poate include depresie, furie, anxietate şi discordie maritală⁽¹⁰⁾. Totodată, este important de amintit că un cuplu poate avea mai mulţi factori care contribuie la infertilitatea lor; prin ur­ma­re, trebuie efectuată o evaluare iniţială completă de diag­nos­tic pentru a detecta cele mai frecvente cauze ale in­fer­ti­li­tă­ţii, dacă există⁽¹⁰⁾. Astfel, ambii parteneri ai unui cuplu infertil ar trebui evaluaţi pentru a determina factorii ce ar putea afec­ta fertilitatea. Investigaţia masculină de bază începe cu un istoric detaliat şi o examinare fizică. Analiza semenu­lui şi pro­filul hormonal seric reprezintă prima linie de investigaţie de laborator. Scopul acestor investigaţii este de a identifica cau­ze­le ce stau la baza factorului masculin care pot fi corectate pentru a îmbunătăţi starea fertilităţii^(10,12).

Componentele standard ale evaluării infertilităţii includ o anamneză minuţioasă şi o examinare fizică, o spermogramă, evaluarea ovulaţiei, a tractului reproductiv feminin, a permeabilităţii tubare şi a cavităţii uterine⁽¹³⁾. Înainte de a obţine o sarcină, femeile ar trebui să îşi efectueze anumite teste de preconcepţie, cum ar fi determinarea titrului de anticorpi împotriva virusurilor rubeolei, varicelei, hepatitei B şi a imunodeficienţei umane (HIV), o hemoleucogramă completă şi testarea genetică adecvată în cazurile necesare⁽¹³⁾.

Efectuarea anamnezei detaliate este o parte esenţială a investigaţiilor, care nu poate fi înlocuită cu un chestionar. Aceasta include istoricul sexual, cum ar fi frecvenţa şi calendarul actului sexual, şi posibilitatea unei disfuncţii sexuale, istoricul bolilor genetice, consangvinitatea, tratamentele medicamentoase actuale şi anterioare şi stilul de viaţă, inclusiv fumatul. Stoparea fumatului este esenţială nu numai pentru sănătatea generală, ci şi pentru creşterea fertilităţii⁽¹²⁾.

Pe lângă realizarea anamnezei pentru ambii parteneri, istoria ginecologică este esenţială. Aceasta include istori­cul menstrual, eventuale sarcini şi naşteri anterioare, is­to­ri­cul bolilor cu transmitere sexuală şi metodele de con­tra­cep­ţie folosite în antecedente. Sunt important de men­ţio­nat eventualele intervenţii chirurgicale pelviene care au ca efect secundar posibil apariţia aderenţelor intra­pe­ri­toneale, afectând astfel funcţia tubară şi ovariană. Este necesar a fi menţionate eventualele modificări de greu­tate şi boli endocrine ce ar putea interfera cu funcţia go­na­dică, precum hipotiroidismul⁽¹²⁾.

Examenul fizic trebuie să includă greutatea şi înălţimea pacientului, identificarea afecţiunilor tiroidiene, secreţia mamară, hirsutismul şi alte semne de hiperandrogenism⁽¹²⁾.

Investigaţiile la femei se axează pe trei componente principale: ovarele, trompele uterine, respectiv uterul⁽¹²⁾.

Funcţia şi rezerva ovariană sunt examinate prin teste hormonale şi ultrasonografie. Ovulaţia a fost evaluată în trecut prin măsurarea temperaturii bazale a corpului, însă această metodă nu poate determina cu precizie momentul ei. Determinarea nivelurilor de hormon luteinizant urinar, respectiv progesteronul mid-luteal seric, poate fi utilizată pentru a diagnostica ovulaţia⁽¹²⁾.

Este necesară evaluarea perturbărilor hormonale care afectează axul hipotalamo-hipofizo-ovarian, cum ar fi disfuncţia tiroidiană sau hiperprolactinemia. Determinarea hormonului tiroidian seric şi a prolactinei poate identifica tulburările tiroidiene şi/sau hiperprolactinemia, care pot necesita un tratament specific⁽¹²⁾.

Rezerva ovariană se poate estima prin măsurătorile serice ale hormonului foliculostimulant şi ale estradiolului, care se efectuează în faza foliculară timpurie – din ziua a doua până în ziua a cincea a ciclului, iar aceşti hormoni trebuie evaluaţi împreună. FSH-ul este un marker indirect al rezervei ovariene⁽¹²⁾.

Un alt marker pentru rezerva ovariană este hormonul antimüllerian seric (AMH). Acesta este un marker direct al rezervei ovariene, nedetectabil după menopauză. În ceea ce priveşte evaluarea rezervei ovariene, AMH pare să fie mai sensibil decât alţi markeri ovarieni⁽¹²⁾.

Ecografia transvaginală pelviană a devenit un instrument obligatoriu în investigarea infertilităţii. Oferă informaţii despre uter, ovare şi, într-o anumită măsură, despre trompele uterine. Măsurarea numărului de foliculi antrali (AFC) reflectă rezerva ovariană a pacienţilor. Similar cu AMH, AFC este un marker direct de rezervă ovariană⁽¹²⁾.

Cele mai bune două teste predictive ale rezervei ovariene şi ale răspunsului ovarian la stimulare sunt determinarea nivelului de AMH şi determinarea nivelului de AFC. Aceştia sunt, de asemenea, buni factori de prognostic pentru sindromul de hiperstimulare ovariană, însă nu sunt factori prognostici buni pentru rata sarcinii⁽¹²⁾.

Evaluarea permeabilităţii trompelor uterine este o etapă esenţială a investigaţiilor efectuate în diagnosticul infertilităţii. Diferite metode de evaluare a permeabilităţii tubare sunt histerosalpingografia (HSG), histerosalpingo-contrast-sonografia (HyCoSy) şi laparoscopia cu cromotubare⁽¹²⁾.

Leziunile intrauterine – de exemplu, polipii endometriali, mioamele submucoase, aderenţele sau septul uterin – pot afecta fertilitatea spontană. Ultrasonografia transvaginală este o procedură ieftină, uşoară şi bine tolerată. Sensibilitatea sa la detectarea leziunilor intrauterine variază de la 56% la 89%. Pe lângă evaluarea permeabilităţii tubare, HSG poate furniza şi evaluarea cavităţii uterine⁽¹²⁾.

Posibilităţi de tratament

În trecut, tratamentul infertilităţii presupunea tratarea afecţiunilor organelor reproductive sau a bolilor cronice sistemice cauzatoare de infertilitate. În ultimele trei decenii, tratamentul infertilităţii a fost îmbunătăţit odată cu progresele în ştiinţa medicală, deoarece incidenţa bolilor cu transmitere sexuală a scăzut şi, începând cu anul 1970, a apărut metoda de tratare prin reproducere umană asistată⁽¹⁴⁾.

Infertilitatea poate avea mai multe cauze, care pot fi prezente la unul sau la ambii parteneri, însă în unele cazuri acestea nu se pot identifica, infertilitatea fiind idiopatică⁽¹⁴⁾.

Tratamentul infertilităţii depinde de cauza, durata, respectiv de vârsta ambilor parteneri afectaţi. O strategie de sănătate publică axată pe prevenirea primară ar reduce prevalenţa infertilităţii, ar îmbunătăţi sănătatea şi calitatea vieţii şi ar evita costurile tratamentului pentru infertilitate. Screeningul pentru Chlamydia trachomatis la femei, prevenirea iniţierii fumatului la adolescenţi, facilitarea renunţării la fumat la adulţi, cât şi promovarea activităţii fizice şi a unei diete sănătoase sunt toate servicii clinice care s-au dovedit a fi eficace^(15,16).

Deşi prevenţia primară este importantă, un diagnostic precoce şi tratamentul afecţiunilor medicale subiacente (prevenţie secundară) care pot cauza infertilitate sunt esenţiale, deoarece pot duce la restabilirea eficientă a fertilităţii⁽¹⁶⁾.

Femeile care suferă de infertilitate ar trebui sfătuite cu privire la importanţa unui stil de viaţă sănătos, care presupune renunţarea la fumat, controlul greutăţii şi evitarea alcoolului şi a drogurilor recreative. În plus, toate femeile în perioada de preconcepţie ar trebui să urmeze tratament cu acid folic pentru a reduce şansele de a da naştere unor copii cu defecte neurale⁽¹⁷⁾.

În cazul pacientelor cu infertilitate inexplicabilă, tratamentul se începe în mod uzual cu cel care consumă puţine resurse (modificări ale stilului de viaţă, momentul raportului sexual până la perioada fertilă a ciclului menstrual, gestionarea expectanţei, inseminare artificială intrauterină, clomifen, clomifen cu inseminare artificială intrauterină) şi se mută secvenţial la cele care necesită proporţional resurse mai mari (injecţii cu gonadotropină cu inseminare artificială intrauterină sau fertilizare in vitro)⁽¹³⁾.

Inseminarea artificială intrauterină (IUI) constă în spălarea unui specimen de material seminal ejaculat pentru îndepărtarea prostaglandinelor şi a altor factori şi apoi concentrarea spermei într-un volum mic de medii de cultură. Suspensia de spermă este apoi injectată direct în cavitatea uterină superioară, folosind un cateter mic filetat prin colul uterin. Totodată, stimularea ovariană folosind diverse preparate farmacologice poate creşte fecunditatea la cuplurile cu infertilitate inexplicabilă. Atât injecţiile cu gonadotropină singure, cât şi cele asociate cu inseminarea artificială intrauterină cresc fecundabilitatea la femeile cu infertilitate inexplicabilă⁽¹³⁾.

Tehnicile de reproducere asistată (ART) sunt utilizate pentru tratarea infertilităţii şi includ hiperstimularea ovariană controlată, colectarea celulelor germinale, fertilizarea in vitro a ovocitelor şi cultura embrionilor şi inserarea acestora în cavitatea uterină pentru obţinerea sarcinii⁽¹⁸⁾.

Rolul medicului de familie

Medicul de familie are un rol esenţial în diagnosticarea şi tratamentul infertilităţii care survine la femei, medicii de familie fiind prima linie medicală cu care intră în contact pacienţii, ei având un rol important în constatarea unor afecţiuni cauzatoare de infertilitate, cum ar fi obezitatea, tulburările metabolice, bolile tiroidiene, precum şi alte afecţiuni acute sau cronice ale pacientei. O anamneză minuţioasă efectuată poate evidenţia prezenţa unor factori care influenţează fertilitatea, de exemplu stresul emoţional, fumatul, consumul de alcool, obiceiuri sexuale ce exclud fertilizarea, respectiv diverse tratamente pentru alte afecţiuni cronice care pot provoca infertilitate ca efect secundar.

Intervenţia medicului de familie în tratament poate fi reprezentată şi de recomandarea unui stil de viaţă sănătos, cu excluderea substanţelor nocive ce influenţează fertilitatea. Totodată, acesta are posibilitatea de a identifica anumite afecţiuni cu efect negativ asupra fertilităţii şi de a îndruma pacienţii către specialităţile care pot gestiona afecţiunile respective şi care pot oferi soluţiile terapeutice corespunzătoare.   

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.