Sindromul vărsăturilor ciclice

I. Introducere

Sindromul vărsăturilor ciclice (SVC) este o afecţiune funcţională comună, adesea asociată cu migrena copilăriei, şi se caracterizează prin episoade recurente şi stereotipice de vărsături severe. Copiii afectaţi pot prezenta simptomatologie diversă, care îi determină să se adreseze către specialităţi medicale, precum medicina de familie, gastroenterologia pediatrică, neurologia sau pediatria generală. Gastroenterologii pediatri clasifică adesea SVC drept o tulburare funcţională gastrointestinală (FGID), în timp ce neurologii şi pediatrii îl consideră frecvent o afecţiune legată de migrenă.

Primele episoade de SVC pot fi confundate cu alte afecţiuni din copilărie, precum gastroenterita, infecţii urinare sau alergii alimentare. Diagnosticul devine clar doar după câteva episoade tipice, caracterizate de remisiunea completă a simptomelor între crize, şi se bazează în general pe istoricul clinic. Investigarea extensivă poate fi costisitoare, invazivă şi consumatoare de timp, motiv pentru care este recomandată o abordare personalizată, ghidată de suspiciunea clinică.

SVC are un parcurs cronic, însă copiii rămân sănătoşi între episoade şi au o dezvoltare normală. Impactul asupra calităţii vieţii este totuşi semnificativ, afectând prezenţa şcolară şi performanţele academice din cauza severităţii şi frecvenţei episoadelor. În plus, SVC este asociat cu stări de anxietate şi tulburări de dispoziţie, crescând riscul de afecţiuni emoţionale.

Mecanismele patofiziologice ale SVC nu sunt complet elucidate, însă cercetările sugerează implicarea unor factori precum activarea axei hipotalamo-hipofizo-adrenale, disfuncţia autonomă, polimorfisme ale ADN-ului mitocondrial, anomalii genetice şi hiperexcitabilitatea neuronală. Asocierea frecventă cu migrena şi răspunsul la tratamentul antimigrenos, precum şi tranziţia către migrenă la vârsta adultă indică o posibilă etiologie comună. În consecinţă, gestionarea SVC implică de multe ori colaborarea între gastroenterologi şi neurologi pediatri. La momentul actual, tratamentul SVC este orientat spre identificarea şi evitarea factorilor declanşatori, controlul fazelor acute şi prevenirea recurenţei episoadelor. Cu toate acestea, lipsa unor dovezi solide privind eficienţa unui tratament specific face ca managementul SVC să depindă de expertiza şi opiniile medicilor^(1,2).

II. Epidemiologie

Sindromul vărsăturilor ciclice afectează în principal copiii, însă este raportat şi la adulţi, incidenţa fiind în creştere. Două studii epidemiologice de amploare (Scoţia, 1995; Columbus, Ohio/SUA, 1986-1995) au estimat o pre­va­len­ţă de aproximativ 1,9% în rândul copiilor de vârstă şco­la­ră (5-15 ani), utilizând definiţia SVC din Clasificarea Internaţională a Tulburărilor de Cefalee şi concentrându-se pe sindroamele asociate migrenei. Totuşi, studiile epidemiologice realizate asupra tulburărilor funcţionale gastrointestinale (TFGI) la copii, conform criteriilor Roma, au raportat o prevalenţă variabilă a SVC, cuprinsă între 0,3% şi 6,2%, în funcţie de grupa de vârstă analizată. În cadrul studiului scoţian, vârsta medie de debut al simptomelor de SVC a fost de 5,3 ani, iar la momentul diagnosticării vârsta medie a fost de 9,6 ani. Raportul de gen este relativ egal, însă studiile sugerează o incidenţă uşor crescută la băieţii de vârstă mică şi o creştere a frecvenţei la fete odată cu vârsta. De asemenea, a fost identificată o componentă ereditară, sugerând o predispoziţie familială pentru această afecţiune^(1,4).

III. Fiziopatogenie

Similar multor afecţiuni caracterizate prin profiluri simptomatice distincte, patogeneza SVC nu este determinată de un singur mecanism patologic. SVC pare să fie rezultatul unei interacţiuni complexe între diverse procese fenotipice şi comorbidităţi, care contribuie în mod cumulativ la apariţia episoadelor ciclice de vărsături. În acest context, similitudinea dintre SVC şi alte tulburări periodice, cum ar fi migrena sau epilepsia, oferă indicii privind fenotipuri potenţiale care pot predispune la dezvoltarea SVC şi la adulţi. Aceste tulburări sunt caracterizate de un prag critic, iar depăşirea acestuia, sub influenţa factorilor declanşatori, poate genera atacuri. În mod similar, episoadele din SVC sunt declanşate de diverşi factori trigger, la pacienţii susceptibili. Acest prag declanşator poate varia de la un pacient la altul; de aceea, dezvoltarea unor tratamente personalizate eficiente pentru SVC depinde de identificarea mecanismelor şi factorilor declanşatori specifici fiecărui pacient⁽³⁾.

1. SVC şi migrena

Sindromul vărsăturilor ciclice şi migrena prezintă si­mi­li­tu­dini clinice reprezentate de episoade simptoma­ti­ce declanşate de diverşi factori şi urmate de intervale asimp­to­ma­ti­ce. Atât atacurile de SVC, cât şi cele de migrenă pot fi provocate de stres psihologic sau fiziologic acut, lipsă de somn sau de menstruaţie. Este esenţial de menţionat că mulţi pacienţi care suferă de migrenă experimentează greaţă şi vărsături în timpul episoa­delor dureroase. SVC prezintă, de asemenea, unele trăsături clinice comune cu epilepsia şi cu atacurile de panică, ceea ce sugerează o legătură neurogenică între aceste afecţiuni. Factorul comun care ar putea explica legătura dintre SVC şi aceste afecţiuni episodice ale sistemului nervos central (SNC) este hiperexcitabilitatea neuronală. Aceasta poate fi cauzată de variante genetice în structura şi funcţia canalelor ionice sau ale receptorilor neurotransmiţătorilor, dar poate rezulta şi dintr-o dezvoltare anormală a circuitelor neuronale. Studiile recente, care utilizează metode de imagistică funcţională, încep să contureze circuitele neuronale responsabile pentru greaţă şi vărsături în centrele superioare ale creierului. Analiza conectivităţii funcţionale a reţelelor cerebrale, în special în reţelele ce implică amigdala şi cortexul insular, ar putea oferi explicaţii suplimentare referitoare la anomaliile cerebrale asociate cu SVC. Este posibil ca hiperexcitabilitatea neuronală şi un prag scăzut pentru declanşarea unor tipare specifice de activitate neurală în aceste circuite corticale şi subcorticale să reprezinte trăsături patogenice ale SVC. Astfel pot fi explicate beneficiile clinice observate ale terapiei anticonvulsivante şi antimigrenă în cazul SVC^(3,4).

2. SVC şi tulburările metabolice/mitocondriale

Sindromul de vărsături ciclice, migrenele şi epilepsia prezintă legături cu disfuncţia mitocondrială, care poate fi subclinică în condiţii normale, dar se poate agrava în anumite condiţii de stres fiziologic, cum ar fi o boală sistemică acută. Recent, s-a observat o frecvenţă mai mare a polimorfismelor mitocondriale (16519T şi 3010A) în rândul pacienţilor pediatrici cu sindrom de vărsături ciclice, în comparaţie cu grupul de control, însă aceste polimorfisme nu au fost identificate la adulţi. Totuşi, semnificaţia funcţională a acestor polimorfisme de nucleotid unic (SNP) rămâne neclară.

Erorile metabolice congenitale, inclusiv tulburările oxidării acizilor graşi şi defectele ciclului ureei, au fost asociate cu SVC pediatric. Studiile recente au identificat polimorfisme ale canalelor ionice (RYR2, SCN4A) care afectează răspunsurile celulare la stres, ce ar putea fi legate de SVC. De asemenea, s-au investigat rolurile sinergice ale mutaţiilor ADN-ului nuclear (identificate prin secvenţierea NextGen) care influenţează funcţia canalelor ionice, transportul axonal (KIF1B) sau producţia de energie (TRAP1) la copiii cu SVC^(3,5).

3. SVC şi sistemul de semnalizare endocanabinoid

Sistemul de semnalizare endocanabinoid are un rol esenţial în sindromul de vărsături ciclice. Acest sistem include liganzi endogeni, precum N-arachidonoiletanolamida şi 2-arachidonoilglicerolul (endocanabinoizi), şi doi receptori canabinoizi cuplaţi cu proteina G, denumiţi receptorul canabinoid de tip 1 (CNR1) şi de tip 2 (CNR2), implicaţi în reglarea motilităţii tractului gastrointestinal. Agoniştii receptorilor CNR1 şi CNR2 ajută la prevenirea vărsăturilor, în timp ce antagoniştii receptorului CNR1 induc vărsături. Prezenţa anumitor polimorfisme ale genei CNR1, precum rs806380, este asociată cu un risc crescut de apariţie a SVC. De asemenea, în fazele emetice ale SVC, concentraţiile serice ale lipidelor legate de endocanabinoizi, cum sunt N-oleoiletanolamida şi N-palmitoiletanolamida, sunt mai ridicate. Aceste observaţii sugerează o posibilă bază genetică pentru dereglarea sistemului endocanabinoid la nivelul receptorilor, mai degrabă decât o deficienţă absolută de endocanabinoizi în sindromul de vărsături ciclice. Astfel, variaţiile genetice din calea endocanabinoidă contribuie la un risc mai mare de dezvoltare a acestui sindrom^(3,5).

4. SVC şi tulburările neuroendocrine şi ale sistemului nervos autonom

Tulburările sistemului nervos autonom şi cele neuroendocrine par a fi asociate cu SVC. Un studiu realizat de T. Sato a indentificat o activare excesivă a axei hipotalamo-hipofizo-adrenale (HPA) în timpul episoadelor SVC. Hiperreactivitatea axei HPA stimulează secreţia factorului de eliberare a corticotropinei, cu efect asupra motilitaţii tractului gastrointestinal superior^(3,4,6).

Mulţi pacienţi cu SVC prezintă dereglări la nivelul sis­temului nervos simpatic. Au fost raportate tahicardie orto­statică, variabilitatea ritmului cardiac şi anomalii în reglarea termică. În perioadele asimptomatice, pacienţii pot prezenta modele variate de motilitate gastrică precum golire gastrică accelerată (59%), normală (27%) sau întârziată (14%). Golirea gastrică accelerată poate fi un marker indirect al unei disfuncţii autonome subiacente, însă golirea gastrică întârziată nu trebuie interpretată ca gastropareză^(3,4,5).

IV. Manifestări clinice şi criterii
de diagnostic

Sindromul vărsăturilor ciclice se manifestă prin episoade recurente de vărsături cu debut brusc şi intensitate mare, în care frecvenţa vărsăturilor poate ajunge la aproximativ patru episoade pe oră, cumulând 12-15 episoade pe zi. Aceste episoade sunt urmate de o perioadă de recuperare completă, în care starea pacientului revine la normal. De regulă, crizele au o durată variabilă, între 24 şi 48 de ore, însă în cazuri rare pot exista episoade severe cu durată de până la 10 zile.

O caracteristică clinică esenţială este tiparul stereotip al episoadelor de vărsături. De obicei, simptomele debutează la aceeaşi oră, cel mai frecvent în primele ore ale dimineţii, au durată constantă şi sunt însoţite de simptome autonome precum paloare, letargie, greaţă persistentă, dureri abdominale şi, în unele cazuri, cefalee şi fotofobie. Aproximativ jumătate dintre pacienţi prezintă episoade ciclice lunar; sau, mai rar, la fiecare 3-4 luni. Există şi pacienţi cu episoade sporadice, imprevizibile, deseori asociate cu factori declanşatori specifici precum stresul, excitarea intensă (cum ar fi în perioada sărbătorilor), privarea de somn (la petreceri nocturne), anumite alimente (ciocolata, glutamatul monosodic), alergiile alimentare, apariţia menstruaţiei şi schimbările meteorologice. De asemenea, aproximativ o treime dintre pacienţi prezintă o variaţie sezonieră a atacurilor, acestea fiind mai frecvente în timpul iernii şi mai puţin comune vara⁽⁸⁾.

Manifestările ciclice ale sindromului pot fi împărţite în patru faze:

• Faza prodromală – durată variabilă, de la câteva minute la câteva ore. Majoritatea pacienţilor prezintă senzaţie de greaţă, transpiraţii abundente, dureri abdominale şi fatigabilitate.
• Faza emetică – durată de la câteva ore până la câteva zile. Copiii prezintă senzaţie de greaţă intensă şi vărsături puternice (bilioase sau cu striuri de sânge). Senzaţia de greaţă se menţine şi după evacuarea gastrică. Alte simptome asociate pot fi: cefalee, fotofobie, diaree, transpiraţii reci, vertij, sialoree.
• Faza de convalescenţă – de obicei este rapidă, copiii îşi reiau comportamentul obişnuit.
• Faza intercritică – poate avea o durată de săptămâni sau luni, iar copiii revin complet la starea de sănătate prezentă anterior^(5,8).

Diversitatea căilor patogenice oferă posibilitatea clasificării unor subtipuri distincte de SVC (de exemplu, forme catameniale, episoade declanşate de tulburări hipotalamice sau de sindromul hiperemezei canabinoide) şi sensibilităţi la anumiţi factori declanşatori (tulburări emoţionale sau alergii alimentare)^(3,5).

Pentru diagnosticarea SVC, specialiştii au la dispoziţie trei seturi de criterii, şi anume: clasificarea NASPGHAN (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition), Roma IV şi ICHD-3 (International Classification of Headache Disorders 3), prezentate pe larg în tabelul 1⁽⁹⁾.
 

V. Diagnostic diferenţial

Deşi există criterii de diagnostic bine definite, diagnosticul final rămâne unul de excludere.

Un copil care se prezintă cu vărsături ciclice trebuie evaluat astfel încât să se excludă alte patologii care se manifestă cu vărsături recurente: gastrointestinale (de exemplu, obstrucţiile intestinale – malrotaţia cu vol­vu­lus, chisturi de duplicare, invaginaţia intestinală in­ter­mi­ten­tă), reacţiile alergice sau inflamatorii (alergia ali­men­tară, esofagita eozinofilică, gastrita, duodenita, he­pa­tita, dismotilitatea tractului biliar, pancreatita, chisturile pancreatice, apendicita, bolile inflamatorii intestinale) sau urologice (colica renală)^(8,9).

De asemenea, trebuie luate în considerare şi afecţiuni endocrine precum feocromocitomul, diabetul şi boala Addison, dar şi tulburări neurologice (epilepsie, migrene, tulburări ale sistemului nervos autonom, tumori cerebrale). Alţi factori care pot provoca episoade de vărsături recurente sunt infecţiile recurente, precum şi anumite medicamente (antibioticele, AINS, laxativele, hormonii)⁽⁹⁾.

VI. Management şi tratament

În prezent nu există un tratament specific standardizat pentru sindromul vărsăturilor ciclice. Managementul include măsuri adjuvante, profilaxie medicamentoasă, precum şi tratament suportiv şi simptomatic în episoadele acute^(4,8).

Profilul pacientului care se prezintă în cabinetul de medicină de familie este următorul: fetiţă în vârstă de 6-7 ani, care se prezintă pentru intensă senzaţie de greaţă şi vărsături apărute pe fondul unei viroze respiratorii. Episoadele de dispepsie se repetă la fiecare intercurenţă respiratorie şi au caracter autolimitant^(4,8).

Primele măsuri terapeutice constau în tratament simptomatic, medicaţie antiemetică utilizată în mod curent şi hidratare orală. În continuare intră în discuţie educaţia părinţilor cu privire la măsurile adjuvante care implică modificarea stilului de viaţă şi evitarea factorilor precipitanţi (emoţii puternice; eliminarea unor alimente: glutamatul de sodiu, ciocolata, brânza, cofeina, hidratare corespunzătoare vârstei, evitarea postului prelungit, program de somn regulat)^(4,8).
 

De asemenea, este important ca părinţii să poată recunoaşte semnele de alarmă pentru care copilul necesită o evaluare mai riguroasă şi eventual tratament într-un cadru spitalicesc:

• hemoragie digestivă/hematemeză
• vărsături bilioase
• durere abdominală unilaterală
• cefalee persistentă/severă
• semne neurologice noi
• episoade prelungite care necesită spitalizare^(4,8).

Managementul pacienţilor în cadrul spitalului necesită o terapie personalizată, luând în considerare frecvenţa şi severitatea episoadelor emetice. În episodul acut (faza emetică) este necesară reechilibrarea hidroelectrolitică şi acido-bazică, precum şi medicaţie antiemetică, analge­zică şi chiar sedativă. O măsură adjuvantă constă în reducerea stimulilor, prin aşezarea pacientului într-un mediu cu lumină redusă şi fără disconfort sonor⁽¹⁰⁾.

În cazurile severe care provoacă spitalizări frecvente şi prelungite, după depăşirea fazei acute, cu reluarea alimentaţiei şi hidratării orale, se iau în discuţie măsurile profilactice. Conform NASPGHAN, se recomandă ca primă linie de tratament ciproheptadina pentru copiii sub 5 ani şi amitriptilina pentru copiii de peste 5 ani, iar ca a doua linie de tratament se utilizează propranololul. Din cauza disfunţiei mitocondriale implicate în fiziopatologia bolii, se recomandă includerea unor suplimente precum coenzima Q10, L-carnitina şi riboflavina (tabelul 3)^(8,10).
 

VII. Concluzii

Sindromul de vărsături ciclice rămâne o afecţiune severă, marcată de o calitate scăzută a vieţii şi spitalizări frecvente. În absenţa unui consens privind rezultatele, tratamentul rămâne conform recomandărilor NASPGHAN, unul empiric.

În ultimii ani, s-au făcut progrese în înţelegerea etiologiei şi patogenezei SVC. Cu toate acestea, sindromul de vărsături ciclice încă este clasificat ca o tulburare idiopatică. Pentru a dezvolta terapii ţintite, cercetările viitoare vor trebui să definească subtipurile SVC pe baza unor mecanisme specifice, mai degrabă decât doar pe criterii simptomatice. Clarificarea mecanismelor fiziopatologice ar putea dezvălui aspecte interesante ale sindromului, inclusiv periodicitatea acestuia, mecanismele de acţiune ale factorilor declanşatori ai vărsăturilor şi diversitatea severităţii simptomelor, precum şi răspunsurile variate la tratament, în ciuda similarităţilor fenotipice^(9,10).

Autori pentru corespondenţă: Elena-Cristina Ungureanu E-mail: ungureanucristina2002@yahoo.com

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.