Tratamentul farmacologic al hipertensiunii la vârstnici

La pacienţii de peste 60 de ani, noul ghid recomandă începerea trata­men­tu­l­ui doar la valori ale tensiunii arteriale sistolice de peste 150 mmHg.

Organizațiile participante: American College of Physicians (ACP); American Academy of Family Physicians (AAFP).

Audiența-țintă: Toți clinicienii.

Context

Acest ghid elaborat în comun prezintă dovezile privind beneficiile și riscurile atingerii unor ținte mai înalte sau mai joase ale tensiunii arteriale sistolice (TAS) în tratamentul hipertensiunii (HTA) la adulții de peste 60 de ani.

Recomandările se bazează pe rezultatele studiilor clinice controlate și eșantionate (pentru țintele primare) și pe studiile observaționale (pentru efectele adverse).

Constatările esențiale

Toate studiile au arătat un beneficiu în tratarea HTA la adulții vârstnici, majoritatea pornind de la o TAS inițială de peste 160 mm Hg.

• Reducerea riscului absolut (RRA), exprimată ca puncte procentuale și ajustată pentru un interval de 5 ani, a fost de 1,64 pentru mortalitatea de orice cauză, 1,13 pentru accident vascular cerebral (AVC) și 1,25 pentru evenimente cardiace adverse la toți cei la care TAS a scăzut sub 150 mm Hg în urma tratamentului.
• Studiile care au stabilit ținte ale TAS de sub 140 mm Hg au fost de calitate mai slabă și nu au arătat reduceri semnificative ale mortalității de orice cauză și ale evenimentelor cardiace, ci doar un risc mai mic pentru AVC (RRA: 0,49). Totuși, multe dintre aceste din urmă studii nu au reușit să atingă ținta TAS propusă și nici nu au dovedit diferențe semnificative ale TA sau ale rezultatelor clinice între grupul tratat și cel de control/martor.
• La pacienții care aveau deja un istoric de AVC sau accident ischemic tranzitor (AIT), creșterea TAS de la 130 la 140 mm Hg a scăzut riscul de AVC recurent (RRA: 3,02), dar nu și pentru evenimente cardiace sau mortalitate de orice cauză.
• Dovezile au fost insuficiente pentru a evalua beneficiul tratării hipertensiunii diastolice. În ceea ce privește efectele adverse, dovezi de calitate mai slabă au arătat creșterea riscului de sincopă pentru valori TAS de 121,5-143 mm Hg.

Recomandări

Inițiați tratamentul la vârstnicii cu TAS persistentă peste 150 mm Hg și stabiliți ca țintă să o scădeți sub 150 mm Hg (recomandare fermă, dovezi de înaltă calitate).

La vârstnicii cu antecedente de AVC sau AIT coborâți ținta terapeutică sub 140 mm Hg pentru a scădea riscul recurențelor (recomandare slabă, dovezi de calitate moderată).

La vârstnicii cu risc cardiovascular înalt stabiliți ținta sub 140 mm Hg, pentru a scădea riscul de AVC sau eveniment cardiac (recomandare slabă, dovezi de slabă calitate). Pacienții cu risc cardiovascular înalt sunt cei cu boli vasculare cunoscute, diabet, boală cronică de rinichi (BCR), sindrom metabolic, risc cardiovascular de peste 15% și vârstă peste 75 de ani.

Galenus dice:

Ghidul Comitetului Național Reunit (JNC 8) a produs ceva vâlvă, recomandând un prag-țintă mai înalt pentru tratamentul TAS la vârstnici față de tineri sau la cei cu DZ sau BCR (sub 150 vs sub 140 mmHg; NEJM JW Gen Med Jan 15 2014 and JAMA 2014; 311:507). Acest ghid are o abordare asemănătoare și recomandă o țintă terapeutică a TAS de sub 150 mm Hg la vârstnici de peste 60 de ani, cu o eventuală scădere suplimentară ușoară la cei cu antecedente de AVC, AIT sau risc cardiovascular crescut. Autorii menționează rezultatele studiului SPRINT în elaborarea acestei recomandări (NEJM JW Gen Med Dec 15, 2015 and N Engl J Med 2015; 373:2103). Problema principală a tuturor ghidurilor rămâne individualizarea țintelor terapeutice de către medicul curant pentru fiecare pacient în parte.