Laringita cronică pseudomixomatoasă: manifestări clinice, diagnostic și opţiuni chirurgicale

Introducere

Laringitele cronice dețin un rol semnificativ în practica otorinolaringologică. În ansamblul patologiei ORL, aceste afecțiuni reprezintă circa 8-10% din totalul patologiilor sferei respective. Laringita cronică hipertrofică pseudomixomatoasă este cunoscută în literatură și sub numele de edemul Reinke, cordită polipoidă, degenerescență polipoidă a corzilor vocale, fibrom edematos sau degenerare edematoasă polipoidă. Spaţiul Reinke a fost pentru prima dată menționat de către anatomistul german Friedrich Berthold Reinke în anul 1880, care însă nu prezintă prea multe detalii privind structura şi funcţiile acestui spațiu anatomic şi nici detalii asupra straturilor corzilor vocale. În 1975, Hirano face referire la spaţiul Reinke în cadrul descrierii microanatomiei corzilor vocale umane. Corzile vocale sunt acoperite de un epiteliu respirator scuamos pseudostratificat. În subepiteliu se descriu membrana bazală şi cele trei straturi ale lamina propria: (1) lamina propria superficialis, o zonă preponderent acelulară, cu un conţinut bogat în apă, fibre de colagen lax distribuite, elastină şi proteine cu rol în constituirea matricei extracelulare; (2) lamina propria intermediaris şi (3) lamina propria profunda – al căror conţinut de colagen şi elastină crește. Ultimele două straturi formează ligamentul vocal. Între lamina propria superficialis şi lamina propria intermediaris se descrie un spațiu virtual, denumit spațiul Reinke. Stratul superficial, gelatinos al laminei propria împreună cu epiteliul scuamos supraiacent (COVER) vibrează liber peste complexul rigid reprezentat de ligamentul şi mușchiul vocal (BODY). La nivelul laminei propria, pe lângă capilare, filete nervoase și macrofage, se găsesc glicozaminoglicani (acid hialuronic), proteoglicani, colagen și elastină cu rol în variația vâscozității. Un nivel fluctuant de rigiditate favorizează fonația şi permite un bun reglaj al frecvenței fundamentale (F0), importante în mecanismul vibrației, explicând performanța vocală.

Leziunea reprezintă o inflamație cronică difuză, cu edem gelatinos, mixoid, organizat la întregul spațiu sau numai la porțiuni ale acestuia, la nivelul uneia sau ambelor corzi vocale. Edemul Reinke poate fi de mărimi varia­bile și se întinde de la comisura anterioară a laringelui până la apofiza vocală a aritenoidului. Acesta se dezvoltă predilect pe fața superioară și marginea articulară a corzilor vocale, perturbând elasticitatea straturilor epiteliale ale corzilor vocale, alterând astfel calitățile emisiei sonore şi conducând, în final, la o disfonie progresivă şi permanentă a vocii, în care predomină tonurile grave. De regulă, afecțiunea este bilaterală, rar unilaterală sau circumscrisă, şi apare frecvent la fumători (figura 1).

Etiologia pseudomixomatozei laringiene nu este încă bine precizată, iar factorii etiologici sunt discutabili. Se consideră, în primul rând, că există un teren particular – obezii cu gât scurt şi gros, cei cu reflux gastroesofago-laringian etc. Etiologic, se consideră că deseori există o asociere de noxe, triada tutun-cafea-alcool fiind asociată cu un abuz vocal, în majoritatea cazurilor. Infecțiile sinuzale cronice, prin secrețiile ce cad din epifaringe în hipofaringe, sunt şi ele incriminate ca având un rol favorizant.

Este dificil de precizat frecvența acestei afecțiuni. Conform unor date, maladia reprezintă între 9% și 11% din totalul laringitelor cronice tratate. Afecțiunea este  mai frecventă la bărbați (70-90%), vârsta mijlocie fiind preponderent afectată. Circa 60% din cazuri sunt diag­nosticate la persoanele de 40-60 de ani.

Disfonia este moderată. Vocea este de o sonoritate gravă, cu imposibilitatea de a emite sunete acute, iar randamentul vocal este scăzut. Pe parcursul episoadelor infecțioase, disfonia se agravează şi poate apărea o dispnee.

Examenul laringoscopic indirect, la nivelul corzilor vocale, constată prezența unor formațiuni asimetrice, translucide, care flotează în fonație. Ele sunt situate pe ambele corzi vocale, cu o predominanță unilaterală, având uneori aspectul unui polip sesil. Edemul poate urca până în ventricul, evidențiind benzile ventriculare, care sunt adeseori hipertrofiate. Spre comisura posterioară a laringelui, edemul nu depășește apofiza vocală a aritenoidului, pe care însă o poate acoperi. Mobilitatea corzilor vocale este normală; se poate nota în plus o discretă pareză musculară. În sfârșit, lipsesc îngroșarea mucoasei şi cheratoza.

Examinarea în videofibroscopie sau cu optica indirectă poate aduce precizări importante în a indica o microchirurgie laringiană (figura 2).

Microlaringoscopia are drept scop precizarea imaginilor laringoscopice, cu realizarea unui examen complex în scopul eliminării neoplasmului din vecinătate, ce poate fi mascat şi impune o excizie completă a leziunilor.

Leziunile de corion sunt formate dintr-un edem de dimensiuni extrem de mari cu exsudație seros-albuminoasă. Există plăgi de substanță hialină. Capilarele, în special venoase, sunt uneori dilatate şi ectaziate, conferind un aspect pseudoangiomatos. Infiltrarea celulară este slabă.

Cel mai frecvent (90% din cazuri) este o hiperplazie epitelială, secundară fenomenelor inflamatorii sau iritative locale. În funcţie de timpul scurs de la debut până la momentul tratamentului, cantitatea şi aspectul lichidului acumulat diferă. În stadiile incipiente, acesta este gelatinos, clar, devenind treptat vâscos, gălbui.

În evoluția laringitei cronice pseudomixomatoase Yonekawa distinge videoendoscopic și stroboscopic trei stadii evolutive.

Stadiul I:

• răgușeală moderată doar în cursul dimineții;
• fonastenie abia după aproximativ o oră de vorbit continuu;
• nu există semne de insuficiență respiratorie;
• examinarea corzilor vocale relevă prezența unui edem redus;
• tratamentul chirurgical nu este recomandat;
• tratamentul conservator şi foniatric poate obține vindecarea, mai ales în condiția îndepărtării noxelor.

Stadiul II:

• răgușeala şi fonastenia sunt prezente dimineața şi se menţin pe tot parcursul zilei;
• nu există alterări ale funcției respiratorii;
• examinarea corzilor vocale evidențiază un edem al spațiului Reinke, care se întinde de-a lungul corzii vocale şi determină apariţia în timpul respirației a mișcărilor la nivelul marginii libere a corzilor vocale asemănătoare „aripilor de fluture”;
• închiderea glotică în timpul fonației prezintă neregularități, iar la nivelul comisurii posterioare se poate observa chiar absența totală a afrontării corzilor vocale;
• tratamentul inițial este conservator; în condițiile asigurării unei igiene vocale şi ale modificării stilului de viaţă, se poate încerca tratament foniatric pe parcursul mai multor luni, chiar până la un an;
• tratamentul chirurgical va fi recomandat după eșecul celui conservator, chirurgia laser fiind de preferat.

Stadiul III:

• disfonia este permanentă şi importantă;
• apar tulburări respiratorii, de la simplă oboseală în cursul unui efort fizic până la insuficiență respiratorie acută, în special nocturnă, mimând adesea astmul bronșic;
• corzile vocale prezintă un edem important al spațiului Reinke, care determină tulburările fonatorii şi respiratorii;
• tratamentul chirurgical în acest moment evolutiv este prima opțiune, fiind urmat de reeducare vocală în serviciul foniatric.

Cercetările clinice efectuate la Institutul de Fonoaudiologie și Chirurgie Funcțională ORL „Prof. Dr. Dorin Hociotă”, București, au pus în evidență un stadiu III B, definit ca o „psudomixomatoză neglijată”, la care simptomul dominant este reprezentat de dispneea agravată „nocturn”, mimând uneori astmul bronșic. Este o manifestare caracteristică la cei cu laringită cronică veche de peste 10-15 ani, la care se asociază o patologie de reflux, o cardiopatie ischemică și o maladie metabolică. Pacienții sunt de obicei fumători înrăiți, ce depășesc 30-40 de țigări pe zi. Examinarea laringelui pune în evidență două falduri la nivelul ambelor corzi vocale. Faldurile se întind de la comisura anterioară până la apofizele vocale ale ambelor corzi și care flotează în inspir și expir.

Tehnicile de microchirurgie endoscopică au fost dezvoltate pentru a păstra, pe cât este posibil, învelișul de vibrare a corzii vocale. Aceste tehnici au fost descrise ca abordare cu micropensa sau minimicropensa. Tehnicile microchirurgicale „reci” reduc probabilitatea rezecției supraagresive, dându-i posibilitatea chirurgului de a identifica zonele cu modificări histologice importante.

Tratamentul chirurgical al pseudomixomatozei laringiene se efectuează cu anestezie generală, prin microlaringoscopie suspendată şi necesită intubație cu o sondă mai mică. Microscopul operator măreşte precizia actului chirurgical. Pentru a furniza o viziune completă a endolaringelui, microlaringoscopia în suspensie se realizează cu cel mai mare laringoscop care poate fi folosit cu siguranță fără a produce lezarea tractului orofaringo­laringian. Inspectarea şi fotodocumentarea pot fi efec­tua­te cu diferite optici unghiulare, care furnizează imagini tridimensionale avansate ale leziunii.

Clasic, când sunt interesate ambele corzi vocale, se practică decorticarea corzilor vocale, efectuată de regulă în doi timpi operatori, la un interval de cinci-șase luni. În primul timp, actul chirurgical se realizează pe una dintre corzile vocale. Pentru a preveni formarea unei sinechii postoperatorii, se preferă ca decorticarea corzii vocale controlaterale să se efectueze într-un al doilea timp operator, după reepitelizarea corzii vocale operate inițial.

Această tehnică presupune îndepărtarea mucoasei modificate patologic de la nivelul feței superioare a corzii vocale, ceea ce solicită un timp îndelungat de reepitelizare. Există în permanenţă riscul lezării ligamentului vocal printr-o manevră prea brutală sau riscul dezvoltării unei sinechii postoperatorii. Sunt autori care recomandă decorticarea bilaterală în aceeași ședință operatorie, cu recomandarea expresă de a evita lezarea mucoasei din comisura anterioară și cel puțin a unui milimetru din mucoasa unei corzi vocale, tocmai pentru a evita sinechia anterioară.

Chirurgia laser, efectuată sub microscop, asigură re­zol­varea leziunilor într-un singur timp operator. Laserul CO₂ permite realizarea unei incizii la nivelul feței superioare a corzilor vocale, în vecinătatea marginii articulare. Incizia începe la 1 mm de comisura anterioară şi se oprește la 1 mm distanță de cea posterioară. Cu ajutorul aspiratorului, lichidul vâscos alb-gălbui este îndepărtat. Fasciculul laser este setat la o putere de 4-5 W, în mod discontinuu de lucru, cu pulsuri de 0,1 secunde, sau continuu, în funcție de experiența chirurgului. După aspirarea lichidului gelatinos cu un tampon de naftizină 0,1%, se realizează hemostaza de-a lungul inciziei pentru a se putea aprecia cât mai corect surplusul de epiteliu rămas în condițiile evacuării glerei. Excesul de mucoasă va fi îndepărtat de pe fața superioară a corzii vocale, respectându-se comisura anterioară şi marginea liberă a corzilor vocale. Când este posibil, se poate păstra mucoasa cvasinormală din vecinătatea ventriculului care se va afronta pe fața superioară a corzii vocale, în vecinătatea mucoasei de pe marginea articulară. Fixarea lambourilor se poate face cu Tissucol® (clei biologic de fibrină); „decorticarea parcelară”, cicatrizarea și recuperarea fonatorie vor fi mult mai rapide.

În condițiile în care pseudomixomatoza nu este extinsă, se vor efectua numai vaporizări punctiforme la nivelul feței superioare a corzilor vocale. În acest caz se folosește un fascicul laser setat să acționeze în pulsuri de 0,1 secunde, având o putere de 4-6 W. Lichidul acumulat în spaţiul Reinke este îndepărtat atent cu ajutorul aspiratorului introdus la nivelul breșelor create. Distrucţia mucoasei în acest caz este minimă, iar procesul de vindecare este mult mai rapid.

Pentru pseudomixomatozele gigante se poate combina folosirea instrumentarului clasic de microchirurgie laringiană cu folosirea fasciculului laser, care poate îndepărta anumite franjuri de mucoasă restante după o chirurgie cu instrumentar clasic din zonele pericomisurale sau ale mucoasei de pe marginile articulare ale corzilor vocale.

Recidivele de pseudomixomatoză laringiană după un tratament chirurgical şi foniatric corect sunt rare, dar posibile în condițiile persistenței noxelor.

În încheiere, este important de subliniat necesitatea următoarelor trei noțiuni:

1. excizia completă a mucoasei hipertrofice cu control histologic al tuturor fragmentelor;
2. verificarea perioperatorie cu grijă a ventriculilor, a zonei tuberculului Zermac și a regiunii comisurii anterioare;
3. supravegherea strictă a pacienţilor operați la fiecare trei luni, timp de câțiva ani.  

Autor corespondent: Victor Osman E-mail: victor.osman@yahoo.com

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.